Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

PUSKESMAS GALAU
No. Kode : MM/ Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Pedoman/ Terbitan :01 Galau
Manual
No. Revisi :0
Mutu
Tgl. Mulai Berlaku :
Hariyati
Halaman : 1- 18. NIP. 196505181984022001

PEDOMAN/ MANUAL MUTU PUSKESMAS GALAU

KABUPATEN GUNDAH GULANA

I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran umum organisasi
Puskesmas kecamatan Galau terletak di pusat kota kecamatan. Letaknya yang relatif

strategis, berdekatan dengan jalan raya, dan instansi/ kantor lain seperti kantor

Kecamatan, Pegadaian, Kantor Pos, Telkom dan Pasar induk Kecamatan Galau

memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang mendapatkan pelayanan

kesehatan.

Sampai akhir tahun 2014 Puskesmas Galau masih membawahi 2 Puskesmas

Pembantu, dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif.

Puskesmas Galau beralamat Jalan Tak Berujung Nomor 100, Kecamatan Galau,

Kabupaten Gundah Gulana, dengan jumlah penduduk 30.000 orang.

Puskesmas Galau dengan karyawan 32 orang, terdiri dari terdiri dari 3 orang dokter
umum, 1 orang dokter gigi, 10 orang pendidikan D3 Keperawatan, 6 orang bidan
Puskesmas, 1 orang Asisten Apoteker, 1 orang tenaga analis, 1 orang D3 gizi, 1 orang
sanitarian, 2 orang Sarjana Kesehatan Masyarakat, 1 orang D3 rekam medik, dan
lainnya adalah 5 orang tenaga pekarya kesehatan.
1
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

b. Visi organisasi
Menjadi Puskesmas pusat pelayanan kesehatan bermutu, untuk mendukung
kemandirian Puskesmas dalam mendukung Kecamatan Sehat.

c. Misi organisasi
1. Menjadi Pusat Pelayanan yang berwawasan kesehatan di wilayah kerja
2. Memberikan pelayan kesehatan dasar paripurna, bermutu, dan terjangkau kepada
seluruh lapisan masyarakat
3. Meningkatkan kinerja dan kompetensi seluruh petugas
4. Meningkatkan sarana dan prasarana yang memadai
5. Membina peran serta masyarakat
6. Membudayakan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), pada seluruh lapisan
masyarakat
d. Struktur organisasi

e. Motto
Kesehatan Anda adalah Kebahagiaan Kami

f. Tata nilai
Bekerja dengan hati , disiplin, dan profesional
2. Kebijakan Mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Galau berkomitmen untuk:
1) Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan secara terus
menerus.

2) Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan

informasi.
3) Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif dan efisien.

b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada lampiran
pedoman ini.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) meliputi :
1) Klinik Sanitasi
2) Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah(UKGS),
3) Promosi Kesehatan,
4) Posyandu Balita,
5) Posyandu Lansia,
6) Posbindu

2
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis / UKP meliputi :

1) Pelayanan Klinik Umum,
2) Pelayanan Klinik gigi,
3) Pelayanan Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana, serta
Immunisasi,
4) Klinik Gizi
5) Pelayanan Obat,
6) Laboratorium

B. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
Puskesmas yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi : upaya kesehatan
lingkungan, upaya perbaikan gizi, upaya promosi kesehatan, upaya KIA / KB, upaya
pemberantasan penyakit menular dan tidak menular, dan pelayanan klinis.

Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan

pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan :
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayana klinis.

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
UU RI No 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
UU RI No 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
UU No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
UU RI No 20 Tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
Perpres No 111 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden No 12
Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
Permenkes No 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Era JKN
Permenkes No 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

E. Istilah dan Definisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
Puskesmas Galau menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen
mutu sesuai dengan standar Akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses, pelayanan, dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat / pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan

3
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
1. Secara umum dokumen-dokumen mutu meliputi :
a. Dokumen level 1 kebijakan
b. Dokumen level 2 manual mutu
c. Dokumen level 3 Standar Prosedur Operasional
d. Dokumen level 4 Rekaman-rekaman sebagai catatan
pengendalian di puskesmas meliputi : Proses Penyusunan dokumen,
pengesahan, Pemberlakuan, distribusi,penyimpanan, pencarian kembali
proses penarikan dokumen yang kadaluarsa, dsb.

2. Pengendalian rekam implementasi meliputi :

a. Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk identifikasi,
penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan pemusnahan.

b. Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan,

perlindungan, pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu.

C. Tanggung Jawab Manajemen

1. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
pelayanan klinis, penanggung jawab upaya , dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu atau pedoman mutu ini.
A. Tanggung jawab
1) Kepala Puskesmas
a) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu
kinerja,
b) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
c) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu.
d) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang
terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
e) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
2) Ketua Tim Mutu
a) Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas
dipahami oleh karyawan
b) Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU
dan Koordinator Upaya Puskesmas
c) Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja
kepada karyawan terkait. Baik lintas progam maupun lintas
sektoral,
B. Kebijakan
Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan
penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki keefektifannya, dan
mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan seluruh
karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan
persyaratan lain.
4
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

a. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran

mutu kinerja dipenuhi.
b. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat
Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali
dalam 6 (enam) bulan
c. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi
sumber daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat
obatan, dan infrastruktur.
4. Dokumen Terkait
a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
b. SPO Rapat Tinjauan Manajemen.
2. Fokus pada sasaran / pasien
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut dari pelayanan.
3. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakn pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. kebijakn mutu dituangkan
dalam surat keputusan kepala puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/ Mutu
Perencanaan Mutu.
1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk
penerapan Sistem Manajemen Mutu
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program/ upaya atau
unit kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap
bagian untuk mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah
ditetapkan.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh
masing-masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan
sasaran Puskesmas.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas
1) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah
tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas,
2) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran
mutu Kinerja,
3) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas
waktu yang direncanakan
4) Memantau pelaksanaan rencana Manajemen mutu diunit
kerjanya.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran
sesuai dengan kebijakan Puskesmas.

5
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :

1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
e. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika
ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian,
pelayanan baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan
Puskesmas.
4. Dokument Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas,
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan kinerja/ standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan
upaya Puskesmas.perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan. perencanaan mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien berisi program-program peningkatan mutu yang meliputi

Sasaran Kinerja Puskesmas Periode tahun: 2014-2015. Adalah:

1. Meningkatkan kompetensi pegawai Puskesmas minimal dari 80 %, menjadi

90%
2. Memberikan pelayanan yang bermutu dengan:
a. Indeks Kepuasan Pelanggan dari 70 menjadi 80% (semua pelayanan)
b. Keluhan pelanggan yang masuk dari 10 keluhan menjadi < 5 /bulan
c. Kesesuaian Anamnesa, Diagnosa dan Terapi dari 80 % menjadi 90 % (KIA,
BP Gigi, Umum, Ruang Tindakan)
d. Deteksi dini bumil resti dari 75 % menjadi 85% (KIA)
e. Waktu pemeriksaan urin lengkap 40 menit, menjadi 30 menit
f. Tidak ada kesalahan penyerahan obat (Kamar Obat)
g. Keakuratan penyediaan obat dari 95 % menjadi 100% (Kamar obat)
h. Keakuratan status rekam klinis dari 75 % menjadi 85% Pendaftaran
i. Tingkat kejadian KIPI pada pemberian imunisasi dari 4 % menjadi < 2%
(KIA)
j. Tingkat komplikasi pemakaian alat kontrasepsi dari 3,5 % menjadi < 2%
(KIA)
k. Angka Kunjungan Konsultasi Gizi dari min 10 menjadi 15 orang/ bulan,
l. Angka Kunjungan Konsultasi Sanitasi dari 5 menjadi 10 orang/ bulan,
m. Pemcapaian Asi eklusif dari 40 % menjadi 55 %,
n. Pencapaian K4 dari 95 % menjadi 100 %,

5. Tanggung Jawab, wewenang mulai dari Kepala Puskesmas,

wakil manajemen mutu, penanggung jawab UKM, penanggung
jawab layanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan
mutu.
Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap
keputusan strategis untuk pelaksanaan Sistem kinerja setiap
proses yang ada didalam proses bisnis
6
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta

bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung
semua proses.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas,
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan,
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/
Ka.TU dan Koordinator UpayaPuskesmas:
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan
sistem yang berada dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis
proses yang terkait dengan unit masing-masing.
3) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
serta melakukan perbaikan terus menerus.
6. Wakil manajemen mutu / penanggung jawab manajemen mutu
7. Komunikasi internal
8. Tinjauan manajemen
a. Umum
b. Masukan tinjauan manajemen
c. Luaran tinjauan
Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan
Manajemen sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali
dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan cara :
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
Tinjauan Manajemen untuk memastikan kesesuaian,
kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim Manajemen
Mutu .
b. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai
Agenda Rapat meliputi :
1) Hasil internal atau eksternal audit.
2) Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil
pengukuran kepuasan pelanggan).
3) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan,
4) Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu
5) Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7) Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen
Mutu dan Lingkungan
8) Peluang untuk peningkatan
c. Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi :
1) Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu
2) Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan
pelanggan.
3) Sumber daya yang dibutuhkan.
4) Memastikan hasil hasil dari Rapat Tinjauan
Manajemen didokumentasikan.
7
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

D. Manajemen Sumberdaya
1. Penyediaan Sumberdaya
a. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk
pelaksanaan dari Sistem Manejemen Mutu Puskesmas dan
Sistem Pelayanan di Puskesmas.
b. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan
untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
a. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/
Ka.TU dan Koordinator UpayaPuskesmas
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya
pada masing -masing unit.
c. Kebijakan Puskesmas:
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang
diperlukan untuk :
a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas dan terus - menerus memperbaiki
keefektifannya.
b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi
persyaratan yang telah ditetapkan
4. Dokument Terkait
a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas,
d. SPO pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur)
dan Lingkungan kerja.
e. Daftar Inventaris,
2. Manajemen Sumberdaya Manusia
1. Ruang Lingkup :
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber
daya manusia yang kompeten dalam menerapkan Sistem
Manajemen Mutu di Puskesmas,
2. Tanggung Jawab :
a. Kepala Puskesmas
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber
daya manusia yang dibutuhkan dan pengelolaannya
2) Menetapkan standar Kompetensi semua
karyawan yang ada,
3) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang
ada,
4) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
5) Mengembangkan kompetensi karyawan,
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan
mutu sumber daya manusia pada seluruh pegawai
Puskesmas
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi
Manajemen/ Ka.TU dan koordnator UpayaPuskesmas
8
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan

tenaga non klinis lainnya,
3. Kebijakan :
a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat
dalam pelayanan kesehatan yang bermutu berdasarkan
kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan, kemampuan
dan pengalaman.
b. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi
personel dengan persyaratan/ standar kompetensi
melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan
sesuai bidangnya atau penugasan baru.
c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian
karyawan dalam pencapaian sasaran mutu melalui
pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar
tercapainya kepuasan pelanggan.
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari
pelatihan yang dilakukan.
e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman yang sesuai.
4. Prosedur Terkait :
a. SPO penempatan pegawai
b. SPO pelatihan
c. SPO pola ketenagaan,
d. SPO Orientasi Karyawan,
e. SPO evaluasi pasca pelatihan,
3. Infrastruktur
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang
berpengaruh dalam Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana
yang diperlukan dan mempengaruhi Kepuasan
Pelayananan Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi
Manajemen/ Ka.TU dan koordnator UpayaPuskesmas
1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana
untuk mendukung Pelayanan Puskesmas
2) Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan
di unit kerja, sesuai petunjuk kerja/ SPO yang telah
ditetapkan.
3. Kebijakan
1) Puskesmas menetapkan, menyediakan,
memelihara prasarana yang diperlukan untuk
mencapai kesesuaian pelayanan .
2) Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat
kerja, peralatan utilitas, peralatan kesehatan,

9
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

peralatan - peralatan pembantu pelayanan pasien

dilingkungan Puskesmas.

4. Dokumen Terkait,
1) SPO pemeliharaan lingkungan kerja,
2) SPO pemeliharaan sarana dan prasarana.
4. Lingkungan kerja
Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang
berpengaruh dalam Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan
kerja yang diperlukan dan mempengaruhi Kepuasan
Pelayananan Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi
Manajemen/ Ka.TU dan koordnator UpayaPuskesmas
1) Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja
dilaksanakan untuk mendukung Pelayanan Puskesmas
2) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai
kesesuaian pelayanan.
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan
lingkungan kerja di unit kerja.
3. Kebijakan
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan
lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai
kesesuaian pelayanan .
b. Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur
unsur-unsur lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk
mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara menjaga
kebersihan lingkungan tempat kerja dan menjaga
kondisi ruang kerja.
4. Dokumen Terkait
a. SPO Pemeliharaan Lingkungan Kerja
b. SPO Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

E. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis

1. Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
1) Perencanaan UKM disusun berdasarkan analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dilakukan melalui pembahasan
konsultatif.
2) Dalam penyelenggaraan UKM mengidentifikasi dan memberikan
umpan balik terhadap peluang inovatif perbaikan.
3) Masyarakat sasaran mendapatkan akses informasi yang jelas
tentang kegiatan UKM.
10
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

b. Penyelenggaraan UKM
c. Sasaran Kinerja UKM
1) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
3) Analisis Data
4) Peningkatan berkelanjutan
5) Tindakan korektif
6) Tindakan preventif

2. Pelayanan Klinis
a. Pelayanan klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko

Persyaratan Mutu.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)

2.
3. Kebijakan
a. Sistim mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan Kebijakan Pemerintah
tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan
Pemerintah, Peraturan Daerah dan Perundang-undangan sebagai berikut:
1) Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia,

11
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

2) Surat Keputusan Bupati,

3) Peraturan Daerah Kabupaten Rowopudu,
b. Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan
memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu
dan aplikasinya,
1) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
bisnis.
2) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses - proses berjalan
efektif.
3) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan
hasilnya,.
4) Memantau, mengukur dan menganalisa proses proses dan hasilnya.
5) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
6) Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu Puskesmas,
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
Akreditasi Puskesmas,.
G. Persyaratan Dokumen
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
1. Tanggung Jawab
c. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu
Kinerja,
2) Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,
d. Ketua Tim Mutu.
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara Standar Prosedur Operasional
(SPO) pengendalian Dokumen dan SPO pengendalian Catatan.
2) Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen mutu sesuai
persyaratan Akreditasi Puskesmas,
5) Koordinator Pelayanan Klinis/Yanis, Administrasi Manajemen/ Ka. TU dan
Pananggung jawab UpayaPuskesmas
1) Menyusun dan mengendalikan SPO dan dokumen lain yang berkaitan
dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya, termasuk
aktifitas perubahannya .
12
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

2) Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu UpayaPuskesmas.

3. Kebijakan
a. Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen yang
dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas,
b. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
i. Tingkat 1 Pedoman Mutu
Dokumen yang menguraikan tujuan, sasaran dan kebijakan yang
memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas,
ii. Tingkat 2 Prosedur Mutu
Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi di
dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam pedoman
mutu.
iii. Tingkat 3 Referensi Kerja
a) Seperti : Standar Prosedur Operasional (SPO), Form dan
Dokumen Pendukung
b) Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas dan acuan
kerja. termasuk dalam tingkat tiga ini adalah catatan mutu sebagai
bukti pelaksanaan aktivitas.
c. Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk identifikasi,
penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan pemusnahan.
d. Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan,
perlindungan, pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu,
4. Dokumen Terkait
SPO. Pengendalian Dokumen dan Catatan Mutu.

H. Komitmen Manajemen.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas

2.

I. Kebijakan Mutu.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas

13
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Mengesahkan kebijakan mutu Puskesmas,
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas
Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu
Puskesmas
a. Ketua Tim Mutu.
1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutu Puskesmas,
2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas.
3. Kebijakan
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu :

a. Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas,

b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus
menerus untuk efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran
mutuKinerja.
d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan,
e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
f. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
4. Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas.

J.

K. Wewenang, tanggung jawab dan komunikasi

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu dan
menyediakan sumber daya yang diperlukan.

14
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

1) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke

pelaksana terkait di dalam Puskesmas
2) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang
a. Ketua Tim Mutu.
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan
2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan
tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari
sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang
efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu Puskesmas, yang
memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu
Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan
dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai
dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk
mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks internal
komunikasi yang ditetapkan.
4. Dokumen Terkait
a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas,
b. Uraian tugas dan wewenang,
c. Struktur Organisasi
L. Tinjauan Manajemen
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistim
Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memutuskan hal hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
15
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.

1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen.
2) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat Tinjauan
Manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator UpayaPuskesmas serta seluruh pelaksana,
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
SPO Telaah mutu dan kinerja,

P. Lingkungan Kerja
1.

Q. Pengendalian Sarana Pemantauan Dan Alat Ukur

1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang digunakan untuk
pemantauan dan pengukuran di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Pengelola Barang dan koordinator terkait
Menetapkan dan memelihara SPO pengendalian sarana pemantauan dan
pengukuran.
b.Koordinator ruangan
1) Memelihara & menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai petunjuk
yang ditetapkan
2) Memastikan peralatan ukur dan pantau yang digunakan dalam kondisi
baik.
2. Kebijakan
a. Menetapkan SPO pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran untuk
memberikan bukti kesesuaian layanan terhadap persyaratan pelanggan .
b. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
1) Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu sebelum
digunakan.
2) Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
3) Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan tidak
sesuai dengan persyaratannya .
4) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang rusak

16
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

5) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua pelayanan, yang telah

diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang rusak.
4.Dokumen Terkait
SPO Kalibrasi

R. Pengukuran analisis dan perbaikan

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan persyaratan umum untuk pengukuran, analisis, dan
perbaikan berkesinambungan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu dan
Kinerja Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Koordinator terkait
1) Menetapkan dan memelihara proses pengukuran, analisis dan perbaikan
berkesinambungan yang dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan proses perbaikan berkesinambungan dilaksanakan personil yang
dibawah tanggung jawabnya.
b. Ketua Tim Mutu,
1) Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu melalui Audit
Mutu Internal
2) Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran kepuasan
pelanggan.
3) Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu
3. Kebijakan
a. Puskesmas merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisis,
dan proses perbaikan berkesinambungan yang dibutuhkan untuk :
b. Memperlihatkan kesesuaian layanan
c. Memastikan Kesesuaian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Mencapai peningkatan dari efektifitas Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
4. Dokumen Terkait
SPO Analisis data

S. Pengukuran dan Pemantauan

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
c. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan kepuasan
pelanggan

17
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

2) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan Internal

Audit
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan proses dan
pelayanan dalam unit kerjanya untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
3. Kebijakan Puskesmas:
a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
b. Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan sekali untuk
menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas yang disusun berdasarkan persyaratan akreditasi Puskesmas.
2) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan informasi dari
hasil audit kepada manajemen.
3) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status dan pentingnya
proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil audit sebelumnya .
4) Menetapkan SPO audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi,
metode, tanggung jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan audit dan
pelaporan hasil.
c..Menetapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan pemantauan
proses dan hasil pelayanan,
d. Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa
persyaratan layanan dipenuhi.
4. Dokumen Terkait
a. SPO Audit Internal.
b. SPO Pengukuran Kepuasan Pelanggan
T. Analisis Data.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem Manajemen
Mutu dan pelayanan Puskesmas,
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
b. Kepala Puskesmas
Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
c. Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk menganalisis
data yang berhubungan dengan aktivitas untuk memelihara Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dan hasil kinerja Puskesmas,
c. Ketua Tim Mutu Puskesmas,

18
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

1) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu internal,
kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan
2) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data serta
melaporkan kepada kepala Puskesmas
3. Kebijakan:
1. Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisa data untuk menunjukkan
kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas serta untuk
mengevaluasi dimana peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
1) Kepuasan Pelanggan
2) Kesesuaian pada persyaratan layanan
3) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang untuk
tindakan pencegahan
4) Pemasok/ supplier bila ada,
4. Dokumen Terkait
SPO Analisis Data,

U. Perbaikan Berkesinambungan.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan koreksi
dan tindakan pencegahan untuk penerapan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas dan
knerja Puskesmas,
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang
berhubungan dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan Perbaikan dan
pencegahan.
2) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu
3) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
i. Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja masing masing
sesuai SPO tindakan perbaikan dan pencegahan.
ii. Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan kinerja
di unit kerja masing-masing.

19
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

3. Kebijakan Puskesmas
a. Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan keefektifan
sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan sasaran, hasil audit, analisis,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
b.Melakukan tindakan koreksi untuk meghilangkan penyebab ketidaksesuaian
untuk mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi harus sesuai dengan
pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.
c.Menetapkan SPO terdokumentasi untuk pengendalian tindakan koreksi dengan:
1) Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan )
2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
4) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan
ketidaksesuaian terulang kembali
5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
6) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
6) Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab ketidak-
sesuaian yang potensial.
e.Menetapkan SPO terdokumentasi untuk pengendalian tindakan pencegahan
dengan :
1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan
4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
4. Dokumen Terkait
a. SPO Tindakan (korektif),
b. SPO Pencegahan (preventif)
c. SPO Keluhan Pelanggan

20
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.

21