PENAMBALAN GIGI SEMENTARA

No.Kode :
Terbitan :
DAFTAR
No. Revisi:
TILIK
Tanggal berlaku :
Halaman:

PUSKESMAS Idjrak Mohamad, A.Md. Kep

BONGOMEME NIP. 19750718 199503 1 003

No. Prosedur Kegiatan Ya Tidak Tidak berlak

1. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut?
2. Apakah Petugas mempersilakan pasien untuk duduk?
3. Apakah Petugas melakukan anamnesa pada pasien?
4. Apakah Petugas mempersilakan pasien untuk duduk di
dental chair
5. Apakah Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang
akan digunakan?
6. Apakah Petugas mencuci tangan?
7. Apakah Petugas mempersiapkan alat pelindung diri
yaitu masker dan sarung tangan?
8. Apakah Petugas mengenakan alat pelindung diri
9. Apakah Petugas memeriksa pasien?
10. Apakah Petugas menegakkan diagnosa?
11. Apakah Petugas menjelaskan isi informed consent?
12. Apakah Petugas mempersilakan pasien untuk
menandatangani informed consent?
13. Apakah Petugas mengisolasi gigi dengan cotton roll.
 Daerah kerja dalam mulut harus tetap kering?
14. Apakah Petugas menentukan kedalaman kavitas
dengan mempreparasi permukaan oklusal
menggunakan bur diamond pada tempat karies
sampai kira-kira kedalaman 1,5 mm?
15. Apakah Petugas melakukan preparasi outline,
convenience form, resistensi form, dan retensi
form?
16. Apakah Petugas menghilangkan seluruh jaringan
karies?
17. Apakah Petugas membersihkan kavitas dengan aquades
kemudian mengeringkan kavitas?
18. Apakah Petugas menutup kavitas dengan cotton pellet
steril?
19. Apakah Petugas menyiapkan medikamen dan bahan
tambalan sementara?
20. Apakah Petugas melepas cotton pellet steril dari
kavitas?
21. Apakah Petugas menutup kavitas dengan medikamen
dan bahan tambalan sementara?
22. Apakah Petugas merapikan kavitas yang sudah
ditambal?
23. Apakah Petugas mengeluarkan cotton roll dari mulut
pasien?
24. Apakah Petugas memberi instruksi pada pasien untuk
tidak menggunakan gigi yang baru ditambal
selama 1 jam?

25. Apakah Petugas memberi instruksi agar pasien kontrol

 3 hari kemudian ?
26. Apakah Petugas memberikan resep analgetik pada
pasien apabila diperlukan?
27. Apakah Petugas membersihkan, mencuci dan
mengeringkan alat yang telah digunakan?
28. Apakah Petugas mensterilkan alat yang telah
dikeringkan?
29. Apakah Petugas menulis hasil pemeriksaan, diagnosa,
tindakan, dan terapi ke rekam medik dan buku
register?

CR= %

Bongomeme,

Pelasana/Auditor