PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA

UPTD PUSKESMAS TOILI III KABUPATEN BANGGAI

PROVINSI SULAWESI TENGAH
TAHUN 2017
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Puskesmas merupakan kesatuan organisasi fungsional yang menyelenggarakan upaya
kesehatan yang bersifat menyeluruh, terpadu, merata dapat diterima dan terjangkau oleh
masyarakat dengan peran serta aktif masyarakat dan menggunakan hasil pengembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi tepat guna, dengan biaya yang dapat dipikul oleh pemerintah dan
masyarakat luas guna mencapai derajat kesehatan yang optimal, tanpa mengabaikan mutu
pelayanan kepada perorangan (anonym 2017).
DiIndonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan akreditasi
untuk Puskesmas.
UPTD Puskesmas Toili III mempunyai Visi yaitu menjadikan UPTD Puskesmas Toili
III sebagai pelayanan kesehatan yang berkualitas prima melalui upaya kesehatan berbasis
kemandirian kecamatan Toili Barat. Untuk misi UPTD Puskesmas Toili III dalam
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yaitu :
1. Memberikan pelayanan masyarakat yang bermutu, proaktif, terjangkau, paripurna, dan
teritegrasi.
2. Menjadikan Puskesmas sebagai pusat pembangunan kesehatan.
3. Meningkatkan kemandirian masyarakat melalui pemerdayaan UKBM.
4. Menjadikan Puskesmas sebagai pusat penggerak peranserta masyarakat.
5. Menerapkan manajemen yang trasparan pada setiap program.
Untuk terlaksnanya visi dan misi UPTD Puskesmas Toili III, maka dibentuklah tim mutu yang
bekerja untuk menilai dan memperbaiki pelayanan di UPTD Puskesmas Toili III, adapun stuktur
tim mutu yang sudah terbentuk dengan rincian yaitu; penanggung jawab tim mutu, sekretaris,
tim mutu admin, tim mutu UKM dan tim mutu klinis UKP dan keselamatan pasien.
Dengan adanya tim mutu, maka pelayanan yang optimal dan prima dapat terlaksana dengan
berpegang pada motto UPTD Puskesmas Toili III yaitu melayani dengan kasih, serta memiliki
tata nilai yaitu TOILI (Totalitas, Optimis, Inovasi, Loyalitas, Inspiratip).

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan UPTD
Puskesmas Toili III secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang lebih
optimal, proaktif, terjangkau, paripurna, dan teritegrasi.
 2. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya sistem pelayanan yang mengutamakan keselamatan pasien dan
petugas yang memberi pelayanan.
b. Terbentuknya budaya organisasi serta motivasi yang tinggi untuk peduli terhadap
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas secara kontinyu.
c. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan semua indikator mutu pelayanan dan
indikator kinerja.

C. PENGERTIAAN
Secara umum pengertian mutu pelayanan kesehatan adalah derajat kesempurnaan
pelayanan kesesehatan yang sesuai standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang bersedia dirumah sakit atau Puskesmas secara
wajar, efesian, dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika,
hukum, dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah,
serta masyarakat konsumen.
Jadi yang dimaksud dengan mutu pelayanan kesehatan adalah menunjukan pada tingkat
kesempurnaan pelayanan kesehatan dalam menimbulkan rasa puas pada diri setiap pasien.
Makin sempurna kepuasan tersebut, makin baik pula mutu pelayanan kesehatan. Sekalipun
pengertian mutu yang terkait dengan kepuasan ini telah diterima secara luas, namun
penerapannya tidak semudah yang diperkirakan. Masalah pokok yang ditemukan ialah karna
kepuasan tersebut bersifat subyektif. Tiap orang, tergantung dari latar belakang yang
dimiliki, dapat saja memiliki tingkat kepuasan yang berbeda untuk satu mutu pelayan
kesehatan yang sama. Disamping itu, sering pula ditemukan pelayan kesehatan yang
sekalipun dinilai telah memuaskan pasien, namun ketika ditinjau dari kode etik serta standar
pelayanan profesi, kinerjanya tetap tidak terpenuhi.

D. RUANG LINGKUP
Program peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dalam pedoman ini meliputi segala
bentuk kegiatan dan/ atau tindakan yang berhubungan dengan UPTD Puskesmas Toili III.
1. Kegiatan Pokok
a. Menetapkan Indikator Mutu Klinis Puskesmas
b. Menetapkan Indikator Mutu Manajerial Puskesmas
c. Menetapkan Indikator Mutu UKM Puskesmas
d. Menetapkan Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien Puskesmas
e. Monitoring Indikator Mutu Klinis Puskesmas
f. Monitoring Indikator Mutu Manajerial Puskesmas
g. Monitoring Indikator Mutu UKM Puskesmas
h. Monitoring Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien Puskesmas
 i. Monitoring Pelaporan Insiden
j. Melakukan Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
k. Pengembangan
l. Pelatihan
2. Rincian Kegiatan
a. Menetapkan Indikator Mutu Klinis, Mutu Manajerial, Mutu UKM dan Sasaran
Keselamatan Pasien Puskesmas
b. Monitoring Indikator Mutu Klinis Puskesmas
1) Kejadian kesalahan dan kejadian nyaris cedera yang terkait dengan kesalahan
pengobatan
2) Kelengkapan Pengisian Medical Record
3) Kelengkapan Pengisian resep
c. Monitoring Indikator Mutu Manajerial Puskesmas
1) Kedisiplinan petugas
2) Kedisiplinan waktu pelayanan
3) Ketidaktersediaan obat dan barang habis pakai pada saat dibutuhkan
4) Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan Puskesmas
5) Kecelakaan kerja karena tertusuk jarum.
d. Monitoring Indikator Mutu Manajerial Puskesmas
1) Kepuasan masyarakat terhadap program Puskesmas
2) Kedisiplinan petugas dalam menjalankan program sesuai jadwal
3) Pencapaian program
e. Monitoring Indikator Mutu Keselamatan Pasien Puskesmas
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
2) Kepatuhan cuci tangan dengan benar seuai dengan 6 langkah cuci
tangan
f. Menetapkan SOP
g. Monitoring Kepatuhan Terhadap SOP
h. Monitoring Pelaporan Insiden
1) Kejadian Tidak Diharapkan
2) Kejadian Nyaris Cidera
3) Keadaan Potensial Cidera
i. Pendidikan & Pelatihan
1) Pelatihancucitangan
2) Pelatihanpenggunaaan APAR
3. Cara Melaksanakan Kegiatan
a. Menetapkan Indikator Mutu Klinis, Mutu Manajerial, Mutu UKM dan Sasaran
Keselamatan Pasien Puskesmas
 1) Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan
2) Mencari dan mempelajari referensi terkait
3) Menginventaris indikator mutu
4) Memilih prioritas indikator mutu
5) Menetapkan prioritas indikator mutu
b. Monitoring Indikator Mutu Klinis, Mutu Manajerial &Mutu UKM
1) Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan
2) Membuat Deskripsi Indikator Mutu
3) Melatih Tim Manajemen Mutu dalam mengumpulkan Data Indikator Mutu
4) Mengumpulkan Data Indikator Mutu
5) Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan
c. Monitoring Pelaporan Insiden
1) Menyusun dan menetapkan Prosedur Pelaporan Insiden
2) Pembuatan formulir Pelaporan Insiden
3) Sosialisasi Prosedur Pelaporan Insiden
4) Monitoring Pelaporan Insiden
5) Evaluasi & laporan pelaksanaan kegiatan
d. Pendidikan & Pelatihan
1) Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan
2) Melatih staf
3) Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan
 BAB II
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS TOILI III
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab UKM
wajib berpartisipasi dalam program mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas .
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM disepakati bersama dan
menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat
4. Tata nilai tersebut adalah :
TOILI (Totalitas, Optimis, Inovasi, Loyalitas, Inspiratip)
5. Kebijakan mutu dan tata nilai Puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun secara
bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja
6. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan
Puskesmas
7. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPTD Puskesmas Toili III dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung jawab Tim Mutu.
8. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen, perencanaan
mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis
9. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kajibanding kinerja dengan Puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
10 Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak:
Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
11. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi
indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan,
risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang
terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,
pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 f. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis,
yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
g. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
h. Penerapan manajemen risiko pada semua line pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan UKM.
i. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
j. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan program
peningkatan mutu pelayanan obat.
k. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
l. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan,
tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
m. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
12. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai pengguna
pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan
tindak lanjut program-program kegiatan mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien.
13. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan, tata nilai dan budaya Puskesmas, serta perencanaan
Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis, standar
pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun
panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.
14. Seluruh kegiatan mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
15. Penanggung jawab Tim Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas enam bulan.
16. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta mempertimbangkan
kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat
perhatian dalam peningkatan mutu/kinerja pelayanan UPTD Puskesmas TOILI III adalah:
 Pelayanan UKM
 UKM esensial meliputi:
a) Tatalaksana Upaya Promosi kesehatan
1) Penanggung jawab:
Petugas promkes
2) Perangkat Kerja
 Leaflet
 Alat peraga penyuluhan
 Kamera
 Jadwal kegiatan
 Buku
 Pamflet
 Form PHBS
3) Tujuan
Tercapainya perubahan perilaku individu, keluarga dan masyarakat dalam
membina dan memelihara perilaku sehat, serta berperan aktif dalam upaya
mewujudkan derajat kesehatan yang optimal.
4) Kegiatan
Kegiatan promosi kesehatan yaitu:
- pemantauan PHBS
Untuk memetakan perilaku masyarakat, kegiatan berupa pemantauan
PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat). Pemantauan PHBS dapat
berupa:
 pemantauan PHBS tatanan rumah tangga
 pemantauan PHBS institusi pendidikan
 pemantauan PHBS institusi perkantoran
- Pembinaan posyandu
- Penyuluhan
Untuk meningkatkan pengetahuan secara langsung, baik penyuluhan
kelompok/penyuluhan masa ataupun penyuluhan perorangan. Sasaran
kegiatan penyuluhan ini diantaranya adalah:
 kader posyandu
 ibu hamil/ibumenyusui
 calon pengantin
  siswa sekolah
 remaja
- Pembinaan desa siaga
- UKS dan UKGS
5) Tatalaksana:
- Perencanaan (Plan)
Petugas merencanakan kegiatan promosi kesehatan pada RKA (yang
bersumber dana APBD) dan atau melalui POA BOK (plan of action Bantuan
Operasional Kesehatan) pada kegiatan yang bersumber dana APBN.
- Pelaksanaan (Do)
Pada kegiatan ini petugas melakukan:
- Membuat jadwal kegiatan
- Mengkoordinasikan dengan bendahara pengeluaran atau bendahara BOK
- Mengkoordinasikan dengan lintas program tentang kegiatan yang akan
dilaksanakan
- Melaksanakan kegiatan
- Monitoring dan evaluasi (Check)
 petugas mencatat hasil kegiatan dan melaporkan hasil kegiatan
 petugas membuat notulen pada kegiatan yang berupa pertemuan
 petugas mengevaluasi kegiatan
- Menyusun rencana tindak lanjut hasil kegiatan (Action)
b) Tatalaksana Upaya Kesehatan Lingkungan
1) Penanggung jawab
 Sanitarian
2) Perangkat Kerja
 Senter
 Kit Sampling air
 Alat pembasmi nyamuk
 Leaflet
 Swingfog
3) Tujuan Umum
Kegiatan peningkatan kesehatan lingkungan bertujuan terwujudnya kualitas
lingkungan yang lebih sehat agar dapat melindungi masyarakat dari segala
kemungkinan resiko kejadian yang dapat menimbulkan gangguan dan bahaya
kesehatan menuju derajat kesehatan keluarga dan masyarakat yang lebih baik.
4) Kegiatan
 Kegiatan-kegiatan utama kesehatan lingkungan yang harus dilakukan Puskesmas
meliputi:
- Penyehatan air
- Penyehatan makanan dan minuman
- Pengawasan SPAL, Jamban, air, TTU/TPM
- Pengawasan dan pembuangan sampah dan limbah
- Penyehatan pemukiman
- Pengawasan sanitasi tempat umum
- Klinik sanitasi
5) Tata Laksana
- Perencanaan (Plan)
Sanitarian merencanakan kegiatan kesehatan lingkungan pada RKA (yang
bersumber dana APBD) dan atau melalui POA BOK (plan of action Bantuan
Operasional Kesehatan) pada kegiatan yang bersumber dana APBN.
- Penggerakan pelaksanaan (Do)
Pada kegiatan ini petugas melakukan:
- Membuat jadwal kegiatan
- Mengkoordinasikan dengan bendahara pengeluaran atau bendahara BOK
- Mengkoordinasikan dengan lintas program tentang kegiatan yang akan
dilaksanakan
- Melaksanakan kegiatan
- Monitoring dan Evaluasi (Check)
 petugas mencatat hasil kegiatan dan melaporkan hasil kegiatan
 petugas membuat notulen pada kegiatan yang berupa pertemuan
 petugas mengevaluasi kegiatan
- Menyusun rencana tindak lanjut (Action)
c) Tatalaksana Upaya Kesehatan Ibu, Anak dan KB
1) Petugas Penanggung jawab
 Bidan
2) Perangkat kerja
- Tensimeter
- Stetoskop
- Stetoskop laennec
- Termometer
- Doppler
- Kb set
- Partus set
- Kulkas vaksin
 - Spuit
- Pita pengukur
3) Tujuan
Terciptanya pelayanan berkualitas dengan partisipasi penuh pengguna jasa dan
keluarganya dalam mewujudkan bahwa setiap ibu mempunyai kesempatan yang
terbaik dalam hal waktu dan jarak antar kehamilan, melahirkan bayi sehat yang
aman dalam lingkungan yang kondusif sehat, dengan asuhan antenatal yang ade
kuat, dengan gizi serta persiapan menyusui yang baik.
Keluarga Berencana
- Pengertian
Adalah upaya kesehatan primer yang menyangkut pelayanan dan
pemeliharaan kesehatan pasangan usia subur dalam menjalankan fungsi
reproduksi yang berkualitas.
Prioritas pelayanan KB dewasa ini adalah meningkatkan derajat kesehatan
pasangan usia subur dan keluarganya dalam pengaturan kehamilan, baik
jumlah dan waktu kehamilan serta jarak antar kehamilan guna menurunkan
angka kelahiran nasional
b) Tujuan
Adalah terciptanya pelayanan yang berkualitas dengan penuh pengguna jasa
pelayanan dan keluarganya dalam mewujudkan bahwa setiap pasangan usia
subur mempunyai kesempatan yang terbaik dalam mengatur jumlah, waktu
dan jarak antar kehamilan guna merencanakan dan mewujudkan suatu
keluarga kecil, bahagia dan sejahtera.
4) Kegiatan
Prioritas pelayanan KIA dewasa ini adalah meningkatkan derajat kesehatan ibu
dan anak dalam rangka menurunkan angka kematian ibu dan anak. Pelayanan
KIA Puskesmas terdiri dari:
- pelayanan kesehatan ibu hamil
- pelayanan kesehatan ibu bersalin
- pelayanan kesehatan ibu nifas
- Pelayanan kesehatan neonatus, bayi, anak balita dan anak pra sekolah
- Pelayanan keluarga berencana
5) Tatalaksana
- Perencanaan (Plan)
Penanggung jawab KIA merencanakan kegiatan kesehatan ibu dan anak pada
RKA (yang bersumber dana APBD) dan atau melalui POA BOK (plan of
action Bantuan Operasional Kesehatan) pada kegiatan yang bersumber dana
APBN.
 - Penggerakan pelaksanaan (Do)
Pada kegiatan ini petugas melakukan:
- Membuat jadwal kegiatan
- Mengkoordinasikan dengan bendahara pengeluaran atau bendahara BOK
- Mengkoordinasikan dengan lintas program tentang kegiatan yang akan
dilaksanakan
- Melaksanakan kegiatan
- Monitoring dan Evaluasi (Check)
 petugas mencatat hasil kegiatan dan melaporkan hasil kegiatan
 petugas membuat notulen pada kegiatan yang berupa pertemuan
 petugas mengevaluasi kegiatan
- Menyusun rencana tindak lanjut (Action)
d) Tatalaksana Upaya Peningkatan Gizi Masyarakat
1) Petugas penanggung jawab
Nutrisionis
2) Peralatan kerja
a. Leaflet
b. Panduan Diet
c. Food Model
d. Timbangan badan dan Mikrotois
3) Tujuan
Menanggulangi masalah gizi dan meningkatkan status gizi masyarakat
4) Kegiatan
Upaya Perbaikan Gizi Puskesmas meliputi:
- Upaya Perbaikan Gizi Keluarga (UPGK)
- Upaya Perbaikan Gizi Institusi (UPGI)
- Upaya Penanggulangan Kelainan Gizi Yang Terdiri Dari:
Pencegahan Dan Penanggulangan Gangguan Akibat Kekurangan Yodium
(GAKY)
 Pencegahan Dan Penanggulangan Anemia Besi (AGB)
 Pencegahan Dan Penanggulangan Kurang Kalori Energi Protein (KEP)
Dan Kurang Energi Kronis (KEK)
 Pencegahan Dan Penaggulangan Kekurangan Vitamin A (KVA)
 Pencegahan Dan Penanggulangan Masalah Kekurangan Gizi Mikro Lain
 Pencegahan Dan Penanggulangan Masalah Gizi Lebih
5) Tata laksana
d. Perencanaan (Plan)
 Nutrisionis merencanakan kegiatan penanggulangan gizi masyarakat pada
RKA (yang bersumber dana APBD) dan atau melalui POA BOK (plan of
action Bantuan Operasional Kesehatan) pada kegiatan yang bersumber dana
APBN.
e. Penggerakan pelaksanaan (Do)
Pada kegiatan ini petugas melakukan:
- Membuat jadwal kegiatan
- Mengkoordinasikan dengan bendahara pengeluaran atau bendahara BOK
- Mengkoordinasikan dengan lintas program tentang kegiatan yang akan
dilaksanakan
- Melaksanakan kegiatan
f. Monitoring dan Evaluasi (Check)
 petugas mencatat hasil kegiatan dan melaporkan hasil kegiatan
 petugas membuat notulen pada kegiatan yang berupa pertemuan
 petugas mengevaluasi kegiatan
g. Menyusun rencana tindak lanjut (Action)
e) Tatalaksana Upaya Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit (P2)
1) Petugas Penanggung jawab
Perawat
2) Perangkat Kerja
- Leaflet/Brosur penyuluhan penyakit
- Blanko surveilans
- Pedoman KLB
- alat pelindung diri (APD)
- Alat kebersihan lingkungan
3) Tujuan
Mencegah terjadinya penyakit menular dan melakukan penanggulangan
terhadap penyakit yang berkembang
4) Kegiatan
Kegiatan upaya penanganan penyakit menular meliputi:
- Penanggulangan Kejadian Luar Biasa Penyakit Menular (P2)
Penanggulangan KLB penyakit menular dilaksanakan dengan upaya-
upaya:
 Pengobatan, dengan memberikan pertolongan penderita, membangun
pos-pos kesehatan di tempat kejadian dengan dukungan tenaga dan
sarana obat yang memadai termasuk rujukan.
  Pemutusan rantai penularan atau upaya pencegahan misalnya,
abatisasi pada KLB, DBD, Kaporisasi pada sumur-sumur yang
tercemar pada KLB diare, dsb.
 Melakukan kegiatan pendukung yaitu penyuluhan,
pengamatan/pemantauan (surveilance ketat) dan logistik.
- Program Pencegahan
Adalah mencegah agar penyakit menular tidak menyebar didalam
masyarakat, yang dilakukan antara lain dengan memberikan kekebalan
kepada host melalui kegiatan penyuluhan kesehatan dan imunisasi.
- Surveilans Evidemiologi Penyakit Menular
Adalah suatu kegiatan pengumpulan data/informasi melalui pengamatan
terhadap kesakitan/kematian dan penyebarannya serta faktor-faktor yang
mempengaruhinya secar sistematik, terus menerus dengan tujuan untuk
perencanaan suatu program, mengevaluasi hasil program, dan sistem
kewaspadaan dini. Secara singkat dapat dikatakan: Pengumpulan
Data/Informasi Untuk Menentukan Tindakan (Surveillance For Action).
- Program Pemberantasan Penyakit Menular
 Program imunisasi
 Program TB paru dengan kegiatan penemuan penderita TBC
 Program ISPA dengan frekuensi penemuan dan penanggulangan
pneumonia
 Program diare meliputi frekuensi penanggulangan diare
 Program Surveilans
 Pemberantasan P2B2 demam berdarah
5) Tata laksana
- Perencanaan (Plan)
Penanggung jawab P3M merencanakan kegiatan pemberantasan penyakit
pada RKA (yang bersumber dana APBD) dan atau melalui POA BOK
(plan of action Bantuan Operasional Kesehatan) pada kegiatan yang
bersumber dana APBN.
- Penggerakan pelaksanaan (Do)
Pada kegiatan ini petugas melakukan:
- Membuat jadwal kegiatan
- Mengkoordinasikan dengan bendahara pengeluaran atau bendahara
BOK
- Mengkoordinasikan dengan lintas program tentang kegiatan yang
akan dilaksanakan
- Melaksanakan kegiatan
 - Monitoring dan Evaluasi (Check)
 petugas mencatat hasil kegiatan dan melaporkan hasil kegiatan
 petugas membuat notulen pada kegiatan yang berupa pertemuan
 petugas mengevaluasi kegiatan
- Menyusun rencana tindak lanjut
 UKM pengembangan terdiri dari:
a) Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
1) Penanggung jawab:
Perawat
2) Perangkat Kerja
- Leaflet
- Alat peraga penyuluhan
- PHN kit
- Jadwal kegiatan
- Buku
- Form
3) Tujuan
Terpantaunya kondisi kesehatan penderita di masyarakat
4) Kegiatan
Kegiatan PHN diantaranya adalah yaitu:
Kunjungan rumah
5) Tatalaksana:
- Perencanaan (Plan)
Petugas merencanakan kegiatan PHN pada RKA (yang bersumber dana
APBD) dan atau melalui POA BOK (plan of action Bantuan Operasional
Kesehatan) pada kegiatan yang bersumber dana APBN.
- Penggerakan pelaksanaan (Do)
Pada kegiatan ini petugas melakukan:
- Membuat jadwal kegiatan
- Mengkoordinasikan dengan bendahara pengeluaran atau bendahara BOK
- Mengkoordinasikan dengan lintas program tentang kegiatan yang akan
dilaksanakan
- Melaksanakan kegiatan
- pengawasan pengendalian penilaian (P3)
 petugas mencatat hasil kegiatan dan melaporkan hasil kegiatan
 petugas membuat notulen pada kegiatan yang berupa pertemuan
 petugas mengevaluasi kegiatan
b) Upaya Kesehatan Usia Lanjut (Usila)
 1) Penanggung jawab:
Petugas usila
2) Perangkat Kerja
- KMS lansia
- PHN kit
- LCD Proyektor
- Laptop
- Leaflet
- Alat peraga penyuluhan
- Kamera
- Jadwal kegiatan
- Buku
- Form
3) Tujuan
Meningkatnya status kesehatan usia lanjut
4) Kegiatan
- Penyuluhan kesehatan
- Pembinaan posyandu usila
- Pembinaan kader usila
5) Tatalaksana:
- Perencanaan (Plan)
Petugas merencanakan kegiatan usia lanjut pada RKA (yang bersumber dana
APBD) dan atau melalui POA BOK (plan of action Bantuan Operasional
Kesehatan) pada kegiatan yang bersumber dana APBN.
- Penggerakan pelaksanaan (Do)
Pada kegiatan ini petugas melakukan:
 Membuat jadwal kegiatan
 Mengkoordinasikan dengan bendahara pengeluaran atau bendahara BOK
 Mengkoordinasikan dengan lintas program tentang kegiatan yang akan
dilaksanakan
 Melaksanakan kegiatan
- Monitoring dan Evaluasi (Check)
 petugas mencatat hasil kegiatan dan melaporkan hasil kegiatan
 petugas membuat notulen pada kegiatan yang berupa pertemuan
 petugas mengevaluasi kegiatan
- Menyusun rencana tindak lanjut (Action)
c) Upaya Pengobatan Tradisional (BATTRA)
1) Penanggung jawab:
 Petugas BATTRA
2) Perangkat Kerja
- Leaflet
- Kompor,panci untuk demo toga
- Jadwal kegiatan
- Buku
3) Tujuan
Meningkatnya kesadaran masyarakat untuk menggunakan pengobatan tradisional
sebagai pelengkap pengobatan konvensional.
4) Kegiatan
- Penyuluhan TOGA
- Demo TOGA
- Pembinaan kader TOGA
5) Tatalaksana:
- Perencanaan (Plan)
Petugas merencanakan kegiatan usia lanjut pada RKA (yang bersumber dana
APBD) dan atau melalui POA BOK (plan of action Bantuan Operasional
Kesehatan) pada kegiatan yang bersumber dana APBN.
- Penggerakan pelaksanaan (Do)
Pada kegiatan ini petugas melakukan:
 Membuat jadwal kegiatan
 Mengkoordinasikan dengan bendahara pengeluaran atau bendahara BOK
 Mengkoordinasikan dengan lintas program tentang kegiatan yang akan
dilaksanakan
 Melaksanakan kegiatan
- Monitoring dan Evaluasi (Check)
 petugas mencatat hasil kegiatan dan melaporkan hasil kegiatan
 petugas membuat notulen pada kegiatan yang berupa pertemuan
 petugas mengevaluasi kegiatan
- Menyusun rencana tindak lanjut (Action)
d) Upaya Program Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
6) Penanggung jawab:
Psikolog
7) Perangkat Kerja
- Leaflet
- Jadwal kegiatan
- Buku panduan
8) Tujuan
 Meningkatkan penyediaan pelayanan kesehatan remaja yang berkualitas..
9) Kegiatan
- Penyuluhan TOGA
- Pembinaan kader remaja
10) Tatalaksana:
- Perencanaan (Plan)
Petugas merencanakan kegiatan usia lanjut pada RKA (yang bersumber
dana APBD) dan atau melalui POA BOK (plan of action Bantuan
Operasional Kesehatan) pada kegiatan yang bersumber dana APBN.
- Penggerakan pelaksanaan (Do)
Pada kegiatan ini petugas melakukan:
 Membuat jadwal kegiatan
 Mengkoordinasikan dengan bendahara pengeluaran atau bendahara
BOK
 Mengkoordinasikan dengan lintas program tentang kegiatan yang
akan dilaksanakan
 Melaksanakan kegiatan
- Monitoring dan Evaluasi (Check)
 petugas mencatat hasil kegiatan dan melaporkan hasil kegiatan
 petugas membuat notulen pada kegiatan yang berupa pertemuan
 petugas mengevaluasi kegiatan
- Menyusun rencana tindak lanjut (Action)

 Pelayanan UKP
a) Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
1) Ketepatan Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien yang tepat dan mendetail meliputi: nama, umur, alamat, nomor
rekam medis pasien.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang
teridentifikasi tepat dibagi jumlah seluruh pasien yang dilayani.

Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat

X 100%
Jumlah seluruh pasien yang dilayani

2) Ketepatan Pemberian Obat Kepada Pasien

Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak terjadi kesalahan
identifikasi pada saat memberikan obat kepada pasien.
 Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung pemberian obat yang
tepat sesuai identifikasi pasien dibagi jumlah seluruh pasien yang mendapat
pelayanan obat.

Jumlah pasien yang tepat teridentifikasi dalam pemberian obat

X 100%
Jumlah pasien yang mendapat pelayanan obat

3) Terlaksananya Komunikasi yang Efektif dalam Pelayanan Klinis

Adanya komunikasi yang efektif antar petugas dengan pasien. Pengukuran
dilakukan dengan cara :

Jumlah pasien dengan komunikasi efektif

X 100%
Jumlah seluruh pasien yang dilayani

4) Ketepatan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan

Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus selalu
melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan. Identifikasi pasien yang
akan mendapatkan tindakan medis dan keperawatan perlu dilakukan sehingga tidak
terjadi kesalahan dalam pemberian prosedur. Pengukuran indikator dilakukan
dengan cara menghitung pelaksanaan tindakan medis dan keperawatan yang tepat
sesuai prosedur dibagi dengan seluruh tindakan medis yang dilakukan.

Jumlah pasien yang dilakukan tindakan sesuai prosedur

X 100
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan

5) Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas

Agar tidak terjadi risiko infeksi, maka semua petugas Puskesmas wajib menjaga
kebersihan tangan dengan cara mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
memakai APD

Jumlah petugas yang melakukan hand hygiene dan kesterilan

X 100 %
Jumlah seluruh petugas

6) Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

Setiap pasien yang dirawat di Puskesmas dilakukan pengkajian terhadap
kemungkinan risiko jatuh untuk meminimalkan risiko jatuh.
Pengukuran terhadap tidak terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara
menhitung jumlah pasien yang jatuh dibagi dengan jumlah semua pasien yang
dirawat.

Jumlah pasien yang jatuh

X 100 %
Jumlah semua pasien yang dirawat
b) Pelayanan rawat jalan
Pasien yang baru pertama kali maupun yang sudah pernah berobat ke UPTD
Puskesmas Toili III untuk berobat kembali atau konsul penyakitnya, setelah perawatan
inap, persalinan tetap harus mendaftar ke bagian pendaftaran juga untuk pasien yang
akan berobat rawat jalan terlebih dahulu mendaftar ke unit pendaftaran. Setelah itu
pasien bisa menunggu di depan unit yang dituju untuk menantikan panggilan sesuai
urutan yang ada, apabila ada pasien yang kondisinya lemah/ gawat darurat
(memerlukan tindakan segera) atau pasien dengan kebutuhan khusus dan tidak
memungkinkan menunggu di depan unit pelayanan, maka pasien diarahkan ke unit
gawat darurat, untuk dilakukan tindakan. Setelah itu pasien diperiksa di unit yang dituju
dan mendapatkan resep, pasien / keluarga dianjurkan ke kasir (apabila pasien bukan
peserta BPJS/KIS) dan selanjutnya ke kamar obat.
c) Pelayanan UGD & Rawat Inap, Ruang Bersalin
Pasien yang baru pertama kali maupun yang sudah pernah berobat, dibuatkan
kartu status, kemudian dilakukan anamnesa, selanjutnyan dilakukan pemeriksaan
penunjang jika diperlukan untuk menegakkan diagnosa guna pengobatan dan tindakan
yang akan diberikan. Setelah pemeriksaan dan pengobatan dilakukan, dan bila pasien
perlu untuk dirawat, maka pasien dipindahkan ke ruang perawatan. Tetapi jika tidak
ada indikasi untuk dirawat maka pasien hanya diobservasi di ruang UGD. Demikian
juga untuk pasien yang masuk dalam ruangan persalinan.
 BAB III
PENGORGANISASI TIM MUTU DAN TIM AUDIT INTERNAL
UPTD PUSKESMAS TOILI III
KEPALA PUSKESMAS
I Nengah Darnya,SKM.M.Kes

TIM
AUDIT INTERNAL
1. I Gede Ginartayasa,
A.Md.Kep
2. Mei Lani Wulan
KETUA TIM MUTU
Tika, A.Md.Keb
dr. MarlinaPamolango
3. Ni Kadek Apriani,
A.Md.Kep
4. Ni Nyoman
Sumiartini
5. Ni Made Rai
Raniasih, A.Md.Keb
SEKRETARIS 6. I Wayan Lanus
Rifka H. Hongkiriwang, A.Md.Keb

Tim Mutu Admin Tim Mutu UKM Tim Mutu Klinis

Imanudin Arham, SKM I Nyoman Sumarja, UKP & Keselamatan Pasien
SKM.M.MKes drg. Lidia Natalia Tampilang

URAIAN TUGAS, WEWENANG, TANGGUNG JAWAB TIM MUTU DAN TIM AUDIT
INTERNAL UPTD PUSKESMAS TOILI III
1. Kepala Puskesmas
a. Uraian Tugas
1) Merencanakan kegiatan Unit Pelaksanaan Teknis Daerah Kesehatan berdasarkan
program operasional, sebagai pedoman pelaksanaan tugas.
2) Memberi petunjuk kepada bawahan lingkup UPT Kesehatan sesuai dengan
ketentuan dan rencana kerja agar terlaksana dengan baik dan benar.
3) Mendistribusikan tugas kepada bawahan lingkup UPT Kesehatan berdasarkan
tugas dan fungsi untuk kelancaran dan efektifitas pelaksanaan tugas.
 4) Melaksanakan Penyiapan bahan perumusan kebijakan teknis dibidang pelayanan
kesehatan.
5) Melaksanakan kegiatan pembagunan kesehatan yang meliputi upaya kesehatan
perorangan, upaya kesehatan masyarakat, dan pemberdayaan masyarakat.
6) Melaksanakan upaya kesehatan wajib yang meliputi kesehatan ibu dan anak dan
Keluarga Berencana, perbaikan gizi, kesehatan lingkungan, pencegahan dan
pemberantasan penyakit, promosi kesehatan, perawatan kesehatan masyarakat,
pengobatan dasar termasuk pelayanan darurat karena kecelakaan, rujukan medic
dan pelayanan rawat inap pada puskesmas perawatan.
7) Melaksanakan upaya kesehatan pengembangan yang meliputi usaha kesehatan
sekolah, kesehatan olah raga, kesehatan gigi dan mulut, kesehatan kerja, kesehatan
usia lanjut, kesehatan matra, kesehatan khusus lainnya dan pembinaan pengobatan
tradisional.
8) Melaksanakan upaya kesehatan penunjang yang meliputi laboratorium sederhana.
9) Melaksanakan pembinaan upaya kesehatan, peran serta masyarakat dan koordinasi
upaya kesehatan dengan sektor terkait.
10) Melaksanakan pembinaan teknis kepada Puskesmas Pembantu, Pos Kesehatan
Desa/Pos Persalinan Desa, Unit Pelayanan kesehatan swasta serta kader.
11) Melaksanakan pengembangan kegiatan upaya kesehatan dalam hal pengembangan
kader pembangunan dibidang kesehatan dan pengembangan kegiatan swadaya
masyarakat bidang kesehatan diwilayah kerjanya.
12) Melaksanakan pencatatan dan pelaporan dalam rangka system informasi kesehatan.
13) Melaksanakan pembinaan urusan ketatausahaan.
14) Melaksanakan monitoring, evaluasi dan pelaporan kegiatan dibidang kesehatan.
15) Membimbing pelaksanaan tugas bawahan lingkup UPT Kesehatan dengan
ketentuan yang berlaku agar terlaksana dengan baik sesuai target kinerja yang di
tetapkan.
16) Membuat laporan pelaksanaan tugas UPT Kesehatan sesuai pencapaian target
kinerja sebagai pertanggungjawaban kepada pimpinan.
17) Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh pimpinan sesuai tugas dan
fungsinya.
b. Wewenang
1) Memutuskan kegiatan bagi pemegang program.
2) Memotifasi pegawai puskesmas dalam melaksanakan kegiatan
3) Memantau pelaksanaan kegiatan
c. Tanggung Jawab
1) Keakuratan dan kebenaran data dalam perencanaan kegiatan.
2) Keefektifan pegawai puskesmas.
 3) Kesesuaian pelaksanaan tugas sesuai protap.

2. Ketua Tim Mutu

a. Uraian Tugas
1) Menjamin penetapan, penerapan dan pemeliharaan proses-proses yang dibutuhkan
oleh Sandar Akreditasi yang ditetapkan unit kerja.
2) Menyusun Pedoman Mutu dan Standar Oprasional Prosedur yang disahkan oleh
Kepala Puskesmas.
3) Menyusun Kebijakan Mutu dan Indikator Mutu sesuai dengan ketentuan.
4) Memastikan Standar Oprasional Prosedur telah diterapkan.
5) Memastikan pemantauan proses di unit kerja.
6) Memastikan pengendalian ketidaksesuaian layanan Administrasi Manajemen,
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat, dan Pelayanan Upaya Kesehatan
Perorangan.
7) Memastikan pengukuran Indikator Mutu di setiap unit pelayanan.
8) Mengkoordinasikan tindakan perbaikan dan pencegahan terhadap ketidaksesuaian
proses realisasi layanan maupun ketidaksesuaian layanan puskesmas.
9) Membangun kapasitas organisasi untuk mencapai visi dan misi puskesmas.
10) Memotivasi terbentuknya budaya organisasi untuk memenuhi persyaratan
pelanggan.
11) Memastikan terlaksananya Internal Audit dan Tinjauan Manajemen.
12) Memastikan dan mengelola survei kepuasan pelanggan dan penanganan
saran/keluhan pelanggan.
b. Wewenang
Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sebagai
ketua.
c. Tanggung jawab
Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem
mutu.
3. Sekretaris Tim Mutu
a. Uraian Tugas
1) Membantu Ketua tim Mutu untuk membantu, mengelola dan mendistribusikan
dokumen mutu.
2) Membantu Managemen Representative untuk membantu perencanaan
implementasi sistem Manajemen Mutu.
3) Menyiapkan kebutuhan dokumen unit-unit kerja.
 4) Memastikan ketersediaan dokumen internal dan dokumen esternal yang dibutuhkan
untuk masing-masing unit kerja.
5) Menyiapkan rapat/pertemuan/ kegiatan sehubungan dengan implementasi meliputi
ruangan, media komunikasi dan materi.
6) Memastikan pengukuran indikator mutu telah dilaksanakan.
7) Bersama unit kerja merekap, menganalisis dan mendokumentasikan laporan
pencapaian indikator mutu, pengendalian ketidaksesuaian layanan dan monitoring
proses peningkatan mutu layanan.
8) Mendokumentasikan kelengkapan hasil kegiatan penerapan sistem manajemen
mutu, notulen rapat priodik, pertemuan evaluasi/monitoring penerapan sistem
manajemen mutu dan lain-lain.
9) Membuat back up dokumentasi sistem manajemen mutu secara berkala.
10) Memastikan implementasi sistem manajemen mutu sesuai dengan rencana.
11) Melaksanakan monitoring proses realisasi layanan seluruh unit kerja.
12) Mengkoordinir rapat periodik dan pertemuan evaluasi/monitoring penerapan sistem
manajemen mutu.
13) Mengendalikan, memelihara dokumen,melakukan back up dokumen mutu.
14) Menindak lanjuti hasil temuan monitoring seluruh proses implementasi sistem
manajemen mutu, internal audit dan ekternal audit yang menyangkut dokumentasi
proses kegiatan (pembuatan, revisi, pemusnahan dan pencatatan mutu).
15) Mengendalikan dokumen: perubahan, penomoran, penerbitan, distribusi dan
pemusnahan.
16) Memelihara dokumen: manual mutu, prosedur mutu, prosedur klinis, instruksi
kerja dan pencatatan mutu.
17) Menindak lanjuti hasil temuan monitoring seluruh psoses implementasi
sistemmanajemen mutu, internal audit dan eksternal audit yang menyangkut
dokumentasi proses kegiatan (pembuatan, revisi, pemusnahan dan pencatatan
mutu).
18) Bersama-sama Ketua tim Mutu mengkoordinir rapat priodik dan pertemuan
evaluasi/monitoring penerapan sistem manajemen mutu.
b. Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
kesekretariatan akreditasi
c. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan eksternal
Akreditasi UPTD Puskesmas Toili III.
4. Tim Mutu Admin
a. Uraian Tugas
 1) Menyusun dokumen akreditasi terkait kegiatan administrasi.
2) Menindaklanjuti penyelesaian dokumen hasil rekomendasi dari tinjauan, usulan
dokumen dalam rangka tindakan pencegahan dan perbaikan (TPP) dalam lingkup
administrasi.
3) Membuat notulen rapat sesuai prosedur yang berlaku agardapat berjalan dengan
lancer.
4) Mengarsipkan berkas-berkas dalam lingkup administrasi.
b. Wewenang
Memiliki wewenang memberi laporan, usulan, saran kepada ketua mutu.
c. Tanggung Jawab
1) Bertanggung jawab atas terlaksananya penilaian kinerja manajemen.
2) Bertanggung jawab atas terlaksananya rapat tinjauan manajemen.
3) Bertanggung jawab atas terlaksananya kajibanding kinerja dengan puskesmas lain.
4) Bertanggung jawab atas terlaksananya penilaian perjanjian kerjasama dengan pihak
ketiga.
5. Tim Mutu UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat)
a. Uraian Tugas
1) Melaksanakan koordinasi dengan Tim Perencana Puskesmas dalam penyusunan
perencanaan puskesmas sehingga saling terintegrasi pada semua program.
2) Bersama Kepala Puskesmas dan pelaksana UKM mengidentifikasi permasalahan
dan hambatan dalam pelaksaan kegiatan UKM.
3) Bersama Kepala Puskesmas dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai
dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun.
4) Bersama Kepala Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat
sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.
5) Bersama Kepala Puskesmas dan pelaksanaukm merencanakan tindak lanjut
mengatasi masalah dan hambatan dalam melaksanakan kegiatan UKM.
6) Bersama kepala puskesmas melakukan pembinaan kepada pelaksana UKM dalam
melaksanakan kegiatan.
7) Bersama Kepala Puskesmas dan pelaksana UKM melakukan identifikasi
kemungkinan terjadinya masalah lingkungan dan masyarakat dalam melaksanakan
kegiatan.
8) Bersama Kepala Puskesmas dan pelaksana UKM melakukan analisis risiko,
merencanakan upaya pencegahan dan meminimalisasi resiko.
9) Bersama pelaksana UKM memfasilitasi pemberdayaan masyarakat.
10) Bersama Kepala Puskesmas dan pelaksana UKM melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas baik lintas program maupun lintas
sektor.
 b. Wewenang
Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan dan program UKM sebagai laporan ke
pimpinan.

c. Tangung jawab
1) Bertanggung jawab atas terlaksananya penilaian kinerja UKM dan tindak
lanjutnya.
2) Bertanggung jawab atas pengukuran indikator mutu UKM oleh masing-masing
penanggung jawab program.
3) Bertanggung jawab atas penerapan manajemen risiko pada pelayanan UKM.
4) Bertanggung jawab atas penerapan rencana monitoring dan evaluasi program
UKM.
6. Tim Mutu Klinis UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) Dan Keselamatan Pasien
a. Uraian Tugas
1) Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKP
2) Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang UKP.
3) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas.
4) Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan
yang berfokus kepada sasaran dan .
5) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas tentang
koordinasi tim interprofesi.
6) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan
mutu UKP baik internal atau eksternal puskesmas.
7) Memfasilitasi koordinasi tentang program patient safety dengan unit terkait.
8) Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan
yang berfokus kepada pasien dan risiko.
9) Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien.
10) Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator pelayanan.
11) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan resiko.
12) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien.
13) Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan resiko dengan unit
terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
14) Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan
pasien.
 15) Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
seluruh tenaga klinis di UPTD Puskesmas Toili III
16) Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien sesuai periode waktu telah ditentukan yang dilaksanakan oleh
penanggung jawab unit pelayanan.
17) Mendokumentasikan hasil pengukuran, melakukan pencatatan dan pelaporan
terkait dengan KTD, KNC dan PNC
18) Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran
19) Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis pengukuran
20) Melaporkan hasil analisi dan rencana tindak lanjut dan perbaikan kepada Kepala
Puskesmas.
b. Wewenang
1) Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan UKP sebagai laporan ke pimpinan.
2) Untuk menjaga peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yang mendapat
pelayanan kesehatan di Puskesmas
c. Tangung jawab
1) Bertanggung Jawab terhadap semua kegiatan UKP.
2) Bertanggung jawab penuh terhadap Kepala Puskesmas atas peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien dalam mendapatkan pelayanan kesehatan yang
dilakukan di Puskesmas.
7. Tim Audit Internal
a. Uraian Tugas
1) Menginformasikan jadwal mutu audit internal
2) Membuat rencana audit internal/audit plan dalam satu tahun
3) Membuat jadwal audit internal
4) Menyusun intrumen audit internal.
5) Menyusun pembagian tugas auditor dan auditee
6) Menyiapkan auditor dan audite (auditor membuat checklist sesuai scope audit,
auditee menyiapkan dokumen mutu dan bukti penerapan)
7) Melakukan persiapan untuk pelaksanaan audit internal
8) Memastikan audit internal terlaksanan sesuai dengan rencana
9) Menyusun laporan hasil audit mutu
10) Memverifikasi temuan/rekomendasi yang telah closet out
11) Menyiapkan laporan hasil audit mutupada rapat tinjauan manajemen
12) Memastikan temuan audit internal telah ditindak lanjuti
13) Menyusun laporan audit internal.
b. Wewenang
 Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara sistematik, obyektif
dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan mutu telah sesuai dengan
pengaturan.
c. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas atas hasil audit internalnya untuk
menyelesaikan permasalahan organisasi terutama ditinjau dari perspektif mutu dalam
rangka meningkatkan kinerja organisasi secara umum.
 BAB IV
KEGIATAN PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN
Program mutu pelayanan UPTD Puskesmas Toili III yang akan dilaksnankan dalam
peningkatan mutu Puskesmas dalam memberikan pelayanan yang prima, yaitu :
B. SASARAN
Petugas kesehatan puskesmas
C. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Menetapkan Indikator Mutu Klinis, Mutu Manajemen & Mutu UKM
Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun oleh Tim Manajemen Mutu berkoordinasi dengan
bagian terkait
2. Monitoring Indikator Mutu Klinis, Mutu Manajemen & Mutu UKM
Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun oleh Tim Manajemen Mutu berkoordinasi dengan
bagian terkait
3. Monitoring Kepatuhan Terhadap SOP
Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun oleh Tim Audit Internal berkoordinasi dengan
bagian terkait
4. Monitoring Pelaporan Insiden
Setiap bulan
5. Pelatihan Staf
Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun oleh Tim K3 dan Pengendalian Infeksi
berkoordinasi dengan bagian terkait
D. EVALUASI PELAKSANAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
1. Menetapkan Indikator Mutu Klinis, Mutu Manajemen & Mutu UKM
Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh Tim Manajemen Mutu
berkoordinasi dengan pihak terkait
2. Monitoring Indikator Mutu Klinis, Mutu Manajemen & Mutu UKM
Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh Tim Manajemen Mutu
berkoordinasi dengan pihak terkait
3. Monitoring Kepatuhan Terhadap SOP
Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh Tim Audit Internal
berkoordinasi dengan pihak terkait (internal audit dan komite medik)
4. Monitoring Pelaporan Insiden
Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh Tim Manajemen Mutu
berkoordinasi dengan pihak terkait
5. Pelatihan Staf
 Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh Tim K3 dan Pengendalian
Infeksi berkoordinasi dengan Unit terkait

BAB V
PENUTUP

Mutu pelayanan kesehatan adalah menunjukan pada tingkat kesempurnaan pelayanan

kesehatan dalam menimbulkan rasa puas pada diri setiap pasien. Makin sempurna kepuasan
tersebut, makin baik pula mutu pelayanan kesehatan.
Untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas maka diperlukan pembentukan tim mutu,
dengan sistem/proses pelayanan yang selalu memperhatikan butir-butir di bawah ini:
1. Konsisten dengan visi, misi, tujuan, tata nilai dan budaya Puskesmas, serta perencanaan
Puskesmas,
2. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
3. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis, standar pelayanan
klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari
Kementerian Kesehatan,
4. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
5. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
6. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas,
7. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
8. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,