BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Puskesmas adalah unit pelaksana kegiatan yang merupakan perpanjangan
tangan dari Dinas kesehatan dalam menjalankan upaya kesehatan di tingkat
masyarakat, yang mempunyai wilayah kerja tertentu. Upaya kesehatan yang
diselenggarakan meliputi upaya kesehatan promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif.
Puskesmas sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama
(FKTP) memiliki kekhususan dibandingkan dengan FKTP lainnya (Klinik Pratama,
Tempat Praktik Perseorangan, dan lain-lain), Ada beberapa hal merupakan
kekhususan dari Puskesmas yakni melaksanakan upaya kesehatan masyarakat
(UKM) dan memiliki konsep wilayah. Dengan kekhususan ini, tentu diperlukan
manajemen yang baik di dalam mengelola seluruh upaya yang dilakukan, seluruh
potensi dan sumber dayayang akan berbeda dengan FKTP lainnya.
Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi
terlaksananya pembangunan berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat
meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan dengan efektif dan efisien.Hal itu
tentunya tidak lepas dari berbagai kendala yang muncul dalam memberikan
pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari segi internal maupun eksternal
puskesmas.
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang
mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu, puskesmas harus dapat
meningkatkan standar mutu pelayanan yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan. Dengan adanya akreditasi Puskesmas Bilato, diharapkan dapat
memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan
kesehatan terstandar yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.
Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas Bilato yang
menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas. Manual
mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk memberi arah pada petugas
puskesmas untuk melaksanakan upaya perbaikan dengan pendekatan siklus
PDCA, menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi, serta memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki
kebijakan dalam mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah
ditentukan.

1
1. Profil Organisasi
Puskesmas Bilato merupakan salah satu Puskesmas yang terletak di
kecamatan Bilato. Puskesmas Bilato mempunyai wilayah kerja terdiri dari 10 (
Sepuluh) Desa yakni Pelehu, Ilomata, Bilato, Juriya, dan Totopo yang termasuk
dalam kategori desa terpencil serta Taulaa, Sukadamai, Bumela, Lamahu, dan
Musyawarah yang termasuk dalam kategori desa sangat terpencil. Adapun batas
administrasi Kecamatan yakni sebelah barat berbatasan dengan Kecamatan
Paguyaman, sebelah timur berbatasan dengan Kecamatan Pulubala, sebelah
selatan berbatasan dengan Kecamatan Biluhu, dan sebelah utara berbatasan
dengan Kecamatan Boliyohuto.
Puskesmas Bilato berdiri sejak tahun 2005. Puskesmas ini dipimpin pertama
kali oleh Herman Alhabsyi dan sampai sekarang telah mengalami beberapa kali
pergantian kepala puskesmas yaitu :
a. Herman Alhabsyi
b. Rahmat Budiono,SKM
c. dr. Sri Rahmawaty Pontoh
d. Fantris Biki, SKM.M.Kes
e. Marfua Hasan Pajuju, S.Kep
f. Anita Sunarto, S.ST
g. dr. Yulia Saga Dewi
h. Anita Sunarto, S.ST
i. Verry Nurdin, SKM., M.Kes
j. Marfua Hasan Pajuju, S.Kep

Gambar 1.Peta Kecamatan Bilato

2
 Puskesmas Bilato memiliki 4 Puskesmas Pembantu, 2 Pos Kesehatan Desa, 3
Pondok Bersalin Desa, 24 Pos Pelayanan Terpadu, 1 Laboratorium sederhana,1
Pos Gizi, 2 Unit mobil operasional yang berfungsi ambulance dan puskesmas
keliling.

3
2. Struktur Organisasi

Gambar 2. Struktur Organisasi Puskesmas Bilato

4
3. Kebijakan Mutu dan Budaya Kerja
a. Kebijakan Mutu
Untuk memberikan mengesahkan dan memberi penguatan pada
kegiatan perbaikan dan pengembangan mutu maka perlu adanya
kebijakan, Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang
sejalan dengan visi misi atau tujuan puskesmas yang memuat komitmen
mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
Sesuai dengan Visi Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo yaitu
“Terwujud Kabupaten Gorontalo Gemilang, mewujudkan masyarakat
Madani” dan Misi Puskesmas yaitu :
1) Menggerakkan dan memberdayakan masyarakat hidup sehat
2) Menigkatkan monitoring kesehatan masyarakat
3) Mewujudkan tata kelola puskesmas secara efisien dan obyektif
4) Meningkatkan akses masyarakat dalam mendapatkan pelayanan
kesehatan yang berkualitas.
Maka kepala Puskesmas membuat kebijakan mutu sebagai berikut:
1) Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung  jawab
UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
2) Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3) Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Bilato dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu.
Semua kegiatan upaya pelayanan kesehatan perorangan maupun
masyarakat harus melibatkan pasien, keluarga dan masyarakat dan
senantiasa menggali masukan untuk upaya perbaikan secara
berkesinambungan sehingga Puskesmas dapat meningkatkan mutu
pelayanan.
4) Seluruh karyawan puskesmas Bilato harus memahami mengenai
sasaran mutu dan bersama sama melaksanakan semua perbaikan
dalam rangka menjamin mutu pelayanan puskesmas.
5) Perencanaan mutu berisi :
a) Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b) Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
5
 c) Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d) Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e) Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan
indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan
outcome.  
f) Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
g) Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan UKM
h) Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian
tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
i) Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.  
j) Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
k) Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l) Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
6) Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a) Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan
Puskesmas
b) Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf
c) Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,
d) Sesuai dengan praktik klinis yang sehat,
e) Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f) Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas,
g) Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h) Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i) Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.
6
 7) Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
b. Budaya kerja
Budaya kerja puskesmas Bilato mengacu pada tata nilai puskesmas
Bilato yaituRAMAH sebagai berikut :
1) Responsif, yakni selalu tanggap terhadap keluhan pasien dan berempati
terhadap penderitaan orang lain.
Indikator:Memberikan pelayanan cepat tanggap
2) Amanah, yakni bekerja sesuai perintah dan penuh tanggung jawab.
Indikator:Menyelesaikan tugas tepat waktu
3) Mudah, yakni menjadi sarana pelayanan yang tidak mempersulit
masyarakat dalam mendapatkan pelayanan kesehatan.
Indikator:Petugas datang tepat waktu
4) Akurat, yakni senantiasa memberikan informasi yang benar
berdasarkan bukti atau fakta yang memadai dan dapat
dipertanggungjawabkan
Indikator :Memberikan informasi yang benar
5) Hati – hati, yakni selalu waspada saat bekerja melayani masyarakat
Indikator:Bekerja sesuai standar (SOP)
4. Proses Pelayanan
a. Pelayanan Puskesmas Bilato

7
 Gambar 3. Alur Pelayanan Puskesmas Bilato

b. PelayananPemeriksaan Umum

Gambar 4. Alur Pelayanan Ruangan Pemeriksaan Umum

c. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Gambar 5. Alur Pelayanan Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

d. Pelayanan Ruangan Tindakan

8
 Gambar 6. Alur Pelayanan Ruangan Tindakan

e. Pelayanan Ruangan KIA dan Persalinan

9
 Gambar 7. Alur Pelayanan Ruangan KIA dan Persalinan

f. Pelayanan Laboratorium

Gambar 8. Alur Pelayanan Ruangan Laboratorium

10
g. Pelayanan Konseling Terpadu

Gambar 9. Alur Pelayanan Ruangan Konseling Terpadu

h. P
e l
a y
a
n
a
n

Ruang Farmasi/Apotek
11
 (a) (b)
Gambar 10. Alur Pelayanan (a) Apotek, dan (b) Distribusi Obat

i. Pelayanan MTBS

Gambar 11. Alur Pelayanan Ruangan MTBS

j. Pelayanan Imunisasi

Gambar 12. Alur Pelayanan Ruangan Imunisasi

k. Pelayanan KB

12
 Gambar 13. Alur pelayanan KB

B. RUANG LINGKUP
1. Jenis pelayanan
Pedoman ini disusun berdasarkan standar akreditasi Puskesmas yang
meliputi pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan
UKM, UKP, Administrasi manajemen, Keselamatan Pasien serta hak pasien
dan keluarga. Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis selalu memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan, berupaya
mengendalikan resiko akibat pelayanan (manajemen Resiko) yang penting
untuk keselamatan klien,petugas, institusi dan profesi. Resiko pelayanan
dapat terjadi pada setiap jenis pelayanan, sehingga dalam setiap jenis
pelayanan selalu diupayakan pengendalian dn perbaikan mutu. Adapun jenis
pelayanan di Puskesmas Bilato meliputi seluruh pelayanan usaha kesehatan
masyarakat UKM dan Usaha kesehatan perorangan UKP sebagai berikut :
a. Jenis Layanan UKP Puskesmas Bilato meliputi:
1) Pemeriksaan Umumdan tindakan
2) Kesehatan gigi mulut
3) PelayananKIA/KB
4) Pelayanan imunisasi
5) Pelayanan Persalinan
13
 6) Perawatan pasca persalinan
7) Klinik konseling terpadu
8) Pelayanan MTBS dan MTBM
9) Pelayanan TB
10) Laboratorium sederhana
11) Farmasi/Apotek
b. layanan UKM Esensial Puskesmas Bilato meliputi:
1) Promosi Kesehatan
2) Kesehatan Lingkungan
3) Pelayanan KIA/KB
4) Pelayanan Gizi
5) Pencegahan dan pengendalian penyakit
6) Keperawatan Kesehatan Masyarakat
c. Jenis layanan UKM Pengembangan Puskesmas Bilato meliputi:
1) Kesehatan Gigi Masyarakat ( UKS,UKGS )
2) Kesehatan Tradisional dan Komplementer
3) Kesehatan Olahraga
4) Kesehatan kerja
5) Kesehatan Jiwa
6) Kesehatan Lansia
2. Manajemen Risiko dan keselamatan
Setiap pelayanan selalu mengandung resiko baik klinis maupun non
klinis. Tugas tim menejemen mutu untuk meminimalisir dampak resiko
sehingga dampak tidak terlalu besar. Untuk mengatur resiko klinis, maka
Puskesmas Bilato juga membentuk tim PMKP (program mutu dan
keselamatan pasien) yang diketuai oleh seorang dokter Puskesmas. Alur
manajemen resiko yang akan diterapkan oleh Puskesmas Bilato dapat dilihat
seperti yang tampak dalam gambar dibawah ini :

14
 Gambar 14. Alur manajemen resiko
Selain resiko klinis, dalam penyelenggaraan UKM pun terdapat resiko
yang mungkin terjadi, sehingga tim mutu harus senantiasa mengendalikan
dengan langkah seperti yang telah diterangkan dalam pendekatan surveilens
yaitu :
a. Menentukan masalah/kesenjangan yang terjadi di masyarakat
b. Melakukan SMD
c. Mengumpulkan bukti-bukti yang nyata
d. Melakukan wawancara
e. Meneliti lingkungan kejadian
f. Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
g. Melakukan FGD dan MMD
h. Membuat analisa bersama masyarakat dan lintas sektor
i. Menentukan prioritas masalah
j. Menentukan alternatif pemecahan masalah
k. Membuat action plan dari solusi terpilih
l. Monitoring dan evaluasi kembali
m. Tindaklanjut hasil evaluasi
3. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Bilato dalam
mengendalikan sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan
adminstrasi, upaya kesehatan perorangan maupun untuk upaya kesehatan
masyarakat. Dengan terkendalinya mutu pelayanan diharapkan dapat
meminimalisir resiko pelayanan baik terhadap klien, petugas, profesi dan
Institusi kesehatan.
Mutu pelayanan Puskesmas dilaksanakan secaraberkesinambungan
sehingga kualitas keselamatan klien terus meningkat.Untuk menjamin
pengembangan sustainabilitas maka proses perbaikan dilaksanakan dengan
pendekatan fokus PDCAsebagai berikut :
a. Perencanaan (Plan)
1) Pada tahapan ini di fokuskan pada upaya peningkatan secara spesifik
melalui langkah-langkah sebagai berikut.
2) Identifikasi hasil atas penyelenggaraan upaya-upaya kesehatan dan
manajemen Puskesmas, sesuai dengan standar, indikator dan target
yang telah ditetapkan berdasarkan dimensi mutu
3) Mendeskripsikan proses penyelenggaraan upaya-upaya kesehatan dan
manajemen puskesmas yang berjalan saat ini

15
 4) Pengumpulan data dan analisis untuk menetapkan
kesenjangan/masalah
5) Identifikasi akar penyebab maslah dan latar belakangnya
6) Identifikasi adanya peluang untuk peningkatan mutu
7) Mencari dan memilih penyelesaian masalah
b. Pelaksanaan (Do)
Melakukan rencana yang telah ditetapkan sebelumnya sesegera mungkin,
semakin menunda pekerjaan, semakin banyak waktu terbuang. Dalam
langkah ini, tim melaksanakan rencana yang telah disusun sebelumnya
dan memantau proses pelaksanaannya
c. Periksa (Check)
Pelajari efek perubahan yang terjadi terhadap kondisi yang ada,
selanjutnya kumpulkan data yang barudan bandingkan dengan data
sebelumnya kemudian lihak efek perubahan dan atas perbaikan yang
diperoleh direplikasikan. Dalam tahapan ini selalu upayakan sesuatu yang
berbeda menuju perbaikan mutu
d. Aksi (Action)
Apabila upaya yang dilaksankan berhasil sukses, maka standarisasikan
perubahan teresebut, selanjutnya upayakan langkah-langkah
perbaikan/peningkatan mutu serata terus menerus
berkesinambungan.Bila dinyatakan kurang berhasil , harus dicari jalan
lain dengan melakukan identifikasi ulang atas masalah ataupun upaya
yang dilaksanakan dan perbaikan mutu dengan pendekatan manejemen
resiko dengan FMEA.
4. Landasan Hukum dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
antara lain :
a. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara
Nomor 4431)
b. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
( lembaran Negara tahun 2009 Nomor 112)
c. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
d. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;

16
e. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2012 nomor 193;
f. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan Nasional.
g. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
h. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
i. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
j. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini yakni

standar akreditasi puskesmas Kemenkes RI 2014 dan menenjemen resiko
dengan FMEA.

17
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU
DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. STANDAR MUTU PUSKESMAS BILATO

Puskesmas Bilato melaksanakan sistem pelayanan puskesmas dengan
memperhatikan dan mengendalikan mutu sesuai standar. Standar yang
digunakan saat ini adalahbuku standar akreditasi puskesmas yang dikeluarkan
oleh Kemenkes tahun 2014.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (UKM) maupun
pelayananan kesehatan perorangan (UKP), yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan
penanggungjawab, penyediaan sumberdaya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang
dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
Kepala Puskesmas dan wakil menejemen mengarahkan staf untuk
menerapkan siklus menejemen dalam memantau / mengukur / menganalisa

18
setiap proses / kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan yaitu dengan
menerapkan prinsip pendekatan PDCA (Plan – Do – Check – Action) .
Manajemen mutu PDCA merupakan sistem manajemen mutu yang berupa
siklus dinamis yang berkesinambungan yang bertujuan untuk perbaikan
program secara terus menerus, mengendalikan resiko akibatpelayanan
(manajemen Resiko) dan menjamin keselamatan klien, petugas, institusi serta
profesi.
Wakil manajemen harus menjamin proses pelaksanaan manajemen mutu
yang dimulai dengan menetapkan indikator mutu, baik UKM maupun UKP.
Indikator mutu yang dipilih, yaitu masalah yang sangat penting, yang mungkin
sering terjadi kesalahan dan sangat berdampak pada mutu pelayanan, seperti
hal-hal yang berhubungan dengan langkah tindakan sesuai kompetensi dan
SOP, penulisan resep obat, resiko infeksi, pengendalian wabah penyakit, dsb,
memenuhi kriteria High Risk,High Volume dan problem prone. Pertimbangan lain
adalah mudahnya menentukan numerator dan denominator sehingga hasil
dapat diukur dengan jelas. Pekerjaan ini melibatkan tim audit mutu, pengumpul
data penanggungjawab ruangan dan pengelola program.Kegiatan dilaksaanakan
dengan pendekatan prinsip surveilance kemudian menerapkan siklus PDCA.
Analisa akan dilakukan bersama seluruh tim mutu dipimpin oleh wakil
manajemen. Sebelumnya tim audit mutu dan pengumpul data melaporkan hasil
temuannya, jadi dalam pertemuan ini dikumpul semua data dari berbagai area.
Kemudian dilakukan rapat tinjauan manajemen yang dihadiri oleh Kepala
puskesmas. Dalam rapat tinjauan manajemen semua data dianalisa, dicari
akar masalah dengan RCA ataupun Fishbone, kemudian dicari alternative
solusi.
Dengan demikian, keberlangsungan pengembangan atau sustainability
improvement dijamin dengan FOCUS (find, organized, clarfy, understand, select)
PDCA dan menejemen resiko dengan FMEA.
1. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen puskesmas meliputi:
a. Kebijakan/SK
b. Pedoman/Manual Mutu
c. Pedoman internal maupun Eksternal sebagai acuan kegiatan
d. Standard Operasional Prosedur/SOP
e. Laporan rutin kegiatan program
f. Laporan keuangan
g. Rekaman-rekaman berupa notulen dan foto kegiatan
19
 h. Bukti bukti perbaikan dan monitoring kegiatan dengan siklus PDCA.
2. Pengendalian Rekaman
Prosedur dalam pengendalian dokumen mengatur hal – hal sebagai berikut :
a. Penetapan jenis dokumen
b. Pembuatan dokumen
c. Pemeriksaan dokumen
d. Pengesahan dokumen
e. Penerbitan dokumen
f. Pendistribusian dan Penerimaan dokumen
g. Revisi dan Penerbitan ulang dokumen
h. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen yang sudah tidak berlaku.
i. Peninjauan Ulang Dokumen
j. Sosialisasi dokumen revisi
k. SOP-SOP yang mengatur alur dokumen
B. TATA NASKAH PUSKESMAS BILATO

1. FORMAT KEBIJAKAN (SURAT KEPUTUSAN) DAPAT DISUSUN SEBAGAI

BERIKUT :
Dalam penulisan Surat Keputusan (SK) di Puskesmas menggunakan jenis
kertas F4 ( 21.5 cm x 33 cm) atau legal (8.5 x 14 in), jenis huruf Bookman Old
Style nomor 11, ukuran margins sebagai berikut, Top : 2.5 cm, Bottom : 3 cm,
Left : 2.5 cm, dan Right : 2.5 cm dan line spacing 1.5 cm.
1) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Surat Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
b. Nomor : terdiri dari 2 bagian dengan rincian sebagai berikut :
Bagian I : Nomor Urut
Bagian II : Tahun
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Surat Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin.
2) Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,

20
 3) konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil;
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst.

3) Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik ( . ).
4) Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan

21
 c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5) Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6) Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama lengkap, tanpa gelar dan nip.

7) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor, judul, tanggal, dan tentang
Peraturan/Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu :
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

22
 2.5

KOP
PUSKESMAS

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ….

NOMOR : ……………………
TENTANG
…………………………….

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS ………………….

Menimbang : a. ............................................................................
b. ............................................................................
c. ............................................................................ 2.5
2.5

Mengingat : 1. ............................................................................
2. ............................................................................
3. ............................................................................

Memutuskan
Menetapkan :
Kesatu : ............................................................................
1.5
Kedua : ............................................................................
dst : ............................................................................

Ditetapkan di :
Pada tanggal : 2018
KEPALA PUSKESMAS

N A M A

23
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
…………………………………..
NOMOR : …………………………….. /I/2014
TANGGAL : ………………. 2018
TENTANG : ......................................................................
......................................................................

KEPALA PUSKESMAS

N A M A

24
2. FORMAT KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)
Dalam penulisan Kerangka Acuan Kegiatan di Puskesmas menggunakan
jenis kertas F4 ( 21.5 cm x 33 cm) atau legal (8.5 x 14 in), jenis huruf
Times New Roman nomor 12, ukuran margins sebagai berikut, Top : 2.5
cm, Bottom : 3 cm, Left : 2.5 cm, dan Right : 2.5 cm dan line spacing 1.5
cm.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
25
 Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Achievable : dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia,
enting, dan harus berguna untuk menunjukan keberhasilan
masukan, kelauaran, hasil,manfaat, dan dampak serta proses
4) Relevan/Realistic : indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan
yang berlaku
5) Time Spesific : Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan
(target bulanan, triwulan, tahunan,dsb)
6) Efective : data/informasi yang berkaitan dengan indicator kinerja
yang bersangkutan dapat dikumpulkan, diolah, dan dianalisis
dengan biaya yang tersedia.
7) Sensitive : harus cukup fleksibel dan sensitive terhadap
perubahan/penyesuaian pelaksanaan dan hasil pelaksanaan
kegiatan
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi
penyimpangan. Sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.
Jawal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
26
 waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan,
tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan
dan anggaran.

27
 2.5

KOP
PUSKESMAS

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

(NAMA KEGIATAN)

A. PENDAHULUAN
.........................................................................................................
B. LATAR BELAKANG
................................................................................................
C. TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS
2.5 2.5
................................................................................................
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
................................................................................................
E. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN
................................................................................................
F. SASARAN
................................................................................................
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
................................................................................................
H. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
................................................................................................
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
................................................................................................
J. SUMBER ANGGARAN
................................................................................................

KEPALA PUSKESMAS

N A M A

28
3. FORMAT SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)
1) Kop SOP
Judul

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Nama Ka
Puskesmas Ttd Ka Puskesmas Puskesmas
NIP

Jika SOP lebih dari 1 halaman, maka pada halaman ke 2 tidak diberi Kop
SOP lagi.
2) Komponen SOP
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-
langkah
6. Diagram Alir (jika
dibutuhkan)
7. Unit terkait

 Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
tabel/kotak.
3) Petujuk Pengisian SOP
(1) Logo:
a) bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
29
 kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
b) bagi Klinik Pratama dan Dokter/Dokter Gigi Praktik Mandiri, logo yang
dicantumkan adalah logo Klinik Pratama dan Dokter/Dokter Gigi Praktik
Mandiri.
(2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
b) Kotak FKTP diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah,
atau logo dan nama Klinik Pratama dan Dokter/Dokter Gigi Praktik
Mandiri.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran sebagai
berikut :
Bagian I : Nomor Urut
Bagian II : Kode Pokja (ADM/UKM/UKP)
Bagian III : Tahun
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama
diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. misalnya: halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
g) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
h) Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan
nama jelasnya.
4) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”

30
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No
005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur :bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis

besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
symbol, yaitu

o Awal kegiatan:

o Akhir kegiatan:

31
 o Simbol
Keputusan: Ya

Tidak

o Dokumen :

o Arsip :

5) Syarat penyusunan SOP :

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat
alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus

32
 mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
7) Dalam bentuk penulisan SOP menggunakan huruf Bookman Old
Style ukuran 11 cm dan ukuran spacing line 1.5 cm.
6) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
g) Jika hasil CR kurang dari 80% maka perlu dilaksanakan

33
 perbaikan/revisi SOP sesuai hasil rekomendasi terhadap evaluasi SOP.
2) Evaluasi isi SOP.
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.

b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP

tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.

34
 NAMA SOP
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS TANDA TANGAN NAMA KAPUS

……………………………. NIP

1. PENGERTIAN

2. TUJUAN

3. KEBIJAKAN

4. REFERENSI

5. LANGKAH-
LANGKAH

6. BAGAN ALIR

7. UNIT TERKAIT

35
 NAMA SOP
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS TANDA TANGAN NAMA KAPUS

……………………………. NIP

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1.

2.

JUMLAH
COMPLAIN RATE (CR)
(YA/YA+TIDAK)%

Gorontalo, ……………. 201…..

Yang di audit / Auditie Pelaksana / Auditor

………………………………. ……………………………….
NIP. NIP.

36
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas, penanggungjawab manajemen mutu, penanggungjawab
upaya kesehatan baik perorangan maupun masyarakat, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada
pada manual mutu ini.
Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang
diinginkan. Kepala puskesmas mewajibkan semua koordinator unit untuk :
1. Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.
2. Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya mutu
dan kepuasan pasien.
3. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran – sasaran yang ingin dicapai
4. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu.
5. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem
6. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan
Dengan terjaminnya mutu pelayanan secra terus menerus maka akan
berbanding lurus dengn kulitas pelayanana dan kepuasan pelanggan.

B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan. Pelanggan baik pasien sakit pengunjung puskesmas maupun
masyarakat di luar gedung adalah pemberi umpan balik yang akan menjadi
kontrol dalam menjalankan program sehingga akan ada upaya perbaikan. Inilah
inti dari kinerja mutu puskesmas, yaitu Quality improvement yang
sustainabledengan pendekatan FOCUS, PDCA dan FMEA.

37
C. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN
KINERJA/ MUTU
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayananklinis/ upaya kesehatan
perorangan, indikator penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan.
1. Koordinator unit/penanggung jawab program menetapkan sasaran mutu unit.
Sasaran mutu tersebut harus bersifat Spesific (Spesifik), Measurable
(terukur), Achievable (dapat tercapai), Reliable (realistis / wajar) dan Time
Frame (berjangka waktu).
2. Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang dipimpinnya
membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu, untuk memastikan
tercapainya target sasaran mutu masing - masing unit. Sasaran mutu setiap
unit dipastikan terdokumentasi.

D. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

1. Tanggungjawab dan Wewenang
Tugas, tanggung jawab dan wewenang pimpinan/staf diatur dengan jelas
dan terdokumentasi khususnya staf yang melaksanakan pekerjaan yang
terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan. Tanggung jawab dan
wewenang sesuai jabatan yang melekat yaitu :
a. Kepala Puskesmas
1) Wewenang
a) Menetapkan visi misi puskesmas yang telah disusun bersama
b) Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan
di puskesmas berdasarkan peraturan petunjuk Dinas Kesehatan
Kota Surabaya
c) Menetapkan aturan dan kebijakan intern Puskesmas yang tidak
bertentangan dengan aturan diatasnya untuk mendukung
pelaksanaan fungsi Puskesmas.
2) Tanggung Jawab
a) Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan
di puskesmas sesuai protap dan profesionalisme
b) Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi puskesmas

38
 c) Bertanggung jawab pada kegiatan manajerial : perencanaan;
pelaksanaan pengawasan, pengendalian, pembinaan dan penilaian
program kerja puskesmas.

3) Tugas
a) Membuat keputusan operasional untuk implementasi sistem
manajemen mutu
b) Bersama seluruh Tim Mutu dan staf Puskesmas
mengimplementasikan sistem manajemen mutu
c) Membuat perencanaan terpadu kegiatan maupun program kerja
puskesmas serta menyusun rencana evaluasi
d) Melakukan pembagian tugas pada staf-nya disesuaikan dengan jenis
dan jumlah tenaga yang diperlukan (menetapkan pelaksana program
berdasarkan kompetensinya dan tugas tambahannya)
e) Menjalankan semua kegiatan manajerial puskesmas dan kerjasama
dengan lintas sektor terkait.
4) Tugas tambahan
Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala dinas
kesehatan
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas/ wakil manajemen mutu
1) Wewenang
Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sebagai wakil manajemen
2) Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas
implementasi sistem manajemen mutu
3) Tugas
a) Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
b) Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
c) Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepadaTop
Manajer
d) Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman staf dalam
sistem manajemen mutu
e) Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
4) Tugas tambahan
Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan
39
c. Sub bagian Tata Usaha
1) Menyusun perencanaan dan kegiatan Puskesmas
2) Melaksanakan urusan keuangan, rumah tangga, perlengkapan dan
peralatan serta kebersihan kantor
3) Melaksanakan administrasi kepegawaian
4) Melaksanakan pembinaan kelembagaan dan ketatalaksanaan
5) Melaksanakan pemungutan dan penyetoran retribusi ke rekening umum
kas daerah
6) Melaksanakan koordinasi penyusunan laporan
7) Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
d. Sub Unit Upaya Kesehatan Masyarakat
1) Memberikan pelayanan kesehatan masyarakat
2) Melaksanakan kegiatan kesejahteraan Ibu dan anak, Keluarga
berencana, perbaikan gizi, Usaha kesehatan Kerja serta usia lanjut
3) Melaksanakan kegiatan program kesehatan Ibu dan Balita
4) Meningkatkan kesehatan reproduksi dan keluarga berencana
5) Melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan, usaha kesehatan kerja,
usaha kesehatan sekolah dan olah raga
6) Melaksanakantugas tugas lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas
sesuai dengan tugas dan fungsinya
e. Sub Unit Pelayanan Kesehatan Perorangan
1) Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar
2) Melaksanakan penyuluhan kesehatan masyarakat
3) Melaksanakan kegiatan perawatan, rawat jalan
4) Melaksanakan kegiatan laboratorium sederhana
5) Melaksanakan pengelolaan obat-obatan
6) Melaksanakantugas tugas lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas
sesuai dengan tugas dan fungsinya
f. Uraian Tugas Auditor Internal
1) Wewenang
Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara
sistematik, objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa
kegiatan manajemen mutu telah sesuai dengan pengaturan.
2) Tanggung Jawab
Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit
internalnya untuk menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama
40
 ditinjau dari perspektif mutu dan kepuasan pelanggan dalam rangka
meningkatkan kinerja organisasi secara umum.
3) Tugas
a) Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas,
meliputi:pembagian auditee dan auditor, jadwal
pelaksanaan,pembuatan surat kepada wakil manajemen,menyiapkan
semuasarana untuk melakukan audit internal.
b) Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh unit layanan yang
ada di Puskesmas meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan,
meminta peragaan, menelaah dokumen, memeriksa dengan daftar
periksa, mencari bukti-bukti, memeriksa silang , mewawancarai
auditee, melakukan survei, mencari informasi dari sumber luar,
menganalisis data dan informasi , dan menyimpulkan hasil temuan.
c) Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim
akreditasi/wakil manajemen
d) Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode
selanjutnya.
4) Tugas tambahan
a) Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas
b) Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada ketua
tim akreditasi.
c) Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya
g. Uraian Tugas Peningkatan Mutu Klinis/Keselamatan Pasien (PMKP)
1) Wewewnang
Memiliki wewenang untuk menjaga peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien yang mendapat pelayanan kesehatan di puskesmas
2) Tanggung Jawab
Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien dalam mendapatkan pelayanan
kesehatan yang dilakukan di puskesmas
3) Tugas
a) Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien kepada seluruh tenaga klinis.
b) Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu pelayanan
klilnis dan sasaran keselamatan pasien sesuai periode waktu yang
telah ditentukan yang dilaksanakan oleh Penanggung Jawab unit
pelayanan dan tim survey.
41
 c) Mendokumentasikan hasil pengukuran, melakukan pencatatan dan
pelaporan terkait dengan KTD, KNC dan KPC.
d) Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran.
e) Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis
pengukuran.
f) Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan perbaikan
kepada Kepala Puskesmas
h. Uraian Tugas Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI)
1) Wewenang
Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan PPI.
2) Tanggung Jawab
Melaksanakan Manajemen Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
3) Tugas
a) Melakukan sosialisasi PPI agar kebijakan dapat dipahami dan
dilaksanakan oleh Petugas Puskesmas.
b) Membuat SOP PPI
c) Menyusun dan mengevaluasi pelaksanaan PPI dan Program
Diklatnya
d) Melakukan investigasi masalah atau kejadian luar biasa HAIs.
e) Memberikan usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara
pencegahan dan pengendalian infeksi.
f) Memberikan Konsultasi terhadap petugas puskesmas terkait PPI.
g) Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan
prinsip PPI dan aman bagi yang menggunakan.
h) Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan
pengadaan alat dan bahan kesehatan, renovasi bangunan, cara
pemrosesan alat, penyimpanan alat dan linen sesuai dengan
prinsip PPI
i) Melakukan pengawasan terhadap tindakan yang menyimpang dari
standart prosedur/ monitoring surveilans proses.
j) Melakukan pengamatan PPI puskesmas dengan menggunakan
daftar tilik pemantauan pencegahan dan pengendalian infeksi.
k) Mengadakan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan.
l) Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan
pelatihan untuk meningkatkan kemampuan sumber daya
manusia (SDM) Puskesmas dalam PPI.
b. Uraian Tugas Koordinator Unit
42
 a) Wewenang
a) Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan
kebijakan mutu dan dipastikan terdokumentasi.
b) Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya.

b) Tanggung Jawab
a) Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-
target/ persyaratan pasien dan memastikan semua terpenuhi.
b) Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan
pencapaian sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya target
sasaran mutu masing-masing unit.
c) Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen
Mutu.
d) Menindaklanjuti temuan Audit pada unitnya.
c) Tugas
a) Bersama pelaksanaan di unit membuat standar operasional prosedur
dan dipastikan terdokumentasi.
b) Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya
peranan setiap staf dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran
mutu dan kepuasan pasien.
c) Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali
yaitu agar lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman dan
nyaman.
d) Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk
Kepala Puskesmas untuk pembahasan semua persyaratan pasien.
c. Staf Puskesmas
a) Tanggung Jawab
a) Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
b) Mengetahui target-target/ persyaratan pasien
b) Tugas
a) Bersama koordinator unit membuat standar operasional prosedur dan
terdokumentasi.
b) Menambah pengetahuan dan ketrampilan guna peningkatan mutu
pelayanan.
c) Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan
2. Komunikasi internal

43
 Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang
sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem
komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebagai
berikut :
a. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya
dipastikan berjalan lancar.
b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
mengenai sistem manajemen mutu.
c. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai .
d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi.
e. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
f. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
karyawan
g. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan
h. Penyelenggaraan rapat terkoordinasi dan diatur dengan baik.
i. Kepala Puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan seluruh
karyawan minimal 1 kali dalam sebulan.
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms/WA, memo dan media lain untuk melakukan
komunikasi yang berhubungan dengan kegiatan puskesmas dalam dan luar
gedung dan masalah kepegawaian.

44
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi
Sistem Manajemen Mutu. Rapat tinjauan menejemen akan dipimpin oleh wakil
meneejemen atau ketua Tim Mutu Puskesmas dan dihadiri oleh Kepala
Puskesmas.

B. MASUKAN DARI TINJAUAN

Kepala Puskesmas menetapkan rapat tinjauan manajemen ( RTM ) setahun
sekali atau dalam kondisi tertentu yang memerlukan perubahan segera. Tinjauan
Manajemen dipastikan terdokumentasi / dinotulenkan. Adapun agenda tinjauan
manajemen mencakup antara lain hal-hal sebagai berikut:
1. Hasil audit internal
2. Umpan balik/ keluhan pelanggan
3. Survei Kepuasan Pelangga
4. Kinerja Proses/hasil pelayanan
5. Masalah masalah operasional
6. Rekomendasi untuk perbaikan
7. Rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu

C. KELUARAN DARI TINJAUAN

1. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak - pihak yang
berkepentingan
2. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan / kesimpulan
mengenai tindakan - tindakan yang perlu diambil, perbaikan produk yang
terkait dengan persyaratan pelanggan.

45
 3. Tindak lanjut dari semua perbaikan dan penjadwalan ulang semua program
setelah perbaikan

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBERDAYA
Sumberdaya Puskesmas disediakan oleh pihakeksternal yaitu Dinas Kesehatan
Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten. Kepala Puskesmas secara berkala
melakukan analisa kebutuhan sumberdaya dan akan dipenuhi oleh Dinas
KesehatanKabupaten sesuai kondisi yang ada.
Sumberdaya untuk menjalankan sistem manajemen mutu serta untuk
mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.Sumberdayayang
diperlukan diidentifikasi oleh Kepala Tata Usaha dan disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk diusulkan ke dinas kesehatan melalui mekanisme yang telah
diatur.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum
Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja sebagai pemberi peayanan
medis dan asuhan keperawatan, kebidanan dan Gizi memiliki kompetensi
berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian dan pengalaman yang sesuai.
2. Kompetensi dan Pelatihan
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan
tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran
dan persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Koordinator unit tata usaha bertanggung jawab untuk :
a. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya
b. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam
bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi
kepada karyawan.

46
 c. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan
permasalahan
d. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
e. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi
kepuasan pelanggan
f. Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan,
keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.
3. Rekrutmen dan Kredensial
Puskesmas Bilato secara periodik melakukan analisa kebutuhan tenaga.
Hasil analisa kemudian dibahas dan dibuat usulan ke Dinas Kesehatan
apabila diperlukan penambahan petugas. Pergantian petugas dilaksanakan
ditingkat Puskesmas apabila diperlukan , dan dilaporkan ke Dinas
Kesehatan.
Setiap karyawan yaitu dokter,dokter gigi,perawat,bidan dan petugas gizi
yang masuk maka dilaksanakan orientasi dan kredensialing untuk
memperkenalkan tempat tugas dan menjamin sesuainya kompetensi dengan
tugas yang akan dilaksanakan. Kredensial meliputi pemeriksaan berkas,
konfirmasi berkas ke Dinas Kesehatan dan Institusi yang meluluskan, serta
uji pengetahuan dan ketrampilan.
4. Infrastruktur / Sarana Prasarana
a. Infrastruktur / sarana prasarana untuk mendukung pekerjaan dan
mencapai sasaran dan persyaratan produk/ proses dipastikan terpenuhi.
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat medis maupun
fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap
dioperasikan.
c. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan
ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
d. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian
yang dipimpinnya.
e. Infrastruktur yang sangat memerlukan pemeliharaan intens dan teliti yang
ada di Puskesmas Bilato adalah Kulkas penyimpanan obat dan vaksin,
alat-alat kesehatan, komputer, mobil ambulans dan Intalasi pengelolaan
air limbah. Untuk itu telah ditetapkan indikator- indikator dan jadwal
pemeliharaan.
5. Lingkungan Kerja
47
a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja
senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c. Lingkungan kerja dilengkapi dengan tempat sampah yang telah dipisahkan
antara sampah plastik dan sampah basah, sampah medis dan non medis. Di
Puskesmas Bilato juga terdapat area terbuka hijau yang ditanami tanaman
hijau dalam pot, selain untuk keindahan juga menjamin suplai oksigen
alami.
d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen
mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap
persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan.

48
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan Pengukuran Kinerja
a. Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) kemudian menjalankan sesuai POA (Plan Of Action) masing -
masing penanggungjawab program UKM.
b. POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan
masyarakat, masalah kesehatan yang ada di wilayah puskesmas,
kebijakan / kegiatan dari pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai
dengan target kegiatan puskesmas yang belum tercapai.
c. Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat
Desa, Survey kebutuhan masyarakat, Fokus penggalian informasi pada saat
lintas sektor.
d. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat.
e. Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan
ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan.
b. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
a) Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua
persyaratan sasaran yang menjadi target pelaksanaan program kegiatan.
b) Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas program
dan lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran.
c) Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada
masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan
kader, pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
49
 Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu
pada kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran program.Setiap kali
melakukan komunikasi harus selaludicatat.Komunikasi dengan sasaran
diarahkan untuk memahami kebutuhan atau persyaratan sasaran antara
lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi/persyaratan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat yang diinginkan masing masing kelompok
sasaran
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran program,
3) Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan sasaran
4) Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan sasaran
c. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan
1) Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan
dijalankan secara terkendali.
2) Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan POA masing masing program
3) Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dilaksanakan berdasarkan SOP dan dimonitor oleh koordinator program
dan koordinator UKM
4) Tiap penanggung jawab pogram membuat SOP untuk setiap tindakan
yang dikerjakan.
5) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan kegiatan sesuai prosedur.
6) Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi proses penyelenggaraan
1) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa
proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil
yang disyaratkan
2) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab program.
c. Identifikasi dan mampu telusur
1) Semua tahap – tahap penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.

50
 2) Semuacatatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi dan dapat ditelusur
secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
d. Hak dan Kewajiban sasaran
1) Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat diketahui dan
dipahami oleh penanggung jawab program masing masing
2) Hak dan kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut :
a) Hak sasaran program
(1) Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program kesehatan ,
tujuan dan kegiatan yang dilaksanakan
(2) Hak untuk mengikuti kegiatan- kegiatan program yang
dilaksanakan oleh puskesmas
(3) Hak untuk menolak mengikuti kegiatan-kegiatan program yang
dilaksanakan puskesmas
(4) Hak untuk berperan aktif dalam UKBM
b) Kewajiban sasaran program
(1) Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang
dibutuhkan oleh petugas pelaksana dalam kaitannya dengan
kegiatan program yang dilakukan dan diikuti oleh sasaran
(2) Memberikan identitas yang jelas dan benar untuk pendataan yang
dibutuhkan oleh petugas pelaksana
(3) Mengikuti dan menaati aturan serta jadwal kegiatan program yang
dibuat sesuai kesepakatan yang
(4) Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan
masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Bilato
(5) Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga
dan masyarakat beserta lingkungannya;
(6) Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja
Puskesmas Bilato agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-
tingginya;
d. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja Umum
a. Semua pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
b. Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
51
 c. Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
d. Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai dengan SPM dan
PKP
e. Metode pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara, Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapaitujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakanPuskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian,
pelayanan baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan
Puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja
untuk unitnya masing-masing meliputi :
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif .
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
dicapai
4) Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
5) Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu.
2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
a. Puskesmas melakukan komunikasidengan pelanggan.Setiap kali melakukan
komunikasi harus selalu dicatat.
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
52
 1) Mendapatkan konfirmasi/persyaratan pelayanan rawat jalan yang
diinginkan pelanggan
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
4) Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan
5) Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
3. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara terkendali.
2) Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai perencanaan.
3) Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk setiap
tindakan yang dipandang kritis.
4) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan
dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi proses pelayanan
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum dilaksanakan
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa
proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil
yang disyaratkan
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator unit.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
1) Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan
pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara
jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan
d. Hak dan Kewajiban Pasien
1) Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti pasien
53
 2) Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan dibaca
pasien
3) Hak dan kewajiban pasien bisa di letakkan di loket/tempat lain yang
mudah dibaca oleh pasien
4) Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui audio

e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

1) Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
2) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
3) dengan penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik pelanggan
harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan
barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status
5) Pasien/Rekam Medik Pasien, Spesimen dll
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
1) Kepala puskesmas membentuk team manajemen mutu dan PMKP
2) Team harus bisa melakukan identifikasi ,analisa resiko dan keselamatan
pasien serta tindak lanjut yang telah dilakukan
3) Team harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden
kejadian yang dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak
terulang kembali
4) Team harus melaporkan semua insiden kepada kepala puskesmas
4. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
1) Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu diperhatikan,yaitu:
bahwa indikator yang digunakan memang dapat diukur dengan cara pengukuran
tertentu, hasil pengukurannya reliable dan valid, serta relevan untuk digunakan.
2) Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap 6 bulan sekali, dilakukan
evaluasi setiap bulan dan ditindak lanjuti
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Hal hal yang harus diperhatikan antara lain :
1) Ketetapan identifikasi pasien
2) Peningkatan Komunikasi yang efektif
54
 3) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan risiko jatuh dengan menggunakan skala morse pada dewasa
dan humpty dumty pada anak
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
1) Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan segera
dianalisa
2) Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk dievaluasi dan
didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang
kembali
3) Setiap terjadi Insiden harus tercatat
d. Analisis dan Tindak Lanjut
1) Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam
buku laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/buku ketidaksesuaian dalam
pelayanan
2) Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang telah
disepakati harus dicatat dan dievaluasi.
e. Penerapan Manajemen Risiko
1) Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang,
minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan hasil)
2) Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk
meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien
3) Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan
keputusan
4) Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya
untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan
manfaat yang diperoleh.

C. PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN

Seperti yang telah dipaparkan dalam latarbelakang, proses peningkatan mutu
dianalisa, diukur dan diperbaiki dengan siklus PDCA. Dengan proses
menggunakan tehnik FOCUS, RCA,FMEA dan membuat action plan. Dengan
siklus PDCA maka akan dijamin proses perbaikan akan berjalan terus menerus.
Setiap pengelola program atau auditor dapat menggunakan tehnik sesuai
referensi yang bersesuaian . Metode Fishbone dan Root Cause analysis paling
umum dipakai untuk identifikasi masalah baik UKM maupun UKP. Contoh
55
proses pemantauan adan pengukuran mutu terlampir pada bagian akhir manual
mutu ini.
1. Kepuasan Pelanggan
a. Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan puskesmas harus
dipantau secara periodik melalui survey kepuasan sasaran/ survey umpan
balik pelanggan. Survey kepuasan setiap hari dilakukan di semua unit
pelayanan di Puskesmas dengan cara puskesmas menyediakan kotak
kepuasaan , Lembar kecil persegi empat puas warna Hijaubertuliskan puas
dan Lembar kecil persegi empat warna merah bertuliskan tidak puas.
Lembar kecil persegi empat pilihan tersebut dimasukkan ke dalam kotak,
kemudian petugas yang ditunjuk akan membuka kotak setiap hari
kemudian direkap setiap bulan. Apabila ditemukan hal hal yang
memerlukan perbaikan segera maka langkah perbaikan segera
dilaksanakan.
b. Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
mutu serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah dipenuhi.
2. Audit Internal
a. Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu diimplementasikan
secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
b. Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
c. Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan
setiap 6 bulan sekali.
d. Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit dengan menggunakan check list.
e. Check list diambil berdasarka standart SOP yang berkaitan
f. Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
g. Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan
yang telah diambil.
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
a. Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan kegiatan harus
menggunakan metode yang benar untuk pemantauan.
b. Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.

56
 c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelaksanaan kegiatan program.
4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program
a. Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai prosedur.
b. Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan semua
persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi.
c. Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
d. Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas yang melakukan
tindakan pelayanan yang tidak sesuai
5. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
a. Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
b. Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar
tidak terjadi/ terulang pada proses/tahap berikutnya.
c. Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
d. Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
e. Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh sasaran,
maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat / potensi akibatnya
6. Analisis Data
a. Setiap bulan secara rutin data hasil kegiatan direkap dan dipaparkan dalam
kegiatan minilokakarya tingkat Puskesmas dan Lintas sektor
b. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang telah ditetapkan
oleh masing masing prograam dari pedoman eksternal.
c. Analisadata dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan/penanggung
jawab program untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas
pelayanan puskesmas.
d. Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
7. Peningkatan berkelanjutan
a. Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.

57
 b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan pelanggan,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen.
8. Tindakan Korektif
a. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
b. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang
lagi.
c. Perbaikan harus mencakup Prosedur
1) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
3) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
4) Merekam hasil tindakan yang diambil.
5) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
9. Tindakan Preventif
a. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
b. Prosedur pencegahan harus mencakup :
1) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
2) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
3) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
4) Merekam hasil tindakan yang diambil.
5) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

D. PROSES ANALISA DATA, IDENTIFIKASI MASALAH DAN ALTERNATIF SOLUSI

SERTA TINDAK LANJUT
Dalam menejemen risiko proses identifikasi masalah dilakukan dengan
menggunakan matriks FMEA.Dalam pengelolaan program, prosesanalisa,
identifikasi masalah dan solusi dilaksanakan dengan langkah-langkah seperti
berikut ini :
Tabel 1. Analisa data
Tabel 2. Prioritas masalah
Tabel 3. Alternatif solusi
Contoh :
58
 Tabel 1 : Analisa Data
NO JENIS PROGRAM TARGET PENCAPAIAN
ABS % ABS % Keterangan
1 Cakupan K1 50 134 53,8 Sudah Capai
2 Cakupan K4 48 60 24,1 Masalah
3 Cak. Komplikasi Kebidanan yang di 50 39 78 Sudah Capai
tangani
4 Cak. Salin Nakes 45 112 48,3 Sudah Capai
5 Cak Pelayanan Nifas 42,5 103 43,2 Sudah Capai
6 Cak Neonatus dengan komplikasi di 50 0 0
tangani Masalah

7 Cakupan Kunjungan Bayi 40 56 31,4 Masalah

8 Cakupan Peserta KB Aktif 35 266 12,55 Masalah

Fish bone : Identifikasi Masalah

MANUSIA
METODE
Bidan tidak tinggal di desa
ANC Yang belum berkualitas
Komitmen
Data Bumil tidak
Mobilisasi penduduk
akurat
Tingkat Pengetahuan Yang Rendah Cakupan
K4 yang
Tempat tinggal Bidan tidak memadai rendah

Bidan sudah mempunyai rumah sendiri Dukungan Masyarakat

Peralatan yang tidak lengkap Kebiasaan Masyarakat
Tingkat Ekonomi Tinggi
Dukungan Kebijakan
SARANA
LINGKUNGAN

Tabel 2. Menentukan Prioritas masalah

Kriteria Kepen- Dukungan Resiko Kemudahan

N Rang-
Alternatif tingan Untuk Bila Tdk /Kelayanan Total
o king
Masalah Berubah Ditangani
ANC belum
1. 5 4 5 3 17 II
berkualitas
Komitmen
2. 5 5 5 3 18 I
bidan
Sarana dan
3. 5 2 3 2 12 V
pra sarana
4. Kebijakan 5 3 5 3 16 III
59
5 Kebiasaan 5 1 5 2 13 IV

Tabel 3. Alternatif solusi

Variabel yang di
Gagasan – Gagasan Gagasan Solusi yang terpilih
pilih dari daftar
Solusi setelah di skoring
masalah

 Menjalankan  Menjalankan Tupoksi bidan

1. Komitmen Bidan
Tupoksi bidan

 Penyuluhan  Kelas Ibu Hamil

 Swiping Ibu hamil  Kegiatan P4K
 Kunjungan Rumah  Kemitraan Bidan dan
 Kelas Ibu Hamil dukun
 Kegiatan P4K  Kerja sama dengan KAU

2. ANC belum  Pengaktifan kader  Sweping Ibu hamil

berkualitas dan dasa wisma

 Kemitraan Bidan
dan dukun
 Kerja sama dengan
KUA

 Reward dan  Reward dan punishment

3. Kebijakan
Punishment

4. Kebiasaan  KIE tentang ANC  KIE tentang ANC

5. Sarana dan  Pemenuhan sarana  Pemenuhan sarana dan

prasarana dan prasarana prasarana

60
 Dalam melakukan identifikasi masalah penentuan variabel masalah dilakukan
brain storming bersama staf, kader dan tokoh masyarakat dan dibuat metode
Fish bone atau root cause analyse. Setelah alternatif solusi didapat dibuatlah Plan
of action dan jadwal kegiatan oleh masing - masing penanggungjawab.
Selanjutnya, dievaluasi respon masyarakat dan dilakukan lagi siklus PDCA
secara berkesinambungan.
Untuk kegiatan monitoring indikator mutu yang telah ditetapkan dibuat
perhitungan kemudian ditampilkan dalam bentuk grafik dari data dalam run
chart.

E. TAMPILAN DATA PERKEMBANGAN DALAM STORY BOARD

Untuk mempermudah monitoring kegiatan mutu, maka semua proses
kegiatan, hasil analisa dan grafik perubahan kinerja dari run chart dipajang
dalam Story Board. Display kegiatan dalam story board dapat diakses oleh semua
petugas dan masyarakat, sehingga menjadi bukti informasi bagi semua orang
yang terkait dengan Puskesmas, bahwa Puskesmas senantiasa melakukan upaya
- upaya perbaikan untuk memenuhi standar mutu dan harapan kepuasan
masyarakat sebagai pelanggan.

F. DAFTAR ISTILAH-ISTILAH
1. Kebijakan:
Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.
2. Perencanaan Tingkat Puskesmas :
Suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi
permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
3. Pedoman :
Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus
dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
4. Standar Operasional Prosedur :
Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan,
dimana dan oleh siapa dilakukan.

61
5. Referensi :
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen akreditasi, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
6. Kerangka Acuan Kegiatan :
Suatu dokumen yang menginformasikan gambaran pendahuluan, latar
belakang, tujuan umum dan tujuan khusus , kegiatan pokok dan rincian
kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan,
evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan serta pencatatan, pelaporan dan
evaluasi kegiatan.

7. Rekam Implementasi :
Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil
yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yang direncanakan
8. Tindakan korektif :
Tindakan yang diambil untuk memeperbaiki kondisi sebelumnya yang
dianggap tidak sesuai.
9. Tindakan preventif :
Tindakan untuk mengatasi hal hal yang berpotensu menjadi masalah
10.Komunikasi efektif:
Komunikasi yang dilakukan antara petugas untuk melaksanakan kespakaatan
pelayanan yang benar adan aman
11.Manual mutu :
Buku acuanyang menjadi dasar perbaikan mutu Puskesmas
12.Dokumen :
Barang bukti tertulis dari emua kegiatan penting puskesmas
13.Sasaran mutu:
Masyarakat dan pihak yang terkait dengan puskes
14.Indikator :
Hal penting yang menjadi ukuran mutu kegiatan
15.Story board :
Papan tempat memajang proses kegiatan perbaikan mutu puskesmas
16.Numerator :
Indikator yang diukur/ pembilang untuk mengukur mutu kegiatan
17.Denomerator:
Jumlah seluruh yang dilayani/penyebut untuk mengukur mutu kegiatan
62
18.Inovasi : Kegiatan berupa terobosan khusus untuk mengantisipasi masalah
yang timbul akibat proses pelayanan sebelumnya
19.PDCA :
Singkatan Plan-Do-Check-Actdalam proses perbaikan mutu
20.FOCUS :
Singkatan Find-Organized-Clarify-Understand-Select dalam proses analisa
masalah
21.Fish Bone :
Variabel Identifikasi masalah dengan model kerangka tulang ikan
22.RCA :
Root Cause Analize, proses mencari akar masalah dalam perbaikan mutu
23.Brain storming :
Meminta semua pendapat dalam identifikasi masalah dan alternatif solusi
masalah untuk kemudian dibuat skala orioritas
24.Variabel :
Berbagai pernyataan yang berhubungan dengan identifikasi masalah
25.Alternatif solusi :
Berbagai pilihan solusi setelah ditentukan masalah dalam proses pemecahan
masalah untuk perbaikan mutu
26.Prioritas masalah :
Masalah diurutkan sesuai kepentingan, besarnya dukungan, mudahnya
perubahan dan kecepatan waktu peubahan
27.Defek :
Kesenjangan antara tujuan dan kenyataan yang terjadi, atau kekurangan
dalam proses kegiatan
28.Grafik SKD:
Grafik yang digunakan surveilance untuk mewaspadai munculnya peningkatan
penyakit berpotensi wabah
29.Pelacakan kasus :
Turun ke lapangan untuk melihat apakah ada kasus tambahan setelah satu
kasus muncul
30.Survey jentik :
Melakukan pemantauan adanya jentik nyamuk aedes setelah dilaprkan adanya
kasus
31.Survey kontak :
Memeriksa apakah dalam satu rumah terjai penularan. Sering dilakukan pada
kasus TB dan Kusta
63
32.Penjaringan anak sekolah :
Melakasnakan pemeriksaan anak sekolah apakah ada yang mengalami
penyakit menular tertentu
33.UKGS:
Usaha kesehatan gigi anak sekolah
34.PSN:
Pemberantasan sarang nyamuk
35.SMD:
Survey masyarakat desa untuk menggali maslah-masalah yang ada di
masyarakat

36.MMD:
Musyawarah masyarakat desa untuk membahas hasil SMD
37.FGD:
Fokus Group diskusi, diskusi bersama kelompok masyarakat
38.Wawancara:
Metode survey untuk menggali informasi pada masyarakat
39.P4K:
Program perencanaan dan pencegahan komplikasi persalinan
40.Kohort :
Catatan kesehatan dan pelayanan kesehatan yang diberikan pada ibu dan bay
41.Nosokomial :
Infeksi yang terjadi di ruang perawatan
42.KTD :
Kejadian tidak diharapkan
43.KNC :
Kejadian nyaris celaka
44.KTC :
Kejadian tidak celaka
45.FMEA :
Failure mode effect analysis, model analisa keslahan dan efeknya
46.Resiko jatuh:
Kemungkinan jatuh pada pasien yang lemah seperti kelompok lansia, anak
dan gangguan gerak
47.Skala morse :
Skala yang dihitung untuk mennetukan resiko jatuh pada orang dewasa
48.Humpty Dumpty:
64
 Hitungan untuk menentukan resiko jatuh pad anak-anak
49.Lansia:
Orang lanjut Usia usia lebih dari 60 tahun
50.Prolanis :
Kelompok masyarakat dengan penyakit kronis yang dibina Puskesmas
51.Sustainabilitas :
Keberlangsungan kegiatan
52.Variasi :
Perbedaan antara hasil yang diharapkan dengan kondisi
53.Trend:
Kecenderungan naik atau turunnya capaian program
54.Validasi data :
Pemutakhiran data menjadi lebih akurat
55.Analisa data:
Melihat data cakupan dibanding target yang harus dicapai

65
 BAB VII
PENUTUP

Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
Bilato untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam
rangka menjalankan sistem serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai
dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Manual mutu ini akan menjadi referensi Puskesmas Bilato dalam melakukan
semua kegiatan pelayanan baik UKP maupun UKM. Diharapkan Puskesmas Bilato
dapat menjalankan tupoksi sesuai standar akreditasi dan proses berjalan terus
menerus dengan menerapkan siklus PDCA untuk menjamin hasil yang bermutu dan
terstandar.

Bilato, 10 Januari 2022

Kepala Puskesmas

Marfua Hasan Pajuju, S.Kep

66
67