.

I. PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Puskesmas Peusangan Siblah Krueng bertekad untuk membangun dan
menerapkan Sistem Manajemen Mutu (SMM) yang didasarkan pada Sistem
Akreditasi Puskesmas. Penerapan tersebut ditujukan untuk dapat memberikan
pelayanan yang lebih baik dan bermutu kepada masyarakat.
Akreditasi Puskesmas Peusangan Siblah Krueng merupakan upaya peningkatan
mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem
manajemen mutu (SMM), penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat, dan
sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan
peraturan perundangan yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan maka perlu disusun peraturan internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas Peusangan Siblah Krueng.
Regulasi internal tersebut berupa kebijakan, manual mutu, standar prosedur
operasional (SPO) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
Manual Mutu yang disusun oleh Puskesmas Peusangan Siblah Krueng dapat
dijadikan acuan untuk mengetahui gambaran dasar Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan di lingkup Puskesmas Peusangan Siblah Krueng. Selain dijadikan
pedoman bagi manajemen dan pegawai Puskesmas Peusangan Siblah Krueng
dalam pelaksanaan kegiatan operasional harian, Manual Mutu ini juga dapat
dijadikan sebagai bahan/ sumber informasi yang benar bagi pihak-pihak lain yang
berkepentingan dengan Puskesmas Peusangan Siblah Krueng.
Manual Mutu ini akan dijabarkan kembali dalam dokumen Sistem Mutu yang
lain, dimana akan dijelaskan lebih detail tata cara pelaksanaan berbagai proses
yang sudah digambarkan dalam Manual Mutu. Penyusunan Manual Mutu di
Puskesmas Peusangan Siblah Krueng didasarkan pada Instrumen Akreditasi
Puskesmas.
Secara garis besar Manual Mutu ini membahas berbagai hal sebagai berikut :
a. Lingkup penerapan sistem manajemen mutu Puskesmas Peusangan Siblah
Krueng dan justifikasi untuk pengesampingan yang diperkenankan (
permissible exclusions ).
b. Dokumentasi sistem mutu yang diterapkan.
c. Gambaran dan interaksi berbagai proses yang diterapkan.
d. Tujuan, Landasan hukum dan acuan dalam penyusunan dokumen mutu
1. Profil Puskesmas
Puskesmas Peusangan Siblah Krueng terletak di Jalan Lueng Daneun-
Makmur KM 01 , Desa Lueng Daneun, kecamatan Peusangan Siblah Krueng,
letaknya yang sangat strategis membuat masyarakat mudah mengakses
Pelayanan Kesehatan Masyarakat tersebut. Puskesmas Peusangan Siblah
Krueng adalah Puskesmas Induk dan merupakan salah satu Puskesmas yang
ada di wilayah Kecamatan AGUS. Luas wilayah kerja Puskesmas AGUS adalah
159.46 KM2. Terdiri dari 46 Gampong, 5 Mukim. Dan untuk mempermudah
AGUSuan kerja dan pelayanan kesehatan kepada masyarakat maka telah
dibangun sarana dan prasarana kerja meliputi Gedung Rawat Jalan (1 unit),
Gedung Rawat Inap (1 unit), Rumah Dokter (1 unit), Rumah Para Medis (1
unit), Pustu (3 unit), Poskesdes ( 19 unit), Ambulance (2 unit). Sarana dan
prasarana yang cukup memadai ini didukung pula dengan sumberdaya
manusia yang berkualitas terdiri dari : Dokter Umum ( 2 orang),drg.Gigi ( 1
orang ), Perawat ( 58 orang), Bidan (121 orang), Sanitarian ( 1 orang), Analis (
1 orang), Administasi ( 20 orang ) ,Kesehatan Masyrakat ( 8 Orang ),
Fisioterapi ( 2 orang ), Gizi ( 1 orang), Gigi ( 3 orang ), Farmasi ( 3 orang ),
Sopir ( 2 orang ). Puskesmas AGUS memberikan pelayanan kesehatan baik
didalam maupun diluar gedung (berdasarkan Permenkes RI No 75 Tahun
2014) yang meliputi : Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM esensial dan
keperawatan kesehatan masyarakat, Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM
Pengembangan, Upaya Kesehatan Perorangan/UKP, kefarmasian dan
laboratorium dan Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan.

Jumlah penduduk:
Kecamatan AGUS
 Jumlah Penduduk 29.308 jiwa
Laki-laki 14.406 jiwa
Perempuan 14.460 jiwa
kepala Keluarga 7017KK

2. Kebijakan Mutu
Pimpinan Puskesmas AGUS sepakat untuk :
1. Membentuk Tim Manajemen Mutu Puskesmas AGUS pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Bireuen , dengan susunan tim sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
2. Tim Manajemen Mutu Puskesmas AGUS,Sebagaimana dimaksud dalam
Diktum Kesatu, bertugas:
a. Mempersiapkan Puskesmas / fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama untuk persiapan akreditasi.
b. Melaksanakan tugas surveilens/ pembinaan pasca akreditasi.
c. Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen
mutu, di implamentasikan dan dipelihara.
d. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang kinerja system
manajemen mutu dan kebutuhan apapun yang diperlukan untuk
perbaikan.
e. Tanggung Jawab manajemen dapat mencakup sebagai penghubung
dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan sistem
manajemen.
f. Dalam melaksanakan tugasnya, Tim Manajemen Mutu Puskesmas
AGUS bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas AGUS
Kabupaten Bireuen.
g. Masa Kerja tim Manajemen Mutu Puskesmas AGUS berlaku sejak
tanggal ditetapkan dan dapat ditinjau kembali pada setiap akhir
tahun.

3. Proses Pelayanan / Proses Bisnis

LAMPIRAN 1
B. RUANG LINGKUP
Manual Mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang meliputi:
persyaratan umum Sistem Manajemen Mutu (SMM), tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, dan proses pelayanan yang terdiri dari pelayanan
kesehatan masyarakat (wajib dan pengembangan) dan pelayanan kesehatan
perorangan.
Ruang lingkup Pelayanan Kesehatan Masyarakat Wajib meliputi:
1. Promosi Kesehatan
2. KIA-KB Masyarakat
3. Gizi Masyarakat
4. Kesehatan Lingkungan
5. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)
6. Pengobatan Masyarakat
Ruang lingkup Pelayanan Kesehatan Masyarakat Pengembangan meliputi:
1. Kesehatan Jiwa
2. Kesehatan Olahraga
3. Pengobatan Tradisional
4. Kesehatan Haji
5. Kesehatan Kerja
Ruang lingkup Pelayanan Kesehatan Perorangan meliputi:
1. Loket Pendaftaran
2. Poli Umum
3. Poli Gigi
4. Poli Tindakan
5. Poli KB
6. Poli Bumil
7. Poli Lansia
8. Poli Anak
9. Poli Imunisasi
10. Klinik Gizi
11. Klinik Sanitasi
12. Laboratorium
13. Apotek
C. TUJUAN
Manual mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas AGUS dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat maupun untuk menyelenggarakan pelayanan klinis.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat dan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 128 tahun 2004 Tentang Kebijakan Dasar Puskesmas .

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pelanggan: pihak yang menerima/ menggunakan produk
2. Kepuasan Pelanggan: Persepsi pelanggan tentang sejauh mana kebutuhan
pelanggan dapat dipenuhi
3. Pasien: seseorang yang membutuhkan atau menerima pelayanan medis
4. Tindakan Koreksi: Kegiatan atau usaha untuk menghilangkan penyebab dari
suatu ketidaksesuaian yang sudah terjadi
5. Tindakan preventif: Kegiatan atau usaha untuk menghilangkan penyebab
dari suatu ketidaksesuaian yang mungkin terjadi
6. Manual mutu: Dokumen yang menjelaskan sistem manajemen mutu dari
suatu organisasi.
7. Dokumen: Seperangkat informasi dan media pendukungnya yang bertujuan
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan agar sesuai dengan
Sistem Manajemen Mutu.
8. Rekaman: suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu telah dicapai
atau suatu bukti bahwa kegiatan telah dilaksanakan.
9. Efektivitas: seberapa besar tingkat output yang dicapai dengan output yang
diharapkan.
10. Efisiensi: Hubungan antara hasil yang dicapai dengan sumber daya yang
digunakan.
 11. Proses: seperangkat kegiatan yang saling berhubungan yang merubah input
menjadi output.
12. Sasaran mutu: sesuatu yang ingin dicapai yang berhubungan dengan mutu.
13. Perencanaan mutu: aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
14. Kebijakan mutu: maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi
tentang mutu seperti yang dinyatakan secara resmi oleh Top Manajemen.

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas AGUS menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas .Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya mulai dari perencanaan yang berdasar
pada kebutuhan dan harapan masyarakat, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Pengendalian Dokumen :
1. Dokumen Sistem Manajemen Mutu adalah suatu dokumen yang memuat
informasi yang bertujuan sebagai acuan dalam melaksanakan suatu
pekerjaan agar sesuai dengan Sistem Manajemen Mutu.
2. Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1: Kebijakan
Dokumen level 2: Manual Mutu
Dokumen level 3: Standar Prosedur Operasional
Dokumen level 4: Rekaman hasil pelaksanaan kebijakan dan prosedur/Data
3. Prosedur pengendalian dokumen mengatur:
 a. Pembuatan dokumen.
b. Pemeriksaan dokumen
c. Pengesahan dokumen.
d. Menetapkan status dokumen.
e. Mendaftarkan dokumen ke daftar induk dokumen.
f. Pendistribusian dokumen.
g. Penerimaan dokumen.
h. Peninjauan ulang atau revisi dokumen.
i. Penanganan dokumen eksternal.
4. Dokumen Manual Mutu, Prosedur kerja, Instruksi kerja, Sasaran Mutu,
dikendalikan oleh Wakil Manajemen di Ruang Sekretariat Mutu, sedangkan
dokumen pendukung lain seperti uraian tugas, dikendalikan oleh Sekretaris
Mutu.
5. Secara lebih lebih rinci pengendalian dokumen di Puskesmas AGUS diatur di
dalam SPO Pengendalian Dokumen

C. PENGENDALIAN REKAMAN
Pengendalian Rekaman :
1. Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan
yang telah dilaksanakan.
2. Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data kegiatan
dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
3. Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan ditata dengan rapi
sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
4. Pengendalian rekaman di Puskesmas AGUS diatur di dalam SPO
Pengendalian Rekaman

III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan berkomitmen untuk
menerapkan dan meningkatkan efektivitas sistem manajemen mutu secara
berkelanjutan, dengan cara:

1. Memahami Sistem Manajemen Mutu dan menjalankan secara konsisten.

 2. Mengkomunikasikan pentingnya mutu, persyaratan pelanggan, dan
kepuasan pelanggan kepada seluruh karyawan Puskesmas.
3. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran yang ingin dicapai.
4. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
5. Menjamin ketersediaan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan sistem.
6. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.

B. Fokus pada pelanggan

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu
Kepala puskesmas dan seluruh karyawan menetapkan kebijakan mutu
sesuai dengan tujuan organisai dan komitmen untuk memenuhi persyaratan
dan berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
meningkatkan efektifitas sistem manajemen mutu secara berkesinambungan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
 3. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. Tanggung Jawab dan Wewenang

Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan jelas
dan terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang
terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan
1. Setiap karyawan /koordinator dipastikan memahami tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya.
2. Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat Top Manajemen dibantu
oleh bagian kepegawaian.
3. Dokumen Uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan
salinan disimpan oleh unit kepegawaian
4. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi
perubahan pekerjaan.
5. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama nama posisi yang ada dalam
struktur organisasi pada masing-masing unit.
Penggunaan nama posisi / job title dikoordinasikan oleh unit
kepegawaian

F. Wakil Manajemen Mutu

Kepala puskesmas menunjuk Wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem
manajemen mutu.
Wakil Manajemen mendapat otoritas yang penuh untuk menjalankan
tugas dan tanggung jawabnya sebagai berikut:
1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
2. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
 3. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan dan diperbaiki terus
menerus.
4. Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Top manajemen
5. Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam
sistem manajemen mutu.

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar pimpinan/ karyawan merupakan kegiatan
yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem
komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebbagai
berikut:
1. Top Manajemen mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya
dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
mengenai sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.

IV. TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
1. Top manajemen harus meninjau Sistem Manajemen Mutu (SMM) organisasi nya
dalam selang waktu yang telah direncanakan untuk memastikan kelanjutan
kesesuaian, kecukupan dan efektifitas.
2. Tinjauan harus mencakup penilaian kesempatan untuk peningkatan, kebutuhan
perubahan SMM termasuk kebijakan dan sasaran mutu.
3. Rekaman tinjauan medik harus dipelihara.

B. Masukan Tinjauan Manajemen.

Masukan tinjauan manajemen ( input tinjauan manajemen ) ini biasanya meliputi
informasi tentang :
1. Hasil audit
2. Umpan balik dari pelanggan ( customer feedback )
 3. Kinerja proses dan kesesuaian produk
4. Status dari tindakan pencegahan dan perbaikan.
5. Tindak lanjut dari tinjauan manajemen terdahulu
6. Perubahan yang dapat mempengaruhi Sistem Manajemen Mutu ( SMM)
7. Rekomendasi untuk peningkatan peningkatan

C. Luaran Tinjauan
Keluaran dari tinjauan manajemen ( out put tinjauan manajemen ) harus
meliputi keputusan dan tindakan yang berhubungan dengan :
1. Peningkatan keefektifan dari Sistem Manajemen Mutu ( SMM ) dan
prosesnya.
2. Peningkatan dari produk yang berhubungan dengan persyaratan pelanggan.
3. Kebutuhan sumber daya

V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas memastikan ketersediaan sumberdaya untuk
menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai sasaran yang
telah ditetapkan.
Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan
disampaikan kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan memiliki
kompetensi berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian dan pengalaman yang
sesuai.
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat
melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai
dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan
dipenuhi.

C. Infrastruktur
 1. Sarana kerja/ infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai
sasaran dan persyaratan produk/ proses dipastikan terpenuhi.
2. Pemeliharaan secara teratur terhadap alat–alat medis maupun fasilitas
pendukungnya perlu dilakukan agar senantiasa dalam kondisi baik dan
siap dioperasikan.
3. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak
lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
4. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian
yang dipimpinnya.

VI.PENYELENGGARAAN UPAYA PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :

1. Perencanaan Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja.
Setiap perencanaan program kesehatan masyarakat dilakukan dengan
melibatkan lintas program, lintas sektor dan unsur masyarakat.
Pelibatan lintas program dan lintas sector dilakukan dengan rapat-rapat
koordinasi lintas program dan lintas sektor, lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan lainnya. Unsur masyarakat dilibatkan dengan cara
menjaring umpan balik pelanggan melalui kotak saran, survey mawas diri,
survey kepuasan pelanggan dan upaya-upaya lainnya yang melibatkan
masyarakat dalam perencanaan dan pengembangan program.

2. Penyelenggaraan UKM
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan sesuai dengan
perencanaan dan target pelaksanaan kegiatan. Setiap penyelenggaraan
kegiatan dikomunikasikan secara internal dan eksternal.
Perubahan terkait penyelenggaraan UKM dikoordinasikan dan
dikomunikasikan kepada pihak terkait. Pelaksanaan kegiatan dan
pelaporan mengacu pada Standar Prosedur Operasional (SPO) yang telah
dibuat.
3. Sasaran Kinerja UKM
a. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
 a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan yang
diberikan puskesmas dipantau secara berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah
persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
c) Metoda untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
2) Audit internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen
mutu diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai
dengan yang telah direncanakan
b) Rencana audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit
yang akan diaudit.
c) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana
dan terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan
independensi.
d) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan, yaitu 6 bulan sekali.
e) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang
akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit
internal.
f) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak-lanjuti temuan audit pada unit-nya.
g) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk
mengeliminasi ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.
h) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan tindakan yang telah diambil.
i) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada
Manajemen Representatif
3) Pemantauan dan pengukuran proses
a) Metoda pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dilakukan
 dengan cara audit internal, monitoring, konsultasi kepala
puskesmas, pengarahan kepala puskesmas dan kegiatan-
kegiatan lain yang bersifat memantau proses.
b) Hasil-hasil dari kegiatan pemantauan proses akan dievaluasi di
dalam Rapat-rapat evaluasi, lokakarya mini dan rapat tinjauan
manajemen.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap Standar yang telah
ditetapkan.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a) Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan untuk
memastikan semua persyaratan hasil pelayanan terpenuhi.
b) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan
dengan cara menetapkan sasaran mutu dan target kerja di
masing-masing layanan
c) Sasaran mutu dan target kerja di ukur secara periodic dengan
mengisi catatan pengukuran sasaran mutu dan target kerja
d) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap Standar yang telah
ditetapkan.

b. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

1) Hasil pelayanan yang tidak sesuai adalah proses pelayanan yang
dijalankan tidak sesuai dengan persyaratan.
2) Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah
agar tidak terjadi lagi.
3) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani hasil pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam
prosedur .
4) Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan tindakan koreksi
5) Ketidaksesuaian dan tindakan koreksi yang diambil harus dicatat
 6) Bilamana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah
yang sesuai untuk menanggulangi akibat /potensi akibatnya

c. Analisis Data
1) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu
harus dikelola dengan baik.
2) Data dianalisis dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai,
misalkan menggunakan tehnik statistik.
3) Analisis data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit dan Tim
survey Kepuasan, untuk mengetahui tingkat kinerja masing-
masing proses sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
4) Prosedur analisis data dibuat oleh MR dan menjadi acuan bagi
semua fungsi lainnya.
5) Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidak-sesuaian dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
6) Data dianalisis antara lain untuk memantau :
a) Kepuasan pelanggan
b) Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan.
c) Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan rawat
jalan.
d) Kinerja pemasok
e) Sebagai dasar untuk mengambil langkah – langkah yang
diperlukan.

d. Peningkatan Berkelanjutan
1) Seluruh karyawan melakukan perbaikan secara terus menerus
terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan
koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen.
e. Tindakan korektif
 1) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi.
2) Prosedur perbaikan harus mencakup :
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk pengaduan pelanggan.
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
d) Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
e) Merekam hasil tindakan yang diambil.
f) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

f. Tindakan preventif
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang
potensial.
2) Prosedur pencegahan harus mencakup :
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah
peristiwa ketidaksesuaian.
c) GMenentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil

B. Pelayanan Klinis
1. Pelayanan klinis yang berorientasi pada pasien
Dalam memberikan pelayanan klinis kepada pasien, puskesmas
mengutamakan pada kebutuhan dan harapan pasien. Pelayanan klinis yang
berorientasi pada pelayanan dilakukan dengan cara:
a. Memberikan informasi lengkap terhadap jenis, alur, waktu, dan biaya
pelayanan yang diberikan
b. Mengutamakan proses komunikasi antara petugas dengan pasien
c. Memberikan kenyamanan kepada pasien selama proses pelayanan
 d. Mengutamakan prinsip keselamatan pasien (patient safety) dalam
pelaksanaan pelayanan.
e. Pasien diberikan kesempatan untuk memberikan saran ataupun kritik
yang berguna bagi pengembangan pelayanan.

2. Penunjang pelayanan klinis

Unit penunjang klinis puskesmas adalah pelayanan laboratorium dan
pelayanan farmasi.
a. Untuk menjamin mutu hasil pemeriksaan laboratorium maka secara
periodik dilakukan pemantauan mutu baik secara internal maupun
eksternal yang telah diakui untuk menjamin ketepatan data.
b. Pengendalian mutu ini mencakup semua aspek pelayanan laboratorium
yang meliputi penggunaan peralatan dan perlengkapan laboratorium,
reagen dan bahan kimia pemeriksaan serta sistem pengawasan yang
teratur dari hasil yang diperoleh dengan standard.
c. Pengendalian Spesimen dilakukan dari mulai pengambilan,
penyimpanan sampai pemeriksaan.
d. Hasil pemeriksaaan laboratorium sebelum dikeluarkan akan dikoreksi
dan dibubuhi tandatangan oleh petugas.
e. Rekaman dari semua kegiatan pelayanan pemeriksaan laboratorium
yang dilakukan sebagai bagian dari pencatatan medis pasien disimpan
dan dipelihara oleh unit laboratorium.
f. Unit Farmasi dilengkapi dengan sarana ruangan pelayanan resep, ruang
tunggu dan fasilitas penyimpanan obat/ alat kesehatan untuk menjamin
mutu agar tetap dalam kondisi baik dan dapat dipertanggungjawabkan.
g. Obat dengan kriteria tertentu harus disimpan dan diamankan sesuai
dengan tata cara yang baik dengan mengacu pada peraturan yang
berlaku.
h. Obat dengan kondisi rusak atau kadaluarsa harus dikelola dengan baik
dan dispisahkan dari obat dengan kondisi baik.
i. Semua kegiatan di unit penunjang klinis didokumentasikan sesuai
prosedur yang berlaku.
 3. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
VII. PENUTUP

Demikian pedoman mutu ini dibuat untuk dijadikan acuan dalam menjalankan
Sistem Manajemen Mutu. Pedoman mutu dijalankan sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab masing – masing personel dengan kapasitas dan wewenang yang
telah diberikan.
Harapan kami dengan ditetapkan dan disahkan nya manual mutu ini akan
memperkuat komitmen dalam upaya peningkatan kualitas pelayanan secara terus
menerus untuk memenuhi tuntutan pelanggan/pasien.
.