PENCABUTAN GIGI

No.Kode :
Terbitan :
DAFTAR
No. Revisi:
TILIK
Tanggal berlaku :
Halaman:

PUSKESMAS Idjrak Mohamad, A.Md. Kep

BONGOMEME NIP. 19750718 199503 1 003

No. Prosedur Kegiatan Ya Tidak Tidak berlak

1. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut?
2. Apakah Petugas mempersilakan pasien untuk duduk?
3. Apakah Petugas melakukan anamnesa pada pasien?
4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan tekanan
darah?
5. Apakah Petugas mempersilakan pasien untuk duduk di
dental chair?
6. Apakah Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang
akan digunakan?
7. Apakah Petugas mencuci tangan?
8. Apakah Petugas mempersiapkan alat pelindung diri
yaitu masker dan sarung tangan?
9. Apakah Petugas mengenakan alat pelindung diri?
10. Apakah Petugas memeriksa pasien?
11. Apakah Petugas menegakkan diagnose?
12. Apakah Petugas menjelaskan isi informed consent?
13. Apakah Petugas mempersilakan pasien/ keluarga
pasien untuk menandatangani informed
 consent?
14. Apakah Petugas mengulas mucobuccal fold dengan
disinfektan povidone iodide 2%?
15. Apakah Petugas melakukan anestesi infiltrasi pada gigi
yang akan dicabut?
16. Apakah Petugas membuka perlekatan antara gigi dan
gusi dengan ekskavator?
17. Apakah Petugas mengungkit gigi dengan bein?
18. Apakah Petugas melakukan gerakan luksasi labial/
palatal atau bukal/ palatal dan labial/ lingual
atau bukal/ lingual dengan menggunakan tang
yang sesuai?
19. Apakah Petugas memeriksa kembali soket setelah gigi
tercabut untuk memastikan tidak ada jaringan
yang tertinggal?
20. Apakah Petugas menginstruksikan pasien untuk
menggigit tampon selama 0,5-1 jam, tidak
merokok, tidak mengkorek soket, tidak banyak
berkumur, dan tidak makan atau minum panas?
21. Apakah Petugas menuliskan resep antibiotic dan
analgetik?
22. Apakah Petugas membersihkan, mencuci dan
mengeringkan alat yang telah dipakai?
23. Apakah Petugas mensterilkan alat yang telah dicuci?
24. Apakah Petugas menulis hasil pemeriksaan, diagnose,
tindakan dan terapi ke rekam medic dan buku
register?

CR= %
 Bongomeme,

Pelasana/Auditor