PENAMBALAN GIGI

No. Dok :
440/VII/ /SOP/04.06.2017/2017
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 3 Januari 2017
Halaman :1-3
BLUD UPT
DARSONO, SKM, MM
PUSKESMAS
NIP.196803121989031006
DAWE

1. Pengertian Penambalan gigi adalah suatu prosedur medis yang dilakukan oleh
dokter gigi untuk mengembalikan fungsi dan bentuk gigi akibat
kerusakan gigi seperti karies, gigi patah atau trauma lain pada
permukaan gigi
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam penambalan gigi
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala BLUD UPT Puskesmas Dawe Nomor
440/VII/014/SK/04.06.12/2017 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
Pedoman Pelayanan Klinis BLUD UPT Puskesmas Dawe
4. Referensi
5. Alat dan Alat :
Bahan 1. Alat Diagnostik
2. Alat Konservasi
3. Bur Poles
4. Diamond Bur
Bahan :
-
6. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2. Petugas melakukan anamnesa pada pasien
3. Petugas mempersilahkan pasien duduk di dental chair
4. Petugas mencuci tangan
5. Petugas mengenakan alat pelindung diri, yaitu masker dan sarung
tangan
6. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan
(kacamulut, excavator, sonde, pinset)
7. Petugas memeriksa keadaan mulut pasien
8. Petugas menegakan diagnosa
9. Petugas menentukan kedalaman kavitas, dengan mempreparasi
permukaan oklusal menggunakan bor diamond pada tempat karies
sampai kira-kira kedalaman 1,5 mm
 10. Petugas melakukan preparasi outline, convenience form, resistensi
form, dan retensi form
11. Petugas menghilangkan seluruh jaringan karies dengan bor
maupun eksavator
12. Petugas menghaluskan tepi kavitas
13. Petugas membersihkan kavitas dengan aqua destilata
14. Petugas mengeringkan kavitas
15. Petugas menutup kavitas dengan cotton pellet steril dan
mengisolasi gigi dengan cotton roll
16. Petugas mengaduk powder dan liquid glass ionomer
17. Petugas mengeluarkan cotton pellet dari kavitas gigi
18. Petugas mengaplikasikan bahan tambalan yang sudah diaduk ke
kavitas gigi
19. Untuk karies proksimal, sebelum mengaplikasikan bahan tambal
petugas harus memasang matriks atau seluloid strip di interdental
gigi
20. Petugas membentuk kontur gigi mendekati kontur gigi asli
menggunakan burnisher
21. Petugas mengoreksi oklusi dengan menyuruh pasien mengigit
22. Petugas membuang cotton roll setelah tambalan mengering
23. Petugas memoles tambalan dengan bur poles
24. Petugas menginstruksikan agar pasien tidak makan di sisi yang
ditambal selama 24 jam
25. Petugas membersihkan dan mencuci alat yang sudah dipakai
26. Petugas mensterilkan alat yang sudah dicuci
27. Petugas menuliskan hasil pemeriksaan, diagnosa, tindakan dan
terapi ke RM dan buku register
7. Unit Terkait Klinik Gigi
8. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Buku Register

Rekaman Historis Perubahan

No. YANG DIUBAH ISI PERUBAHAN TGL. MULAI

DIBERLAKUKAN
 PENAMBALAN GIGI

No.Dok :
DAFTAR 440/VII/ /DT/04.06.2017/2017
TILIK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 3 Januari 2017
Halaman :1-2
BLUD UPT DARSONO, SKM, MM
PUSKESMAS NIP.1968031219890310
DAWE 06
No Kegiatan Ya Tida Tidak
k berlaku
1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor urut?

2 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien?

3 Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk di dental

chair?
4 Apakah petugas mencuci tangan?
5 Apakah petugas mengenakan alat pelindung diri, yaitu
masker dan sarung tangan?
6 Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan
digunakan (kacamulut, excavator, sonde, pinset)?
7 Apakah petugas memeriksa keadaan mulut pasien?

8 Apakah petugas menegakan diagnosa?

9 Apakah petugas menentukan kedalaman kavitas, dengan

mempreparasi permukaan oklusal menggunakan bor
diamond pada tempat karies sampai kira-kira kedalaman
1,5 mm?
10 Apakah petugas melakukan preparasi outline, convenience
form, resistensi form, dan retensi form?
11 Apakah petugas menghilangkan seluruh jaringan karies
dengan bor maupun eksavator?
12 Apakah petugas menghaluskan tepi kavitas?

13 Apakah petugas membersihkan kavitas dengan aqua

destilata?
14 Apakah petugas mengeringkan kavitas?

15 Apakah petugas menutup kavitas dengan cotton pellet steril

dan mengisolasi gigi dengan cotton roll?
16 Apakah petugas mengaduk powder dan liquid glass
ionomer?
17 Apakah petugas mengeluarkan cotton pellet dari kavitas
gigi?
18 Apakah petugas mengaplikasikan bahan tambalan yang
sudah diaduk ke kavitas gigi?
19 Untuk karies proksimal, sebelum mengaplikasikan bahan
tambal apakah petugas harus memasang matriks atau
seluloid strip di interdental gigi?
20 Apakah petugas membentuk kontur gigi mendekati kontur
 gigi asli menggunakan burnisher?
21 Apakah petugas mengoreksi oklusi dengan menyuruh
pasien mengigit?
22 Apakah petugas membuang cotton roll setelah tambalan
mengering?
23 Apakah petugas memoles tambalan dengan bur poles?

24 Apakah petugas menginstruksikan agar pasien tidak makan

di sisi yang ditambal selama 24 jam?
25 Apakah petugas membersihkan dan mencuci alat yang
sudah dipakai?
26 Apakah petugas mensterilkan alat yang sudah dicuci?

27 Apakah petugas menuliskan hasil pemeriksaan, diagnosa,

tindakan dan terapi ke RM dan buku register?

CR ……………………………………………..%
Kudus,
Pelaksana / auditor