TUGAS PROGRAM PMKP

INDIKATOR AREA MEDIS

Dosen : Dr. Annastina

Nama Mahasiswa : Nana Hidarpa (20210309197)

MATA KULIAH
ARS203 Manajemen Mutu RS dan Manajemen Keperawatan
I. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualiatas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit
tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari
pelayan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Sesuai dengan yang diucapkan
Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non nocere (First, do no
harm), namun harus diakui ilmu kedokteran yang dahulu sederhana, inefektif
dan relatif aman.
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup
sehat bagi penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat
yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan
nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan
mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yag baik
dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan
dan keadaan ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk
pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat
akan mutu pelayanan rumah sakit maka fungsi pelayanan RS MM Indramayu
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien
serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran maka
sekarang ilmu kedokteran semakin kompleks, lebih efektif dan berpotensi
terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) ataupun kejadian sentinel pada
pasien bila rumah sakit tidak memperhatikan keselamatan pasien.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik
untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan
masalah - masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).
Tidak kalah pentingnya adalah pencegahan secara aktif perlu dilakukan
terhadap resiko asuhan pasien yang dilakukan pada pelayanan rumah sakit
yang terjadi di rumah sakit sebelum kejadian insiden KTD hingga sentinel terjadi
di rumah sakit maka perlu diterapkan manajemen risiko klinis di rumah sakit.
Merujuk dari Visi Misi RS MM Indramayu, yaitu :
 Visi :
Menjadi Rumah Sakit Swasta Unggulan Dengan Pelayanan Prima,
Berkualitas Dan Terpercaya
 Misi :
1. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Yang Unggul Dan
Dilakukan Secara Professional, Cepat, Tepat, Tulus, Dan Ikhlas.
2. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Yang Prima Dengan
Mengutamakan Kepuasan Dan Keselamatan Pasien Ditunjang
Dengan Sdm Yang Professional Dan Berkualitas.
3. Memberikan Pelayanan Kesehatan Yang Terpercaya Dan Terjangkau
Oleh Masyarakat Dengan Tidak Membedakan Status Sosial, Suku,
Agama, Ras, Dan Antar Golongan.
4. Menunjang Program Pemerintah Dalam Upaya Menurunkan Angka
Kematian Ibu Dan Bayi (Aki / Akb), Meningkatkan Kesehatan Ibu Dan
Bayi, Serta Menurunkan Angka Kesakitan Tbc Dan Hiv / Aids Dalam
Menunjang Program Nasional (Prognas).

Sehingga pelayanan kesehatan yang bermutu semakin dicari untuk memperoleh

jaminan kepastian terhadap mutu pelayanan kesehatan yang diterimanya.
Semakin tinggi tingkat pemahaman masyarakat terhadap pentingnya kesehatan
untuk mempertahankan kualitas hidup, maka customer akan semakin kritis
dalam menerima produk jasa. Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan
kesehatan yang bermutu banyak upaya yang dapat dilaksanakan. Maka upaya
peningkatan pelayanan atau asuhan pasien dilakukan secara profesional oleh
seluruh pimpinan dan staf sebagai media dakwah dalam mewujudkan derajat
kesehatan yang optimal. Untuk mewujudkan hal tersebut dibutuhkan sistem
yang terpadu yang didalamya ada perencanaan, pengorganisasian,
pelaksanaan dan pengawasan serta evaluasi hasil.
II. LATAR BELAKANG
Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit merupakan kegiatan yang
bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik – baiknya kepada pasien
sesuai standard. Tuntutan pasien akan pelayanan yang baik dan memuaskan
serta pemenuhan hak pasien dalam pelayanan kesehatan membuat rumah sakit
harus senantiasa berbenah untuk dapat memberikan pelayanan sesuai tuntutan
pasien.
Upaya peningkatan mutu merupakan kegiatan yang dinamis, senantiasa
dilaksanakan RS MM Indramayu untuk mewujudkan pelayanan yang berfokus
pada keselamatan pasien dan memberikan pelayanan prima yang berfokus
pada kepuasan pelanggan. Untuk itu perlu disusun suatu program
berkesinambungan dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sebagai acuan dalam upaya peningkatan mutu RS MM Indramayu.

III. TUJUAN
I. Tujuan Umum
Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien di RS MM
Indramayu.
II. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan Sasaran Keselamatan Pasien
4. Adanya evaluasi dan tindak lanjut

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN.

A. Kegiatan Program PMKP Unit Kerja

1. Pemilihan dan penetapan indikator mutu unit kerja
Pemilihan indikator mutu di tingkat unit berdasarkan prioritas dengan
kriteria :
- Prioritas tinggi
a. Beresiko tinggi bagi pasien (Hight Risk)
b. Diberikan dalam volume besar , atau (Hight Volume)
 c. Cenderung menimbulkan masalah (Problem prone)
- Sederhana
- Mulai dengan sedikit indikator
- Data tersedia
- Ditingkatkan secara bertahap
- Memberikan dampak terhadap pengguna dan pelayanan
- Mengukur berbagai dimensi mutu

2. Pengumpulan dan validasi data

Pengumpulan data dilakukan oleh penanggung jawab data di unit
poliklinik. Sedangkan validasi data dilakukan oleh kepala unit poliklinik.
a. Pengumpulan data
Data dikumpulkan berdasarkan profil indikator yang dipilih.
Pengumpulan data dikumpulkan setiap 1 minggu sekali oleh PIC data
unit.
b. Validasi Data
Validator mengumpulkan ulang data yang dikumpulkan oleh
penanggung jawab data, kemudian diukur tingkat kesesuaian hasil
pengukuran validator dengan pengumpulan data bila tingkat
keseusuaian ≥ 90%, maka data yang dikumpulkan oleh penanggung
jawab data “valid”. Hasil validasi data harus laporkan dan
didokumentasikan.
3. Analisa data
Analisa data merupakan penilaian terhadap pencapaian data indikator
dibandingkan dengan target. Penyajian analisa data dapat berbentuk
tabel dan grafik.
Analisa dilakukan setiap 1 bulan sekali dan hasilnya dilaporkan unit
kepada Komite Mutu RS.

4. Melakukan upaya perbaikan dengan cara PDSA

Upaya perbaikan dilakukan apabila terdapat pencapaian data indikator
yang tidak mencapai target. Adapun metode yang digunakan yaitu PDSA
:
 1) Plan
Dilakukan identifikasi masalah, analisis proses yang berjalan dan
pengembangan solusi perbaikan
2) Do
Dilakukan implementasi dalam bentuk uji coba solusi terbaik pada
tahap Plan
3) Study (Evaluasi)
Dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap efektifitas dari solusi
dengan membandingkan hasil pengumpulan perubahan dan perbaikan
dengan target yang telah ditetapkan.
4) Act (Bertindak)
Bila perubahan dan perbaikan tidak berhasil maka lakukan kembali
langkah-langkah PDSA dengan rencana yang lain bila berhasil jadikan
perubahan tersebut sebagai standar

B. Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pelaporan dan evaluasi kegiatan program PMKP dilakukan setiap 3 bulan
sekali. Pimpinan RS melakukan tindak lanjut terhadap pencapain indikator
mutu.

C. Melakukan Benchmark
Benchmark berguna untuk analisa pencapaian indikator mutu RS,
benchmark dilakukan dengan cara :
- Membandingkan data pengukuran indikator mutu dari waktu ke waktu
- Membandingkan data pengukuran indikator mutu dengan indikator mutu
rumah sakit lain
- Membandingkan data pengukuran indikator mutu dengan best practice
(praktek terbaik)

V. SASARAN
A. Indikator Mutu Medis
No Judul Indikator Unit/Instalasi Target
1. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway Rawat Inap ≥ 80%
2. Komplikasi anestesi karena overdosis, IBS ≤6%
reaksi anestesi, dan salah penempatan
anestesi endotracheal tube
3. Penundaan Operasi Elektif IBS < 5%
4. Kepatuhan waktu visite dokter Rawat Inap ≥ 80%
5. Pelaporan hasil kritis laboratorium Laboratorium 100%

6. Kepatuhan penggunaan formularium Farmasi ≥ 80%

nasional

7. Kemampuan menangani BBLR 1500 – Perinatologi 100%

2500 gr
8. Waktu tanggap operasi seksio sesarea IGD PONEK ≥ 80%
emergensi
9. Waktu tunggu pasien IGD masuk ke IGD ≤ 2 Jam
rawat inap
10. Waktu tunggu hasil pelayanan Radiologi ≤ 3 jam
Pemeriksaan Foto Thorax

B. Profil Indikator
1) Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Judul Indikator Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
1.Permenkes tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
Untuk menjamin kepatuhan dokter atau dokter gigi di
rumah sakit terhadap standar pelayanan maka perlu
dilakukan monitor kepatuhan penggunaan clinical
pathway.
2. Kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway adalah
kepatuhan seluruh Profesional Pemberi Asuhan terhadap
alur klinis/clinical pathway yang telah ditetapkan.
3.Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway sesuai
dengan prioritas nasional adalah : a. Hipertensi b. Diabetes
Dasar Pemikiran melitus c. TB d. HIV e. Keganasan
Dimensi Mutu Efektif, integrasi
Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) di rumah sakit terhadap standar pelayanan dan
Tujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis di rumah sakit
Definisi Operasional Clinical Pathway adalah suatu perencanaan pelayanan
terpadu/terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang
diberikan pada pasien, berdasarkan standar pelayanan
 medis, standar pelayanan keperawatan dan standar
pelayanan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya yang
berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka waktu
tertentu selama pasien dirawat di Rumah Sakit
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Presentase
Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical
Numerator pathway
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway
Denominator yang diobservasi
Target Pencapaian ≥ 80%
Insklusi : dm, keganasan, HIV , tb paru, hipertensi.

eksklusi : pasien yg pulang atas keinginan sendiri,

meninggal, varian yg terjadi sesuai indikasi klinis pasien
Kriteria dlm perkembangan pelayanan
 
Formula

Metode Pengumpulan data Retrospektif

Sumber data
Instrumen pengambilan data
Besar Sampel
Cara pengambilan sampel
Periode pengumpulan data
Penyajian Data
Periode analisis dan pelaporan data
Penanggung Jawab
Data sekunder dari rekam medis pasien
Formulir Kepatuhan Clinical Pathway
• Jika total populasi (n) ≥ 640, sampel yang diambil
adalah 128 sampel
• Jika “n”= 320-639, sampel yang dinilai adalah 20%
dari total populasi
• Jika “n”= 64-319, sampel diambil 64 sampel
• Jika “n”= <64, sampel yang dinilai adalah 100%
atau seluruh populasi dinilai
(Sumber: Richard A. Wright MD. Mph, JCI Consultant)
Probability Sampling – Stratified Random Sampling
(berdasarkan masing-masing Clinical Pathway)
Mingguan , bulanan
tabel, run chart, grafis
3 bulan
Karu / PIC data

2) Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah

penempatan anestesi endotracheal tube
Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anastesi dan
Judul Indikator salah penempatan anestesi endotracheal tube
Adanya komplikasi anesthesi akan mengakibatkan
keselamatan pasien terancam pada sebelum operasi
Dasar Pemikiran maupun saat operasi
Dimensi Mutu Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan
Untuk mengetahui jumlah terjadinya efek samping
Tujuan anestesi pada pasien yang dilakukan tindakan operasi
 Jika dilakukan tindakan anestesi akan mengakibatkan
Definisi Operasional kerugian pada pasien yang dilakukan tindakan operasi
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah pasien operasi mengalami efek samping anestesi
Denominator Jumlah pasien operasi dalam satu bulan
Target Pencapaian ≤ 6%
Inklusi : Semua pasien yang mendapatkan anestesi
Kriteria Ekslusi : Tidak ada
Formula

Metode Pengumpulan data Retrospektif

Sumber data SIMRS, register
Instrumen pengambilan data Rekamedis pasien, SIMRS
• Jika total populasi (n) ≥ 640, sampel yang diambil
adalah 128 sampel
• Jika “n”= 320-639, sampel yang dinilai adalah 20%
dari total populasi
• Jika “n”= 64-319, sampel diambil 64 sampel
• Jika “n”= <64, sampel yang dinilai adalah 100%
atau seluruh populasi dinilai
Besar Sample (Sumber: Richard A. Wright MD. Mph, JCI Consultant)
Cara pengambilan sampel Probability Sampling – Stratified Random Sampling
Periode pengumpulan data Mingguan , bulanan
Penyajian Data tabel, run chart
Periode analisis dan pelaporan
data Bulanan, 3 bulanan, Tahunan
Penanggung Jawab Karu dan PIC data

3) Penundaan operasi elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam
memberikan pelayanan termasuk tindakan operasi, sesuai
dengan kebutuhan pasien untuk mendapatkan hasil
pelayanan seperti yang diinginkan dan menghindari
Dasar Pemikiran komplikasi akibat keterlambatan operasi.
Dimensi Mutu Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan
Tujuan penjadwalan operasi.
1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu
pelaksanaannya terencana atau dapat dijadwalkan.
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang
tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi yang
Definisi Operasional ditentukan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Presentasi
Numerator Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari
 1 jam
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
Target Pencapaian ≤ 5%
Kriteria Inklusi: Pasien operasi elektif
Kriteria Kriteria Eksklusi: Penundaan operasi atas indikasi medis

Formula

Metode Pengumpulan data Retrospektif

Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan
Sumber data operasi dan data pelaksanaan operasi.
Instrumen pengambilan data Formulir Penundaan Operasi Elektif
• Jika total populasi (n) ≥ 640, sampel yang diambil
adalah 128 sampel
• Jika “n”= 320-639, sampel yang dinilai adalah 20%
dari total populasi
• Jika “n”= 64-319, sampel diambil 64 sampel
• Jika “n”= <64, sampel yang dinilai adalah 100%
atau seluruh populasi dinilai
Besar Sample (Sumber: Richard A. Wright MD. Mph, JCI Consultant)
Cara pengambilan sampel Probability Sampling – Stratified Random Sampling
Periode pengumpulan data Mingguan, Bulanan
Penyajian Data tabel, run chart
Periode analisis dan pelaporan
data Bulanan, 3 bulanan, Tahunan
Penanggung Jawab Karu dan PIC ata

4) Kepatuhan waktu visite dokter

Judul Indikator Kepatuhan waktu visite dokter
Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada
Dasar Pemikiran kebutuhan pasien, bukan kepada keinginan rumah sakit.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada
kebutuhan pasien, bukan kepada keinginan rumah sakit.
Tujuan Waktu yang di tetapkan adalah pukul 06.00 – 14.00
Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter untuk
melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung
Definisi Operasional jawabnya..
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 –
Numerator 14.00
Denominator Jumlah pasien yang diobservasi
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria Inklusi: Visite dokter pada pasien rawat inap
Kriteria Eksklusi: Pasien yang baru masuk rawat inap hari
Kriteria itu , Pasien konsul
Formula  
Metode Pengumpulan data
Sumber data
Instrumen pengambilan data
Besar Sampel
Cara pengambilan sampel
Periode pengumpulan data
Penyajian Data
Periode analisis dan pelaporan
data
Penanggung Jawab
Retrospektif
Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam
rekam medik
Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter
• Jika total populasi (n) ≥ 640, sampel yang diambil
adalah 128 sampel
• Jika “n”= 320-639, sampel yang dinilai adalah 20%
dari total populasi
• Jika “n”= 64-319, sampel diambil 64 sampel
• Jika “n”= <64, sampel yang dinilai adalah 100%
atau seluruh populasi dinilai
(Sumber: Richard A. Wright MD. Mph, JCI Consultant)
Probability Sampling – Stratified Random Sampling
(berdasarkan unit pelayanan)
Bulanan
tabel, run chart
Bulanan, triwulan, Tahunan
Karu dan Pic data

5) Pelaporan hasil kritis laboratorium

Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien
2. Hasil kritis menunjukkan kondisi pasien yang
membutuhkan kepututsan klinis dengan segera
untuk upaya pertolongan pasien dan mencegah
komplikasi akibat keterlambatan
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan
bagaimana nilai kritis dilaporkan dan
didokumentasikan untuk menunjang keselamatan
pasien
Definisi Operasional 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk kategori kritis sesuai kebijakan
rumah sakit dan memerlukan penatalaksanaan
dengan segera
2. Waktu lapor hasil kritis Laboratorium adalah
waktu yang dibutuhkan sejak hasil
pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh
dokter/analis yang diberi kewenangan hingga
dilaporkan hasilnya kepada dokter yang
meminta pemeriksaan (DPJP)
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium
adalah waktu pelaporan ≤ 30 menit.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30
menit
Denominator (Penyebut) Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
Target Pencapaian 100 %
Kriteria  Kriteria Inklusi: Semua hasil pemeriksaan
Laboratorium yang memenuhi kategori kriteria
hasil kritis
 Kriteria Eksklusi: Tidak ada
Formula Numerator
x100%
Denominator
Metode Pengumpulan data Retrospektif
Sumber Data Buku laporan ruangan Laboratorium
Instrumen Pengambilan data Formulir pelaporan hasil kritis Laboratorium
Besar Sample Total sample
Cara Pengambilan Sample Total sample
Periode Pengumpulan Data Harian, Mingguan dan Bulanan
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis dan Pelaporan Triwulan dan Tahunan
Data
Penanggung Jawab PIC ruang Laboratorium (Toipah)

6) Kepatuhan penggunaan formularium nasional

Judul Indikator ( 1 ) Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional
1. Keputusan Menteri Kesehatan tentang Formularium
Nasional.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat meningkatkan
efisiensi dalam penggunaan obat-obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan
masukan-masukan pemberi layanan, dan pemilihannya
berdasarkan kepada mutu obat, rasio risiko dan manfaat,
berbasis bukti, efektivitas dan efisiensi. Pengadaan obat-
obatan di rumah sakit mengacu pada formularium rumah
Dasar Pemikiran sakit.
Dimensi Mutu Efisien dan efektif
Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif
dan efisien berdasarkan daftar obat yang mengacu pada
Tujuan formularium nasional.
1. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih
yang dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan penulisan
resep pada pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
peresepan obat (R/ : recipe dalam lembar resep) oleh DPJP
kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium Nasional
Definisi Operasional dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Presentasi
 Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan
Numerator formularium nasional
Denominator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria Inklusi : Resep yang dilayani di RS
Kriteria Eksklusi :
1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan
pasien dan telah mendapatkan persetujuan komite medik
dan direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena
Kriteria stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula

Metode Pengumpulan data Retrospektif

Sumber data
Instrumen pengambilan data
Cara pengambilan sampel
Periode pengumpulan data
Penyajian Data
Periode analisis dan pelaporan
data
Penanggung Jawab
Lembar resep di Instalasi Farmasi
Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
 Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 64)
 Rumus Sampling (apabila jumlah populasi > 64)
Mingguan, Bulanan
tabel, run chart
Bulanan, 3 bulanan, Tahunan
Kepala Instalasi Farmasi

7) Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gr

Judul Indikator Kemampuan menangani BBLR 1500gr – 2500gr

Masih adanya bayi yang beratnya di bawah 2500gr yang perlu
Dasar Pemikiran penanganan khusus
Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan
Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan
Tujuan Kesehatan pada bayi BBLR
Definisi Operasional Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Jenis Indikator Input
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah BBLR 1500gr – 2500gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500gr - 2500gr yang ada
Target Pencapaian 100%
Insklusi : BBLR 1500gr - 2500gr
Kriteria eksklusi : Berat bayi lahir di atas 2500gr
 
Formula

Metode Pengumpulan data Retrospektif

Sumber data Buku Laporan di Perinatalogi
Instrumen pengambilan data Form pengumpulan Data
Besar Sampel • Jika total populasi (n) ≥ 640, sampel yang diambil

Cara pengambilan sampel
Periode pengumpulan data
Penyajian Data
Periode analisis dan pelaporan
data
Penanggung Jawab
adalah 128 sampel
• Jika “n”= 320-639, sampel yang dinilai adalah 20%
dari total populasi
• Jika “n”= 64-319, sampel diambil 64 sampel
• Jika “n”= <64, sampel yang dinilai adalah 100%
atau seluruh populasi dinilai
(Sumber: Richard A. Wright MD. Mph, JCI Consultant)
Probabilty sampling / Non Probabilty sampling
Bulanan
Tabel, Run Chart
Triwulan , Tahunan
Karu / PIC data

8) Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi

Judul Indikator ( 2 ) Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi

1. Undang Undang tentang Rumah Sakit
2. Berdasarkan SUPAS tahun 2015, Angka Kematian Ibu
(AKI) di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per
100.000 kelahiran hidup, ini masih merupakan yang
tertinggi di Asia Tenggara. Kejadian kematian ibu ini
terbanyak ditemukan di rumah sakit sebesar 78%.
Tingginya Angka Kematian Ibu ini mengindikasikan masih
perlunya dilakukan peningkatan tata kelola dan
peningkatan mutu pelayanan antenatal care dan
persalinan. Untuk itu diperlukan indikator untuk
memantau kecepatan proses pelayanan operasi seksio
Dasar Pemikiran sesarea.
Dimensi Mutu Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan
Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio
sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu
Tujuan mengoptimalkan upaya menyelamatkan Ibu dan Bayi
1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah
waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan
tindakan seksio sesarea emergensi sejak diputuskan
operasi sampai dimulainya insisi operasi di kamar operasi
yaitu ≤ 30 menit.
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio
sesarea yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu
dan/atau bayi dan tidak dapat ditunda pelaksanaannya.
3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan
seksio sesarea pada keadaan di mana terdapat ancaman
langsung bagi kelangsungan hidup ibu atau janin.
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio
sesarea emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang
Definisi Operasional memberikan pelayanan seksio sesaria.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
 Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan
Numerator seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
Denominator emergensi kategori I
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria Inklusi: Seksio sesarea emergensi kategori I
Misalnya : fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau
tali pusat menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri
imminent, ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan
perdarahan aktif, Persalinan pada Bekas Seksio Sesarea
(PBS)
Kriteria Kriteria Eksklusi : Tidak ada
Formula

Metode Pengumpulan data Retrospektif

Sumber data
Instrumen pengambilan data
Besar Sampel
Cara pengambilan sampel
Periode pengumpulan data
Penyajian Data
Periode analisis dan pelaporan data
Penanggung Jawab
Data sekunder menggunakan data dari rekam medis dan
buku laporan igd ponek dan laporan operasi
Formulir Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
• Jika total populasi (n) ≥ 640, sampel yang diambil
adalah 128 sampel
• Jika “n”= 320-639, sampel yang dinilai adalah 20%
dari total populasi
• Jika “n”= 64-319, sampel diambil 64 sampel
• Jika “n”= <64, sampel yang dinilai adalah 100%
atau seluruh populasi dinilai
(Sumber: Richard A. Wright MD. Mph, JCI Consultant)
Total sampel
Harian , bulanan
tabel, run chart
Bulanan, 3 bulanan, Tahunan
Karu dan PIC data

9) Waktu tunggu pasien IGD masuk ke rawat inap

Judul Indikator Waktu tunggu pasien IGD masuk ke rawat inap

Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive ,
Dasar Pemikiran dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat.
Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan
Terselenggaranyan pelayanan kegawatdaruratan yang
cepat, responsife dan mampu menyelamatkan pasien
Tujuan gawat darurat
Waktu yang diperlukan pasien semenjak penatalaksanaan
Definisi Operasional selesai dilakukan sampai masuk ruang rawat inap
Jenis Indikator Outcome
Satuan Pengukuran Prosentase
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak pasien
Numerator datang di IGD sampai masuk ruangan
Denominator Jumlah semua pasien yang ke IGD
Target Pencapaian ≤ 2 Jam
Insklusi : Semua Pasien dalam satu bulan
Kriteria eksklusi : Tidak ada
 
Formula

Metode Pengumpulan data Retrospektif , Observasi

Sumber data
Instrumen pengambilan data
Cara pengambilan sampel
Periode pengumpulan data
Penyajian Data
Periode analisis dan pelaporan
data
Penanggung Jawab
Data primer (kumpulin langsung), Data sekunder (catatan)
Form pengumpulan Data
Probabilty sampling / Non Probabilty sampling
1 bulan
tabel, run chart, grafis
1 bulan , 3 Bulan, tahunan
Karu / PIC data

10) Waktu tunggu hasil pelayanan Pemeriksaan Foto Thorax

Judul Waktu tunggu hasil Thorax pelayanan radiologi

Dasar Pemikiran Menilai mutu pelayanan radiologi untuk pemeriksaan Thorax foto
Dimensi Mutu Efektifitas , kesinambungan pelayanan dan efesiensi
Tujuan Tergambar nya kecepatan pelayanan radiologi pada pasien
kebidanan

Definisi Waktu tunggu hasil Thorax pelayanan radiologi adalah tenggang

Operasional waktu , mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil
Jenis indicator Outcome /proses
Satuan pengukuran Presentase
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pasien dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang difoto radiologi dalam bulan tersebut

Target pencapaian ≤ 3 jam

Kriteria Inklusi : Jumlah seluruh pelayanan radiologi dari pasien
Kriteria eksklusi : Tidak ada
Formula Numerator
×100 %
Denominator
Metodologi Sensus bulanan
 Pengumpulan Data
Sumber Data Laporan harian radiologi , SIMRS
Instrumen Laporan sensus harian yang ada di SIMRS
pengambilan data
Cara pengambilan Total sampel dalam 1 bulan
sampel
Periode pengumpulan Bulanan
data
Penyajian Data Tabel, run chart, Grafis
Priode analisis dan Bulanan, Tiga bulan, Tahunan
pelaporan data
Penanggung jawab Karu dan PIC data

VI. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No KEGIATAN POKOK/ BULAN

PIC
. KEGIATAN RINCI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Penyusunan program PMKP

2. Pemilihan dan penetapan

indikator mutu unit kerja
3. Pengumpulan Data
4. Validasi Data
5. Analisa Data
6. Upaya Perbaikan PDSA
7. Pelaporan Triwulan dan
tindak lanjut oleh pimpinan
8. Benchmark

VIII. PENUTUP
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RSMM Indramayu. Diharapkan dengan program kerja ini dapat
terlaksana sesuai jadwal yang telah ditetapkan demi terselenggaranya
pelayanan yang lebih berkualitas dan aman bagi pasien.