KATEGORI Wajib 1

TIPE INDIKATOR Proses

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Identifikasi Pasien
DEFINISI OPERASIONAL Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang
tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang
berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan

secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses

tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengambilan spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal,
endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll)

KRITERIA INKLUSI Semua pasien

KRITERIA EKSLUSI Semua pasien
FREKWENSI M (bulan)
PERIODE ANALISA Rekapitulasi dilakukan oleh Penanggungjawab Data di unit
DATA & PELAPORAN dan analisa sederhana dilakukan oleh Kepala Instalasi Rawat
Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan ke Komite
PMKP dan Direksi/manajemen. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didiseminasikan kepada seluruh komponen
Rumah Sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
Komite PMKP
NUMERATOR Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah proses pelayanan yang di observasi dalam bulan
yang sama
FORMULA Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
dalam 1 bulan ÷ Jumlah proses pelayanan yang di observasi
dalam bulan yang sama x 100% = ___%

STANDAR 100%
SUMBER DATA sensus pada saat pengambilan data/observasi
AREA MONITORING Semua unit
UNIT INPUT DATA Komite PMKP
KATEGORI Wajib
TIPE INDIKATOR Proses
JUDUL INDIKATOR Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat
darurat ≤ 5 menit).
DEFINISI OPERASIONAL
Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu
yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD
sampai mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada.

KRITERIA INKLUSI Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat
darurat;
KRITERIA EKSLUSI situasi bencana (disaster)/musibah massal
FREKWENSI M (bulan)

Rekapitulasi dilakukan oleh petugas entry data di unit dan

analisa sederhana dilakukan oleh Kepala Instalasi Gawat
Darurat sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
PERIODE ANALISA DATA & kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan ke Komite
PELAPORAN PMKP dan Direksi/manajemen. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didiseminasikan kepada seluruh komponen
Rumah Sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
Komite PMKP

NUMERATOR Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang

mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu
≤ 5 menit) dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-
darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di
bulan yang sama
FORMULA Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu
≤ 5 menit) dalam 1 bulan ÷ Jumlah seluruh pasien pasien
gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan
pelayanan kegawatdaruratan di bulan yang sama x 100% =
___%

STANDAR 100%
SUMBER DATA Sensus harian
AREA MONITORING Instalasi Gawat Darurat
UNIT INPUT DATA Instalasi Gawat Darurat
KATEGORI Wajib
TIPE INDIKATOR Proses
JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Rawat Jalan
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh
dokter/ dokter spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah
DEFINISI OPERASIONAL waktu petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/dokter spesialis adalah
waktu pasien kontak awal dengan dokter/dokter spesialis

KRITERIA INKLUSI Semua pasien yang berobat di poliklinik

KRITERIA EKSLUSI Pasien medical check up/pasien tidak datang saat dipanggil

FREKWENSI M (bulan)
Rekapitulasi dilakukan oleh Entry Data di unit dan analisa
sederhana dilakukan oleh Penanggung Jawab Data sebagai
informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan ke Komite PMKP dan
PERIODE ANALISA DATA Direksi/manajemen. Secara Umum data akan dievaluasi
& PELAPORAN serta didiseminasikan kepada seluruh komponen Rumah
Sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite
PMKP

Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang

NUMERATOR disurvey dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey dalam
DENOMINATOR bulan yang sama
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey dalam 1 bulan ÷ Jumlah seluruh pasien rawat jalan
FORMULA yang disurvey dalam bulan yang sama x 100% = ___%

STANDAR 60%
SUMBER DATA Formulir pengambilan data rawat jalan
AREA MONITORING Instalasi Rawat Jalan
UNIT INPUT DATA Instalasi Rawat Jalan
KATEGORI Wajib
TIPE INDIKATOR Process and Outcome
JUDUL INDIKATOR Penundaan Operasi Elektif

Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal

operasi yang direncanakan.
DEFINISI OPERASIONAL Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata dan paru

RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif

yang dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien
KRITERIA INKLUSI yang dilakukan tindakan (ECT + Psikoterapi dan
Tindakan Detoksifikasi + Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan
bronkoskopi elektif

KRITERIA EKSLUSI Penundaan atas indikasi medis

FREKWENSI M (bulan)

Rekapitulasi dilakukan oleh Penanggungjawab Data

di unit dan analisa sederhana dilakukan oleh Kepala
Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk
unit masing-masing, kemudian setiap bulannya data
PERIODE ANALISA DATA &
akan dilaporkan ke Komite PMKP dan
PELAPORAN
Direksi/manajemen. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didiseminasikan kepada seluruh
komponen Rumah Sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Komite PMKP

Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya

NUMERATOR
berubah dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah Operasi Elektif dalam 1 bulan yang sama
Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya
FORMULA berubah dalam 1 bulan ÷ Jumlah Operasi Elektif
dalam 1 bulan yang sama x 100% = ___%
STANDAR 5%
Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data
SUMBER DATA pelaksanaan operasi. Data kamar operasi, kamar
tindakan
AREA MONITORING Instalasi Bedah Sentral
UNIT INPUT DATA Instalasi Bedah Sentral
KATEGORI Wajib 5
TIPE INDIKATOR Process and Outcome
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP
adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
DEFINISI OPERASIONAL
setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.

Catatan :
1. Pasien baru masuk
2. Batasan pukul 14.00
3. Hari libur
KRITERIA INKLUSI Semua pasien rawat Inap
KRITERIA EKSLUSI
FREKWENSI M (bulan)

Rekapitulasi dilakukan oleh Entry Data di unit dan

analisa sederhana dilakukan oleh Penanggung Jawab
Data sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
PERIODE ANALISA DATA & kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan ke
PELAPORAN Komite PMKP dan Direksi/manajemen. Secara Umum
data akan dievaluasi serta didiseminasikan kepada
seluruh komponen Rumah Sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Komite PMKP

Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada

NUMERATOR
hari berjalan dalam 1 bulan
Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan dalam 1
DENOMINATOR
bulan yang sama
Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada
hari berjalan dalam 1 bulan ÷ Jumlah visite dokter
FORMULA
spesialis pada hari berjalan dalam 1 bulan yang sama x
100% = ___%
STANDAR 80%
SUMBER DATA Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik
AREA MONITORING Instalasi Rawat Inap, ICU, PICU/NICU
UNIT INPUT DATA Instalasi Rawat Inap, ICU, PICU/NICU
KATEGORI Wajib
TIPE INDIKATOR Outcome
JUDUL INDIKATOR Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu
yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada
dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan
dan mulai dibaca oleh Dokter/Analis Laboratorium sampai
hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
DEFINISI OPERASIONAL (lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam
waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil

pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang
ditetapkan dengan kebijakan RS.

RED Category Condition adalah keadaan yang masuk

dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera

Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:

1. Menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium
2. Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
KRITERIA INKLUSI

Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium

yang bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category
KRITERIA EKSLUSI Condition ; hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik
kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui
sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.

FREKWENSI M (bulan)

Rekapitulasi dilakukan oleh Entry Data di unit dan analisa

sederhana dilakukan oleh Penanggung Jawab Data
sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
PERIODE ANALISA DATA & kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan ke
PELAPORAN Komite PMKP dan Direksi/manajemen. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didiseminasikan kepada seluruh
komponen Rumah Sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Komite PMKP

Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan <

NUMERATOR
30 menit dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan <
30 menit dalam 1 bulan ÷ Jumlah seluruh pemeriksaan
FORMULA
laboratorium kritis dalam 1 bulan yang sama x 100% =
___%
STANDAR 100%
SUMBER DATA Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
 Instalasi Laboratorium, Instalasi Rawat Inap, ICU,
AREA MONITORING
PICU/NICU, IGD, HD
UNIT INPUT DATA Instalasi Rawat Inap, ICU, PICU/NICU, IGD, HD
KATEGORI Wajib
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS
JUDUL INDIKATOR
Provider BPJS
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien
sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium
DEFINISI OPERASIONAL
Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium nasional
KRITERIA INKLUSI Semua resep yang dilayani di RS

Rekapitulasi dilakukan oleh Penanggungjawab Data di

unit dan analisa sederhana dilakukan oleh Kepala
Instalasi Rawat Farmasi sebagai informasi awal untuk
unit masing-masing, kemudian setiap bulannya data
KRITERIA EKSLUSI akan dilaporkan ke Komite PMKP dan
Direksi/manajemen. Secara Umum data akan dievaluasi
serta didiseminasikan kepada seluruh komponen
Rumah Sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan
oleh Komite PMKP

FREKWENSI M (bulan)

Rekapitulasi dilakukan oleh petugas entry data di unit

dan analisa sederhana dilakukan oleh Kepala Instalasi
Farmasi sebagai informasi awal untuk unit masing-
masing, kemudian setiap bulannya data akan
PERIODE ANALISA DATA &
dilaporkan ke Komite PMKP dan Direksi/manajemen.
PELAPORAN
Secara umum data akan dievaluasi serta
didiseminasikan kepada seluruh komponen Rumah
Sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
Komite PMKP

Jumlah resep/yang patuh terhadap Formularium

NUMERATOR
Nasional dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh resep dalam bulan yang sama
Jumlah resep/yang patuh terhadap Formularium
FORMULA Nasional dalam 1 bulan ÷ Jumlah seluruh resep dalam
bulan yang sama x 100% = ___%
STANDAR 80%
SUMBER DATA Lembar resep di Instalasi Farmasi
AREA MONITORING Instalasi Farmasi
UNIT INPUT DATA Instalasi Farmasi
KATEGORI Wajib
TIPE INDIKATOR Process and Outcome
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Cuci Tangan
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha
yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara
kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan
DEFINISI OPERASIONAL sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian

kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5
indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan
tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan
menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan
tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk
ruangan perawatan pasien

2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh

pasien, baju atau pakaian

3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan

luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan
daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter
intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah,
urin, feces, produksi drain, dll

6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat

tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat
di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan
pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar
pasien
 Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai
WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan
di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri
dan sebaliknya

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang

bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik,
pekarya, cleaning service)

KRITERIA INKLUSI Semua peluang kebersihan tangan

KRITERIA EKSLUSI
FREKWENSI M (bulan)

Rekapitulasi dilakukan oleh Penanggungjawab Data di unit

dan analisa sederhana dilakukan oleh Komite PPI sebagai
informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
PERIODE ANALISA DATA setiap bulannya data akan dilaporkan ke Komite PMKP dan
& PELAPORAN Direksi/manajemen. Secara umum data akan dievaluasi
serta didiseminasikan kepada seluruh komponen Rumah
Sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
Komite PMKP

NUMERATOR Total kebersihan tangan yang dilakukan dalam 1 bulan

DENOMINATOR Peluang kebersihan tangan dalam bulan yang sama
Total kebersihan tangan yang dilakukan dalam 1 bulan ÷
FORMULA Peluang kebersihan tangan dalam bulan yang sama x
100% = ___%
STANDAR 85%
Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua
SUMBER DATA
unit pelayanan pasien
AREA MONITORING Seluruh unit pelayanan
UNIT INPUT DATA Komite PPI
KATEGORI Wajib 10
TIPE INDIKATOR Process and Outcome
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
JUDUL INDIKATOR di Rumah Sakit
Upaya pencegahan jatuh meliputi :
DEFINISI OPERASIONAL 1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh

1. Asesmen Awal risiko jatuh adalah asesmen awal terhadap

pasien yang datang ke rumah sakit, serta pengkajian yaitu
asesmen informasi yang berisi tentang asesmen medis yang akan
dilaksanakan oleh:

a). Perawat akan melakukan penilaian Risiko Jatuh

menggunakan Morse Fall Scale (untuk pasien dewasa), Humpty
Dumpty Scale (untuk pasien anak-anak), dan Time Up and Go
( untuk pasien rawat jalan dan geriatri )

b). Perawat instalasi rawat jalan mendokumentasikan hasil

penilaian dan penatalaksanaan resiko jatuh di formulir asuhan
keperawatan ( RJ 4 )

c). Penilaian dilakukan pada saat pasien masuk di IGD oleh

perawat IGD (formulir “Pengkajian Awal Pasien Gawat
Darurat”/RM 1a.1/P).

2. Asesmen Ulang risiko jatuh adalah setiap pasien rawat inap

akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh yaitu pada saat
transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya
kejadian jatuh pada pasien

3. Edukasi pencegahan pasien jatuh :

a). Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor
risiko jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan
jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan
edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit
dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan
pasien.

b). Pemberian informasi kepada pasien dan keluarga dalam

semua aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantu
c). Pemberian informasi kepada pasien dan keluarga dalam semua
aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantu
d). Memberikan latihan kepada pasien untuk menggunakan
pegangan dinding
e). Memberikan informasikan pasien mengenai dosis dan
frekuensi konsumsi obat-obatan, efek samping, serta interaksinya
dengan makanan/ obat-obatan lain.
3. Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan
standar yang ditetapkan oleh rs.
 Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening

KRITERIA INKLUSI Semua kasus berisiko jatuh

Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
KRITERIA EKSLUSI edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.

FREKWENSI M (bulan)
Rekapitulasi dilakukan oleh Entry Data di unit dan analisa
sederhana dilakukan oleh Penanggung Jawab Data sebagai
informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian setiap
PERIODE ANALISA DATA
bulannya data akan dilaporkan ke Komite PMKP dan
& PELAPORAN
Direksi/manajemen. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didiseminasikan kepada seluruh komponen Rumah Sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
NUMERATOR pasien jatuh dalam 1 bulan
Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh dalam bulan
DENOMINATOR yang sama
Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
FORMULA pasien jatuh dalam 1 bulan ÷ Jumlah kasus semua pasien yang
berisiko jatuh dalam bulan yang sama x 100% = ___%

STANDAR 100%
SUMBER DATA Rekam Medis pasien rawat inap
Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, ICU, PICU/NICU,
AREA MONITORING IGD
Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, ICU, PICU/NICU,
UNIT INPUT DATA IGD
KATEGORI Wajib 11
TIPE INDIKATOR Process and Outcome
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan
para staf medis/DPJP dalam menggunakan clinical
pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
DEFINISI OPERASIONAL meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit
atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang
berlaku di RS tersebut berdasarkan:

a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak

terjadi (High Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High
Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High
Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman
dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS,
obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang
telah distandarisasi dalam CP

Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam

KRITERIA INKLUSI
CP
1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
KRITERIA EKSLUSI perawatan.
2. Pasien yang meninggal
M (bulan)
FREKWENSI

Rekapitulasi dilakukan oleh Entry Data di unit dan analisa

sederhana dilakukan oleh Penanggung Jawab Data sebagai
informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian setiap
PERIODE ANALISA DATA & bulannya data akan dilaporkan ke Komite PMKP dan
PELAPORAN Direksi/manajemen. Secara Umum data akan dievaluasi
serta didiseminasikan kepada seluruh komponen Rumah
Sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
Komite PMKP

Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria

NUMERATOR
5 clinical pathways dalam 1 bulan
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical
DENOMINATOR
pathways yang ditetapkan bulan yang sama
 Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria
5 clinical pathways dalam 1 bulan ÷ Jumlah total kasus
FORMULA yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang
ditetapkan bulan yang sama x 100% = ___%

STANDAR 80%

SUMBER DATA Format clinical pathways yang telah terisi dan Rekam Medis

AREA MONITORING IRJA, IRNA, ICU, PICU/NICU, IGD, Dahlia, Cempaka, Melati

IRJA, IRNA, ICU, PICU/NICU, IGD, Dahlia, Cempaka, Melati

UNIT INPUT DATA
KATEGORI
TIPE INDIKATOR
JUDUL INDIKATOR

DEFINISI
OPERASIONAL

KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSLUSI

FREKWENSI

PERIODE ANALISA
DATA & PELAPORAN

NUMERATOR
DENOMINATOR

FORMULA

STANDAR
SUMBER DATA
AREA MONITORING
UNIT INPUT DATA
Wajib
Outcome
Kepuasan Pasien dan Keluarga
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat
dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu
pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).

Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah

kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang
diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap
dan Gawat Darurat
Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi
pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani
di RS melalui :
1. metode kuesioner atau interview dengan konversi rentang angka *Tidak
Puas* sampai *Puas* à 1 – 5
2. Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/Rawat
Inap dan Gawat Darurat
3. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien
terhadap:
a. Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
b. SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
c. Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat
d. Service à Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan,
Kemudahan, Kenyamanan

4. Pengambilan kuesioner à sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester

dan dilaksanakan oleh internal/eksternal RSUD Kraton
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan
ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman umum penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi pemerintah.

Semua pasien, keluarga, pengunjung

M (bulan)
Rekapitulasi dilakukan oleh Penanggungjawab Data di unit dan analisa
sederhana dilakukan oleh Kepala Sub Bagian Pemasaran dan Humas
sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan ke Komite PMKP dan Direksi/manajemen.
Secara Umum data akan dievaluasi serta didiseminasikan kepada seluruh
komponen Rumah Sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
Komite PMKP

Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam prosen)
Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang disurvei (n
minimal 50)
Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam prosen) ÷ JSkala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah
total pasien yang disurvei (n minimal 50) x 100% = ___%

80%
Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi, Hasil Kuesioner, Hasil Survei
Bagian Pemasaran dan Humas
Bagian Pemasaran dan Humas
KATEGORI Wajib
TIPE INDIKATOR Outcome
JUDUL INDIKATOR Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan
Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis,
lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi
tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan
grading/dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi
DEFINISI OPERASIONAL (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data,
dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut
sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.

Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi,
potensi kerugian material dll.

Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian immaterial, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material
maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan
merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori
yang dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap
kategori

a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan

ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSLUSI
FREKWENSI M (bulan)
 Rekapitulasi dilakukan oleh Penanggungjawab Data di
unit dan analisa sederhana dilakukan oleh Kepala Sub
Bagian Pemasaran dan Humas sebagai informasi awal
untuk unit masing-masing, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan ke Komite PMKP dan
PERIODE ANALISA DATA & Direksi/manajemen. Secara Umum data akan dievaluasi
PELAPORAN serta didiseminasikan kepada seluruh komponen Rumah
Sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
Komite PMKP

Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan

NUMERATOR ditindaklanjuti dalam 1 bulan
Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH dalam bulan yang
DENOMINATOR sama
Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti dalam 1 bulan ÷Jumlah seluruh KKM,
FORMULA KKK dan KKH dalam bulan yang sama x 100% = ___%

STANDAR 75%
SUMBER DATA Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
AREA MONITORING Bagian Pemasaran dan Humas
UNIT INPUT DATA Bagian Pemasaran dan Humas