DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

04
RUMAH SAKIT TK III SLAMET RIYADI

LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU UNIT SEMESTER I TH 2022

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT TK.III SLAMET RIYADI SURAKARTA

TAHUN 2022
 BAB I
PENDAHULUAN
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan hal yang krusial. rumah sakit sebagai
penyedia jasa layanan bagi masyarakat luas, dituntut untuk memberikan pelayanan
secara baik dan sesuai standar yang telah ditetapkan.Upaya peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien merupakan langkah terpenting untuk
memberikan pelayanan yang lebih baik kepada pasien. Pelayanan rumah sakit yang
bermutu dapat meningkatkan kepuasan pasien dan mendorong pasien tersebut
untuk datang kembali ke rumah sakit, sehingga dapat meningkatkan kredibilitas
rumah sakit di masyarakat. Hal ini sangat penting dilakukan oleh rumah sakit karena
persaingan bisnis rumah sakit juga semakin kompetitif (Gultom,2008)
Upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien dapat diartikan
keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan Integratif memantau dan
menilai mutu pelayanan Rumah Sakit Tk III Slamet Riyadi memecahkan masalah-
masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan Rumah
Sakit Tk III Slamet Riyadi akan menjadi lebih baik. Di Rumah Sakit Tk III Slamet
Riyadi upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien adalah kegiatan
yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien.
Upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit Tk III
Slamet Riyadi akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di
Rumah Sakit Tk III Slamet Riyadi termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan
langsung dan staf penunjang.
Agar pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat
berjalan optimal diperlukan adanya monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan yang bersifat terus-menerus. Hasil evaluasi ini diharapkan dapat menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dengan perumusan rencana tindak lanjut di masa
yang akan datang.
 BAB II
HASIL CAPAIAN INDIKATOR MUTU UNIT PRIORITAS RS

1. INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

ANGKA KEMATIAN DI IGD

ANALISA :
Dari data grafik diatas dapat diketahui angka kematian pasien di IGD < 8 Jam
pada bulan Januari sampai dengan Juni 2022 sudah mencapai sesuai standar yang
ditetapkan yaitu dibawah kurang dari 2,5%.

TINDAK LANJUT :
1. Meningkatkan dan mempertahankan TRIASE secara cepat dan tepat sehingga
kegawatdaruratan pasien dapat segera tertangani.
2. Mengikutsertakan secara aktif tenaga kesehatan (nakes) di IGD dalam
mengikuti pelatihan-pelatihan
3. Melaksanakan simulasi penanganan kegawatdaruratan di IGD secara simultan
dan berkala
4. Melengkapi sarana prasarana yang ada di IGD untuk mendukung pelayanan
yang lebih baik lagi.
2. UNIT PERINATOLOGI

ANALISA :
Dari data diatas dapat diketahui Angka Rujukan pasien BBLR di ruang
Perinatologi dar bulan Januari sampai Juni 2022 capaian sudah sesuai standar yaitu
< 30 % .

TINDAK LANJUT :
Mempertahankan capaian dan tetap meningkatkan pelayanan.

3. UNIT HEMODIALISA (HD)

GRAFIK INSIDEN TERTUKARNYA DIALIZER PAKAI ULANG PADA HD

ANALISA :
Dari grafik diatas untuk indikator mutu insiden tertukarnya dialiser pakai ulang
pada tindakan hemodialisa bulan Januari sampai dengan Juni 2022 tidak ada yang
tertukar sesuai standar capaian yaitu 0%.

TINDAK LANJUT :
Meningkatkan dan mempertahankan capaian
4. INTENSIF CARE UNIT (ICU)

A. GRAFIK PASIEN KEMBALI KE PERAWATAN INTENSIVE DENGAN KASUS

YANG SAMA < 72 JAM

ANALISA :
Hasil rekapitulasi jumlah pasien yang kembali di rawat pada ruang intensive
care unit dengan kasus yang sama < 72 jam kurun waktu bulan Januari – Juni 2022
didapatkan bulan mei 2022 hasil naik 4% kembali pada bulan juni 0% di bulan
lainnya tidak ada kasus pasien kembali ke perawatan intensive care unit.

TINDAK LANJUT :
Meningkatkan pelayanan di ruang intensive care unit.
 B. PERAWAT YANG BERSERTIFIKAT ICU

ANALISA :
Dari g r a f i k data diatas d a r i b u l a n j a n u a r i – j u n i 2 0 2 2 dapat
diketahui bahwa perawat yang bertugas di ruang ICU belum semua bersertifikat
ICU.

TINDAK LANJUT :
Mengusulkan untuk petugas yang belum memiliki sertifikat ICU bisa
mengikuti pelatihan ICU
5. UNIT PERSALINAN (VK)

PERTOLONGAN PERSALINAN MELALUI SECTIO CAESAREA

ANALISA :
Hasil indikator mutu pertolongan persalinan Sectio Caesarea Pada bulan
Januari sampai dengan Juni 2022 belum sesuai standar yang diharapkan, hal
ini disebabkan pasien yang datang ke Rumah sakit Tk III Slamet Riyadi adalah
rujukan dari BPM / Puskesmas dengan kasus patologi, yang mengarah ada
indikasi untuk dilakukan tindakan Sectio Caesarea

TINDAK LANJUT:
1. Perlu adanya evaluasi dan tindak lanjut untuk angka persalinan
Sectio Caesaria di rumah sakit
2. Adanya tindakan stimulasi persalinan dan tindakan induksi persalinan
3. Perlu adanya evaluasi jenis obat yang digunakan untuk tindakan induksi
danstimulasi
 6. UNIT PONEK

PELAYANAN SECTIO CAESAREA CITO ≤ 30 MNT

ANALISA:
Pelayanan Sectio Caesarea Cito ≤ 30 menit dari hasil diatas dari bulan
Januari sampai dengan Juni 2022 untuk cito yang < 30 menit terus mengalami
kenaikan yang signifikan sehingga pada bulan Maret – Juni 2022 dapat mencapai
sesuai standar yaitu 100% pelayanan cito < 30 menit.

TINDAK LANJUT :
Mempertahankan capaian dan terus meningkatkan kerjasama dan koordinasi
yang baik antar unit terkait agar Sectio Caesarea cito berjalan sesuai dengan
standar waktu yang telah ditentukan.
 7. UNIT RAWAT JALAN

WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

ANALISA :
Dari grafik diatas dapat diketahui capaian waktu tunggu pada bulan Januari
Hingga Juni selalu di atas standar yang di tetapkan yaitu diatas 80%.

TINDAK LANJUT:
Mempertahankan capaian dan tetap meningkatkan koordinasi semua unit
terkait agar waktu tunggu pelayanan poliklinik rawat jalan dapat sesuai standard dan
pasien merasa puas dengan pelayanan rumah sakit.
 8. UNIT PELAYANAN MEDIK (YANMED)

GRAFIK JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN DINAS DI RUMAH SAKIT TK III

SLAMET RIYADI

ANALISA :
Dari grafik diatas dapat diketahui dari bulan januari sampai juni 2022 tingkat
kunjungan pasien dinas, baik militer ataupun PNS dan keluarga diwilayah garnisun
Surakarta masih sangat jauh dari standar, di setiap bulannya mengalami naik turun
sesuai trend .

TINDAK LANJUT :
Perlu meningkatkan sosialisasi kembali diwilayah garnisun Surakarta
mengenai pelayanan-pelayanan yang ada di Rumah Sakit Tk III Slamet Riyadi dan
mengevaluasi kembali kunjungan pasien dinas yang belum bisa sesuai harapan
dengan berkoordinasi ke pihak terkait misal faskes 1 / Pratama untuk bisa merujuk
pasien dinas berobat ke Rumah Sakit Tk III Slamet Riyadi.
 9. UNIT REKAM MEDIS

KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

ANALISA :
Dari data diatas dapat dari bulan januari sampai juni 2022 diketahui
kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap jauh dari standar yang diharapkan, capaian
pada bulan Juni meningkat dibandingkan pada bulan sebelum – sebelumnya.

TINDAK LANJUT :
Memberikan edukasi kepada perawat dan dokter di bangsal rawat inap sesuai
dengan SPO agar status lengkap, mudah dipahami dan jelas.
 10. UNIT GIZI

GRAFIK SISA MAKAN PASIEN

ANALISA :
Sisa makan pasien pada Semester I Tahun 2022 capaian mengalamai naik
turun namun begitu capaian sudah di atas standart yang sudah tetapkan yaitu
kurang dari 60%.

TINDAK LANJUT :
A. Mengevaluasi kembali porsi menu terutama pada makanan pokok

B. (nasi/tim/bubur) dan membuat variasi menu agar lebih menarik.

C. Memberikan edukasi kepada pasien agar mengkonsumsi makanan yang
disajikan dari rumah sakit
D. Edukasi gizi pentingnya makan sayur
E. Mempertahankan capaian dan tetap meningkatkan pelayanan gizi agar tercapai
kesehatan pasien yang optimal.
 11. UNIT REHABILITASI MEDIK

GRAFIK LAPORAN KEJADIAN DROP OUT PASIEN PELAYANANREHABILITASI

MEDIK YANG DIRENCANAKAN

ANALISA :
Berdasarkan hasil pengamatan dari grafik diatas kasus drop out Semester I
tahun 2022 capaian masih sesuai standar kurang dari 50%.

TINDAK LANJUT :
Mempertahankan capaian dan memberikan edukasi supaya melanjutkan
program pelayanan rehabilitasi yang direncanakan.
12. INSTALASI FARMASI

A. WAKTU TUNGGU OBAT PASIEN RAWAT JALAN : OBAT RACIKAN

ANALISA :
Dari data diatas dapat diketahui waktu tunggu pelayanan obat pasien rawat
jalan di Rumah Sakit Tk III Slamet Riyadi pada Semester I tahun 2022 mengalami
naik turun tetapi pada bulan Juni mengalami kenaikan yang signifikan dari bulan
sebelumnya 84%.

TINDAK LANJUT :
Meningkatkan capaian dengan mengevaluasi kembali dan koordinasi
dengan unit terkait dan juga IT rumah sakit agar system dapat berjalan dengan baik.
B. KESESUAIAN PENULISAN RESEP DENGAN FORMULARIUM NASIONAL

ANALISA :
Dari data diatas diketahui kesesuaian penulisan resep dengan formularium
nasional di Rumah Sakit Tk III Slamet Riyadi pada bulan Januari sampai dengan juni
2022 sudah sesuai standar yang ditetapkan diatas 80%.

TINDAK LANJUT :
Mempertahankan capaian dan terus meningkatkan pelayanan farmasi agar
tetap bisa melayani dengan baik.
 13. UNIT LAUNDRY

KETERSEDIAAN LINEN UNTUK RAWAT INAP

ANALISA :
Dari grafik diatas dapat diketahui penggunaan linen pasien yang sesuai SPO
1 : 3 mulai bulan Januari sampai dengan bulan Juni 2022 masih belum sesuai
standar karena masih belum semua ruang tersedia linen yang cukup.

TINDAK LANJUT :
A. Pengajuan linen ke manajemen
B. Standarisasi linen per ruangan sesuai SPO
14. UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) / UKPBJ
KESESUAIAN BARANG YANG DITERIMA DGN YG DIPESAN

ANALISA:
Dari bulan Januari sampai dengan Juni 2022 barang yang diterima
sudah sesuai dengan barang yang dipesan atau sesuai standar.

TINDAK LANJUT:
Mempertahankan capaian dan terus meningkatkan kinerja
 15. UNIT RADIOLOGI

GRAFIK LAPORAN WAKTU TUNGGU HASIL FOTO RONTGEN

ANALISA:
Dari grafik diatas dapat diketahui waktu tunggu hasil pemeriksaan Radiologi
untuk waktu < 3 jam sudah diatas 90% hal ini menunjukkan bahwa waktu tunggu
pelayanan radiologi sudah sesuai standar yang ditetapkan.

TINDAK LANJUT :
Meningkatkan dan tetap dipertahankan capaian dengan selalu koordinasi
kepada dokter spesialis radiologi dan semua petugas di Radiologi agar mutu
pelayanan Radiologi dapat terus ditingkatkan menjadi lebih baik.
16. INSTALASI BEDAH SENTRAL

A. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

ANALISA :
Data penundaan operasi elektif selama semester I tahun 2022 selalu mengalami
naik turun dari standar yang diharapkan dikarenakan kondisi pasien .

TINDAK LANJUT :
Mempertahankan pencapaian dengan cara :
1. Memberikan motifasi kepada tim bedah untuk memprogram operasi sesuai
perencanaan.
2. Mengkoordinasikan ulang antar rawat inap, poliklinik / rawat jalan dan tim
bedah dalam penjadwalan program operasi elektif secara harian maksimal
2x24 jam
3. Melakukan evaluasi ulang tiap 3 bulan dan menyampaikan kepada tim bedah
tentang hasil yang telah dicapaian.
 B. DESATURASI PASIEN INTRA OPERASI

ANALISA :
Hasil pengamatan pada data desaturasi pasien intra operasi pada Semester I
tahun 2022 pada bulan Mei terdapat peningkatan 0,12% sedangkan di bulan lainnya
sudah sesuai standar yaitu 0%.

TINDAK LANJUT :
Mempertahankan capaian 0% pasien tidak desaturasi, dengan cara :
• Memberikan motivasi ulang kepada tim bedah untuk melakukan asesmen
bedah, surgical safety dengan baik dan benar sesuai SPO
• Memberikan penekanan ulang kepada tim bedah untuk melakukan
pengawasan yang ketat selama fase intra operasi
• Melakukan evaluasi ulang tiap 3 bulan dan menyampaikan kepada tim bedah
tentang hasil yang telah dicapai.
 17. UNIT PENUNJANG MEDIK (JANGMED)

GRAFIK RESPON WAKTU MENANGGAPI KERUSAKAN ALAT

ANALISA :
Dari grafik diatas selama semester I tahun 2022 dapat diketahui bahwa respon
dalam menanggapi kerusakan alat sudah sesuai standar yaitu 100% (≤ 15 menit) setiap
ada pelaporan kerusakan alat ke penunjang medik maka petugas akan segera
merespon hal tersebut akan tetapi tidak semua alat yang rusak bisa langsung diperbaiki
pada saat itu karena menunggu pergantian spare part dan setiap bulannya dari
monitoring tidak selalu ada alat yang rusak.

TINDAK LANJUT :
Meningkatkan dan mempertahankan capaian
18. LABORATORIUM

WAKTU TUNGGU PENYERAHAN HASIL LABORATORIUM RAWATJALAN

BULAN JANUARI - JUNI TAHUN 2022

ANALISA :

Pemantauan selama semester I tahun 2022 di dapatkan hasil waktu tunggu

penyerahan laboratorium rawat jalan sudah lebih dari standar yang sudah ditentukan
yaitu rata – rata capaian tiap bulannya sudah mencapai 96%.

TINDAK LANJUT :
Mempertahankan capaian dan tetap meningkatkan pelayanan yang terbaik.
19. INSTALASI RAWAT INAP

A. GRAFIK ASESSMENT AWAL KEPERAWATAN

ANALISA :
Berdasarkan grafik data semster I tahun 2022 indikator mutu Kelengkapan
Pengisian Assessment Awal keperawatan dari tiap –tiap ruang rawat inap diperoleh
rata-rata yang hasilnya masih di bawah standar dengan trend meningkat perbaikan
disetiap bulannya 96,90% mendekati target.

TINDAK LANJUT :
1. Meningkatkan komunikasi dan koordinasi antara kepala ruang dan anggota untuk
saling mengingatkan untuk mengisi form assessment yang sudah disediakan.
2. Memberikan edukasi kepada petugas dalam kelengkapan pengisian form
assessmen
3. Membudayakan dokumentasi setiap selesai melaksanakan tugas baik tindakan
keperawatan ataupun pengkajian dan implementasi
4. Meningkatkan kinerja sehingga pelayanan bisa lebih baik lagi.
 B. JAM VISITE DOKTER

ANALISA :
Dari data kepatuhan jam visite dokter spesialis pada Semester I tahun 2022 terlihat
dokter spesialis sudah melakukan visite ke pasien, meskipun masih ada beberapa
dokter yang belum tepat dalam melakukan jam visite kepada pasien.

TINDAK LANJUT :
Meningkatkan dan mempertahankan capaian, monitoring terus – menerus dan memberikan
reward pada dokter yang visite tepat waktu.
 20. UNIT URDAL

RESPON WAKTU MENGATASI PEMADAMAN LISTRIK

ANALISA :
Dari bulan Januari sampai dengan Juni 2022 petugas URDAL selalu siap
siaga dalam penanganan pemadaman secara tiba – tiba dan respon sudah sesuai
standa ≤10 detik.

TINDAK LANJUT :
- Apabila terjadi pemadaman listrik, rumah sakit mempunyai genset yang siap
untuk menggantikan aliran listrik yang padam dengan durasi waktu kurang dari
10 detik.
- Meningkatkan kinerja dan tetap mempertahankan capaian.
21. HUMAS

A. KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN

ANALISA :
Standar Kecepatan Respon terhadap Komplain (KRK) sebesar > 80%. Dari
grafik KRK semester I 2022 diperoleh hasil respon terhadap komplain sebesar
antara 90% – 100%. Dalam hal ini Rumah Sakit Tk III Slamet Riyadi sudah
mencapai standar yang diharapkan dalam penanganan respon terhadap komplain -
komplain pasien yang berobat ke Rumah Sakit Tk III Slamet Riyadi Surakarta.

TINDAKLANJUT :
Mempertahan capaian dan terus meningkatkan pelayanan demi kenyamanan
pasien yang datang ke Rumah Sakit Tk III Slamet Riyadi.
B. KEPUASAN PASIEN

GRAFIK KEPUASAN PASIEN

ANALISA :
Standar kepuasan pasien di Rumah Sakit TK III Slamet Riyadi menurut
indikator sebesar 76,1%. Dari grafik kepuasan pasien Semester I tahun 2022 tiap
bulan mengalami naik turun tetapi capaian tiap bulannya sudah sesuai dengan
indikator yang ditentukan.

TINDAK LANJUT :
Diharapkan pelayanan rawat jalan di Rumah Sakit TK III Slamet Riyadi dapat
ditingkatkan disemua bidang. Agar periode-periode selanjutnya dapat semakin
meningkat kepuasan pasien di Rumah Sakit TK III Slamet Riyadi
22. SURVEILENS HAIS KOMITE PPI

GRAFIK CAPAIN SURVEILENS HAIS KOMITE PPI SEMESTER I 2022

ANALISA :
Berdasarkan Hasil data pada Grafik dapat diketahui bahwa kejadian
HAIs yang terjadi pada Semester I dari bulan Januari sampai Juni 2022
adalah
1. Angka kejadian Plebhitis naik turun dari januari 7,1 ‰ menurun perbaikan
di bulan Juni 0,9 ‰. Masih kategori rendah sesuai Dengan nilai standar
pelayanan minimal ≥ 15‰,
2. Angka kejadian Isk dari laporan angkanya 0% Kemungkinan memang tidak
ada Isk pada Semester I 2022
3. Angka Kejadian Dekubitus dari laporan angkanya 0% Kemungkinan
memang tidak terjadi Dekubitus pada Semester I 2022
4. Angka Kejadian VAP dari angkanya 0%, dari monitoring tetap stabil tidak
ada VAP pada Semester I 2022
5. Angka Kejadian IDO dari laporan bulan april 2022 angka meningkat 18,1
selanjutnya mengalami perbaikan angka menurun dibulan juni 2022 0%,

TINDAK LANJUT :
Diharapkan pelayanan di Rumah Sakit TK III Slamet Riyadi dapat
ditingkatkan disemua bidang. Agar periode-periode selanjutnya hasil capaian
Surveilans Hais selalu dibawah atau kategori rendah. Dengan nilai stadar
pelayanan minimal ≥ 15‰.
23. UNIT PEMULASARAN JENAZAH

ANALISA :
Dari data diatas untuk indikator mutu waktu tanggap pelayanan pemulasaran
jenazah dengan waktu kurang dari 2 jam selama semester I tahun 2022 sudah
mencapai standar 100%.

TINDAK LANJUT :
Meningkatkan kembali kinerja dan kesiap siagan untuk menangani apabila
ada pasien yang meninggal sehingga waktu tanggap yang sesuai standar yaitu < 2
jam dapat tercapai.
24. UNIT PENUNJANG UMUM

GRAFIK KESESUAIAN PERENCANAAN DAN KEBUTUHAN BARANG

RUTIN

ANALISA :
Dari Grafik diatas untuk indikator mutu penunjang umum kesesuaian
perencanaan dan kebutuhan barang rutin pada Semester I tahun 2022 pemenuhan
kebutuhan sudah sesuai dengan perencanaan untuk setiap jenis kebutuhan
mencapai standar yang diharapkan 100%.

TINDAK LANJUT :
Meningkatkan pelayanan dan lebih teliti dalam membuat perencanaan agar
tidak terjadi ketidaksesuaian.
25. CASE MIX

KETEPATAN JADWAL PENGIRIMAN BERKAS KLAIM

ANALISA:
Hasil pengamatan indikator ketepatan jadwal pengiriman berkas klaim BPJS
dari unit rawat jalan dan rawat inap ke casemix dapat terlihat dari grafik, untuk unit
rawat jalan dan rawat inap dari bulan Januari sampai dengan Juni 2022 sudah tepat
dan tidak mengalami keterlambatan. Meskipun sesuai standar masih terdapat
beberapa kendala untuk rawat jalan seperti ditemukannya syarat yang kurang
lengkap, sedang untuk rawat inap kurangnya penegakan diagnosis pasien.

TINDAK LANJUT:

1. Untuk unit rawat jalan lebih teliti kembali dalam mengirimkan berkas ke
casemix agar ditepati waktunya selain itu diharapkan untuk kelengkapan
berkas penunjang dan ketepatan anamnesa, melihat tanggal SEP dan
tanggal resume dengan benar sehingga tidak menghambat proses klaim.
2. Untuk unit rawat inap meningkatkan capaian dan kedisiplinan dalam
pengiriman berkas ke casemix hal ini diperlukan kerjasama dari semua
pihak, kainstalwatnap dan kepala ruang untuk selalu mengingatkan
anggota dalam menyelesaikan kelengkapan berkas klaim BPJS sehingga
tidak ada berkas susulan
3. Untuk berkas yang belum terklaim diajukan kembali dibulan selanjutnya
diajukan sebagai klaim revisi.
 BAB III
PENUTUP

Demikian laporan Indikator Mutu Unit Rumah Sakit TK III Slamet Riyadi Surakarta
Semester I Tahun 2022, disampaikan dengan harapan dapat menjadi bahan pertimbangan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit TK III Slamet Riyadi Surakarta.

Surakarta, Juli 2022

Mengetahui,
Kepala Rumah Sakit Tk.III Slamet Riyadi Ketua PMKP

dr. Ardianto Pramono, Sp.Rad(K) RI dr Dias Setiawan, Sp.PK

Letnan Kolonel Ckm NRP. 11030001600475 Kapten Ckm NRP. 11110034460585