BAB I.

PENDAHULUAN

A.LATAR BELAKANG

Puskesmas sebagai ujung tombak penyelenggara upaya kesehatan,bertanggung jawab untuk

menyelenggarakan dan melaksanakan pembangunan kesehatan secara menyeluruh dan
terpadu diwilayah kerjanya.Dalam era globalisasi persaingan yang bebas dan ketat
ini,diperlukan adanya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di puskesmas melalui
akreditasi agar memenuhi ketentuan standar yang telah ditetapkan.

Sistem manajemen mutu yaitu system manajemen untuk mengarahkan dan mengendalikan
organisasi berkaitan dengan mutu,sehingga dapat dikatakan bila suatu organisasi seperti
puskesmas telah mendapatkan sertifikasi akreditasi (dari komisi akreditasi),berarti
puskesmas tersebut telah memenuhi persyaratan dan ketentuan sesuai standar akreditasi
dalam hal penyelenggaraan administrasi dan manajemen puskesmas, penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat dan penyelenggaraan kesehatan perorangan ,sehingga
diharapkan nilai kompetensi dan kinerjanya akan semakin meningkat.

Dengan adanya sertifikasi akreditasi ini tentunya akan selalu meningkatkan mutu pelayanan yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan dan diharapkan pimpinan serta semua karyawan
selalu berusaha meningkatkan pengetahuan,ketrampilan,dan perbaikan secara terus menerus
dan berkelanjutan ,sehingga konsumen/ pasien yang berkunjung ke puskesmas aman dan
terlindungi.Manual mutu ini merupakan acuan dasar yang digunakan oleh UPT.Puskesmas
Mengwi III dalam menyusun dan menarapkan sistem Manajemen Mutu untuk memenuhi
persyaratan sesuai ketentuan kareditasi puskesmas.

1.Profil Organisasi
Nama Organisasi : UPT.Puskesmas Mengwi II
Alamat : Jalan Raya Sempidi,Br.Pande No.1
Telp. : 0361- 422527
Fax. : 0361 – 422257
Email :puskesmasmengwi3@gmail.com
Website : http://dikes.badungkab.go.id/dik3s4dm?pusk3sm4s/login.php

a.Gambaran Umum
UPTPuskesmas Mengwi III berdiri sejak 1 April 1992,berada dikematan Mengwi,Kabupaten
Badung yang mewilayahi satu desa dan tiga kelurahan yaitu desa Penarungan,Kelurahan
Lukluk,Kelurahan Sading,dan Kelurahan Sempidi.
Adapun batas-batas wilayah adalah sebagai berikut:
Sebelah utara : Kecamatan Abiansemal
Sebelah barat : Desa Kapal
Sebelah selatan : Desa Ubung Kaja
Sebelah Timur : Kelurahan Peguyangan
Luas wilayah Puskesmas Mengwi III adalah 14,12 km 2,saat ini UPT.Puskesmas Mengwi III
mempunyai 3 buah Puskesmas Pembantu ( Pustu ) yaitu Pustu Sading,Pustu Lukluk,dan
Pustu Penarungan.Bagi desa yang berjarak relatife jauh dari Pustu maupun
Puskesmas ,juga disediakan layanan dalam bentuk Puskesmas Keliling.
Dalam menjalankan aktivitasnya ,UPT.Puskesmas Mengwi III,Mempunyai SDM sebagai
berikut : Dokter Umum: 3 orang,Dokter Gigi: 3 orang,Sarjana Kesehatan Masyarakat: 1
1
 orang,Sarjana Keperwatan :1 orang,Apoteker :1 orang,D III Keperawatan :6 orang,D III
Kebidanan :20 orang,D III Gizi:1 orang ,D III Kesling : 1 orang,D I Kebidanan : 1
orang,SPK : 1 orang,SMF: 1 orang,SPPH : 1 orang,SPRG : 2 orang,SMA : 4
orang,Cleaning Service: 6 orang,Sopir : 1 orang,LKB : 2 orang,PPTI : 1 orang.

Kesehatan essensial merupakan program yang ditetapkan berdasarkan kebutuhan serta

mempunyai daya ungkit tinggi dalam mengatasi permasalahan kesehatan yang berkaitan
dengan kesakitan,kecacatan dan kematian.

Upaya kesehatan essensial tersebut meliputi :

1.Promosi Kesehatan
2.Kesehatan Lingkungan
3.Kesehatan Ibu dan Anak termasuk KB
4.Perbaikan Gizi
5.Pemberantasan Penyakit Menular dan Pengobatan
6.Perkesmas

Upaya Kesehatan Pengembangan meliputi :

1.Pelayanan Kesehatan Jiwa
2.Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat
3.Tradisional Komplementer
4.KESORGA
5.Yankes Indra
6.Yankes Lansia
7.UKK
8.UKS,

Termasuk pelayanan penunjang dari laboratorium,SP2TP dan Pusling yang disesuaikan

dengan kebutuhan wilayah.Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat,pada pasal 4 disebutkan
bahwasanya Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk
mencapai tujuan pembangunan kesehatan diwilayah kerjanya dalam rangka mendukung
terwujudnya sehat.

Adapun fungsi Puskesmas diwilayah kerja sebagaimana tertuang pada pasal 5 Permenkes
RI Nomor 75 Tahun 2014,meliputi :
a).Penyelenggaraan UKM (Upaya Kesehatan Masyaraakat) tingkat pertama
b).Penyelenggaraan UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) tingkat pertama
Selain dua fungsi yang terdapat pada pasal 5,selanjutnya pasal 8 menyebutkan bahwa
puskesmas juga dapat berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan.

b.Visi Organisasi
Visi UPT.Puskesmas Mengwi III adalah “ Terwujudnya Pelayanan Kesehatan Yang Prima
Bagi Masyarakat di Wilayah Kerja UPT.Puskesmas Mengwi III”.

c.Misi Organisasi
Misi organisasi UPT.Puskesmas Mengwi III adalah sabagai berikut :
- Menggerakkan pembangunan kesehatan
- Mendorong kemandirian untuk hidup sehat bagi individu,keluarga dan masyarakat
diwilayah kerjanya

2
 - Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu,masyarakat beserta lingkungannya
- Memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu,merata dan
terjangkau oleh masyarakat
- Meningkatkan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan
- Meningkatkan kuantitas,kualitas dan kompetensi SDM Puskesmas
- Meningkatkan kerjasama lintas sector.
-
d.Struktur Organisasi
Struktur Organisasi UPT.Puskesmas Mengwi III dan Puskesmas Pembantu disusun
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan .
Secara lengkap struktur organisasi UPT.Puskesmas Mengwi III dapat dilihat dalam
Lampiran MM.L 1,Struktur Organisasi ,serta Uraian Tugas Pegawai pada Lampiran
MM.L2,Uraian Tugas Pegawai

e.Motto
Motto UPT.Puskesmas Mengwi III adalah :“ TUNTAS”dengan penjabaran sebagai berikut :
T = Tegur,sapa dan senyum
U = Utamakan kepentingan pasien
N = Lingkungan yang Nyaman,bersih dan aman
T = Tanggung Jawab
A = Aktif dan melibatkan masyarakat

f.Tata Nilai
Tata Nilai yang ditanamakan dalam menyelenggarakan pelayanan puskesmas
adalah :“3K”,yaitu :
- Kedisplinan
- Kebersihan
- Kerjasama/kekompakan

2.Kebijakan mutu
Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien :
- Kepala Puskesmas dan seluruh penanggungjawab UPK dan penanggungjawab UKM
wajib berpartisipasi dalam program mutu mulai dari
perencanaan ,pelaksanaan,monitoring dan evaluasi
- Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan program mutu yang
diselenggarakan diseluruh jajaran puskesmas
- Perenccanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPT.Puskesmas Mengwi III dengan
pendekatan multidisiplin ,dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu
- Perencanaan mutu berisi paling tidak ;
 Area prioritas berdasarkan data dan informasi,baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indicator,maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangkan kekritisan,resiko tinggi,dan kecendrungan terjadinya masalah
 Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
 Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu yang terkoordinasi dari
semua unit kerja dan unit pelayanan
 Pengukuran mutu dilakukan dengan pemilihan indicator,pengumpulan data untuk
kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu
 Indikator meliputi indicator menejerial,indicator kinerja UKM,dan indicator
klinis,yang meliputu indicator struktur,proses dan outcome

3
  Upaya-upaya perbaikan mutu melalui standarisasi,peranacangan system,rancangan
ulang system untuk peningkatan mutu
 Penerapan manajemen resiko pada semua lini pelayanan klinis maupun
penyelenggara UKM
 Manajemen resiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,kejadian
tidak diharapkan,kejadian nyaris cedera,dan kejadian potensial cedera
 Program dan kegiatan-kegitan peningkatan mutu pelayanan klinis
termasuk,didlamnya program peningkatan mutu laboratorium dan program
peningkatan mutu dan pelayanan obat
 Program pelatihan terkait dengan peningkatan mutu
 Rencana pertemuan sosialisasi,dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan,tindak lanjut,dan kemajuan tindak lanjut yang dilaksanakan
 Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien
- Perancangan system/proses pelayanan memperhatikan butir-butir dibawah ini:
 Konsisten dengan visi,misi,tujuan dan tata nilai puskesmas ,perencanaan
puskesmas
 Memenuhi kebutuhan pasien,keluarga dan staf
 Menggunakan pedoman penyelenggara UKM, praktik klinis,standar pelayanan
klinis,kepustakaan ilmiah,dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari
Kementrian Kesehatan
 Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat
 Mempertimbangkan informasi dari manajemen resiko
 Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan ketrampilan yang ada dipuskesmas
 Dibangun berbasis praktik klinis yang baik
 Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait
 Mengintegrasi serta menggabungkan berbagai berbagai proses dan system
pelayanan
- Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan
- Wakil Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada kepala puskesmas setiap tribulan
- Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf,serta
mempertimbangkan kekritisan,resiko tinggi,dan potensial masalah,maka area prioritas
yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan keselatan pasien adalah:
 Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
 Pelayanan rawat jalan
 Pelayanan Farmasi
 Pelayanan Gawat Darurat

3.Proses pelayanan ( proses bisnis )

Kegiatan penyelenggara upaya kesehatan masyarakat dan rawat jalan UPT.Puskesmas
Mengwi III beserta pendukungnya dilakukan melalui tahapan proses yang ditetapkan
secara terencana dan konsisten,dengan proses system manajemen mutu melalui dokumen
prosedur dan instruksi kerja/standar kerja yang dibuat dengan mempertimbangkan; sasaran
mutu,kebijakan Pemerintah Kabupaten Badung,dan keinginan masyarakat;
Proses,dokumen dan sumber daya yang diperlukan; Kegiatan verifikasi,validasi dan
pengawasan serta criteria kebertrimaan produk layanan; Rekaman yang dibutuhkan untuk
bukti pelaksanaan proses dan hasilnya memenuhi persyaratan.

4
 Proses pelayanan selengkapnya pada Lampiran MM.L3 Proses Pelayanan (Proses
Bisnis)
Penyelenggara layanan meliputi :

a). Penyelenggara Upaya Puskesmas terdiri atas kegiatan UKM (Upaya Kesehatan
Masyarakat) essensial dan UKM Pengembangan
UKM Essensial meliputi :
1. Pelayanan Promosi Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan KIA Dan KB
4. Pelayanan Gizi UKM
5. Pelayanan Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit
6. Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Sedangkan UKM Pengembangan meliputi :

1. Yankes Jiwa
2. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
3. Upaya Kesehatan Tradisional Komplementer
4. Upaya KESORGA
5. Yankes Indra
6. Yankes Lansia
7. UKK
8. UKS
b).Penyelenggaraan pelayanan klinis terdiri dari atas kegiatan pelayanan rawat jalan,rawat
darurat diruang tindakan serta home care.

B.RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan peryaratan standar ISO 9001:2008
dan standar akreditasi Puskesmas ,mencakuo seluruh kegiatan yang bernaung dibawah
UPT.Puskesmas Mengwi III yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen
mutu,tanggung jawab manajemen dan manajemen sumber daya.Proses layanan puskesmas
terdiri atas penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat yang meliputi: Upaya
pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana,pelayanan Promosi
Kesehatan,pelayanan Kesehatan Lingkungan,pelayanan Gizi,pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit dan pelayanan Keperawatan Masyarakat.Sedangkan
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi pelayanan pengobatan rawat jalan
dan rawat darurat serta home care.Dalam penyelenggaraan upaya pusksesmas dan
pelayanan klinis memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan menerapkan
manajemen resiko.

C.TUJUAN
Tujuan dari disusunnya Manual Mutu ini adalah sebagai berikut ;
1. Sebagai acuan/pedoman pengelolaan sistem di UPT.Puskesmas Mmengwi III
sehingga dapat memberikan pelayanan yang berkualitas
2. Mencapai kepuasan pelanggan serta memenuhi peraturan yang berlaku melalui
penerapan sistem yang efektif,termasuk untuk selalu melakukan perbaikan
berkelanjutan terhadap sistem,memberikan jaminan kepuasan pelnggan dan
memberikan jaminan pemenuhan terhadap peraturan yang berlaku.
3. Memelihara dan menerapkan sistem Manajemen Mutu yang memenuhi persyaratan
akreditasi puskesmas.Terhadap sistem yang telah dikembangkan ini ,akan selalu

5
 dilakukan perbaikan berkelanjutan dengan memperhatikan keefektifan penerapannya
tanpa mengurangi pemenuhan terhadap persyaratan akreditasi ,untuk selalu memenuhi
kepuasan pelanggan dan pemenuhan terhadap peraturan yang berlaku

D.LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah :

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan,Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik,Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 112;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 Tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Bupati Badung Nomor 44 Tahun 2013 Tentang Mekanisme Penyusunan
Standar Pelayanan (SP ) di Lingkungan Pemkab Badung;
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan
Daerah;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 Tentang Komisi Akreditasi
FKTP;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi;
Puskesmas,Klinik Pratama,Tempat Praktek Mandiri Dokter,dan Tempat Praktek
Mandiri Dokter Gigi;
12. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP,Kementrian Kesehatan RI Tahun
2015.

Acuan yang digunakan dalam penyusunan Pedoman Mutu ini adalah Standar Akreditasi
Puskesmas dan Persyaratan ISO 9001:2008.

E.ISTILAH DAN DEFINISI

1. Dokumen adalah benda berupa barang atau tulisan yang memuat informasi yang
digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi: Pedoman,Surat Keputusan Kerangka
Acuan Kegiatan Dan Standar Operasioanl Prosedur
2. Efektifitas adalah pencapaian tujuan secara tepat,berdaya guna dan berhasil guna
3. Efisiensi adalah pencapaian tujuan dengan menggunakan cara ,waktu dan sumber daya
minimum dengan hasil yang optimum
4. Indikator mutu adalah target dari masing-masing bagis /ruang yang ingin dicapai
dalam kurun waktu tertentu.
Indikator mutu harus mempunyai syarat :
a. Scope yang jelas untuk bagian yang mana ,misalnya poli umum,poli gigi dan lain
sebagainya
b. Measurable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bias diukur ( baik dalam
bentuk jumlah maupun prosentase)
c. Achievable artinya indicator mutu tersebut harus tercapai

6
 d. Realiable artinya indicator mutu adalah sesuatu yang nyata
e. Time Framenya harus jelas kapan seharusnya sasaran mutu tersebut harus tercapai
5. Kepuasan pelanggan adalah perasaan positive pelanggan bahwa pelayanan yang
didapatkannya telah memenuhi harapan.
6. Kebijakan mutu adalah azas kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen yang menjadi
garis besar dan pondasi rencana dalam hal mutu dan aktifitas keseharian organisasi.
7. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan.
8. Pelanggan adalah individu atau keluarga atau lembaga yang mengakses pelayanan
kesehatan di puskesmas.
9. Pasien adalah orang yang menerima pelayanan kesehatan di Puskesmas dengan tujuan
meningkatkan kesehatan (promotif),atau mencegah penyakit (preventif),atau
pengobatan (kuratif) maupun dalam rangka pemulihan kesehatan (rehabilitatif)
10. Pedoman/Manual Mutu adalah dokumen yang merincikan sistem amanjemen mutu
puskesmas dalam rangka meningkatkan kepuasan pelanggan.
11. Perencanaan Mutu adalah proses yang dilakukan terhadap perencanaan pelayanan
kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
12. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
proses kegiatan.
13. Proses adalah serangkaian langkah secara sistematis atau tahapan yang jelas.
14. Rekaman adalah jenis dokumen khusus yang berisi hasil dari suatu kegatan.
15. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud
dan tujuan.
16. Tindakan perbaikan adalah tindakan untuk memperbaiki masalah yang timbul saat ini
dan langsung dilakukan tindakan untuk mencegah agar tidak terulang dimasa yang
akan datang.
17. Tindakan pencegahan adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka meningkatkan mutu.Dilakukan terhadap masalah-
masalah yang potensial dan belum pernah terjadi.Rekomendari tindakan perbaikan
(RTP) dikeluarkan melalui proses berikut :
a). Rapat Tinjauan Manajemen
b). Keluhan Pelanggan
c). Usulan dari Kepala Puskesmas /koordinator Unit
d). Rekomendasi audit dari internal audit

7
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A.PERSYARATAN UMUM

UPT.Puskesmas Mengwi III menetapkan,mendokumentasikan,memelihara sistem

manajemen mutu dengan standar akreditasi Puskesmas,dan juag mengadopsi sesuai
persyaratan standar ISO 9001:2008.Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggara upaya puskesmas maupun upaya
klinis,yang meliputi kejelasan proses layanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan,kejelasan penaggungjawab,penyediaan sumber
daya,penyelenggaraan pelayanan itu sendiri,mulai dari perencanaan yang berdasarkan
pada kebutuhan masyarakat/pelanggan,verifikasi terhadap rencana yang
disusun,pelaksanaan pelayanan,dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-
hasilnya yang dicapai,monitoring,dan evaluasi serta upaya penyempurnaan secara
berkesinambungan.

Seluruh fungsi.kegiatan dikendalikan sesuai sistem manajemen mutu ini.Simber

daya/informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu dipastikan
dipenuhi,termasuk sumber daya untuk mendukung pencapaian sasaran yang ingin
dicapai.

Manajemen memantau/mengukur/menganalisis setiap proses/kegiatan dan melakukan

tindakan perbaikan.Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen
Plan-Do-Chek-Action Dan pengendalian proses dilakukan sejak awal.

B.TATA NASKAH

Dokumen kerangka acuan menggunakan kertas HVS ukuran folio ( 33 cm x 21,5 cm ) 70

gram dengan margin kiri 3 cm,kanan 2 cm,atas bawah 2,5 cm serta spasi 1,15.Pengetikan
menggunakan tipe huruf Times New Romanukuran 12.Kecuali penulisan dalam table
menyesuaikan atau tidak mengikuti ketentuan tersebut.

1.Sistematika /Format Kerangka Acuan upaya kegiatan.

Sistematika atau formt kerangka acuan upaya kegiatan sebaagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Skedul( jadwal ) pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan,pelaporan dan evaluasi kegiatan.
Sistematika/format tersebut adalah minimal ,Puskesma dapat menambah sesuai
kebutuhan,tetapi tidak diperbolehkan mengurangi.
Contoh penambahan : ditambah point untuk rencana pembiayaan /anggaran.
Petunjuk penulisan.

8
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum terkait dengan
upaya /kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun.Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/kegiatan.Tujuan umum adalah secara
garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan upaya/kegiatan tersebut.Oleh Karen aitu Antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan.Metode tersebut bisa Antara lain dengan membentuk
tim,melakukan rapat,melakukan audit dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan –tujuan upaya /kegiatan.Sasaran upaya/kegiatan Sasaran upaya/kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisisr tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “ SMART” yaitu :
1. Spesifik : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,bukan
cara pencapaian.Ssaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2. Measurable ; sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaian.Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan.Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
( keberhasilan uapaya/kegiatan ) harus ditetapkan sebelum kegiatan terkait
dengan alasan tersebut dilaksanakan.
3. Aggressive but Attaintable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan maka sasaran harus menantang,namun tidak boleh mengandung
target yang tidak layak.Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran
“ Pengurangan kematian ,misalnya akibat TB akan dapat dicapai pada suati
tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian merupakan hal yang tidak dapat
dipastikan kelayakannya.
4. Reasult Oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikan hasil yang
ingin dicapainya.Misalnya : mengurangi koplain masyarakat terhadap
pelayanan OAT sebesar 50 %
5. Time Bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu relative
pendek,mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan(sebaiknya kuramng
dari 1 tahun).Kalau ada upaya/kegiatan 5 ( lima ) tahun dibauat sasaran
antara..Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran
puskesmas.Seni didalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan
yang dapat dicapai.Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong
peningkatan kapasitas Puskesmas,namun dalam batas-batas kelayakan.Sasaran

9
 yang baik tidak hanya akan meningkatkan upaya/kegiatan dan jasa pelayanan
yang dihasilkan,namun juga akan menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya
diri pada pelaksananya.Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak mungkin
dicapai akan melemahkan motivasi,membunuh inisiatif dan menghambat daya
inovasi karyawan.

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-
langkah pelaksanaan upaya /kegiatan .Lama waktu tergantung rencana
upaya/kegiatan tersebut dilaksanakan.
Untuk program tahunan ,maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun
sedangkan upaya /kegiatan 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal
untuk 5 tahun.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah eavaluasi dari skedul
kegiatan.Skedul tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu),sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal,maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
upaya/kegiatan secara keseluruhan.Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan ( setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporan adalah baagaimana menbuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis didalam kerangka acuan adalah cara bagaimanamembuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
i. Pencatatan,pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatanadalah catatan kegiatan dan ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu
( kapan ) laporan harus diserahkan dan kepada saja laporan tersebut harus di
serahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan upaya/kegiatan secara
menyeluruh.Jadi yang ditulis didalam kerangka acuan ,bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

2.Bentuk dan Tata Naskah Standar Operasional Prosedur/SOP

Standar Operasional Prosedur ( SOP ) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksnaan dengan efisien ,efektif dan
konsisten/seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP adalah ;
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3. Memastikan semua staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya
Contoh;

10
 Sop Pemberian Informasi ,SOP Pemasangan infus,SOP Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong.
c. Format SOP
1. Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan ,contoh pada lampiran dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi
Puskesmas ini diberlakukan
2. Format merupakankan format minimal,oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan agar memudahkan didalamnya melihat langkah-langkahnya dengan
bagan alir,persiapan alat dan bahan dan lain-lain,namun tidak boleh
mengurangi item –item yang ada di SOP.
3. Dokumen SOP menggunakan kertas HVS ukuran folio (33 cm x 21,5 cm )70
gram,dengan margin kiri 2,5 cm ,kanan 2 cm,atas dan bawah 2 cm,serta spasi
1,15.Pengetikan menggunakan Time New Roman ukuran 12.Kecuali penulisan
dalam table meneyesuaikan atau tidak menggunakan tidak menggunakan
ketentuan tersebut.

Format SOP Sebagai berikut :

1.Kop/Heading SOP
JUDUL

SOP No

No. Revisi

Tanggal Terbit

Halaman

jUPT. Puskesmas Tanda Tangan Kepala Puskesmas Nama KA.

Mengwi III Puskesmas

NIP

2.Komponen SOP
1.Pengertian

2.Tujuan

3.Kebijakan

4.Referensi

5.Alat dan Bahan

6.Prosedur/Langkah-
langkah

7.Bagan Alir ( jika

dibutuhkan )

8.Hal-hal yang perlu

diperhatikan

11
 9.Unit terkait

10.Dokumen
terterkait

11.Rekaman Histori
Perubahan
NO Yang Isi Tanggal Mulai
diUbah Perubahan Diberlakukan

d. Petunjuk Pengisian SOP

1.Logo yang dipakai adalah logo Kabupaten Badung,nama organisasi adalah
UPT.Puskesmas Mengwi III.
2.Kotak Heading: masing- masing kotak (Puskesmas, judul
SOP,No.Dokumen,No.revisi,Halaman,SOP,tanggal terbit,ditetapkan Kepala Puskesmas
) diisi sebagai berikut :
a. Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b. Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan logo Pemerintah Daerah
c. Judul SOP : diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
d. No.dokumen diisi dengan SOP garis miring (/) ADM atau UKM atau UKP garis miring (/)
nomor urut SOP.Penomoran SOP dibuat oleh coordinator/penanggung
jawabakreditasi masing-masing pokja akreditasi Puskesmas.Untuk SOP yang
berkaitan dengan program di UKM diisi nama program setelah UKM/, contoh ;
SOP/UKM/Diare/001. Untuk SOP penyakit di UKP diisi nama unit pelayanan
setelah UKP/,contoh : SOP/UKP/UGD/001
e. No Revisi : diisi dengan status revisi,diisi menggunakan angka,misalnya untuk
dapat diberi nomor 00,sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01,revisi
kedua diberi nomor 02 ,dan seterusnya.
f. Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut,misalnya halaman 1/5.Namun ditiap halaman selanjutnya dibuat
footer,misalnya pada halaman kedua : 2/5,halaman terakhir 5/5
g. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
h. Ditetapkan Kepala Puskesmas : ditandatangani kepala puskesmas
i. Kolom bawah logo puskesmas : diisi nama kepala puskesmas dan NIP
3. Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut :
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan :berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.Kata kunci : “sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut.Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh :
untuk immunisasi pada bayi,pada kebijakan dituliskan Keputusan Kepala
Puskesmas No…..tenteng Pelayanan Immunisasi.

12
 d) Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyususnan SOP,bisa
berbentuk buku,perundang-perundangan ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit terkait :berisi unit-unit terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan diatas ,dapat ditambahkan
anatara lain bagan alir,dokumen tersebut.
g) Diagram alir/bagan alir ( Flow Chat ):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya.Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadi dua macam;yaitu : bagan alir mikro,dan bagan alir makro.
h) Dokumen terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan SOP
tersebut.
i) Rekaman histori perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP

1. Bagan alir makro/macro flow chat,menunjukan kegiatan-kegiatan secara garis besar

dari proses yang ingin kita tingkatkan,hanya mengenal satu symbol :bentuk balok.

2. Diagram alir mikro/micro flow chat,menunjukan rincian kegiatan –kegiatan dari tiap
tahapan diagram mikro,bentuk symbol sebagai berikut :

− Awal kegiatan :

− Akhir keputusan :

− Keputusan : ya

− Penghubung :

− Dokumen :

− Arsip :

13
4.Tata cara pengelolaan SOP
1).SOP dikelola oleh secretariat akreditasi puskesmas
2).Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk dibuatkan
penomoran,tandatangan Kepala Puskesmasdan stempel puskesmas.Kemudian
stempel “ASLI”dan diperbanyak ( foto copy ).Foto copy SOP distempel
“TERKENDALI” dan didistribusikan ke unit masing-masing dan diarsipkan
diunit masing-masing.
3).Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP ASLI Puskesmas

3.Bentuk dan susunan naskah penulisan SK

Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggungjawab amupun pelaksana program.
Format Peraturan/Surat Keputusan dapat disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku
atau bisa disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf capital :
a. Kebijakan : Peraturan /Surat Keputusan Kepala Puseksmas Mengwi III
b. Nomor : ditulis sesuai dengan penomoran di Puskesmas Mengwi III
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang……………….
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e.Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,diletakkan ditengah margin diakhiri dengan
tanda koma (,)

2. Konsideran ,meliputi :
a.Menimbang :
1). Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuat keputusan,
2). Huruf awal kata “menimbang” ditulis huruf capital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:),dan diletakkan dibagian kiri,
3). Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan huruf”b” huruf kecil,diakhiri
dengan tanda baca (;)
b. Mengingat :
1) Mengingat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkanpembuat
Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2). Peraturan perundangan yang menjadi dasarhukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi,
3). Kata “mengingat”diletakkan bagian kiri sejajar kata seimbang
4). Konsideran yang berupa peraturan perundangan yang diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu diawali
dengan nomor 1,2,dst,dan diakhiri dengan tanda baca (;)

3.Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah,seluruhnya dengan huruf
capital,
b. Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat,huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
capital,dan diakhiri dengan taada baca titk dua (:),

14
 c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan ( kepala) ,seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).

4.Batang Tubuh :
a. Batang tubuh menuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam dictum-diktum,misalnya :
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat
Keputusan,perubahan,pembatalan,pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan ,danpada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan /Surat Keputusan.

5.Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuatpenandatangan penerapan Peraturan/Surat
Keputusan,Perundangan,Peraturan/Keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
c. Nama lengkap pejabat yang menandatangani

6.Penandatanganan : Peraturan /Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh

Kepala Puskesmas ,ditulis nama tanpa gelar

7.Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Peraturan/Surat
Keputusan
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat Keputusan yaitu :
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmashingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan
2. Untuk kebijakan berupa,Peraturan pada batang tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk bab-bab dan pasal-pasal.

3.Bentuk dan susunan tata naskah penulisan Pedoman

Pedoman /Panduan adalah : kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan.Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan ,sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal ,sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/Panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan
SOP.Mengingat sangat bervariasi bentuk da nisi pedoman /panduan maka puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai kebutuhan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk memberlakukan pedoman/panduan tersebut.

15
 2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman /panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal 2-3 tahun sekali
4. Bila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu,maka Puskesmas dalam membuat pedoman/panduan
wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementrian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB.I Pendahuluan
BAB.II Gambaran Umum Puskesmas
BAB.III Visi,Misi,Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV.Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V.Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI. Uraian Jabatan
BAB VII.Tata Hubungan Kerja
BAB VIII.Pola Ketenagaan Dan Kualifikasi Personil
BAB IX.Kegiatan Orientasi
BAB X. Pertemuan /Rapat
BAB XI.Pelaporan :
1.Laporan Harian
2.Laporan Bulanan
3.Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar

BAB.I.Pendahuluan
A.Latar Belakang
B.Tujuan Pedoman
C.Sasaran
D.Ruang Lingkup Pedoman
E.Batasan Operasional

BAB.II Standar Ketenagaan

A.Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B.Distribusi Ketenagaan
C.Jadwal Kegiatan

BAB.III Standar Fasilitas

A.Denah Ruang
B.Standar Fasilitas

BAB.IV.Tata Laksana Pelayanan

A.Lingkup Kegiatan
B.Metode
C.Langkah Kegiatan

BAB.V Logistik

16
 BAB.VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program

BAB.VII Keselamatan Kerja

BAB.VIII Pengendalian Mutu

BAB.Penutup

c. Format Panduan Pelayanan

BAB.I Definisi
BAB.II Ruang Lingkup
BAB.Tata Laksana
BAB.Dokumentasi

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi

pedoman/panduan .Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta
dalam elemen penilaian.Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puseksmas atau
bagian Tata Usaha.

C. PENGENDALIAN DOKUMEN
Pengendalian Dokumen Internal
Secara umum dokumen –dokumen dalam system manajemen mutu yang meliputi:
- Dokumen Level I : Kebijakan/Surat Keputusan
- Dokumen Level II : Pedoman/Manual Mutu/Kerangka Acuan Kegiatan
- Dokumen Level III : Instruksi /Standar Operasional Prosedur (SOP)
- Dokumen Level IV : Rekaman0rekaman sebagai catatan pelaksanaan
kebijakan,pedoman dan prosedur.
Dokumen system manajemen mutu dipastikan terkendali
a)Dokumen system manajemen mutu adalah dokumen – dokumen yang memuat informasi
yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan operasional pelayanan kesehatan
dan kegiatan pendukungnya.
b) Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu yang
dipergunakan adalah dokumen yang sah dan berlaku.
c)Cara pengedalian dokumen diatur dalam “Prosedur Pengendalian Dokumen dan
Rekaman”
d) Prosedur pengendalian dokumen dan rekaman mengatur hal-hal sebagai berikut :
- Cara pembuatan dokumen
- Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
- Peninjauan ulang dan revisi dokumen
- Pendistribusian dokumen
- Identifikasi dan keterselusuran dokumen
- Penanganan dokumen eksternal
- Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku
e) Manual mutu dan dokumen eksternal yang terkait dengan SMM dikendalikan secara
tersentral oleh Manajemen Representatif.

17
1.Proses Penyusunan Dokumen
Penanggung jawabadministrasi manajemen ,penanggungjawab upaya kesehatan masyarakat
dan penanggungjawab upaya klinis :
a. Mengkoordinasikan masing-masing pokja untuk melakukan penyusunan dokumen
yang telah disepakati.
b. Melakukan pembahasan dan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun
dimasing-masing pokja.
c. Menyerahkan dokumen yang telah disusun kepada penanggung jawab manajemen
mutu untuk dilakukan pemeriksaan.
Penanggung Jawab Manajemen Mutu / Wakil Manajemen Mutu :
a. Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh masing-
masing pokja
b. Jika setuju,maka Penanggung Jawab Manajemen Mutu /Wakil Manajemen Mutu
memberikan persetujuan.
c. Pada dokumen selanjutnya meminta persetujuan Kepala Puskesmas
d. Bila tidak setuju,maka melakukan penolakan dokumen dan dikembalikan untuk
di revisi.

2.Pemberian Identitas dan Penomoran Dokumen

Setiap dokumen terkendali memiliki identitas dan nomor kode dokumen.

3.Pengesahan Dokumen
a. Kepala Puskesmas menerimadokumen yang telah diperiksa oleh
penanggungjawabmanajemen mutu,untuk disetujui
b. Jika setuju,maka Kepala Puskesmas melakukan persetujuan dengan menandatangani
dokumen.
c. Jika tidak setuju,maka Kepala Puskesmas melakukan penolakan dan dikembalikan
kepada penanggungjawab manajemen mutu untuk direvisi.

4.Penerbitan
a. Setelah mendapat pengesahan/persetujuan ,dokumen diterbitkan dan diperbanyak oleh
Wakil Manajemen kepada semua pihak yang berkepentingan
b. Unit/bagian yang menerima distribusi salinan dokumen harus menandatangai formulir
tanda bukti penerimaan dokumen. Dokumen asli disimpan dalam arsipkhusus oleh
Wakil Manajemen.
c. Wakil Manajemen mengisi daftar induk dokumen.Daftar induk ini selalu diperbaharui
jika ada perubahan.

5.Distribusi
a. Semua dokumen system manajemen mutu harus didistribusikan secara tercatat
sesuaiketentuan yang telah disepakati.Formulir pendistribusikan dapat
mengikutiformat yang telah ditetapkan.
b. Setiap dokumen system manajemen mutu harus diberikan status dengan jelas pada
setiap halaman dengan menggunakan cap warna biru untuk dokumen TERKENDALI
agar mudah dikenal dan untuk menunjukkan dokumen tersebut yang
berlaku.Sedangkan cap warna biru untuk dokumen TIDAK DIKENDALIKAN dan
cap warna merah untuk dokumen KADALUARSA.
c. Penerima dokumen tercantum pada halaman pertama dokumen yang didstribusikan

18
 d. Daftar penerima dokumen dituangkan dalam daftar penerima dokumen yang
dikelola/disimpan disekretariat.
e. Bila akan dilakukan peminjaman dokumen ,maka orang yang akan meminjam
dokumen harus mengisi formulir peminjaman dokumen dengan persetujuan Wakil
Manajemen.

6. Peninjauan Ulang/Perubahan Dokumen

a. Setiap dokumen ditinjau secara berkala 2 tahun sekali
b. jenis dokumen ,dapat diajukan permohonan revisi oleh peninjau dokumen
terkait,dengan menggunakan formulie usulan perubahan.
c. Setelah disetujui,kemudian dapat dilakukan revisi dokumen

7. Penarikan dan pemusnahan Dokumen

a. Bila suatu dokumen direvisi,dan dokumen baru telah dibuat,maka Wakil Manajemen
Mutu harus menarik semua salinan dokumen yang telah direvisi.
b. Tiap unit yang salinan dokumennya ditarik,harus mengisi formulir penarikan
dokumen
c. Setelah dokumen ditarik,Wakil Manajemen Mutu memberikan cap”KADALUARSA”
dengan tinta warna merah pada dokumen asli dari tiapdokumen yang telah direvisi dan
disimpan dalam arsip khusus oleh Wakil Manajemen,untuk menunjukkan dokumen
asli tersebut sudah tidak laku lagi.

D.PENGENDALIAN REKAMAN
Semua catatan /rekaman implementasi kegiatan mutu dikelola dengan baik
a) Rekaman adalah dokumen berisi catatan hasil pelaksanaan kegiatan dan digunakan
sebagai bukti kegiatan telah dilaksanakan
b) Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat
dimanfaatkan secara maksimal untuk kepentingan UPT.Puskesmas Mengwi III.
c) Rekaman dipastikan aman,teridentifikasi dengan jelas dan ditaat dengan rapi sehingga
mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan
d) Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing unit.
e) Pencegahan penggunaan dokumen kadaluarsa melalui identifikasi khusus dan
pemusnahan.

BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

19
A.Komitmen Manajemen
Kepala UPT Puskesmas Mengwi III,penaggungjawab manajemen mutu,penaggungjawab
upaya pelayanan klinis,penanggungjawab upaya,dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini
secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran yang
diinginkan.Untuk iui maka UPT.Puskesmas Mengwi III mewajibkan semua unit untuk :
a) Mengkomunikasikan kepada seluruh staf tenteng pentingnya mutu dan kepuasan
pelanggan
b) Memastikan seluruh staf memahami esensi sistem manejemen mutu
c) Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu
d) Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem
e) Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan

B.Fokus Pada Sasaran /Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan,perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis,pelaksanaan pelayanan,monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.Kepala UPT.Puskesmas Mengwi III memastikan fungsi-fungsi terkait dengan
pelanggan sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.UPT.Puskesmas Mengwi
III senantiasa memelihara dan memperbaharui data pelanggan agar memungkinkan staf
memahami pelanggan serta bertanggungjawab untuk:
a) Mengkomunikasikan informasi terkait pelanggan kepada unit-unit terkait secara
terkendali.
b) Memastikan setiap unit penerima informasi pelanggan bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara terkendali

C.Kebijakan Mutu
Dalam menerapkan sistem manajemen mutu,UPT Puskesmas Mengwi III menetapkan
kebijakan mutu sebagai berikut :
“Dalam rangka memberikan pelayanan prima,UPT.Puskesmas Mengwi III senantiasa
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat melalui peningkatan kualitas pelayanan
dan pemanfaatan sarana prasarana secara maksimal demi terwujudnya masyarakat
yang sehat dan mandiri”

D.Perencanaa Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran Mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis,indicator penyelenggaraan upaya
puskesmas.Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan,hak dan kewajiban pelanggan ,serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan .Perencanan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program –program
kegiatan peningkaatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien

20
 f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tetntang mutu dan keselamatan pasien

UPT.Puskesmas Mengwi III menetapkan sasaran mutu organisasi sebagai indicator

keberhasilan sistem manajemen mutu,sesuai yang tertuang dalam standar akreditasi
Puskesmas,yang dijabarkan hingga ke level unit lingkungan UPT.Puskesmas Mengwi III.
Sasaran mutu ditetapkan oleh Kepala UPT.Puskesmas Mengwi III dan dimonitor pencapaian
secara berkala.
a. Sasaran mutu merupakan penjabaran terukur dari kebijakan mutu UPT.Puskesmas
Mengwi III
b. Setiap unit maupun upaya Puskesmas menetapkan sasaran mutu yang spesifik dan
terukur dari pelayanan yang dihasilkan
c. Masing-masing penanggungjawab kegiatan bertanggung jawab untuk memastikan
unit yang dipimpinnya membuat perencanaan kerja yang mencapai sasaran mutu unti
kerjanya
d. Hasil evaluasi pencapaian sasaran mutu organisasi dan unit dipastikan terdokumentasi
UPT.Puseksmas Mengwi III membuat rencana kerja sesuai alur proses pelayanan

E. Tanggung Jawab,Wewenang dan Komunikasi

Tugas ,tanggungjawab dan wewenang
Tugas ,tanggungjawab dan wewenang staf/pimpinan diatur dengan jelas dan terdokumentasi
khususnya staf yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan
pelanggan.
a. Setiap staf dipastikan memahami tugas ,tanggungjawab dan wewenang
b. Uraian tugas ,tanggungjawab dan wewenang ditetapkan oleh kepala
UPT.Puskesmas Mengwi III
c. Dokumen Uraian tugas dipegang oleh staf yang bersangkutan dan salinannya
disimpan oleh Kepala Tata Usaha
d. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan dan isinya diperbaharui apabila
terjadi perubahan pekerjaan
e. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama-nama posisi yang ada dalam struktur
organisasi pada masin-masing unit.
Uraian TanggungJawab dan Wewenang terdapat pada lampiran Manual Mutu tentang Uraian
Tugas Pegawai

F. Wakil Manajemen Mutu/PenanggungJawab Manajemen Mutu

Wakil Manajemen Mutu adalah pegawai UPT.Puskesmas Mengwi III yang ditunjuk
oleh Kepala UPT.Puskesmas Mengwi III dan bertanggungjawab untuk menjamin
kesesuaian dan efektifitas implementasi system manajemen mutu.
Wakil Manajemen Mutu mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas dan
tanggungjawabnya sebagai berikut:
a) Mengembangkan system manajemen mutu sesuai persyaratan standar
b) Menjamin system dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi
c) Menjamin system manajemen mutu dipelihara secara konsisten
d) Melaporkan hasil/kinerja system manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas
e) Mengupayakan peningkatan kesadaran/pemahaman staf dalam system manajemen
mutu
f) Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan dengan
system manajemen mutu

21
 g) Melakukan program promosi dan komunikasi internal kepada seluruh staf
h) Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

Kepala UPT.Puskesmas Mengwi III melalui Surat Keputusan Kepala UPT.Puskesmas

Mengwi III Nomor : 001/MENGWI III/II/2017 tentang Penanggung Jawab Manajemen
Mutu di UPT.Puskesmas Mengwi IIImenetapkan Tim Manajemen Mutu di
UPT.Puskesmas III dan menunjuk drg.Ni Putu Ari Wahyuni sebagai Wakil
Manajemen Mutu.

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop
(minilokakarya),pertemuan,diskusi,email,sms,whats app,memo dan media lain yang
tepat untuk melaksanakan komunikasi.Komunikasi internal antar pimpinan/staf
merupakan kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme
kerja,karenanya system komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan
hal-hal sebagai berikut :
a) Pimpinan unit mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan
berjalan lancar sekurang-kurangnya 1 bulan sekali.
b) Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
c) Komunikasi internal juga digunakan untuk memberikan arahan program-program
baru,kebijakan dan aturan baru dari Dinas Kesehatan maupun Kepala
UPT.Puskesmas Mengwi III
d) Komunikasi internal diarahkan untuk mengatasi permasalahan –permasalahan
yang timbul dalam pelayanan kesehatan dan pencapaian target sasaran mutu
bulanan.

BAB.IV

TINJAUAN MANAJEMEN

22
A.Umum
Kepala UPT.Puskesmas Mengwi III ,mengkaji ulang Sistem Manajemen Mutu,sekurang-
kurangnya 2 kali dalam setahun,untuk menjamin kesinambungan kesesuaian ,kecukupan
dan efektivitas system manajemen mutu dalam pencapaian Kebijakan Mutu dan Sasaran
Mutu termasuk meninjau kemungkinan untuk pengembangan serta kebutuhan untuk
menyempurnakan Sistem Manajemen Mutu,Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu.

B.Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan tinjauan manajemen meliputi :
- Hasil audit
- Umpan balik pelanggan
- Kinerja proses
- Pencapaian sasaran mutu
- Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
- Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
- Perubahan terhadap Kebijakan Mutu
- Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system pelayanan

C.Luaran Tinjauan
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system
manajemen mutu,peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,dan
identifikasi perubahan-perubahan,termasuk penyediaan sumberdaya yang perlu dilakukan

BAB.V

MANAJEMEN SUMBER DAYA

23
 A.Penyediaan Sumber Daya
Kepala Puskesmas Mengwi III berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan dipuskesmas .Penyediaan sumberdaya meliputi baik
untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan Klinis.Untuk itu,UPT.Puskesmas
Mengwi III menjamin tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk menerapkan dan
memelihara system manajemen mutu,serta senantiasa meningkatkan keefektifan
penerapan dan meningkatkan kepuasan dengan upaya memenuhi keinginan masyarakat .
Kepala Tata Usaha untuk disampaikan kepada pihak yang terkait ( Dinas Kesehatan /pegawai
yang bersangkutan )melalui mekanisme yang telah ditetapkan oleh Dinas Kesehatan dan
Kepala Puskesmas.

B.Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan sumber daya manusia ,proses rekruitmen,proses kredensial,proses pelatihan dan
peningkatan kompetensi.Seluruh pegawai UPT.Puskesmas Mengwi III yang berkaitan
dengankegiatan pengelolaan dan pelayanan kesehatan,serta kegiatan pendukungnya
mempunyai kompetensi dalam bidanyan berdasarkan pendidikan,pelatihan,ketrampilan
dan pengalaman.
Kompetensi pegawai senantiasa dipertahankan melalui penetapan dan evaluasi
profesionalisme yang diperlukan oleh pegawai dalam bentuk pelatihan,evaluasi kinerja
pegawai,serta memastikan kesadaran pegawai akan relevansi dan pentingnya masing-
masing kegiatan serta bagaimana kontribusinyadalam mencapai sasaran mutu.
UPT.Puskesmas Mengwi III tidak menggunakan subkontrak lembaga untuk membantu
pelaksanaan kegiatan pengelolaan dan pelayanan kesehatan.

C.Infrastruktur
UPT.Puskesmas Mengwi III memastikan bahwa seluruh sarana pendukung yang
mencakup gedung,ruang kerja,fasilitas kerja,peralatan pelayanan kesehatan,computer
beserta kelengkapannya dan sarana lain yang diperlukan untuk menunjang proses
pengelolaan dan pelayanan kesehatan senantiasa dikendalikan dan dipelihara melalui :
a) Jaminan ketersediaan atas sarana dan prasarana yang diperlukan untuk mendukung
pelayanan kesehatan dalam mencapai sasaran dan persyaratan pelayanan.
b) Pemeliharaan secara teratur terhadap sarana kerja agar senantiasa dalam kondisi baik
dan siap dioperasikan.
c) Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindaklanjuti sesuai
ketentuan yang berlaku
d) Kepala UPT,Kepala Tata Usaha (TU),dan Penanggungjawab Unit bertanggung jawab
untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi
sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya.

D.Lingkungan Kerja
a) Lingkungan kerja dikendalikan untuk mendukung komitmen mutu dan kepuasan
pelanggan
b) Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa dalam
keadaan aman,hijau ,bersih dan rapi
c) Staf dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan mewujudkan agar lingkungan
kerjanya terkendali

24
d) Ka.TU adan Kepala UPT mewajibkan semua staf untuk menjaga kebersihan dan
kerapihan lingkungan kerja masing-masing.
e) Setiap coordinator unit berkewajiban bertanggungjawab untuk memastikan
keberhasilan dan kerapihan lingkungan kerjanya menjadi tanggungjawabnya.

BAB.VI

PENYELENGGARA UPAYA PUSKESMAS

25
A. Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan
Perencanaan upaya kesehatan dipuskesmas dilakukan setiap tahun untuk perencanaan
anggaran tahun yang akan dating dengan rumus T-2 ( Tahun min.dua ). Dengan
demikian kegiatan tahun depan direncanakan 2 tahun sebelumnya,Perencanaan upaya
kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat dengan mempertimbangkan
masalah kesehatan yang berkembang dimasyarakat .Kegiatan upaya kesehatan
bersumber dana dari pendapatan APBD Dan APBN.Sumber dana dari APBD berasal
dari Pemerintah Kabupaten Badung,sedangkan APBN dalam bentuk dana bantuan
BOK ( Bantuan Operasional Kesehatan ).

2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran

a) Penetapan persyaratan ( kebutuhan dan harapan ) sasaran.
Sebelum menyelenggarakan upaya puskesmas ,coordinator program beserta tim
terlebih dahulu memahami dan menetapkan secara jelas semua ketentuan persyaratan
( kebutuhan dan harapan (sasaran )
b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Koordinator program beserta tim meninjau dan memastikan kebutuhan persyaratan
penyelenggaraan layanan terpenuhi.Seluruh persyaratan termasuk dokumen
pendukung yang digunakan dalam pelayanan,dipastikan tersedia ditempat kerja.
c) Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi dengan sasaran diupayakan secara intensif dalam setiap
menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat .Perubahan jadwal kegiatan layanan
mengikuti ketentuan yang berlaku dan diinformasikan kepada sasaran.

3. Pengadaan
Proses pengadaan barang dan jasa mengacu pada Prepres No.4 Tahun 2015 tentang Pengadan
Barang dan Jasa.
a) Proses pengadaan mengacu pada Perpres No.4 Tahun 2015 tentang pengadaan
barang dan jasa
b) Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim pengelola barang
c) Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan sesuai dengan aturan yang berlaku

4. Penyelenggaraan UKM
a) Pengendalian proses penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan oleh
penanggungjawab upaya puskesmas dan tim
b) Validasi proses penyelenggara upaya,dilakukan secara berkesinambungan melalui
temu pelanggan dan evaluasi masukan,kritik dan saran harian
c) Proses mengidentifikasi harus jelas sehingga mampu telusur
d) Hak dan Kewajiban sasaran /pelanggan
Hak Sasaran :
1) Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang berorientasi promotif
preventif.
2) Memperoleh informasi jelas terkait masalah kesehatan masyarakat yang
berkembang diwilayah
3) Memperoleh pelayanan kesehatan masyarakat yang manusiawi,adil,jujur
tanpa diskriminasi
4) Memperoleh pelayanan yang bermutu,efektif dan efisien
5) Mengajukan usul,saranatas perlakukan yang diterima
Kewajiban Sasaran ;

26
 1) Memberikan informasinya yang lengkap dan jujur tenteng masalah di
wilayah
2) Melaporkan kepada puskesmas bila ada kejadian luar biasa ( KLB )
3) Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan

e. Manajemen Resiko dan keselamatan

Manajemen resiko dan keselamatan masyarakat diperhatikan guna menghindari resiko
yang mungkin terjadi yang dapat mengancam keselamatan masyarakat.

5. Pengukuran,Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan,dilakukan temu pelanggan dan masukan,kritik,saran
harian melalui kotak saran,pengaduan langsung saat pelayanan,SMS,Whats
app,telephone,email dan melalui web puskesmas
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Temu pelanggan: dilaksanakan 2 kali dalam setahun, mengikuti prosedur dan
tata cara umpan balik.
2) Audit internal : dilaksanakan 2 kali setahun yang mengikuti ketentuan tata cara
audit
3) Pemantauan dan pengukuran proses : dilakukan 2 kali dalam setahun dengan
kriteria pengukuran proses yang telah ditetapkan
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan : dilakukan 2 kali dalam setahun
dengan kriteria pengukura hasil yang telah ditetapkan
c. Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai
Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim manajemen mutu pelayanan
kesehatan masyarakat.Semua temuan ketidaksesuaian segera ditindaklanjuti
dengan tindakan koreksi untuk menghilangkan ketidaksesuaian dan dipisahkan
untuk mencegah ketidak sesuaian yang dimaksudkan.
d. Analisis Data
Analisis data dilakukan dengan identifikasi masalah dari pertanyaan yang diajukan
dan dilakukananalisis penyebab dan tindak lanjut untuk meningkatkan kepuasan
pelanggan.Analisa data dilakukan oleh setiap koordinator unit kegiatan untuk
mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat kesenjangan –
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.Hasil analisis
data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian/ketidakefektifan dan
tindakan –tindakan perbaikan yang diperlukan.
e. Peningkatan Berkelanjutan
Seluruh komponen UPT.Puskesmas Mengwi III wajib melakukan perbaikan secara
terus menerus terhadap efektifitas system manajemen mutu sesuai dengan
tugas,tanggung jawab dan wewenang. Semua perbaikan mengacu pada komitmen
yang tertuang dalam kebijakan mutu,sasaran mutu,hasil audit,analisis data
tindakan koreksi dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
f. Tindakan Korektif Dan Preventif
1. Penyebab terjadinya ketidaksesuaian dipastikan dieliminasi/dihilangkan dan
dicegah dari terjadi lagi.
2. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan pencegahan adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja UPT secara
keseluruhan
3. Upaya tindakan koreksi/pencegahan dipastikan sesuai dengan skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.

27
 4. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancer dan hasil efektif,dipastikan
prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
- Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan
- Menentukan penyebab-penyebab masalah
- Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
- Menyimpan arsip tindakan koreksi
5.Koordinator Unit bertanggungjawab memastkan tindakan koreksi / pencegahan yang telah
dilaksanakan efektif
6. Tindakan koreksi/pencegahan harus sesuai dengan dampak dari masalah.

B. Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan )

1.Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur dalam Rencana Kegiatan dan Anggaran
(RKA) yang bersumber dari dana APBD dan Kapitasi BPJS.Tahap-tahap perencanaan
dilaksanakan dengan membuat RKA kemudian dituangkan ke dalam Rencana Bisnis
Anggaran (RBA),setelah RBA disahkan kemudian disusun Dokumen Pelaksana
Anggaran (DPA).Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dibiayai dari dana APBD dan
Kapitasi BPJS.
2.Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan
Adanya komunikasi dan interaksi yang baik Antara petugas dan pelanggan dalam pemecahan
masalah kesehatan yang diserita pelanggan.
3.Pembelian /pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a).Proses pembelian
Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
Proses pengadaan mengacu pada Perpres No.4 Tahun 2015 tentang Pengadaan Barang
Dan Jasa.
b).Verifikasi barang yang dibeli
Verfikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim pengelola barang.
c). Kontrak dengan pihak ketiga
Kontrak dengan pihak ketiga sesuai dengan aturan yang berlaku
4.Penyelenggara Pelayanan Klinis
a). Pengendalian proses pelayanan klinis
Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan oleh Penanggungjawab UKP
danTim.
b). Validasi proses pelayanan
Validasi proses pelayanan dilakukan secara berkesinambungan melalui survey
secara berkala pada pelanggan.
c). Identifikasi dan ketelusuran
- Semua hal yang berhubungan dengan pelayanan pelanggan harus dipastikan diberikan
identifikasi dan dicatat secara jelas agar dapat ditelusuri
- Cara identifikasi dan ketelusuran diatur dalam prosedur identifikasi dan
pencatatan
- Identifikasi dimaksud untuk menghindari kesalahan pencatatan

5.Hak dan Kewajiban Pelanggan :

Hak Pelanggan
a. Memperoleh informasi mengenai jenis dan jadwal pelayanan di Puseksmas
b. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas

28
 c. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban sasaran/pelanggan
d. Memperoleh layanan yang manusiawi,adil,jujur dan tanpa diskriminatif
e. Memperoleh pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
operasional prosedur
f. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisiensi sehingga sasaran/pelanggan
terhindar dari kerugian fisik dan materi
g. Mengajukan pebgaduan atas kualitas pelayanan yang diperoleh
h. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second
opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktek ( SIP ) baik didalam maupun diluar
Puskesmas
i. Mendapatkan jaminan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya
j. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
k. Mendapat informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan medis ,tujuan
tindakan medis,alternative tindakan,resiko komplikasi yang mungkin terjadi
l. Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianutkan selama hal itu
tidak mengganggu pelanggan yang lain
m. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas
n. Mengajukan usul,saran perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya
o. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai standar pelayanan melalui
sarana yang disediakan Puskesmas sesuai dengan peraturan perundang-undangan
p. Bila memungkinkan pasien behak memilih dokter,tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan terhadap dirinya

Kewajiban pelanggan:
a. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tenteng masalah kesehatan
b. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
c. Mematuhi ketentuan yang berlaku tenaga kesehatan
d. Membayar retribusi pasien yang tidak memiliki system jaminan kesehatan

6.Hak dan Kewajiban Petugas

Hak Petugas :
a. Petugas berhak mendapat peralatan yang dibutuhkan
b. Petugas berhak mendapatkan perlindungan dalam melaksanakan tindakan
c. Petugas berhak untuk mendapatkan pendidikan,pelatihan dan keterampilan untuk
meningkatkan pengetahuan petugas
d. Petugas berhak mendapatkan reward
Kewajiban Petugas:
a. Petugas memberikan informasi kepada pasien sesuai dengan kebutuhan yang
diperlukan oleh pasien
b. Petugas memberikan pelayanan dan tindakan yang sesuai standar operasional
prosedur
c. Petugas memberikan saran dan tanggapan atas keluhan pasien
d. Petugas menyimpan rahasia informasi pasien

1.Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen ,rekam medis,dsb)

Barang milik pelanggan atau property pelanggan diidentifikasi,dilindungidan disimpan
dengan baik.

29
 a. Barang milik pelanggan adalah produk utama (jasa/hasil pelayanan) dan produk
pendukung ( sediaan/specimen untuk pemeriksaan laboratorium)
b. Produk utama adalah informasi dalam rekam medic pasien dan produk penunjang
adalah sediaan /specimen pemeriksaan laboratorium
c. Barang milik pelanggan dipastikan aman,teridentifikasi dengan jelas dan ditata rapi
sehingga mudah dan cepat ditemukan apabila diperlukan
2.Manajemen resiko dan keselamatan pasien
Manajemen resiko dan keselamatan pasien diperhatikan guna menghindari resiko yang
mungkin terjadi yang dapat mengancam keselamatan pasien dan petugas.

7.Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a.Penilaian indicator kinerja klinis
Masing-masing layanan klinis menetapkan indicator-indikator kinerja layanan klinis dan
melakukan penilaian terhadap pencapaian indicator layanan klinis
b.Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Sasaran keselamatan pasien diukur dan dievaluasi secara berkala sesuai dengan indicator
yang telah ditetapkan
c.Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap kejadian/peristiwa yang terjadi di Puskesmas baik itu.Kejadian Nyaris Cedra
(KNC),Kejadian Tidak Cedra (KTC),Kejadian Pasca Cedra ( KPC ),dan Kejadian Tidak
Diharapkan ( KTD ) dilakukan pencatatan pada register dan dilaporkan.
d.Analisis dan tindak lanjut
Setiap kejadian/peristiwa baiK KNC,KTC,KPC,KTD dilakukan analisa dan tindak lanjut
perbaikan untuk mencegah kejadian terulang
e.Penerapan Manajemen resiko
Pengelolaan manajemen resiko dilakukan secara professional,komprehensif dan
terintegrasi dalam setiap penyelenggaraan layanan agar resiko insiden dapat
diminimalisir dan dicegah.

8.Pengukuran ,analisis dan penyempurnaan

a) Umum
Untuk mengukur kepuasana pelanggan,dilakukan survey kepuasan pelanggan ,temu
pelanggan ,masukan ,kritik,saran dari kotak saran,pengaduan langsung,sms,whats
app,telephone,e-mail dan lewat web puskesmas.
b) Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan ,dilaksanakan 2 kali setahun
- Persepsi pelanggan dan lepuasan terhadap pelayanan kesehatan yang
diberikan Unit Layanan UPT.Puskesmas Mengwi III harus dipantauu
secara berkala
- Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja system
manajemen mutu serta mengetahui apakah kualitas pelayanan pasien telah
memuaskan
- Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh sesuai dengan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan reformasi Birokrasi Nomor:16 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Survey Kepuasa Masyarakat terhadap Penyelenggara Pelayanan Publik dan
tertuang dalam prosedur pemantauan kepuasan pelanggan.
2) Audit Internal
- Dilakukan 2 kali setahun;

30
 - Tujuan audit internal adalah untuk memastikan system manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan;
- Tim audit dibentuk oleh Wakil Manajemen Mutu dan sudah mengikuti
pelatihan audit internal;
- Kriteria audit ,lingkup,frekuensi dan metode-metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal;
- Program audit direncanakan oleh wakil manajemen mutu dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan
diaudit
- Audit harus dilakukan secara sitematis ,obyektif,terencana dan terdokumentasi
serta mengedepankan integritas dan independesi;
- Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan;
- Dalam setiap pelaksanaan audit,auditorharus memperhatikan hasil audityang
terdahulu untuk mengevaluasi efektifitas;
- Pelaksanaan audit dilakukan secara obyektif dan mengikuti ketentuan syarat
audit;
- Koordinator unit yang diperiksa bertanggungjawab untuk menidaklanjuti
temuan audit pada unitnya
- Tindakan koreksi diambil sesegera mungkin untuk mengeliminasi
ketidaksesuaian yang telah ditemukan;
- Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan
yang telah diambil;
- Ketua tim audit bertanggungjawab dan melaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu

3).Pemantauan dan pengukuran proses kinerja : dilakukan 2 kali setahun.

Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk mengevaluasi sistem
manajemen mutu dan pelayanan kesehatan ,harus dipastikan keabsahannya
dan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.
4).Pemantauan dan pengukuran hasil layanan : dilakukan 2 kali setahun berdasarkan
kriteria yang telah ditetapkan.Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai
maka tindakan koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap produk layanan.

c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai :

Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim manajemen mutu pelayanan
kesehatan dan kegiatan pendukungnya diidentifikasi serta dikendalikan untuk
mencegah ketidaksesuaian yang dimaksud.Semua temuan ketidaksesuaian segera
ditindaklanjuti dengan tindakan koreksi untuk menghilangkan ketidaksesuaian
dan dipisahkan untuk mencegah ketidaksesuaian yang dimaksud.Apabila
ketidasesuaian terjadi setelah pasien pulang maka UPT.Puskesmas Mengwi III
mengambil langkah yang diperlukan untuk menangani sejauh mana
ketidaksesuaian berdampak kepada penurunan kepuasan pelanggan.
d) Analisis data
Analisa data dilakukan dengan identifikasi masalah dari pertanyaan yang
diajukan dan dilakukan analisis penyebab dan tindak lanjut untuk meningkatkan
kepuasan pelanggan :
- Data –data proses atau implementasi system manajemen mutu harus dikelola dengan baik

31
 - Data dianalisis dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai ,misalkan menggunakan
teknik statistic
- Analisis data dilakukan oleh setiap coordinator Unit kegiatan untuk mengetahui
tingkat kinerja masing-masing proses/melihat kesenjangan –kesenjangan yang
ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
- Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian/ketidakefektifan dan tindakan –tindakan perbaikan yang
diperlukan
- Data dianalisis.antara lain untuk memantau :
* Kepuasan pelanggan ;
* Kesesuaian terhadap persyaratan hasil pelayanan kesehatan
* Karakteristik dan kecendrungan proses,hasil pelayanan kesehatan
* Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan
e).Peningkatan berkelanjutan
Seluruh petugas upaya kesehatan berkomitmen dalam upaya perbaikan yang
berkesinambungan .Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu,hasil audit,analisis data tindakan koreksi dan pencegahan
serta tinjauan manajemen.
f).Tindakan korektif dan preventif
- Penyebab terjadinya ketidaksesuaian dipastikan dieliminasi/dihilangkan dan
dicegah dari terjadi lagi
- Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan pencegahan adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja UPT.secara
keseluruh
- Upaya tindakan koreksi/pencegahan dipastikan sesuai dengan skala dampak
yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut
- Agar proses tindakan koreksi berjalan lancer dan hasilnya efektif,dipastikan
prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup :
* Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan
* Menetukan penyebab-penyebab masalah
* Merencanakan dan maelaksanakan tindakan koreksi
* Menyimpan arsip tindakan koreksi
* Meninjau efektifitas tindakan koreksi
- Koordinator Unit bertanggungjawab memastikan tindakan
koreksi/pencegahan yang telah dilaksanakan efektif
- Tindakan koreksi/pencegahan harus sesuai dengan dampak dari masalah

BAB.VII
PENUTUP

Pedoman mutu ini digunakan sebagai implementasi dari system manajemen mutu akreditasi
Puskesmas.Dengan mematuhi pedoman ini diharapkan tidak terjadi kesalahan dalam
memberikan pelayanan kesehatan sehingga mutu pelayanan dapat dioptimalkan ,yang pada
akhirnya dapat mencapai kepuasan pelanggan.

32
Pembakuan system Manajemen Mutu ini ditujukan pada seluruh kegiatan penyelenggara
upaya kesehatan masyarakat dan pelayanan pengobatan rawat jalan UPT.Puskesmas
Mengwi III,yang dilakukan secara lebih sistematis dan efektif melalui perencanaan yang
komprehensif. Selanjutnya system manajemen mutu ini dikendalikan ,dimonitor,dianalisis
dan dilakukan tindakan yang dipelukan untuk menjamin bahwa kinerja proses
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan pelayanan pengobatan rawat jalan
beserta kegiatan pendukungnya dapat memenuhi kebutuhan masyarakat sebagai pengguna
jasa.
Demikianlah pedoman mutu ini dibuat oleh tim manajemen mutu UPT.Puskesmas Mengwi
III

33