Kamus Indikator

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)
1. Assemen pasien (IAK I)
JUDUL Pengkajian awal pasien baru dalam 24 jam

INDIKATOR
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN Mengetahui jumlah pasien baru yang dikaji dalam waktu 24 jam
DEFINISI Semua pasien baru yang dikaji dalam waktu 24 jam
OPERASIONAL
ALASAN/ Pengkajian awal pasien baru adalah tahap awal dari proses dimana
IMPLIKASI/ dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam
RASIONALISASI pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bias lebih cepat
tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
FORMULA Jumlah pasien Pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah
assasemen awal keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam
: total jumlah pasien baru di unit pelayanan keperawatan x 100% =
%
NUMERATOR Jumlah pasien pasien baru yang dikaji dalam waktu 24 jam pada bulan
tersebut
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru pada bulan tersebut
SUMBER DATA Rekam medis rumah sakit
STANDAR 100%
FREKUENSI Tiap Bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE Tiap 3 Bulan
ANALISIS
KRITERIA INKLUSI Semua pasien baru yang dikaji dalam waktu 24 jam
KRITERIA 
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Rawat
Inap setelah pasien dirawat selama 24 jam.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada kepala Instalasi Rawat Inap,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh UPM
AREA Ruangan Rawat Inap
PENANGGUNG Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
JAWAB
1
2. Pelayanan Laboratorium (IAK 2)
JUDUL INDIKATOR Angka Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pasien (IAK 2)
TUJUAN Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
DEFINISI Kesalahan petugas laboratorium dalam menyerahkan hasil
OPERASIONAL pemeriksaan laboratorium
ALASAN/ IMPLIKASI/
RASIONALISASI
FORMULA Jumlah pasien yang diperiksa dengan kesalahan penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium pada bulan tersebut : Jumlah pasien yang
diperiksa laboratorium pada bulan tersebut X 100% = %
NUMERATOR Jumlah pasien yang diperiksa dengan kesalahan penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium pada bulan tersebut
DENOMINATOR Jumlah pasien yang diperiksa laboratorium pada bulan tersebut
SUMBER DATA Register Laboratorium
STANDAR 0%
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISIS Tiap 3 Bulan
KRITERIA INKLUSI Pasien yang diperiksa dengan kesalahan penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
KRITERIA 
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Rawat Inap setelah
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
PELAPORAN Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk
unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit
Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA Instalasi Laboratorium
PENANGGUNG Kepala Instalasi Laboratorium
JAWAB
2
3. Pelayanan Radiologi (IAK 3)
JUDUL INDIKATOR Angka Pemeriksaan Ulang Foto

DIMENSI MUTU Effisien TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan radiologi
DEFINISI Pemeriksaan ulang radiologi adalah pemeriksaan radiologi yang
OPERASIONAL dilakukan lebih dari satu kali pada satu waktu dikarenakan hasil
pemeriksaan tidak bagus
ALASAN/ IMPLIKASI/
RASIONALISASI
FORMULA Jumlah pemeriksaan ulang foto pada bulan tersebut : Jumlah
pemeriksaan radiologi pada bulan tersebut X 100% = %
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan ulang foto pada bulan tersebut
DENOMINATOR Jumlah pemeriksaan radiologi pada bulan tersebut
SUMBER DATA Register Laboratorium
PENGUMPULAN DATA
KRITERIA INKLUSI Pasien dengan pemeriksaan ulang foto radiologi
KRITERIA EKSKLUSI 
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala
Instalsi radiologi
PELAPORAN Instalasi Radiologi, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
AREA Instalasi Radiologi
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Radiologi
3
4. Prosedur Bedah (IAK 4)
JUDUL INDIKATOR Infeksi Luka Operasi (ILO)

Safety TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi
yang bersih dan sesuai standar
DEFINISI Adanya infeksi nosokomial pada semua katagori luka sayatan
OPERASIONAL operasi bersih yang dilaksanakan dirumah sakit ditandai dengan
rasa panas, kemerahan, pengerasan dan keluarnya pus dalam
waktu lebih dari 3 x 24 jam.
Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang tidak mengenai
daerah yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi, misalnya
daerah pencernaan makanan, derah ginjal dan saluran kencing,
daerah mulut dan tenggorok serta daerah saluran kelamin
perempuan.
Operasi bersih yang dimaksud disini adalah operasi yang
dipersiapkan lebih dahulu (bedah elektif)
ALASAN/ Infeksi luka operasi merupakan salah satu jenis infeksi nosokomial
IMPLIKASI/ yang menunjukkan mutu keperawatan/pelayanan bedah. Angka
RASIONALISASI kejadian infeksi luka operasi merupakan salah satu indikator mutu
rumah sakit yang ditetapkan oleh kementrian kesehatan untuk
dilakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.
FORMULA Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan ÷ Total operasi
bersih bulan tersebut × 100% = %
NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami ILO pada bulan tersebut
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan operasi elektif pada bulan tersebut
TARGET Jumlah seluruh pasien baru pada bulan tersebut
PENGUMPULAN
DATA
STANDAR ≤1,5 %
SAMPLING
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien dengan operasi bersih
KRITERIA 
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala
Ruangan Rawat Inap setelah
ANALISA & Data dikumpulkan di IRI, kemudian data di dikoordinasikan ke IBS,
PELAPORAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unitnya,
AREA Instalasi Bedah Sentral
PENANGGUNG PPI, Instalasi Bedah Sentral, Instalasi Rawat Inap
JAWAB
4
5. Penggunaan Antibiotika dan Obat lainnya (IAK 5)
JUDUL Penulisan Resep Sesuai Formularium

INDIKATOR
DIMENSI MUTU Efisiensi TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan
penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris
cedera dalam pengobatan
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dn
keselamatan penggunaan obat
DEFINISI KNC pada peresepan obat adalah kejadian yang tidak disengaja pada
OPERASIONAL peresepan obat meliputi kesalahan dalam jenis obat, dosis, salah obat,
salah orang dan salah jumlah namun insiden tersebut belum sampai
terpapar kepada pasien
ALASAN/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan
IMPLIKASI/ kebijakan Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam
RASIONALISASI mengurangi insiden yang meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah langkah
yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan
keluarganya jika terjadi insiden
FORMULA Jumlah (KNC) Pada Peresepan Obat dalam satu bulan ÷ Jumlah
seluruh penulisan resep dalam bulan yang sama × 100 % = ___%
NUMERATOR Jumlah KNC pada peresepan obat pada bulan tersebut
DENOMINATOR Jumlah resep pada bulan tersebut
PENGUMPULAN
DATA
ANALISIS
SUMBER DATA Register Farmasi
STANDAR 0%
KRITERIA seluruh prescription order
INKLUSI
KRITERIA resep obat yang ditunda
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan
melihat adanya ketidak jelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan
paraf dokter pada setiap resep, sampai jumlah sampel terpenuhi.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
PELAPORAN Farmasi, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM
dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
AREA Instalasi Farmasi
PENANGGUNG Kepala Instalasi Farmasi
JAWAB
5
6. Kesalahan Medikasi dan Kejadian Nyaris Cidera (IAK6)
JUDUL Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Pada Peresepan Obat

INDIKATOR
DIMENSI MUTU Efisiensi TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan
penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris
cedera dalam pengobatan.
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dan
keselamatan penggunaan obat bagi pasien.
DEFINISI Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk
OPERASIONAL menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara
lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi.
Kesalahan Penulisan Resep / Prescription Errors adalah kesalahan
penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan
ketidakjelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter.
ALASAN/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan
IMPLIKASI/ kebijakan Instalasi Farmasi tentang Keselamatan pasien dalam
RASIONALISASI mengurangi insiden yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan
(KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian sentinel, dan langkah-
langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien
dan keluarga jika terjadi insiden.
FORMULA Jumlah (KNC) Pada Peresepan Obat dalam satu bulan ÷ Jumlah
seluruh penulisan resep dalam bulan yang sama × 100 % = ___%
NUMERATOR Jumlah KNC pada peresepan obat pada bulan tersebut
DENOMINATOR Jumlah resep pada bulan tersebut
PENGUMPULAN
DATA
ANALISIS
SUMBER DATA Register Farmasi
STANDAR 0%
KRITERIA seluruh prescription order
INKLUSI
KRITERIA resep obat yang ditunda
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan
melihat adanya ketidak jelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan
paraf dokter pada setiap resep, sampai jumlah sampel terpenuhi.
PELAPORAN Farmasi, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM
dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
AREA Instalasi Farmasi
PENANGGUNG Kepala Instalasi Farmasi
JAWAB
6
7. Penggunaan Anastesi dan Sedasi (IAK 7)
JUDUL Aldrette Score

INDIKATOR
TUJUAN Untuk menilai kelayakan pasien pascaoperasi pindah ke ruang
perawatan/ICU
DEFINISI Aldrette Score adlah skoring penderita di ruang pulih sadar untuk
OPERASIONAL dipindahkan ke ruang perawatan atau ICU
ALASAN/ Pasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan
IMPLIKASI/ anestesi yang biasa dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room,
RASIONALISASI yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca bedah atau anestesi.
Ruang pulih sadar adalah batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke
bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif ICU. Dengan
demikian pasien pasca operasi dan anestesi dapat terhindar dari
komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya.
FORMULA Jumlah pasien operasi yang dilakukan Aldrette Score : Jumlah pasien
operasi pada bulan tersebut x 100% = %
NUMERATOR Jumlah pasien operasi yang dilakukan Aldrette Score
DENOMINATOR Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut
TARGET
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANLISI Tiap 3 Bulan
SUMBER DATA Register Instalasi Bedah Sentral
STANDAR 100 %
SAMPLING
KRITERIA Semua pasien operasi yang dilakukan Aldrette Score
INKLUSI
KRITERIA 
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh kepal bedah sentral dan dilaporkan kepada
UPM setiap bulanya.
PELAPORAN Bedah Sentral, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang akan dikoordinasikan oleh UPM
PENANGGUNG Kepala Kepala IBS dan anastesi Instalasi Farmasi
JAWAB
7
8. Penggunaan Darah dan Produk Darah (IAK 8)
JUDUL Reaksi Transfusi

INDIKATOR
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya manajemen resiko Bank darah
DEFINISI Reaksi transfusi akibat transfusi adalah Kejadian yang tidak diharapkan
OPERASIONAL (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk:
1. Reaksi allergi
2. Infeksi akibat transfusi
3. Hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai
4. Gangguan sistem immune sebagai akibat pemberian transfusi darah
Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama sejak pemberian
darah.
ALASAN/ Bank Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di
IMPLIKASI/ Rumah Sakit dan melakukan pemeriksaan cross match sebelum darah
RASIONALISASI diberikan kepada pasien. Unit ini harus selalu memiliki stok darah yang
aman (non reaktif pada uji saring) yang berasal dari Bank Darah
setempat. Bank Darah RS yang bertangung jawab menyiapkan darah
aman yang berasal dari donor sukarela yang memiliki resiko rendah
terhadap penyakti infeksi serta melaksanakan pemeriksaan uji saring.
FORMULA Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh
pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan x 100% = _____ %
NUMERATOR Jumlah pasien yang mendapat tranfusi yang mengalami reaksi alergi
pada bulan tersebut
DENOMINATOR Jumlah pasien yang mendapat transfusi darah pada bulan tersebut
SUMBER DATA Bank Darah Rumah Sakit
STANDAR 0%
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE 3 Bulan
ANALISIS
SUMBER DATA Bank Darah
STANDAR ≤ 0. 01 %
KRITERIA Seluruh pasien yang mendapat tranfusi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) dalam laporan IKP-
RS dilakukan oleh masing-masing unit yang mengalami kejadian reaksi
transfusi dan dipantau setiap hari oleh Bank Darah RS
ANALISA & Setiap bulan oleh Staf Bank Darah, kemudian rekapitulasi dan analisa
PELAPORAN sederhana dilaksanakan oleh Bank Darah RS sebagai informasi awal
untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien
RSUD. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite
Keselamatan Pasien setiap bulan dan dilaporkan kepada UPM dan
Direksi. Secara umum data akan di evaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakti setiap 3 bulan yang akan
AREA Bank Darah Rumah Sakit
PENANGGUNG Kepala Bank Darah Rumah Sakit
JAWAB
8
9. Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien (IAK 9)
JUDUL Kelengkapan pengisian rekam medis

INDIKATOR
DIMENSI MUTU Efficient TIPE INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambar tanggung jawabn staf medis dalam kelengkapan informasi
rekam medic
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh
OPERASIONAL staf medis yang meliputi: identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume
dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap / tidak lengkap oleh petugas
IRM). Rekam medik harus disetor ke IRM selambat-lambatnya 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat inap.
ALASAN/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek
IMPLIKASI/ Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hokum No. 269 tahun
RASIONALISASI 2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.
Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga
kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk
dilaksanakan. Rekam medis adlaah bukti satu-satunya pelayanan
kesehatan yang diberikan di rumah sakit rekam medis harus benar,
lengkap, terkini dan tepat waktu. Rata-rata ada 2 kasus perminggu yang
tertunda pelayanan kesehatan saat rawat jalan dipoliklinik karena
kelengkapan rekam medis saat pasien pulang setelah rawat inap.
FORMULA Jumlah Rekam Medik yang disurvey dalam satu bulan diisi lengkap ÷
Jumlah Rekam Medik yang di survey dalam satu bulan x 100% = ____
100%
NUMERATOR Jumlah Rekam Medik yang di survey dalam satu bulan diisi lengkap
DENOMINATOR Jumlah Rekam Medik yang di survey dalam satu bulan
STANDAR 95%
PENGUMPULAN
DATA
ANALISIS
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat seluruh kelengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat
inap dalam satu bulan
KRITERIA Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam Medik
dengan mencatat adanya kelengkapan rekam medis untuk pasien pulang
rawat inap setiap bulannya.
PELAPORAN Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Unit Penjaminan Mutu.
AREA Instalasi Rekam Medik
PENANGGUNG Kepala Instalasi Rekam Medik
JAWAB
9
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveillance dan Pelaporan (IAK 10)
JUDUL Angka Infeksi Phlebitis

INDIKATOR
TUJUAN Mengetahui hasil pengendalian infeksi phlebitis di rumah sakit
DEFINISI infeksi phlebitis adalah infeksi pada pembuluh darah yang terjadi di
OPERASIONAL sekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di rumah sakit dan
timbul 3x24 jam di rumah sakit
ALASAN/ Plebitis masih merupakan masalah lazim dalam terapi cairan, ketika kita
IMPLIKASI/ memberikan obat intravena, terapi cairan rumatan serta nutrisi
RASIONALISASI parenteral. Berbagai faktor terkait dan faktor-faktor predisposisi meliputi
usia lanjut, trauma, ukuran kateter besar, diabetes, infeksi,
hiperosmolaritas, pH, teknik aseptik yang jelek dll. Klinisi harus
memikirkan sebab-sebab multifaktor ini dan melakukan pemantauan
ketat untuk mencegah dan mengatasi komplikasi serius.
FORMULA Jumlah kejadian phlebitis pada bulan tersebut : Jumlah kejadian
phlebitis pada bulan tersebut x 100% = %
NUMERATOR Jumlah kejadian phlebitis pada bulan tersebut
DENOMINATOR Jumlah hari pemasangan infus pada bulan tersebut
SUMBER DATA Surveillance PPI, register rawat inap
STANDAR <9%
PENGUMPULAN
DATA
ANALISIS
KRITERIA Semua pasien yang terpasang IVL
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Rawat Inap.
ANALISA & Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan
PELAPORAN analisa data terhadap angka phlebitis. Untuk bulan berikutnya analisa
akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan
angka capaian
AREA Instalasi Rawat Inap
PENANGGUNG Kepala Instalasi Rawat Inap, PPI
JAWAB
10
INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES (ILM)
ILM I (I-AMI-2) Aspirin yang Diresepkan Pada Pasien Accute Myocardial Infarction (AMI)
ketika keluar dari Rumah Sakit
JUDUL INDIKATOR Aspirin yang Diresepkan Pada Pasien Accute Myocardial Infarction
(AMI) ketika keluar dari Rumah Sakit
TUJUAN Mengetahui hasil pengendalian infeksi phlebitis di rumah sakit
DEFINISI Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah sejenis obat
OPERASIONAL turunan dari salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa
analgesic (penahan rasa sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap
demam), dan anti inflamasi (peradangan). Acute Myocardial
Infarction (AMI) adalah kematian otot jantung akibat supplai darah
tidak cukup untuk jantung. Acute Myocardial Infarction (AMI)
diidentifikasi dengan kode ICD. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI
pada saat pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil
ukur check dokumen bahwa setiap pasien AMI pada saat pulang /
keluar rumah sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan aspirin.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat mengurangi resiko
RASIONALISASI adverse events dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat
merekomendasikan penggunaan aspirin dalam periode waktu yang
lama untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan
jantung susulan pada pasien AMI saat pesien tersebut pulang /
keluar rumah sakit
BIDANG SMF Penyakit Dalam dan Bedah
PELAYANAN
FORMULA Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/
keluar rumah sakit dalam satu bulan ÷ Jumlah pasien AMI yang
pulang/ keluar rumah sakit dalam bulan yang sama × 100 % = ___%
NUMERATOR Pasien Acute Myocardial Infarction (AMI) yang diresepkan aspirin
ketika keluar dari rumah sakit
DENOMINATOR Pasien AMI berusia ≥18 tahun
SUMBER DATA Sumber data retrospektif: data administrasi dan rekam medic
ELEMEN DATA Aspirin yang diresepkan pada pasien AMI ketika keluar dari rumah
sakit.
Tanggal lahir
Kode diagnosis utama ICD
Alasan tidak diberikan aspirin ketika keluar dari rumah sakit
STANDAR 100 %
PENGUMPULAN
DATA
KRITERIA INKLUSI Pasien dengan diagnose utama AMI yang tercantum pada Lampiran
A pada ICD-9/ICD-10
KRITERIA EKSKLUSI Pasien berusia di bawah 18 tahun
Pasien yang menolak saran pengobatan
Pasien yang expired
Pasien dengan catatan untuk tidak mendapat aspirin ketika keluar
dari rumah sakit.
PELAPORAN Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing
masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
PENANGGUNG Kepala Instalasi Rawat Inap
JAWAB
11
ILM II (I-HF-4) Konseling Perokok Dewasa
JUDUL INDIKATOR Saran/Konseling Berhenti Merokok yang Diberikan kepada Pasien

Gagal Jantung
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Outcome & Proses
TUJUAN Menurunnya angka kematian pasien gagal jantung yang merokok,
menurunnya angka rawat kembali dalam 30 hari, meningkatnya
evidence based care, dan meningkatnya angka saran/konseling
berhenti merokok.
DEFINISI Saran/Konseling Berhenti Merokok yang Diberikan kepada Pasien
OPERASIONAL Gagal Jantung yang merokok
Perokok didefinisikan sebagai seseorang yang merokok kapanpun
selama satu tahun terakhir sebelum masuk rumah sakit.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Pemantauan di rumah pada pasien dengan gagal jantung dapat
RASIONALISASI meluas dari kunjungan ke rumah dan promosi perawatan diri-sendiri
hingga telemonitoring.
BIDANG SMF Penyakit Dalam dan Bedah
PELAYANAN
FORMULA Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/
keluar rumah sakit dalam satu bulan ÷ Jumlah pasien AMI yang
pulang/ keluar rumah sakit dalam bulan yang sama × 100 % = ___%
NUMERATOR Pasien gagal jantung perokok yang menerima saran/konseling
berhenti merokok selama perawatan di rumah sakit.
DENOMINATOR Pasien gagal jantung dengan riwayat merokok kapanpun selama
tahun sebelum masuk rumah sakit dan berusia ≥18 tahun
SUMBER DATA Sumber data retrospektif: data administrasi dan rekam medik
ELEMEN DATA Konseling perokok dewasa
Riwayat perokok
Tanggal lahir
STANDAR 100 %
PENGUMPULAN
DATA
KRITERIA INKLUSI Pasien dengan diagnosa utama gagal jantung yang tercantum pada
Lampiran A, Tabel 2.1 dan riwayat merokok kapanpun selama tahun
sebelum masuk rumah sakit.
Pasien yang expired
Pasien dengan Left Ventricular Assistive Device (LVAD) atau
transpaltasi jantung.
AREA RRI Penyakit Dalam dan Bedah
PENANGGUNG Kepal Ruangan Penyakit Dalam dan Bedah
JAWAB
12
ILM III (I-CAC-2) Kortikosteroid Sistemik Bagi Pasien Asma Anak yang Dirawat Inap
JUDUL INDIKATOR Kortikosteroid Sistemik Bagi Pasien Asma Anak yang Dirawat Inap
TUJUAN Menurunnya angka kematian pasien asma anak, menurunnya angka
rawat kembali dalam 30 hari, meningkatnya evidence based care,
dan meningkatnya penggunaan kortikosteroid sistemik pada pasien
asma anak.
DEFINISI Penggunaan kortikosteroid sistemik pada pasien asma anak yang
OPERASIONAL dirawat inap Penggunaan kortikosteroid sistemik pada pasien asma
anak yang dirawat inap
ALASAN/ IMPLIKASI/ Asma adalah penyakit kronis yang paling sering ditemukan pada
RASIONALISASI anak-anak dan merupakan komponen utama dari angka kesakitan
dan penyebab meningkatnya pembiayaan kesehatan secara
nasional. Bagi anak-anak, asma adalah salah satu dari penyebab
utama dirawat inap di rumah sakit. Penanganan asma yang tidak
sesuai standar dianggap menjadi penyebab utama tingginya angka
morbiditas dan mortalitas karena asma. Panduan-panduan klinis
untuk diagnosis dan manajemen asma pada anak-anak
menyarankan penggunaan kortikosteroid sistemik untuk memperoleh
kendali terhadap penyebaran asma akut dan mengurangi tingkat
keparahan penyakitnya secepat mungkin, dengan pengurangan
pengobatan menjadi pengobatan yang seminimal mungkin yang
diperlukan untuk menjaga kendali terhadap situasi dimaksud.
BIDANG SMF Anak
PELAYANAN SMF Bedah (yang melayani pasien ank-anak)
FORMULA Pasien anak-anak yang menerima kortikosteroid sistemik selama
dirawat inap di rumah sakit ÷ Pasien pediatrik dengan asma (usia 2
tahun sampai 17 tahun) yang keluar rumah sakit dengan diagnosis
utama asma x 100% = ___%
NUMERATOR Pasien asma anak yang dirawat inap yang menerima kortikosteroid
sistemik selama perawatan.
DENOMINATOR Pasien asma anak yang dirawat inap (usia 2-17 tahun) yang keluar
dari rumah sakit dengan diagnosis utama asma
ELEMEN DATA Kode diagnosis utama ICD
Alas an tidka diberikan kortikoresteroid
STANDAR 100 %
PENGUMPULAN
DATA
KRITERIA INKLUSI Pasien yang diberikan kortikosteroidnsistemik selama rawat inap
KRITERIA EKSKLUSI Pasien berusia di bawah 2 tahun dan lebih dari 18 tahun. Pasien
dengan catatan untuk tidak diberikan kortikosteroid sistemik
AREA Ruang perawatan pasien pediatrik
JAWAB
13
ILM IV (I-STK-2) Pasien Stroke Iskemik yang Diresepkan Antitrombotik Ketika Keluar dari
Rumah Sakit
JUDUL INDIKATOR Pasien Stroke Iskemik yang Diresepkan Antitrombotik Ketika Keluar
dari Rumah Sakit
TUJUAN Menurunnya angka kematian pasien stroke iskemik yang diresepkan
antitrombotik, menurunnya angka rawat kembali dalam 30 hari,
meningkatnya evidence based care, dan meningkatnya penggunaan
antitrombotik pada pasien stroke iskemik..
DEFINISI Stroke adalah penyebab utama disabilitas/kecacatan jangka panjang
OPERASIONAL di semua negara.
Banyak pasien-pasien stroke menjadi cacat fungsional sedang dan
beberapa cacat parah. Lebih dari sebagian pasien yang pernah
mengalami stroke atau cedera serius belum pernah
Stroke ischemic adalah defisit neurologis terukur onset mendadak,
dianggap sekunder berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan
pendarahan intraserebral (ICH) atau proses penyakit lain. Gangguan
cerebrovascular ini disebabkan oleh kekurangan aliran darah ke
otak, umumnya sebagai akibat trombosis, emboli, atau berkurangnya
tekanan dara
ALASAN/ IMPLIKASI/ Beberapa bukti klinis menunjukaan outcome klinis yang lebih baik
RASIONALISASI ketika pasien stroke dirawat dengan model perawatan yang
terkoordinasi dan memberikan pelayanan multidisiplin yang berkaitan
dengan stroke.
BIDANG Instalasi Gawat Darurat
PELAYANAN Instalasi Perawatan Intensif (ICU)
SMF Penyakit Dalam
FORMULA Pasien stroke iskemik yang diresepkan terapi antitrombotik ketika
keluar dari rumah sakit
NUMERATOR Pasien stroke iskemik yang diresepkan terapi antitrombotik ketika
keluar dari rumah sakit : Pasien stroke iskemik yang diresepkan
terapi antitrombotik ketika keluar dari rumah sakit x 100% = %
DENOMINATOR Pasien stroke iskemik yang diresepkan terapi antitrombotik ketika
keluar dari rumah sakit
ELEMEN DATA Terapi antitrombotik yang diresepkan ketika keluar dari rumah skait.
Tanggal lahir
Alasan tidka diberikan anti trombotik terapi ketika keluar dari rumah
sakit.
STANDAR 100%
PENGUMPULAN
DATA
KRITERIA INKLUSI Pasien dengan kode diagnosis utama ICD stroke iskemik seperti
yang tercantum dalam appendix A, Tabel 8.1
Pasien yang expired
PELAPORAN Ruangan Rawat Inap penyakit dalam, Instalasi Gawat Darurat dan
Instalasi Care Unit sebagai informasi awal untuk unit masing masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap,
AREA Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Perawatan Intensif (ICU)
SMF Penyakit Dalam
PENANGGUNG Kepala Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Perawatan Intensif (ICU)
JAWAB dan RRI Penyakit Dalam
14
ILM V (I-PC-05) Pemberian ASI Eksklusif pada Bayi Baru Lahir Selama Dirawat di Rumah
Sakit
JUDUL INDIKATOR Pemberian ASI Eksklusif pada Bayi Baru Lahir Selama Dirawat di
Rumah Sakit
TUJUAN Menurunnya angka kematian bayi baru lahir, menurunnya angka
rawat kembali dalam 30 hari, meningkatnya evidence based care,
dan meningkatnya pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir.
DEFINISI Pemberian ASI Eksklusif pada Bayi Baru Lahir Selama Dirawat di
OPERASIONAL Rumah Sakit.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Pemberian ASI secara eksklusif pada bayi di Indonesia berlandaskan
RASIONALISASI keputusan Menteri Kesehatan RI No. 450/Men.Kes/SK/IV/2004
tanggal 7 April 2004. Ini juga mengacu pada resolusi World Health
Assembly (WHA. 2001). Disitu dikatakan, untuk mencapai
pertumbuhan, perkembangan dan kesehatan optimal, bayi harus
diberi ASI eksklusif selama 6 bulan pertama, selanjutnya untuk
kecukupan nutrisi bayi mulai diberi makanan pendamping ASI yang
cukup dan aman, dengan pemberian ASI dilanjutkan sampai usia 2
tahun
BIDANG SMF Kebidanan dan Kandungan
PELAYANAN
FORMULA Bayi baru lahir yang hanya diberikan ASI sejak lahir : Bayi baru lahir
yang hanya diberikan ASI sejak lahir x 100% = %
NUMERATOR Bayi baru lahir yang hanya diberikan ASI sejak lahir.
DENOMINATOR Jumlah bayi baru lahir yang keluar rumah sakit.
ELEMEN DATA Pemberian ASI eksklusif
Tanggal Masuk
Tanggal lahir
Kode diagnosis lain ICD
Kode prosedur lain ICD
Kode prosedur ICD
Alasan tidka diberikan ASI eksklusif
STANDAR 100%
PENGUMPULAN
DATA
KRITERIA INKLUSI Bayi lahir hidup
KRITERIA EKSKLUSI Bayi yang dirawat ke Neonatal Intensive Care Unit (NICU) selama
perawatan.
Kode diagnosis utama ICD atau kode diagnosis lain untuk
galactosemia Lampiran Tabel A, Tabel 11.21
Kode prosedur utama ICD atau kode prosedur lain untuk infuse
parenteral sebagaimana tertera pada Lampiran A, Tabel 1122
Bayi baru alhir yang meninggal ketika lahir.
Alas an yang terdokumentasi untuk tidak diberikan ASI eksklusif.
PELAPORAN ruangan kebidanan dan Kamar bersalin sebagai informasi awal untuk
unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
AREA RRI Kebidanan dan VK
PENANGGUNG Kepala Ruangan RRI Kebidanan dan VK
JAWAB
15
INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting untuk Memenuhi Kebutuhan
Pasien (IAM 1)
JUDUL INDIKATOR Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD
DIMENSI MUTU Efficient TIPE INDIKATOR Struktur
TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memberikan
pelayanan gawat darurat
DEFINISI Jumlah obat dan alkes di ruang resusitasi dalam upaya
OPERASIONAL penyelamatan jiwa manusia
ALASAN/ IMPLIKASI/ Peraturan Kementerian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014 tentang
RASIONALISASI Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
FORMULA Jumlah jenis obat atau alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang
tidak terealisasi : Jumlah jenis obat dan alkes emergensi di ruang
resusitasi IGD yang seharusnya tersedia dalam sebulan x 100%
NUMERATOR Jumlah dan jenis obat dan alkes life saving di ruang resusitasi IGD
DENOMINATOR Jumlah obat dan alkes life saving sesuai RS tipe C
SUMBER DATA Daftar inventaris obat dan alkes di IGD
STANDAR 100 %
PENGUMPULAN
DATA
KRITERIA INKLUSI Seluruh obat dan Alkes emergensi di ruang resusitasi IGD
KRITERIA EKSKLUSI .-
PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh Kepala Ruangan Instalasi Gawat Darurat
PELAPORAN analisa data angka tidak terealisasi pengadaan obat dan alkes
emergensi di ruang resusitasi IGD per bulan. Untuk bulan berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian
AREA Instalasi Gawat Darurat
PENANGGUNG Kepala Instalasi Gawat Darurat dan Farmasi
JAWAB
16
2. Pelaporan Aktifitas yang Diwajibkan oleh Peraturan Perundang-undangan (IAM 2)
JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan sesuai pedoman

akuntansi rumah sakit
DIMENSI MUTU Efficient TIPE INDIKATOR Output
TUJUAN Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
DEFINISI Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran yang harus
OPERASIONAL diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya
ALASAN/ IMPLIKASI/ Laporan Keuangan BLU rumah sakit disusun dengan tujuan untuk
RASIONALISASI menyediakan informasi yang menyangkut posisi keuangan, kinerja
dan perubahan posisi keuangan. Selain itu laporan keuangan BLU
rumah sakit juga dapat dipergunakan sebagai bahan untuk
pengambilan keputusan.Suatu laporan keuangan akan bermanfaat
apabila informasi yang disajikan dalam laporan keuangan tersebut
dapat dipahami, relevan, andal dan dapat diperbandingkan. Perlu
diketahui bahwa laporan keuangan tidak menyediakan semua
informasi yang mungkin dibutuhkan oleh pihak-pihak yang
berkepentingan dengan BLU rumah sakit, karena secara umum
laporan keuangan hanya menggambarkan pengaruh keuangan dari
kejadian masa lalu, dan tidak diwajibkan untuk menyediakan
informasi non-keuangan. Walaupun demikian, dalam beberapa hal
BLU rumah sakitperlu menyediakan informasi non-keuangan yang
mempunyai pengaruh keuangan di masa depan
FORMULA Laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 pada
bulan tersebut : Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan dalam
3 bulan x 100% = %
NUMERATOR Laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 pada
bulan tersebut
DENOMINATOR Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan dalam 3 bulan
SUMBER DATA Bagian Keuangan Rumah Sakit
STANDAR >60 %
PENGUMPULAN
DATA
KRITERIA INKLUSI Laporan keuangan yang diselesaikan tepat waktu
PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh kepala bagian staf keuangan
PELAPORAN Bagian Keuangan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi.
Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
AREA Bagian keuangan
PENANGGUNG Bagian keuangan
JAWAB
17
3. Manajemen Resiko (IAM 3)
JUDUL INDIKATOR Kejadian Pasien Pulang atas Permintaan Sendiri

TUJUAN Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan
rumah sakit
DEFINISI Pasien pulang atas permintaan sendiri adalah pasien yang keluar
OPERASIONAL dari rumah sakit bukan atas persetujuan dokter melainkan karena
permintaan pasien sendiri
ALASAN/ IMPLIKASI/ Rumah sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan yang
RASIONALISASI mempunyai fungsi utama yang menyelenggarakan upaya kesehatan,
sesuai dengan arah perkembangan serta pembangunan kesehatan
yang dipengarui oleh perubahan nilai masyarakat danlingkungan
sehingga mengakibatkan peningkatan keinginan dan kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan dengan mutu yang lebih baik
serta memadai. Keberhasilan suatu perawatan dan pengobatan di
Rumah sakit adalah kesembuhan pasien sehingga pasien boleh
pulang atas ijin dokter, padakenyataannya terdapat beberapa pasien
rawat inap yang pulang APS di Rumah sakit.
FORMULA Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama 1 bulan/
Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan yang sama x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri pada bulan
tersebut
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dirawat inap pada bulan tersebut
SUMBER DATA Rekam medis pasien
STANDAR <5%
PENGUMPULAN
DATA
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien di rumah sakit
PENCATATAN Pencatatan dilakukan setiap bulan oleh Kepala ruangan rawat inap
PELAPORAN analisa data terhadap kejadian pulang APS
AREA Rekam Medik dan Instalasi Rawat Inap
JAWAB
18
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya (IAM 4)
JUDUL INDIKATOR Utilisasi Ruang VIP

DIMENSI MUTU Efficient TIPE INDIKATOR Output
TUJUAN Tergambarnya pemanfaatan ruang VVIP
DEFINISI Utilisasi ruang VVIP adalah pemanfaatan ruang VVIP berdasarkan
OPERASIONAL jumlah pasien
ALASAN/ IMPLIKASI/
RASIONALISASI
FORMULA Jumlah hari perawatan : jumlah tempat tidur x jumlah dalam satu
periode
NUMERATOR Jumlah hari perawatan
DENOMINATOR Jumlah tempat tidur x jumlah hari dalam satu periode
SUMBER DATA Rekam medis
STANDAR 60%
PENGUMPULAN
DATA
KRITERIA INKLUSI Bed Ocupancy Ratio (BOR)
PENCATATAN Pencatatan dilakukan setiap bulan oleh Kepala ruangan rawat inap
VIP
PELAPORAN Ruaangan VIP sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi.
Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
AREA RRI Utama VVIP
PENANGGUNG Penanggung jawab VVIP, Rekam Medik
JAWAB
19
5. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga (IAM 5)
JUDUL INDIKATOR Indeks Kepuasan Masyarakat

DIMENSI MUTU Equity TIPE INDIKATOR Procsess dan
Outcome
TUJUAN Mengetahui tingkat kepuasan masyarakat terhadap pelayanan
rumah sakit
DEFINISI Tolok ukur untuk mengetahui kepuasan masyarakat melalui survey
OPERASIONAL
ALASAN/ IMPLIKASI/ Kepuasan pelanggan atau masyarakat menggambarkan kualitas
RASIONALISASI pelayanan yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan
pelanggan dan berakhir pada persepsi pelanggan (Kottler, 1994). Hal
ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasar sudut
pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan
sudut pandang dan persepsi pelanggan. Persepsi pelanggan
terhadap kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas
keunggulan jasa
FORMULA Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah
sakit (indeks kepuasan ≥ 3) dalam 6 bulan (orang) ÷ Jumlah seluruh
pasien yang disurvey dalam 6 bulan yang sama (orang) × 100% =
___%
NUMERATOR Jumlah masyarakat yang disurvei secara acak yang menyatakan
puas
DENOMINATOR Jumlah masyarakat yang disurvei secara acak
SUMBER DATA Hasil survey (secara acak)
STANDAR Sesuai Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
FREKUENSI Tiap 6 Bulan
PENGUMPULAN
DATA
KRITERIA INKLUSI  Pasien dewasa (umur ≥21 tahun)
 Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
 Pasien tanpa diet khusus
 Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis
KRITERIA EKSKLUSI  Penunggu pasien

 Keluarga pasien
 Pasien dengan gangguan jiwa
 Pasien pulang meninggal
PENCATATAN
PELAPORAN PKRS. sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan
oleh UPM
AREA RSUD dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja
PENANGGUNG Kepala Unit Penjaminan Mutu dan Humas RS
JAWAB
20
6. Harapan dan Kepuasan Staf (IAM 6)
JUDUL INDIKATOR Kepuasan Karyawan

Outcome
TUJUAN Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen Two Factor theory
“hygiene” dan “Motivasi” dalam mengetahui tingkat kepuasan staf di
RSUD dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja
DEFINISI Kepuasan karyawan adalah pernyataan puas oleh karyawan terhadap
OPERASIONAL elemen Two Factor Theory “hygiene” dan “motivasi” yang ditetapkan
rumah sakit dengan indeks kepuasan ≥ 3.
Karyawan yang dimaksud adalah karyawan yang telah bekerja
minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di
RSUD dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja
ALASAN/ IMPLIKASI/ Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan
RASIONALISASI mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang
karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya
peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan
atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu
sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk
(Timmreck, 2001)
FORMULA Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen
tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks
kepuasan ≥3 ) dalam 1 tahun (orang) ÷ Jumlah seluruh pegawai yang
disurvey dalam periode yang sama = ___%
NUMERATOR Jumlah karyawan yang disurvei secara acak yang menyatakan puas
DENOMINATOR Jumlah karyawan yang disurvei secara acak
SUMBER DATA Hasil survey (secara acak)
STANDAR 62,51-81,25
FREKUENSI Tiap Tahun
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISIS Tiap Tahun
KRITERIA INKLUSI  Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
 Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSUD dr. H. Ibnu
Sutowo Baturaja
KRITERIA EKSKLUSI  Pegawai yang sedang cuti
 Pegawai yang sedang tugas belajar
 Pegawai yang sedang sakit
PENCATATAN
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian
PELAPORAN SDM sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan
dilaksanakan Kepala Bagian SDM, maksimal terselesaikan tanggal 30
Januari tahun berikutnya sebagai laporan tahun sebelumnya,
kemudian dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap triwulan pertama yang akan dikoordinasikan oleh
UPM
AREA RSUD dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja
PENANGGUNG Kepala Unit Penjaminan Mutu, Humas RS dan Kepegawaian
JAWAB
21
7. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis (IAM 7)
JUDUL INDIKATOR Laporan 10 Besar Penyakit

Outcome
TUJUAN Tergambarnya penyakit dengan jumlah yang terbanyak
DEFINISI 10 besar penyakit merupakan penyakit-penyakit yang termasuk dalam
OPERASIONAL kelompok 10 besar terbanyak di RSUD Ibnu Sutowo Baturaja
ALASAN/ IMPLIKASI/ Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan
RASIONALISASI informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan
preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi
FORMULA 
NUMERATOR 
DENOMINATOR 
SUMBER DATA Rekam Medis
STANDAR
PENGUMPULAN
DATA
KRITERIA INKLUSI 
PENCATATAN 
ANALISA & 
PELAPORAN
AREA
JAWAB
22
8. Manajemen Keuangan (IAM 8)
JUDUL INDIKATOR Cost Recovery

DIMENSI MUTU Effisien TIPE INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
DEFINISI Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode
OPERASIONAL waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam
periode waktu tertentu
ALASAN/ IMPLIKASI/ Dengan mengetahui Cost Recovery dapat dilakukan pengembangan –
RASIONALISASI penfembangan yang sejalan dengan likuiditas RS
FORMULA Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan ÷ Jumlah
pembelanjaan operasional dalam satu bulan × 100% = %
NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional pada bulan tersebut
DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan pada bulan tersebut
SUMBER DATA Bagian keuangan rumah sakit
STANDAR >60%
PENGUMPULAN
DATA
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan oleh Staff Bagian Keuangan
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian
PELAPORAN Keuangan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
UPM
AREA Bagian keuangan rumah sakit
PENANGGUNG Kepala keuangan rumah sakit
JAWAB
23
9. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang dapat Menimbulkan Masalah Bagi
Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf (IAM 9)
JUDUL INDIKATOR Ketaatan Cuci Tangan oleh Petugas ICU

TUJUAN Menjamin hygienitas dalam melayani pasien di ruang ICU
DEFINISI Kepatuhan atau ketaatan cuci tangan adalah ketaatan petugas
OPERASIONAL dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan
metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud
adalah:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan akan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN/ IMPLIKASI/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
RASIONALISASI mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah ‘instrumen’ yang
digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah
sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz
Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya
penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di
rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa
cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu,
ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling
penting dalam pencegahan infeksi.
FORMULA Jumlah tindakan cuci tangan yang dilakukan oleh petugas ICU pada
lima momen : Jumlah seluruh kegiatan pada lima momen x 100% =
%
NUMERATOR Jumlah tindakan cuci tangan yang dilakukan oleh petugas ICU pada
lima momen
DENOMINATOR Jumlah seluruh kegiatan pada lima momen
SUMBER DATA Survei
STANDAR 100%
PENGUMPULAN
DATA
PENCATATAN Survey ini dilakukan oleh IPCN dengan dimungkinkan melakukan
sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah
sample tertentu dalam setiap bulannya
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh IPCN,
PELAPORAN kemudian data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada Tim
KP-RS RSUD dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja. Data rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP_RS setiap bulannya yang
akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit
Penjaminan Mutu
AREA Ruang ICU
PENANGGUNG Kepala Ruangan ICU dan Komite PPI
JAWAB
24
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
1. Identifikasi Pasien (SKP 1)
JUDUL INDIKATOR Audit Pemasangan Gelang Identitas

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien khususnya dalam prosedur identifikasi yang seragam
diseluruh pelayanan rumah sakit
DEFINISI Identifikasi pasien yang tertulis di gelang identitas adalah terdiri dari
OPERASIONAL minimal berisi 2 (dua) identitas yaitu nama dan tanggal lahir, bisa
ditamahkan nomor rekam medic.
Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan menanyakan 2 (dua)
identitas yaitu nama dan tanggal lahir pasien sebelum tindakan
dilakukan seperti sebelum memberikan obat, sebelum mengambil
sampel darah, sebelum pemberian transfusi darah atau produk
darah, sebelum mengambil spesiemen yang lain, serta sebelum
melakukan tindakan prosedur dan asuhan keperawatan, kemudian
mencocokan dengan gelang pasien.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar
RASIONALISASI di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien
merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan
pasien.
FORMULA Jumlah pasien yang tepat diidentifikasi pada gelang identitas, berisi
3 (tiga) identitas yaitu nama, tanggal lahir dan nomer rekam medik ÷
Jumlah seluruh pasien yang di survey dalam satu bulan x 100% =
____ %
NUMERATOR Jumlah pasien yang menggunakan gelang identitas, minimal berisi 2
(dua) identitas yaitu nama dan tanggal lahir
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvei dalam satu bulan
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100%
PENGUMPULAN
DATA
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien baru dirawat inap yang memakai gelang identitas
warna pink atau warna biru
KRITERIA EKSKLUSI Pasien Ibu post-partum
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap dengan
melaksanakan survey setiap hari untuk ketepatan identifikasi pada
gelang identitas pasien
PELAPORAN Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-
Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi
dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan
dilaporkan kepada Tim Kp-RS RSUD dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja.
Data rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS
dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja setiap bulannya yang akan dilaporkan
kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu
AREA Ruang Rawat Inap
PENANGGUNG Kepala Unit Keselamatan Pasien
JAWAB
25
2. Komunikasi Efektif (SKP 2)
JUDUL INDIKATOR Audit Teknik TUBAK saat Menerima Instruksi Medis Via Telepon
yang di Read Back dan Ditandatangani dalam 24 jam
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien dengan prosedur penerimaan instruksi medis via telepon
dengan teknik TUBAK
DEFINISI Instruksi verbal via telepon di luar jam kerja adalah instruksi yang
OPERASIONAL disampaikan via telepon berupa terapi atau tindakan delegatif yang
diberikan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) kepada
perawat sebagai respon dari pelaporan kondisi pasien, meliputi:
a. Perubahan keadaan umum pasien (kondisi kritis)
b. Perubahan hasil pemeriksaan penunjang (hasil kritis laboratorium
dan radiologi)
c. Konsultasi pasien pasien baru di luar jam kerja
Prosedur Read Back adalah kegiatan untuk memastikan setiap
instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi,
dan mengkofirmasikan bahwa apa yang sudah dituliskan dengan
dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alphabet instruksi obat
sound a like.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Komunikasi verbal khususnya pelaporan kondisi pasien merupakan
RASIONALISASI tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di rumah sakit,
kegiatan ini memiliki resiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi
yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien.
Prosedur Read Back adalah kegiatan untuk memastikan setiap
instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi
FORMULA Jumlah instruksi medis via telepon dengan teknik TUBAK dari
perawat kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam ÷ Jumlah
seluruh intruksi medis via telepon pada bulan tersebut x 100% = %
NUMERATOR Jumlah instruksi medis via telepon dengan teknik TUBAK
DENOMINATOR Jumlah intruksi medis via telepon pada bulan tersebut
SUMBER DATA Survei dan rekam medik
STANDAR 100 %
PENGUMPULAN
DATA
KRITERIA INKLUSI Seluruh hasil pelaporan di instruksi DPJP pada lembar catatan
terintegrasi di rekam medis pasien.
melaksanakan supervise dokumentasi seluruh hasil pelaporan dan
instruksi DPJP pada lembar ctatan terintegrasi di rekam memdis
pasien.
PELAPORAN Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit Rawat Inap
mengenai jumlah hasil pelaporan dan instruksi DPJP pada lembar
catatan terintegrasi di rekam medis pasien dengan readback dari
perawat kepada DPJP, kemudian data akand ilaporkan kepada
Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruang Rawat Inap akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rwat Inap
kemudian akan dilaporkan kepada Tim KP-RS RSUD dr. H. Ibnu
Sutowo. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Tim KP-RS dr. H. Ibnu Sutowo setiap bulannya yang akan dilaporkan
kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu.
PENANGGUNG Kepala keselamatan pasien, kepala instansi rawat inap, kepala
JAWAB instalasi gawat darurat
26
3. Keamanan Obat – obat yang Perlu Diwaspadai (High alert) (SKP3)
JUDUL INDIKATOR Audit Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit menjaga keselamatan pasien
untuk labelisasi obat high alert
DEFINISI Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang
OPERASIONAL dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai
dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan
prinsip keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah
obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel
event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan (adverse event
ALASAN/ IMPLIKASI/ Label harus diisi obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak
RASIONALISASI menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high
alert sesuai standar maka harus dilaporkan sebagai KNC.
FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam satu bulan (item) ÷ Jumlah seluruh obat high alert yang
dipantau dalam bulan yang sama (item) x 100 = _____ %
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert seuai standar oleh farmasi
dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang
sama
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100 %
PENGUMPULAN
DATA
KRITERIA INKLUSI Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
melaksanakan supervise label obat high alert oleh kepala ruangan
rawat inap untuk setiap obat high alert yang diorder.
PELAPORAN Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit Rawat Inap
mengenai jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar
oleh farmasi, kemudian data akan dilaporkan kepada kepala Instalasi
Rawat Inap. Data beberapa Ruang Rawat Inap akan direkapitulasi
dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan
dilaporkan kepada Tim KP-RS RSUD dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja.
Data rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS
setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu
dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Unit Penjamina Mutu
PENANGGUNG Kepala unit keselamatan pasien, Kepala Instalasi Farmasi
JAWAB
27
4. Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, dan Tepat Pasien Operasi (SKP 4)
JUDUL INDIKATOR Angka Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien Operasi

TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian perawat IBS terhadap
keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
DEFINISI Kesalahan identifikasi pasien operasi adalah adanya ketidak
OPERASIONAL cocokan identitas dengan pasien yang akan dioperasi
ALASAN/ IMPLIKASI/ Keselamatan pasien adalah suatu disiplin baru dalam pelayanan
RASIONALISASI kesehatan yang mengutamakan pelaporan, analisis, dan
pencegahan medical error yang sering menimbulkan Kejadian Tak
Diharapkan (KTD) dalam pelayanan kesehatan.
FORMULA Jumlah pasien operasi yang salah identifikasi : Jumlah pasien
operasi yang salah identifikasi x 100% = %
NUMERATOR Jumlah pasien operasi yang salah identifikasi
DENOMINATOR Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut
SUMBER DATA Rekam medis, Register Instalasi Bedah Sentral
STANDAR 0%
PENGUMPULAN
DATA
KRITERIA INKLUSI Pasien operasi yang salah identifikasi
PENCATATAN Pencatatan setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) dalam laporan
IKP-RS dilakukan dan dipantau setiap hari kerja oleh staf IBS.
ANALISA & Setiap bulan oleh Kepala Kamar Bedah, kemudian rekapitulasi dan
PELAPORAN analisa sederhana dilaksnakan oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral
sebagai informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke
Komite Keselamatan Pasien RSUD dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja.
Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite
dikoordinasikan oleh UPM.
PENANGGUNG Keapala Unit Keselamatan Pasien Dan Kepala Instalasi Bedah
JAWAB Sentral
28
5. Pengurangan Resiko Infeksi yang Terkait Pelayanan Kesehatan (SKP 5)
JUDUL INDIKATOR Audit Kepatuhan Cuci Tangan

TUJUAN
DEFINISI Kesalahan identifikasi pasien operasi adalah adanya ketidakcocokan
OPERASIONAL identitas dengan pasien yang akan dioperasi
ALASAN/ IMPLIKASI/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
RASIONALISASI mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah ‘instrumen’ yang
digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah
sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz
Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya
penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di
rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa
cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu,
ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling
penting dalam pencegahan infeksi.
FORMULA Jumlah tindakan cuci tangan yang dilakukan oleh petugas ICU pada
lima momen : Jumlah tindakan cuci tangan yang dilakukan oleh
petugas ICU pada limamomen x 100% = %
NUMERATOR Jumlah tindakan cuci tangan yang dilakukan oleh petugas ICU pada
lima momen
DENOMINATOR Jumlah tindakan cuci tangan yang dilakukan oleh petugas ICU pada
limamomen
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100 %
PENGUMPULAN
DATA
PENCATATAN Survey ini dilakukan oleh IPCN dengan dimungkinkan melakukan
sampling (quick survey). Survey dilakukan 6 hari dengan jumlah
sample tertentu dalam setiap bulannya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh IPCN,
PELAPORAN kemudian data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada Tim
KP-RS RSUD dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja. Data rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP_RS setiap bulannya yang
Penjaminan Mutu
AREA ICU
PENANGGUNG Komite PPI
JAWAB
29
6. Resiko Pasien dari Cedera Karena Jatuh (SKP 6)
JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat

Kecacatan/Kematian
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
dari resiko jatuh
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan
OPERASIONAL tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah
atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan
pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak
menimbulkan cedera.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang
RASIONALISASI beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
meminimalkan resiko. Kekurangan staf perawat yang tidak
berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat
membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan.
Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah
dengan menempatkan perawat professional pada bangsal-bangsa
tempat perawatan pasien.
FORMULA Jumlah pasien jatuh pada bulan tersebut : Jumlah pasien pada bulan
tersebut x 100% = %
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh pada bulan tersebut
DENOMINATOR Jumlah pasien pada bulan tersebut
SUMBER DATA Laporan insiden
STANDAR 0%
PENGUMPULAN
DATA
KRITERIA INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
PENCATATAN Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit
yang mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Patient Safety
PELAPORAN Officer / Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan
dikoordinasikan kepada Tim KP-RS. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS setiap bulannya yang
Penjaminan Mutu
AREA Ruang rawat inap
PENANGGUNG Kepala Unit Keselamatan Pasien
JAWAB
30
INDIKATOR KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
1. Reaksi Transfusi (KTD 1)
JUDUL INDIKATOR Reaksi Transfusi

TUJUAN Tergambarnya manajemen risiko Bank Darah
DEFINISI KTD yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk reaksi alergi
OPERASIONAL akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai
atau gangguan system imun sebagai akibat transfusi
ALASAN/ IMPLIKASI/ Bank Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah
RASIONALISASI di Rumah Sakit dan melakukan pemeriksaan cross match sebelum
darah diberikan kepada pasien. Unit ini harus selalu memiliki stok
darah yang aman (non reaktif pada uji saring) yang berasal dari Bank
Darah setempat. Bank Darah RS yang bertangung jawab
menyiapkan darah aman yang berasal dari donor sukarela yang
memiliki resiko rendah terhadap penyakti infeksi serta melaksanakan
pemeriksaan uji saring.
FORMULA Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh
pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan x 100% = _____
%
NUMERATOR Jumlah pasien yang mendapat transfusi yang emngalami reaksi
alergi pada bulan tersebut
DENOMINATOR Jumlah pasien yang mendapat transfusi darah pada bulan tersebut
SUMBER DATA Bank Darah
STANDAR ≤ 0.01 %
PENGUMPULAN
DATA
KRITERIA INKLUSI Pasien yang dilakukan transfusi darah
IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit yang mengalami kejadian
reaksi transfusi dan dipantau setiap hari oleh Bank Darah RS
ANALISA & Setiap bulan oleh Staf Bank Darah, kemudian rekapitulasi dan
PELAPORAN analisa sederhana dilaksanakan oleh Bank Darah RS sebagai
informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite
Keselamatan Pasien RSUD. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi
dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan
dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara umum data akan di
evaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakti setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM.
AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi.
PENANGGUNG Kepala Unit Bank Darah
JAWAB
31
2. Semua Reaksi Obat Tidak Diharapkan yang Serius (KTD 2)
JUDUL INDIKATOR Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius

TUJUAN 1. Terwujudnya keselamatan penggunaan obat (medication safety)
2. Terdatanya efek samping obat (ESO) sedini mungkin terutama
yang berat, tidak dikenal, frequensinya jarang serta
terinformasikan sesegera mungkin kepada dokter
3. Tersedianya data kejadian Efek Samping Obat (ESO)
Teridentifikasinya faktor-faktor yang dapat mempengaruhi timbunya
Efek Samping Obat atau mempengaruhi angka kejadian dan tingkat
keparahan Efek samping yang terjadi.
DEFINISI Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan respon atau reaksi
OPERASIONAL obat yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi
pada dosis lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau
untuk modifikasi fungsi fisiologis.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Pemantauan efek samping obat yang terjadi hendaknya dicatat dan
RASIONALISASI dilaporkan untuk meningkatkan kewaspadaan sebelum memberikan
obat ke pasien. Pada saat teridentifikasi adanya dugaan kejadian
Efek Samping Obat (ESO), maka dokter atau Apoteker atau perawat
yang mencatat ESO di formulir monitoring Obat Nasional berwarna
kuning di masing-masing ruang perawatan. Pencatatan dilakukan
selengkap mungkin sesuai dengan kolom yang ada di formulir MESO
tersebut.
FORMULA Jumlah insiden yang diakibatkan oleh respon atau reaksi obat yang
merugikan/ membahayakan dan tidak dikehendaki terjadi pada dosis
lazim / normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk
memodifikasi fungsi fisiologis.
NUMERATOR 
DENOMINATOR 
SUMBER DATA Laporan Insiden Reaksi Obat
STANDAR 0%
PENGUMPULAN
DATA
KRITERIA INKLUSI Seluruh insiden efek samping obat.
IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit yang mengalami insiden
efek samping obat dan dipantau setiap hati oleh staf Instalasi Rawat
Inap.
ANALISA & Setiap bulan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian
PELAPORAN rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksnakan oleh Kepala Instalasi
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya. Data akan
dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD dr. H. Ibnu Sutowo
Baturaja. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan dilaporkan kepada
UPM dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM.
PENANGGUNG Kepala Instalasi Farmasi dan Kepala Instalasi Rawat Inap
JAWAB
32
3. Kesalahan Medis (Medical Error) (KTD 3)
JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kejadian tertinggal benda asing pada tubuh pasien
setelah operasi
TUJUAN Tergambarnya ketelitian dan kecermatan dokter spesialis dalam
melakukan operasi
DEFINISI Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda
OPERASIONAL seperti kapas, gunting, peralatan operasi tertinggal dalam tubuh
pasien akibat salah tindakan
FORMULA Jumlah pasien mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh
akibat operasi dalam 1 bulan : Jumlah pasien yang dioperasi dalam
bulan tersebut x 100% = %
NUMERATOR Jumlah pasien mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh
akibat operasi dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
SUMBER DATA Rekam Medik, laporan Insiden
STANDAR 100%
FREKUENSI Tiap Bulan/Sentinel event
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISIS Tiap Bulan/Sentinel event
KRITERIA INKLUSI Pasien yang dioperasi dengan kejadian tertinggal benda asing pada
tubuh pasien setelah operasi
AREA Instalasi Instalasi Bedah Sentral
PENANGGUNG Kepala Instalasi IBS dan Komite Medik
JAWAB
33
4. Kejadian Tidak Diharapkan/Pola Kejadian yang tidak Diharapkan dalam Keadaan
Sedasi/Selama Dilakukan Anestesi (KTD 4)
JUDUL INDIKATOR KTD salah penempatan Endotracheal Tube

TUJUAN Tergambarnya kecermatan tindakan anestesi
DEFINISI KTD pemasangan Endrotracheal Tube merupakan kesalahan yang
OPERASIONAL dilakukan oleh petugas anestesi ketika dilakukan intubasi dimana
tube tidak berada di trachea.
FORMULA Jumlah pasien yang mengalami KTD salah penempatan
Endotracheal Tube dalam bulan tersebut : Jumlah pasien yang
dioperasi pada bulan tersebut x 100% = %
NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami KTD salah penempatan
Endotracheal Tube dalam bulan tersebut
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi pada bulan tersebut
SUMBER DATA Laporan Insiden
STANDAR 0%
PENGUMPULAN
DATA
KRITERIA INKLUSI Pasien operasi dengan penempatan Endotracheal Tube
PENANGGUNG Kepala Instalasi Bedah Sentral, Komite Medik
JAWAB
34
5. Semua Ketidakcocokan (Discrepancy) antara Diagnosa Pra dan Pasca Operasi,
Dianalisis (KTD 5)
JUDUL INDIKATOR Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post operasi

DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses & Outcome
TUJUAN Megetahui ketepatan penegakan diagnosis pre operasi oleh dokter
ahli bedah dengan harapan menghindari kesaahan diagnosis.
DEFINISI Ketidaksesuaian diagnosis medic pre dan post operasi adalah
OPERASIONAL ketidak selarasan antara diagnosis yang ditegakkan sebelum dan
setelah tindakan operasi yang diukur dengan jumlah pasien.
Ketidaksesuaian ini tidak termasuk diagnosis dan tidak
menggunakan pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk
diagnostic.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Ketidak selarasan diagnose sebelum dan setelah operasi
RASIONALISASI mengidentifikasi kesalahan diagnose dan kesalahan prosedur
operasi.
FORMULA Jumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnose pre operasi
tidak sesuai diagnose post operasi dalam satu bulan.
NUMERATOR 
DENOMINATOR 
SUMBER DATA Laporan Insiden
STANDAR 0%
PENGUMPULAN
DATA
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien dengan tindakan operasi.
KRITERIA EKSKLUSI 1. Setiap pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk
diagnostic
2. Pasien batal atau tunda operasi
3. Pasien dengan tindakan operasi emergensi
PENANGGUNG Kepala Instalasi Bedah Sentral, Komite Medik
JAWAB
35
6. KTD lain (Contoh Ledakan Infeksi Mendadak) (KTD 6)
JUDUL INDIKATOR Identifikasi pasien potensial wabah DBD berdasarkan alamat tempat
tinggal
DIMENSI MUTU Equity TIPE INDIKATOR Proses & Outcome
TUJUAN Tergambarnya distribusi penyakit potensial wabah DBD berdasarkan
alamat tempat tinggal untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan
cepat dan tindak lanjut.
DEFINISI Diagnose penyakit potensial wabah adalah penyakit yang
OPERASIONAL mempunyai resiko menjadi pandemik dan atau endemic terkait
dengan demografi pasien atau tempat terjadinya kasus.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Pencatatan regular sangat diperlukan untuk memberi informasi
RASIONALISASI kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif
untuk mengurangi penyebaran wabah yang dapat terjadi.
FORMULA Dalam distribusi numeric dan grafik
NUMERATOR 
DENOMINATOR 
SUMBER DATA 
STANDAR 0%
PENGUMPULAN
DATA
KRITERIA INKLUSI Penyakit yang mempunyai resiko menjadi pandemic dan atau
endemic
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan dan dipantau setiap bulan oleh staf
Instalasi Rekam Medik
PELAPORAN Instalasi Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya,
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
AREA Instalasi Rekam Medik
JAWAB
36

Kamus Indikator

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

1. Assemen pasien (IAK I)

JUDUL Pengkajian awal pasien baru dalam 24 jam

JUDUL INDIKATOR Angka Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

JUDUL INDIKATOR Angka Pemeriksaan Ulang Foto

JUDUL INDIKATOR Infeksi Luka Operasi (ILO)

JUDUL Penulisan Resep Sesuai Formularium

JUDUL Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Pada Peresepan Obat

JUDUL Aldrette Score

JUDUL Reaksi Transfusi

JUDUL Kelengkapan pengisian rekam medis

JUDUL Angka Infeksi Phlebitis

JUDUL INDIKATOR Saran/Konseling Berhenti Merokok yang Diberikan kepada Pasien

JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan sesuai pedoman

JUDUL INDIKATOR Kejadian Pasien Pulang atas Permintaan Sendiri

JUDUL INDIKATOR Utilisasi Ruang VIP

JUDUL INDIKATOR Indeks Kepuasan Masyarakat

KRITERIA EKSKLUSI  Penunggu pasien

JUDUL INDIKATOR Kepuasan Karyawan

JUDUL INDIKATOR Laporan 10 Besar Penyakit

JUDUL INDIKATOR Cost Recovery

JUDUL INDIKATOR Ketaatan Cuci Tangan oleh Petugas ICU

1. Identifikasi Pasien (SKP 1)

JUDUL INDIKATOR Audit Pemasangan Gelang Identitas

JUDUL INDIKATOR Audit Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert

JUDUL INDIKATOR Angka Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien Operasi

JUDUL INDIKATOR Audit Kepatuhan Cuci Tangan

JUDUL INDIKATOR Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat

1. Reaksi Transfusi (KTD 1)

JUDUL INDIKATOR Reaksi Transfusi

JUDUL INDIKATOR Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius

JUDUL INDIKATOR KTD salah penempatan Endotracheal Tube

DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Outcome

JUDUL INDIKATOR Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post operasi

Anda mungkin juga menyukai