Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon

Jl. Sisingamangaraja No. 45 Cirebon 45112

Telp. (0231) 208948 / 205657 (Hunting)
www.rspelabuhan.com

Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon
Tahun 2022
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat Allah SWT, karena atas perkenan-NYA Laporan Analisa,

Monitoring, Evaluasi dan Tindak Lanjut Indikator MutuRumah Sakit Pelabuhan Cirebon

dapat diselesaikan.

Tujuan dari pembuatan laporan ini adalah untuk memberikan gambaran mengenai

pelaksanaan upaya peningkatan mutu yang dilakukan di Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon

melalui pengukuran indikator mutu.Diharapkan dengan upaya peningkatan mutu yang

berkelanjutan Continous Quality Improvement (CQI) yang dilakukan bisa meningkatkan

mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon. Selain itu

pula, laporan ini dapat digunakan sebagai Benchmarking bagi Rumah Sakit dalam

rangka memenuhi standar akreditasi.

Masih banyak yang perlu diperbaiki dalam upaya peningkatan mutu dengan

menggunakan metode PDSA (Plan, Do, Study, Action)ini. Untuk itu semua pihak baik

manajerial maupunpelaksana senantiasa bekerja keras memperbaiki diri dan

meningkatkan kualitas sehingga pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon

khususnya bisa lebih bermutu dan kita bisa meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan

di Indonesia secara umum.

Terima kasih kepada semua pihak yang telah ikut serta berpartisipasi dan bekerja keras

dalam penyusunan ini.Semoga Allah SWT senantiasa memberikan balasan kebaikan

terhadap segala amal perbuatan yang kita lakukan.

Cirebon, Juli 2022

Ketua Komite Mutu

Muhamad Ikhwan Fuadi

BAB I
 PENCAPIAN INDIKATOR MUTU
PERIODE JANUARI – JUNI 2022

1.1 INDIKATOR MUTU NASIONAL WAJIB

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Kepatuhan kebersihan tangan bertujuan untuk mengetahui kepatuhan petugas

dalam melakukan cuci tangan secara benar.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari - Juni 2022)
Analisis :
Kepatuhan kebersihan tangan RSPC pada semester I adalah 94%, RSPJ
83,5%, RSPP adalah 93,6%. Pencapaian ini sudah sesuai dengan target yang
telah ditetapkan yaitu ≥ 85% akan tetapi pencapaian RSPC lebih tinggi bila
dibandingkan dengan pencapaian RSPP dan RSPJ.
Pencapaian ini sesuai dengan target yang telah ditetapkan, ini dikarenakan:
 Sosialisasi yang terus dilakukan oleh tim PPI.
 Sudah meningkatnya kesadaran petugas untuk melakukan cuci tangan
secara five moment.
Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan sebagai
berikut :

 Terus melakukan koordinasi dengan tim PPI untuk melakukan sosialisasi.

 Meningkatkan pencapaian yang telah diperoleh
 Melakukan monitoring dan evaluasi secara terus menerus terhadap
kepatuhan cuci tangan.
1. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) bertujuan untuk mengetahui
kepatuhan petugas rumah sakit dalam menggunakan APD serta menjamin
keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan cara mengurangi risiko
infeksi.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) pada semester I tahun 2022
pencapaian RSPC sebesar 96,12%, RSPJ 83% dan pencapaian RSPP sebesar
100%.
Pencapaian RSPC dan RSPJ belum sesuai dengan target yang telah ditetapkan
yaitu 100%, sedangkan pencapaian RSPP sudah sesuai dengan target yang
telah ditetapkan, hal ini dikarenakan:
 Masih adanya beberapa petugas yang masih menggunakan APD tidak
sesuai dengan peruntukkannya.
Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan sebagai
berikut :

 Memasukkan kepatuhan penggunaan APD ke dalam komponen penilaian

P2B.
 Penilaian rutin terhadap pekerja kontrak.
 Melakukan monitoring dan evaluasi secara terus menerus oleh tim PPI

2. Kepatuhan Identifikasi Pasien

 Kepatuhan identifikasi pasien bertujuan untuk mengetahui tingkat kepatuhan
petugas dalam melalukan identifikasi pasien dengan benar dan menghindari
risiko tertukarnya pelayanan yang diberikan kepada pasien.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Maret 2022)
Analisis :
Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan Januari 2022 pencapaiannya sebesar
91.6%, Februari 94.3%, dan bulan Maret 96.2%, rata-rata pencapaiannya
adalah 94%
Pencapaian ini belum sesuai dengan target yang telah ditetapkan yaitu 100%,
ini dikarenakan:
 Sosialisasi yang terus dilakukan oleh tim KPRS.
 Sudah meningkatnya kesadaran petugas untuk melakukan identifikasi
Kendalanya adalah :
 Kunjungan pasien IGD yang datang bersamaan dalam jumlah yang cukup
banyak sehingga kepatuhan dalam identifikasi pasien tidak optimal.
Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan sebagai
berikut :

 Terus melakukan koordinasi dengan tim KPRS untuk melakukan sosialisasi.

 Meningkatkan pencapaian yang telah diperoleh
 Memasukkan kepatuhan identifikasi pasien ke dalam komponen penilaian
P2B petugas klinis.
 Melakukan monitoring dan evaluasi secara terus menerus terhadap
kepatuhan identifikasi pasien

3. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesaria Emergency

Waktu tanggap operasi seksio emergency bertujuan untuk tergambarnya
pelayanan kegawat daruratan operasi seksio sesarea yang cepat dan tepat
sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan Ibu dan Bayi

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juni 2022)
Analisis :
Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergency < 30 menit pada semester I
tahun 2022 pencapaian RSPC sebesar 100%, RSPP sebesar 35,6%, RSPJ
100%.
Pencapaian RSPC dan RSPJ sesuai dengan target yang telah ditetapkan yaitu
100%.
Pencapaian RSPC lebih tinggi bila dibandingkan dengan pencapaian RSPP.
Diharapkan RSPC tetap mempertahankan pencapaian yang telah diperoleh
4. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Waktu tunggu rawat jalan bertujuantersedianya pelayanan rawat jalan pada
hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Waktu Tunggu Rawat jalan pada semester I tahun2022 pencapaian RSPC
sebesar 86,6%, RSPJ 88,9%, RSPP 84,8%. Pencapaian RSPC, RSPJ dan RSPP
sudah sesuai dengan target yang telah ditetapkan yaitu 80%, bila
dibandingkan dengan RSPP pencapaian RSPC lebih tinggi dari pada pencapain
RSPP, ini dikarenakan:
 Dokter jaga klinik umum selalu datang tepat waktu.
 Memberikan pelayanan sesegera mungkin
Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikan dan
pempertahankan pencapaian sebagai berikut :

 Memberikan pelayanan semaksimal mungkin

 Mempertahankan pencapaian yang telah diperoleh
 Memasukkan waktu tunggu rawat jalan ke KPI dokter

5. Penundaan Operasi Elektif

 Penundaan operasi elektif bertujuan untuk mengetahuijumlah operasi elektif
yang mengalami penundaan untuk dilakukan perbaikan.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari - Juli 2022)
Analisis :
Penundaan operasi elektif pada semester I tahun 2022 pencapaian RSPC
sebesar 0%, RSPP 0%, RSPJ 0,4%. pencapaian RSPC, RSPJ dan RSPP sudah
sesuai dengan target yang telah ditetapkan. Pencapaian ini sudah sesuai
dengan target yang telah ditetapkan yaitu <5 kali, ini dikarenakan:
 Ketepatan pelaksanaan operasi eleftif
 Dokter operator dan dokter anastesi selalu datang tepat waktu
Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan dan
mempertahankan pencapaian sebagai berikut :

 Pelayanan tepat waktu

 Mempertahankan pencapaian yang telah diperoleh

6. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

 Kepatuhan jam visite dokter bertujuan untuk mengetahui tingkat kepatuhan
dan keterlambatan dokter visite setiap harinya.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Kepatuhan jam visite dokter spesialis pada semester I tahun 2022 pencapaian
RSPC sebesar 56,8%, RSPJ 71,2% dan RSPP 72,6%. Pencapaian RSPC, RSPJ
dan RSPP belum sesuai dengan target yang telah ditetapkan, akan tetapi
pencapaian RSPJ dan RSPP lebih tinggi dibandingkan dengan pencapaian
RSPC. Pencapain RSPC belum sesuai dengan target hal ini dikarekan :
 Dokter DPJP adalah dokter tamu sehingga dokter tidak stanby di rumah
sakit
 Dokter DPJP praktek di rumah sakit lainnya juga
 Meningkatnya kunjungan BPJS di klinik spesialis sehingga waktu praktek
dokter lebih lama yang menyebabkan keterlambatan visite di ruang
perawatan
 Dokter PNS 58%, organic (1 orang saja), 40% mitra
Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan sebagai
berikut :

 Lakukan pendekatan kepada DPJP untuk visite lebih awal

 Mengingatkan DPJP untuk visite
 Meningkatkan pencapaian yang telah diperoleh
 Memasukkan kepatuhan jam visite dokter spesialis pada KPI dokter
 Melakukan monitoring dan evaluasi secara terus menerus terhadap
kepatuhan jam visite dokter spesialis

7. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

 Pelaporan hasil kritis laboratorium tergambarnya penyampaian informasi hasil
lab kritis sesegera mungkin kepada bertujuan dokter yang merawat pasien

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Pelaporan hasil kritis laboratorium pada bulan semester I tahun 2022
pencapaian RSPC sebesar 100%, RSPP 100%, dan RSPJ sebesar 98,8%.
Pencapaian RSPC dan RSPP sudah sesuai dengan target yang telah ditetapkan.

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan sebagai

berikut :

 Terus melakukan koordinasi dengan petugas rawat inap.

 Sosialisasi SPO
 Meningkatkan pencapaian yang telah diperoleh
 Melakukan monitoring dan evaluasi secara terus menerus ke rawat inap
bila ada hasil test kritis laboratorium

8. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

 Kepatuhan penggunaan formularium nasional bertujuan untuk mengetahui
kepatuhan DPJP dalam meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan standar
yang telah ditetapkan.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Kepatuhan penggunaan formularium nasional pada semester I pencapaian
RSPC 93.6%, RSPJ 100%, dan RSPP 100%. Pencapaian RSPC belum sesuai
dengan target yang telah ditetapkan yaitu 100%, sedangkan pencapaian RSPJ
dan RSPP sudah sesuai denga target yang telah ditetapkan. Dari pencapaian
tersebut maka perlu dilakukan :
 Sosialisasi yang terus dilakukan oleh farmasi terhadap dokter.
 Adanya perubahan standar formularium rumah sakit yang disesuaikan
dengan standar formularium IHC
 Tersedianya buku panduan obat formularium
Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan sebagai
berikut :

 Terus melakukan koordinasi dan sosialisasi dengan dokter terkait

perubahan formularium RS yang disesuaikan dengan formularium IHC.
 Kelengkapan penyediaan obat-obatan sesuai dengan formularium IHC
 Penyediaan buku panduan dimasing2 klinik atau rawat inap.

9. Kepatuhan Clinical Pathway

 Kepatuhan clinical pathway bertujuan untuk mengetahui tergambarnya
kepatuhan para staf medis / DPJP dalam pemberian asuhan keperawatan.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Kepatuhan clinical pathway pada bulan semester I tahun 2022 pencapaian
RSPC sebesar 80,3%, RSPJ 98,8% dan RSPP 91,3 %.
Pencapaian RSPC,RSPJ dan RSPP sudah sesuai dengan target yang telah
ditetapkan yaitu 80%. Pencapaian RSPJ dan RSPP lebih tinggi bila
dibandingkan dengan pencapaian RSPC hal ini disebabkan karena :
 Adanya beberapa terutama pasien tunai yang tidak sesuai dengan CP
 Perpanjangan hari rawat disebabkan adanya diagnose penyerta

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan sebagai

berikut :

 Sosialisasi kembali dengan DPJP

 Melakukan monitoring dan evaluasi secara terus menerus terhadap CP

10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat

Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap
 Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien
rawat inap bertujuan untuk mengetahui kepatuhan petugas dalam melakukan
assessment risiko jatuh dan intervensinya.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien
rawat inap pada semester I tahun 2022 pencapaian RSPC, RSPJ dan RSPP
sebesar 100%.
Pencapaian ini sudah sesuai dengan target yang telah ditetapkan, akan tetapi
terdapat peningkatan disetiap bulannya.

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan sebagai

berikut :

 Sosialisasi SPO
 Pertahankan pencapaian yang telah diperoleh
 Melakukan monitoring dan evaluasi secara terus menerus terhadap pasien
yang risiko jatuh

11. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Kecepatan waktu tanggap komplain bertujuan untuk mengetahui
tergambarnya kualitas layanan dan kepuasan pasien.
 (Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi
pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Kecepatan respon terhadap complain pada semester I tahun 2022 pencapaian
RSPC 93,3%, RSPJ 100%, dan RSPP 100%.
Pencapaian ini sudah sesuai dengan target yang telah ditetapkan yaitu ≥80%.
Pencapaian RSPJ dan RSPP lebih baik dibandingkan dengan pencapaian RSPC
namun masih sesuai dengan target yang telah ditetapkan.

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya untuk

mempertahankan pencapaian sebagai berikut :

 Lebih meningkatkan pelayanan baik di rawat inap, rawat jalan maupun

pelayanan administrasi
 Langsung melakukan penanganan terhadap semua komplain

12. Kepuasan Pasien

Kepuasan pasien bertujuan untuk tergambarnya kualitas layanan dan
kepuasan pasien.
 (Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi
pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Kepuasan pasien dan keluarga pada semester I tahun 2022 pencapaian RSPC
79.7%, RSPJ 79,3%, dan RSPP sebesar 82%. Pencapaian RSPC dan RSPJ
sudah sesuai dengan target yang telah ditetapkan yaitu 76,6%, ini
dikarenakan:
 Penanganan keluhan dan kompalin dari pasien maupun keluarga pasien
ditindaklanjuti sesegera mungkin
 Meningkatkan pelayanan secara maksimal
Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan sebagai
berikut :

 Mempertahankan pencapaian yang telah diperoleh

 Mempertahankan mutu pelayanan yang sudah ada serta meningkatkan
fasilitas pelayanan dan sarana prasarana

1.2 INDIKATOR MUTU PELAYANAN

1. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

 Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi sebagai akibat dari
pemasangan kateter > 48 jam.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Kejadian infeksi saluran kemih (ISK) selama masa perawatan pada semester I
tahun 2022 pencapaian RSPC, RSPJ dan RSPP adalah 0%. Pencapaian ini
sudah sesuai dengan target yang telah ditetapkan yaitu 0‰.

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan dan

mempertahankan pencapaian, sebagai berikut :

 Menjaga personal hygiene pasien

 Mengganti cateter urine secara berkala
 Ajarkan perawatan kateter mandiri
 Pengosongan kantong urine secara berkala

2. Infeksi Daerah Operasi (IDO) Sectio Caesaria & Katarak

Infeksi daerah operasi (IDO) bertujuan untuk menghindari terjadinya infeksi
daerah operasi.
 (Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi
pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Infeksi daerah operasi (IDO) pada kasus SC dan Katarak pada semester I
tahun 2022 pencapaian RSPC 0,65%, RSPJ 0,35 dan PRPP )%. Pencapaian
RSPC, RSPJ dan RSPP sudah sesuai dengan target yang telah ditetapkan yaitu
2%.

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan dan

mempertahankan pencapaian sebagai berikut :

 Meningkatkan kesterilan saat melalukan penggantian verban luka

 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
 Melakukan penggantian verban luka sesuai dengan prosedur
 Mengajarkan perawatan luka mandiri di rumah

1.3 KPI RS. PELABUHAN

1. Kepatuhan Formularium
 Kepatuhan penggunaan formularium bertujuan untuk mengetahui kepatuhan
DPJP dalam meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Kepatuhan penggunaan formularium pada semester I tahun 2022 pencapaian
RSPC 95,25%, RSPJ 99,1%, RSPP 99,2%. Pencapaian RSPC,RSPJ dan RSPP
sudah sesuai dengan target yang telah ditetapkan, namun bila dibandingkan
dengan pencapian RSPJ dan RSPP pencapaian RSPC lebih rendah. Untuk
meningkatkan pencapian maka perlu dilakukan :
 Sosialisasi yang terus dilakukan oleh farmasi terhadap dokter.
 Adanya perubahan standar formularium rumah sakit yang disesuaikan
dengan standar formularium IHC
 Tersedianya buku panduan obat formularium
Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan sebagai
berikut :

 Terus melakukan koordinasi dan sosialisasi dengan dokter terkait

perubahan formularium RS yang disesuaikan dengan formularium IHC.
 Kelengkapan penyediaan obat-obatan sesuai dengan formularium IHC
 Penyediaan buku panduan dimasing2 klinik atau rawat inap.

2. Angka Kelengkapan Pengisian Catatan Medis

 Angka kelengkapan pengisian catatan medis bertujuantergambarnya
kelengkapan pengisian catatan medis

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Angka kelengkapan pengisian catatan medis pada semester I tahun 2022
pencapaian RSPC 80,3%, RSPJ 84,9% dan RSPP 100%. Pencapain RSPC dan
RSPJ belum sesuai dengan target yaitetapkan yaitu 100%, sedangkan
pencapain RSPP sudah sesuai dengan target yang telah ditetapkan. RSPC
belum sesuai dengan target yang telah ditetapkan ini dikarenakan :
 Beberapa DPJP tidak mengisi dengan lengkap
 Beberapa form belum terisi dengan lengkap
Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan sebagai
berikut :

 Pengurangan double form agar pengisian kelengkapan lebih efisien

 Sosialisasi dan peghimbauan kepada DPJP agar catatan dilengkapi

1.4 PERBAIKAN PROSES LAYANAN MEDIS

1. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Instalasi Gawat Darurat

 Waktu tanggap pelayanan dokter di instalasi gawat darurat bertujuan
terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Waktu tanggap pelayanan dokter di instalasi gawat darurat pada semester I
tahun 2022 pencapaian RSPC 4,5 menit, RSPJ 5,3 menit dan RSPP 2,3 menit.
Pencapaian RSPC, RSPJ dan RSPP sudah sesuai dengan target yang telah
ditetapkan yaitu 5 menit.

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan dan

mempertahankan pencapaian, sebagai berikut :

 Dokter jaga stanby 24 jam

 Petugas cepat tanggap dalam memberikan pelayanan

2. Waktu Tunggu Di IGD (Setelah Pelayanan) Untuk Masuk Ke

Rawat Inap / Pasien Dipulangkan
 Waktu Tunggu Di IGD (Setelah Pelayanan) Untuk Masuk Ke Rawat Inap /
Pasien Dipulangkan bertujuan terselenggaranya pelayanan yang cepat dan
responsive

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Waktu Tunggu Di IGD (Setelah Pelayanan) Untuk Masuk Ke Rawat Inap /
Pasien Dipulangkan pada semester I tahun 2022 pencapaian RSPC 48,3 menit,
RSPJ 58,6 dan RSPP 47,5 menit.
Pencapaian RSPC, RSPJ dan RSPP sudah sesuai dengan target yang telah
ditetapkan yaitu 60 menit. Pencapaian RSPP dan RSPJ lebih tinggi
dibandingkan dengan pencapaian RSPC.

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan dan

mempertahankan pencapaian, sebagai berikut :

 Dokter jaga stanby 24 jam

 Petugas cepat tanggap dalam memberikan pelayanan

3. Konversi Pasien IGD Ke Rawat Inap Minimal 50%

 Konversi Pasien IGD Ke Rawat Inap adalah jumlah kunjungan IGD yang
dilakukan pemeriksaan dan tindakan di IGD dan diputuskan oleh dokter
spesialis untuk transfer ke rawat inap

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Konversi pasien IGD ke rawat inap pada semester I tahun 2022 pencapaian
RSPC sebesar 57,1%, RSPJ 45,4%, dan RSPP 37,65%. Pencapaian RSPC
sudah sesuai dengan target yang telah ditetapkan, sedangkan pencapain RSPJ
dan RSPP belym sesuai dengan target yang telah ditetapkan.

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan sebagai

berikut :

 Memberikan pelayanan yang cepat dan tepat

 Menganjurkan pasien yang dirujuk ke rawat inap untuk dirawat

4. Ketepatan Jam Buka Pelayanan Poliklinik Dokter Umum dan

Spesialis
 Ketepatan Jam Buka Pelayanan Poliklinik Dokter Umum dan Spesialis adalah
ketepatan antara jadwal jam buka pelayanan poliklinik dokter umum dan
dokter spesialis dengan realisasi jam buka pelayanan setiap harinya.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Ketepatan Jam Buka Pelayanan Poliklinik Dokter Umum dan Spesialis pada
semester I tahun 2022 pencapaian RSPC 100%, RSPJ 87,7%, dan bulan RSPP
sebesar 100%. Pencapaian RSPC dan RSPP sudah sesuai dengan target yang
telah ditetapkan, sedangkan pencapaian RSPJ belum sesuai dengan target
yang telah ditetapkan.

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan dan

mempertahankan pencapaian, sebagai berikut :

 Pertahankan pencapaian yang telah diperoleh

5. Respon Time Dokter Spesialis Kurang Dari 15 Menit

Respon time dokter spesialis kurang dari 15 menit adalah ketepatan jam buka
poliklinik dokter umum dan spesialis dengan realisasi jam buka pelayanan
setiap harinya.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Respon time dokter spesialis kurang dari 15 menit pada semester I tahun 2022
pencapaian RSPC 76,1%, RSPJ 96,3%, RSPP 80,5%. Pencapaian RSPC, RSPJ
dan RSPP belum sesuai dengan target yang telah ditentukan yaitu 100%.
Pencapain RSPJ lebih baik dibandingkan dengan pencapaian RSPC dan RSPP.
Pencapain RSPC belum sesuai dengan target yang telah ditetapkan, hal ini
disebabkan karena :
 Dokter masih berpraktek di tempat lain (58% PNS)
 Adanya tindakan cito ditempat lain (dr. Obgyn)

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan dan

mempertahankan pencapaian, sebagai berikut :
 Penesuaian jam praktek dokter
 Koordinasi dengan komite medik
 Reward ”Doctor Of The Month”
6. Konversi Pasien Poliklinik Ke Rawat Inap Minimal 10% Dari
Total Kunjungan Poliklinik
Konversi pasien poliklinik ke rawat inap adalah jumlah kunjungan pasien
poliklinik setelah dilakukan pemeriksaan dan tindakan, pasien diputuskan oleh
dokter spesialis untuk rawat inap dikarenakan hasil pemeriksaan yang
menunjang untuk dilakukan perawatan lanjutan.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Konversi pasien poliklinik ke rawat inap pada semester I tahun 2022
pencapaian RSPC sebesar 0,82%, RSPJ 1,97% , dan RSPP sebesar 1,96%,
Pencapaian RSPC, RSPJ dan RSPP belum sesuai dengan target yang telah
ditetapkan yaitu 10%. Pencapaian RSPJ lebih baik dibandingkan dengan
pencapaian RSPC dan RSPJ. Tidak tercapainya di RSPC disebabkan karena :
 Pasien sebagian besar hanya control saja
 Pasien tidak termasuk kasus emergency

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan dan

mempertahankan pencapaian, sebagai berikut :

 Reward “ Doctor Of The Month”

 Insentif bagi dokter yang mengkonversi ke rawat inap
7. Kejadian Pulang Paksa
Kejadian pulang paksa bertujuan tergambarnya penilaian pasien atau keluarga
pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter DPJP

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Kejadian pulang paksa pada semester I tahun 2022 pencapaian RSPC sebesar
4.6%, RSPJ 0,2%, dan RSPP 3,7%.Pencapaian RSPC dan RSPP belum sesuai
dengan target yang telah ditentukan, sedangkan pencapaian RSPJ sudah
sesuai dengan target yang telah ditentukan. Tidak tercapainya di RSPC
disebabkan karena :
 Pasien merasa sehat
 Masalah keuangan pasien

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan dan

mempertahankan pencapaian, sebagai berikut :

 Pasien PBI (BPJS bermasalah) untuk tidak dianjurkan rawat inap

 Kemudahan akses informasi pembiayaan (koordinasi perawat dengan
bagian keuangan)

8. Kepatuhan Waktu Visite Dokter Spesialis / DPJP

Kepatuhan jam visite dokter bertujuan untuk mengetahui tingkat kepatuhan
dan keterlambatan dokter visite setiap harinya.

Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Kepatuhan jam visite dokter spesialis pada semester I tahun 2022 pencapaian
RSPC sebesar 56,8%, RSPJ 71,2% dan RSPP 72,6%. Pencapaian RSPC, RSPJ
dan RSPP belum sesuai dengan target yang telah ditetapkan, akan tetapi
pencapaian RSPJ dan RSPP lebih tinggi dibandingkan dengan pencapaian
RSPC. Pencapain RSPC belum sesuai dengan target hal ini dikarekan :
 Dokter DPJP adalah dokter tamu sehingga dokter tidak stanby di rumah
sakit
 Dokter DPJP praktek di rumah sakit lainnya juga
 Meningkatnya kunjungan BPJS di klinik spesialis sehingga waktu praktek
dokter lebih lama yang menyebabkan keterlambatan visite di ruang
perawatan
 Dokter PNS 58%, organic (1 orang saja), 40% mitra
Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan sebagai
berikut :

 Lakukan pendekatan kepada DPJP untuk visite lebih awal

 Mengingatkan DPJP untuk visite
 Meningkatkan pencapaian yang telah diperoleh
 Memasukkan kepatuhan jam visite dokter spesialis pada KPI dokter
 Melakukan monitoring dan evaluasi secara terus menerus terhadap
kepatuhan jam visite dokter spesialis
9. Waktu Tunggu Pasien Pulang Rawat Maksimal 2 Jam
Waktu tunggu pasien pulang rawat maksimal 2 jam bertujuan tergambarnya
penyelesaian administrasi pasien pulang dari mulai diijinkan pulang sampai
dengan mendapatkan obat maksimal 2 jam.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Waktu tunggu pasien pulang rawat inap maksimal 2 jam pada semester I
tahun 2022 pencapaian RSPC 94,2%, RSPJ 86,7%, RSPP 98,9. Pencapaian
RSPC, RSPJ dan RSPP belum sesuai dengan target yang telah ditetapkan yaitu
100%. Pencapaian RSPP lebih baik dibandingkan dengan pencapaian RSPC dan
RSPJ. Tidak tercapainya di RSPC hal ini dikarenakan adanya :
 Konfirmasi penjaminan dari sebuah asuransi atau perusahaan
 Pasien tunai menunggu pembayaran selesai
 Menunggu konfirmasi obat

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan dan

mempertahankan pencapaian, sebagai berikut :

 Segera persiapkan semua berkas kelengkapan pasien pulang

 Segera hubungi PIC asuransi
 Perwakilan pembayaran keluarga pasien untuk mengurus administrasi
 Percepatan obat di farmasi

10. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium Lengkap

 Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium lengkap bertujuan untuk
tergambarnya pelayanan pemeriksaan labotarium secara cepat dan responsif.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Kejadian decubitus selama masa perawatan pada semester I tahun 2022
pencapaian RSPC 64,5 menit, RSPJ 95,8 menit, RSPP 71,2 menit. Pencapaian
RSPC, RSPJ dan RSPP sudah sesuai dengan target yang telah ditetapkan yaitu
120 menit.

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan dan

mempertahankan pencapaian, sebagai berikut :

 Pertahankan pencapaian yang telah diperoleh

 Memberikan pelayanan secara tepat dan cepat

11. Waktu Tunggu Laboratorium Hematologi Dan Urin Lengkap

Cito
Waktu Tunggu Laboratorium Hematologi Dan Urin Lengkap Cito bertujuan
tergambarnya pelayanan laboratorium hematologi dan urin cito secara cepat
dan tepat.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Waktu Tunggu Laboratorium Hematologi Dan Urin Lengkap Cito pada semester
I tahun 2022 pencapaian RSPC 26 menit, RSPJ 28,2 menit, RSPP 14,3 ,menit.
Pencapaian RSPC, RSPJ dan RSPP sudah sesuai dengan target yang telah
ditetapkan.
Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan dan
mempertahankan pencapaian, sebagai berikut :

 Pertahankan pencapaian yang telah diperoleh

 Memberikan pelayanan secara tepat dan cepat

12. Waktu Tunggu Pemeriksaan Radiologi

 Waktu tunggu pemeriksaan radiologi bertujuan untuk tergambarnya pelayanan
pemeriksaan radiologi (Rontgen konversial,CT-Scan dan USG) yang cepat dan
responsif.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Waktu Tunggu Pemeriksaan Radiologi pada semester I tahun 2022 pencapaian
RSPC 117 menit, RSPJ 103 menit, dan RSPP 86 menit. Pencapaian RSPC, RSPJ
dan RSPP belum sesuai denga tahget yang telah ditetapkan yaitu 60 menit.
Tidak sesuainya capaian RSPC dengan target disebabkan karena :
 Dokter praktek di tempat lain
 Slow resspon di malam hari

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan dan

mempertahankan pencapaian, sebagai berikut :

 Koordinasi denga Jr.SPV radiologi dan manager equipment untuk

pembaharuan kontrak kerja dan komitmen dokter radiologi terhadap
expertise pemeriksaan radiologi
 Pembaharuan jam prakter dokter spesialis.

13. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

 Waktu tunggu pelayanan obat jadi bertujuan untuk tergambarnya pemberian
pelayanan penyediaan obat jadi yang cepat dan tepat.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Kejadian decubitus selama masa perawatan pada semester I tahun 2022
pencapaian RSPC sebesar 17,3 menit, RSPJ 21,9 menit, dan RSPP 16,8 menit,
Pencapaian RSAPC, RSPJ dan RSPP sudah sesuai dengan target yang telah
ditetapkan yaitu 20 menit.

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan dan

mempertahankan pencapaian, sebagai berikut :

 Pertahankan pencapaian
 Terus meningkatkan pelayanan

14. Waktu Tunggu Obat Racikan

 Waktu tunggu obat racikan bertujuan untuk tergambarnya pemberian
pelayanan penyediaan obat racikan yang cepat dan tepat.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Waktu tunggu obat racikan pada semester I tahun 2022 pencapaian RSPC 46,6
menit, RSPJ 45,3 menit, RSPP 20,8 menit. Pencapaian RSPC belum sesuai
dengan target yang telah ditetapkan yaitu 45 menit, hal ini disebabkan karena:
 Adanya penumpukan resep datangnya resep secara bersamaan
 Jadwal praktek dokter yang bersamaan
 Lamanya konfirmasi pergantian obat dokter spesialis

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan dan

mempertahankan pencapaian, sebagai berikut :

 Tingkatkan pelayanan
 Monitoring kekosongan obat
 Catatan terhadap pergantian obat racikan setiap dokter sehingga
mempermudah konfirmasi
 Meminimalisir obat racikan

15. Respon Time Pelayanan Telemidicine

Respon time pelayanan telemedicine bertujuan untuk tergambarnya kecepatan
pemberian pelayanan tememidicine dari mulai waktu perjanjian hingga dilayani
oleh dokter.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Respon time pelayanan telemedicine pada semester I tahun 2022 pencapaian
RSPC 71%, RSPJ 100%, RSPP 40%.
Pencapaian RSPC dan RSPP belum sesuai dengan target yang telah ditetapkan
yaitu 100%, sedangkan RSPJ sesuai dengan target sesuai dengan target. Tidak
tercapainya RSPC hal ini disebabkan karena :
 Pengakhiran jadwal pasien telemedicine
 Koneksi internet bermasalah

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan dan

mempertahankan pencapaian, sebagai berikut :
 Koordinasi dengan manager medical dan nursing serta komite medik untuk
komitmen dokter terhadap respon time telemedicine
 Mengganti jadwal pelayanan telemedicine
 Perbaikan sarana koneksi internet RS

16. Waktu Tunggu Pasien Baru Datang Mendaftar Sehingga

selesai Registrasi Makimal 30 Menit
Waktu Tunggu Pasien Baru Datang Mendaftar Sehingga selesai Registrasi
Makimal 30 Menit bertujuan tergambarnya pelayanan pendaftaran untuk
pasien baru mulai pasien melakukan kontak dengan petugas pendaftaran
sampai selesainya proses registrasi.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Waktu tunggu baru dating mendaftar sehingga selesai registrasi makimal 30
menit pada semester I tahun 2022 pencapaian RSPC 11,8 menit, RSPJ 3,6
menit, dan RSPP 5,2 menit.
Pencapaian RSPC, RSPJ dan RSPP sudah sesuai dengan target yang telah
ditetapkan yaitu 30 menit.

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan dan

mempertahankan pencapaian, sebagai berikut :

 Tingkatkan pelayanan
 Pertahankan pencapaian yang telah dicapai

17. Waktu Tunggu Pasien Lama Datang Mendaftar Sehingga

selesai Registrasi Makimal 10 Menit
 Waktu Tunggu Pasien lama Datang Mendaftar Sehingga selesai Registrasi
Makimal 10 Menit bertujuan tergambarnya pelayanan pendaftaran untuk
pasien baru mulai pasien melakukan kontak dengan petugas pendaftaran
sampai selesainya proses registrasi.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Maret 2022)
Analisis :
Waktu Tunggu Pasien lama Datang Mendaftar Sehingga selesai Registrasi
Makimal 10 Menit pada semester I tahun 2022 pencapaian RSPC 5,3 menit,
RSPJ 1,9 menit, dan RSPP 3 menit.
Pencapaian RSPC, RSPP dan RSPJ sudah sesuai dengan target yang telah
ditetapkan yaitu 30 menit.

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan dan

mempertahankan pencapaian, sebagai berikut :

 Tingkatkan pelayanan
 Pertahankan pencapaian yang telah dicapai

1.5 INDIKATOR PRIORITAS

1. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) bertujuan untuk mengetahui
kepatuhan petugas rumah sakit dalam menggunakan APD serta menjamin
 keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan cara mengurangi risiko
infeksi.

(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi

pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) pada semester I tahun 2022
pencapaian RSPC sebesar 96,12%, RSPJ 83% dan pencapaian RSPP sebesar
100%.
Pencapaian RSPC dan RSPJ belum sesuai dengan target yang telah ditetapkan
yaitu 100%, sedangkan pencapaian RSPP sudah sesuai dengan target yang
telah ditetapkan, hal ini dikarenakan:
 Masih adanya beberapa petugas yang masih menggunakan APD tidak
sesuai dengan peruntukkannya.
Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan sebagai
berikut :

 Memasukkan kepatuhan penggunaan APD ke dalam komponen penilaian

P2B.
 Penilaian rutin terhadap pekerja kontrak.
 Melakukan monitoring dan evaluasi secara terus menerus oleh tim PPI

1. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesaria Emergency

Waktu tanggap operasi seksio emergency bertujuan untuk tergambarnya
pelayanan kegawat daruratan operasi seksio sesarea yang cepat dan tepat
sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan Ibu dan Bayi
 (Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi
pencapaian per bulan (Januari-Juni 2022)
Analisis :
Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergency < 30 menit pada semester I
tahun 2022 pencapaian RSPC sebesar 100%, RSPP sebesar 35,6%, RSPJ
100%.
Pencapaian RSPC dan RSPJ sesuai dengan target yang telah ditetapkan yaitu
100%.
Pencapaian RSPC lebih tinggi bila dibandingkan dengan pencapaian RSPP.
Diharapkan RSPC tetap mempertahankan pencapaian yang telah diperoleh

3. Angka Kelengkapan Pengisian Catatan Medis

Angka kelengkapan pengisian catatan medis bertujuantergambarnya
kelengkapan pengisian catatan medis
 (Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi
pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Angka kelengkapan pengisian catatan medis pada semester I tahun 2022
pencapaian RSPC 80,3%, RSPJ 84,9% dan RSPP 100%. Pencapain RSPC dan
RSPJ belum sesuai dengan target yaitetapkan yaitu 100%, sedangkan
pencapain RSPP sudah sesuai dengan target yang telah ditetapkan. RSPC
belum sesuai dengan target yang telah ditetapkan ini dikarenakan :
 Beberapa DPJP tidak mengisi dengan lengkap
 Beberapa form belum terisi dengan lengkap
Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan sebagai
berikut :

 Pengurangan double form agar pengisian kelengkapan lebih efisien

 Sosialisasi dan peghimbauan kepada DPJP agar catatan dilengkapi

4. Kepatuhan Clinical Pathway

Kepatuhan clinical pathway bertujuan untuk mengetahui tergambarnya
kepatuhan para staf medis / DPJP dalam pemberian asuhan keperawatan.
(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi
pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Kepatuhan clinical pathway pada bulan semester I tahun 2022 pencapaian
RSPC sebesar 80,3%, RSPJ 98,8% dan RSPP 91,3 %.
Pencapaian RSPC,RSPJ dan RSPP sudah sesuai dengan target yang telah
ditetapkan yaitu 80%. Pencapaian RSPJ dan RSPP lebih tinggi bila
dibandingkan dengan pencapaian RSPC hal ini disebabkan karena :
 Adanya beberapa terutama pasien tunai yang tidak sesuai dengan CP
 Perpanjangan hari rawat disebabkan adanya diagnose penyerta

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan sebagai

berikut :

 Sosialisasi kembali dengan DPJP

 Melakukan monitoring dan evaluasi secara terus menerus terhadap CP

5. Kecepatan Penagihan Piutang

Kecepatan penagihan piutang bertujuan untuk mengetahui Kepatuhan
penggunaan alat pelindung diri (APD) bertujuan untuk mengetahui kepatuhan
petugas rumah sakit dalam menggunakan APD serta menjamin keselamatan
petugas dan pengguna layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi.
(Keterangan Grafik : Komponen Grafik yaitu target/standar mutu, realisasi
pencapaian per bulan (Januari-Juli 2022)
Analisis :
Kecepatan penagihan piutang pada semester I tahun 2022 pencapaian RSPC
sebesar 78.7%
Pencapaian RSPC belum sesuai dengan target yang telah ditetapkan yaitu
100%, hal ini disebabkan karena adanya beberapa penagihan BPJS dan
Kemenkes yang terlambat pemberkasannya.

Dari analisa tersebut kemudian dilakukan upaya perbaikkan sebagai

berikut :

 Koordinasi dengan PIC BPJS

 Memperbaiki kelengkapan berkas penagihan BPJS dan Kemenkes
 Memperbaiki alur pemberkasan

BAB II

HASIL EFISIENSI DAN EFEKTIFITAS

2.1 Hasil Efisiensi

Kegiatan Mutu bertujuan unutk melakukan efisiensi dan efektifitas terhadap

pelayanan di rumah sakit berdasarakan hal tersebut didapatkan hasil
sebagai berikut :

2.1.1 Indikator Mutu Kepatuhan Formularium Obat (FOPI)

Berdasarkan indikator kepatuhan formularium obat (FOPI) bahwa terdapat

peningkatan terhadap kepatuhan dari bulan januari hingga juni.

Bulan Februari merupakan bulan terendah dalam kepatuhan formularium

obat yaitu 90,1 % , sedangkan bulan April merupakan bulan tertinggi terhadap
kepatuhan formularium yaitu 98,4 %. Dengan meningkatnya kepatuhan
penggunaan obat formularium membuat rumah sakit tidak perlu membeli obat
diluar dan mendapatkan efisiensi yang berdampak positif bagi Rumah Sakit
Pelabuhan Cirebon.
2.1.1.1 Perbandingan Persentase Penggunaan Obat Formularium

Perbandingan formularium obat

No Tahun 2021 ( Januari - Juni ) Tahun 2022 ( Januari - Juni )

1 Rp. 2.033.939.218 Rp. 1.427.990.633

Analisa : Didapatkan efisiensi dibandingkan tahun sebelumnya sebesar 29 %

(Rp. 605.948.585) dalam periode yang sama Januari hingga Juni

2.1.1.2 Analisa

Formularium obat dilakukan agar obat yang diberikan aman dan

terjangkau, serta rumah sakit efisien terhadap pembelian obat. Rumah Sakit
Pelabuhan telah formularium, setelah melakukan perbandingan antara tahun
2021 dan 2022. Berdasarkan data Indikator dan Penggunaan Obat sesuai
formularium didapatkan hasil yang menunjukan adanya efisiensi dan
penghematan terhadap penggunaan obat, dimana didapatkan efisiensi sebesar
Rp. 605.948.585 dibandingkan dengan tahun sebelumnya. Ini menunjukan
dengan meningkatnya kepatuhan terhadap penggunaan obat seusi formularium
( FOPI ) akan menghasilkan efisiensi yang berdampak positif bagi Rumah Sakit.
2.1.2 Indikator Kepatuhan CP

Berdasarkan kepatuhan terhadap CP didapatkan data bahwa, kepatuhan

CP belum menunjukan trend yang positif dimana, terdepat penurunan di bulan
yang setelahnya terjadi peningkatan kepatuhan. Masih didapatkan berbagai
variasi pelayana apabila kepatuhan belum mencapai target yang didapatkan.
Diharpakan dengan adanya kepatuhan terhadap CP dan mengefektifkan dan
terjadi efisiensi terhapa pelayanan yang sama dengan diagnosa yang sama.
2.1.2.1 Laporan Biaya Perawatan Sectio Caesaria

KEPATUHAN CP
URAIAN RATA- RATA RATA- RATA PEMERIKSAAN OBAT-
LOS BIAYA LOS PENUNJANG OBATAN

PERIODE
MEI 3 Rp 7.306.913 100% 96 % 94 %
2022

PERIODE
JUNI 3 Rp 6.560.444 100% 99 % 99 %
2022

Tarif Ina CBG’S : Rp 6.965.200

Bulan Tarif RS Ina CBG’s Selisih

Mei 2022 Rp.7.306.913 Rp 6.965.200 - Rp. 341.713

Juni 2022 Rp 6.560.444 Rp 6.965.200 Rp. 404.756

Biaya perawatan SC merupakan biaya perawatan yang tinggi dimana terapat

beberapa variasi terhadap pelayanan SC, dengan diberlakukannya CP SC
terdapat beberapa hal yang dapat didapatkan oleh rumah sakit yaitu adanya
efisiensi dan berkurangnya variasi pelayanan. Setelah diberlakukannya CP SC di
awal bulan mei dan juni terdapat penurunan biaya rata-rata yaitu Rp : 746.469
di bulan juni dibandingkan dengan bulan mei, dan bila dibandingkan tarif ina-
cbg’s dengan rata-rata terdapat penurunan di bulan juni adalah Rp.404.756.
Dari hasil pun didapatkan dengan meningkatnya kepatuhan terhadap CP dapat
menurunkan biaya yang dapat efisiensi terhadap pasien dengan perawatan SC.
2.1.5 Indikator Penagihan Piutang

Kecepatan penagihan piutang masih belum mecapai target dimana

menunjukan penuruan dari data januari – juni. Kecepatan penagihan piutang
merupakan salah satu indikator prioritas yang dipilih oleh rumah sakit untuk
menunjang melakukan perbaikan proses manajemen risiko.
2.1.5 Proses digitalisasi penagihan BPJS

Proses digitalisasi merupakan salah satu proses untuk memperbaiki dan

upaya untuk melakukan efisiensi dalam berbagai hal, tidak terkecuali dalam
acara penagihan BPJS, dimana hal tersebut dapat memperpendek waktu dan
efisiensi terhadap petugas yang bekerja di unit Case Mix.

Tim Coder : 4 orang

Tim Pengendali Internal : 1 orang

Tim Scanning : 2 orang

a. Proses awal terhadap penagihan BPJS adalah sebagai berikut :

Setiap Rajal dan Ranap mengumpulkan data2 dan berkas untuk dilakukan
penagihan ( 1 hari )

Berkas penagihan di kumpulkan oleh pengendali internal ( 1 hari )

Berkas dilakukan scanning oleh tim scanning ( 1 – 2 hari )

Berkas dilakukan verifikasi oleh pengendali internal dan coder

Coder elakukang coding diagnose

Scan dikumpulkan dan dikirimkan ( 1 hari )

Total Waktu pengerjaan berkas : 3-4 hari

 Terdapat beberapa infeisiensi terhadap pengumpulan dan alur penagihan
BPJS ini, yang berdampak terhadap kecepatan penagihan piutang. Dari data
diatas didpatkan bahwa untuk penagihan berkas BPJS memerlukan 3-4 hari
untuk prosesnya dan melibatkan 7 orang. Target yang dicapai dalam
penagihan di Rumah Sakit Pelabuhan Cirebon adalah 3 hari kerja, hal ini
belum mencapai target dan berdampak terhadap terlambatnya penagihan
hutang. Maka dari itu dilakukan lah proses untuk perbaikan dan efiseiensi
terhadap penagihan BPJS , terutama perbaikan dalam pengumpulan file dan
berkas.

b. Perubahan proses baru

Dalam perubahan proses baru ini dilakukan beberapa perbaikan yaitu :
- Melakukan scanning adalah setiap unit pelayanan.
- IT membuat folder khusus penagihan tersendiri pasien BPJS/ orang /
penagihan.
- Tidak memerlukan tenaga untuk scanning sehingga tidak memerlukan
biaya untuk tenaga scanning.
- Pengerjaan proses berkas selesai dalam 1 – 2 hari.
Alur proses baru

Setiap unit melakukan scanning data / dikumpulkan di satu folder

(1hari)  pengendali internal dan coder mengecek folder dan
melakukan coding diagnose dan penangihan (1 hari).

Total waktu pengerjaan : 2 hari.

Perhitungan Biaya Petugas Coding

No Hari Kerja Upah 2 Pegawai

1 26 hari kerja Rp. 2.400.000 x 2 = Rp.

4.800.000

Dalam perhitungan diatas bahwa biaya yang dikeluarkan setiap

bulannya untuk 2 petugas scanning adalah Rp. 4.800.000 / bulan.
Dengan dilakukannya proses digitalisasi langsung di setiap ruangan hal
ini dapat menjadikan Rumah Sakit menghemat dan mengefisiensikan
petugas / SDM yang ada, dan biaya yang dikurangi adalah sebesar
4.800.000/ bulan apabila kita konversikan dalam setahun akan terjadi
efiseinsi sebesar Rp.57.600.000 dan mengurangi beban SDM. Kegiatan
ini diharpkan dapat dijalankan di bulan juli dan terdapat peningkatan
terkait kecepatan penagihan piutang RS.
2.1.5 Proses Manajemen Risiko Terhadap Efiseinsi

Risk Spec Ri Risk Sourc Date Im Likeli Inh Further/ Risk Risk Im Likeli Inh Mitiga Revi Tar Prog
Cate iality sk Event/De e Iden pac hood ere Existing Own Resp pac hood ere si ew get ress
gory Ty scription (caus tified t n Control er onse t n Descri Date Dat Agai
pe e) of Risk Risk ption e nst
& Risk Acti
Ri on
sk Plan
Co
de

Fina Fina Co Piutang Terda Janu 4 3 12 Tim Man Mitig 4 3 12 Melak 01/0 01- Tim
nsial nce sts macet pat ari melakuk ager asi ukan 6/22 Jul- follo
Risk beber 2022 an Fina risik pener 22 w
apa follow nce, o bitan up
perus up Tax surat
ahaan and piutan
yang Trea g
sudah sury kemb
bangk ali
rut terhad
dan ap
piutan perus
g ahaan
peror /
angan perora
yang ngan,
belum tim
dibay melak
arkan ukan
follow
up,
memb
uat
ketera
ngan
atau
SPO
pener
bitan
Piutan
g2
hari
dan
FU
tidak
lebih
dari 1
bulan

Manajemen risiko merupakan salah satu usaha dari RS untuk dapat

mempersiapkan suatu risiko yang menghambat , mengancam kelangsungan
operasional RS. Dari data diatas dilakukan mitigasi terkait penagihan dan
koding BPJS yang rendah , sehingga berpengaruh terhadap pendapatan
rumah sakit
 BAB III

LAPORAN INSIDEN DAN KESELAMATAN PASIEN

DAN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

3.1 Jenis Kejadian

3.1.1 Laporan Insiden Keselamatan Pasien

JUMLAH PERBULAN
NO JENIS INSIDEN
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI
1 Kondisi Potensial Cedera Serius (KPCS) 0 0 0 0 0 0
2 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) 3 1 2 3 3 3
3 Kejadian Tidak Cedera (KTC) 3 1 0 0 0 0
4 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) 1 0 0 0 0 1
5 Sentinel 0 0 0 0 0 0

Berdasarakan hasil laporan insiden keselamtan pasien, didapatkan setiap

bulan adanya laporan keselamatan pasien, laporan keselamatan pasien tertinggi
yaitu KNC didapatkan 15 kejadian selama periode semester 1.

Kejadian tidak diharapkan terjadi di bulan januari dan bulan juni, hal ini
menunjukan masih adanya insiden yang terjadi dan tidak didapatkannya mitigasi
terhadap atau barrier pengaman sehingga insiden tersebut terjadi. Dari hasil
KTD ini dilanjutkan dengan pembuatan RCA.
 3.1.2 Tipe Insiden Keselamatan Pasien

Berdasarakan hasil laporan insiden keselamtan pasien, didapatkan setiap

bulan bahwa tipe insiden keselamatan pasien yang paling sering terjadi adalah
terkait proses medikasi / cairan infus, hampir disetiap bulan ditemukan tipe
kejadian tersebut.

Tipe insiden tersering proses medikasi ini tebanyak di kejadian nyaris cedera
( KNC ) , ada 2 insiden KTD yang selanjutnya dilakukan RCA untuk dilakuakn
evaluasi.
 3.1.3 Grading Insiden Keselamatan Pasien

Berdasarakan hasil laporan insiden keselamatan pasien berdasarkan

gradingnya bahwa grading biru mendominasi terkait grading terbanyak dan
ditemukan di setiap bulannya. Dilakukan pelaporan sesuai dengan regulasi untuk
meningkatkan angka pelaporan dan bertujuan untuk meningkatkan keselamtan
pasien di Rumah Sakit.
3.2 HASIL SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

Berdasarakan hasil survey budaya keselamatan pasien yang dilakukan di

tahun 2021 adalah sebagai berikut :

Berdasarkan hasil pengumpulan dan pengolahan data dari 147

responden , terlihat gambaran tentang rumah sakit adalah 72,05 % dadn
berada dalam kategori baik. Sebagian responden mneyatakan baik . Hal ini
mengindikasikan sikap karyawan dan kebijakan manajemen terhadap budaya
kesalamatan pasien.
3.3 ANALISA

Dari hasil survey budaya keselamatan pasien dan laporan insiden

keselamatan pasien terdapat korelasi terkait pelaporan dimana 85 % hasil
menunjukan pelaporan insiden keselamatan pasien baik dengan adanya
laporan setiap bulannya terkait insiden keselamatan pasien, ini menunjukan
korelasi yang sejalan dengan budaya keselamatan pasien dengan insiden
keselamatan.

Diperlukan survey budaya keselamatan pasien di tahun 2022 untuk

melakukan analisa dan korelasi terkait budaya keselamatan pasien yang
berdampak terhadap insiden keselamatan pasien.