LAPORAN KEGIATAN TAHUNAN

UNIT REKAM MEDIS

2021

Di Susun Oleh:

Erma Nuggraeni
RekamMedis

Jl. LetjendSoeprapto No 292 KepandeanIndramayu – Jawa Barat 45214

Email: rumahsakit.mm@gmail.com Telp:(0234) 277632/33/34
I. PENDAHULUAN

Dalamrangkamemberikanpelayananmedissetiappasienwajibdibuatkansuatudokum
en yang berisirekamansetiap Tindakan
pelayananmediskepadapasientersebutsecarakronologis yang disebutrekammedis,
denganadanyarekammedispelayananmedismempunyaibuktisah yang
dapatdipertanggungjawabkan.

RekamMedisbertujuanuntukmenunjangtercapainyatertibadministrasidalamrangka
upayapeningkatanpelayanankesehatanrumahsakit. Isi
rekammedismerupakandokumenresmi yang mencatatseluruh proses pelayananmedis
di rumahsakit, dan sangat bermanfaatantara lain bagiaspekadministrasi, medis,
hukum, keuangan, penelitian, pendidikan, dokumentasi,
perencanaansertapemanfaatansumberdaya.
Untukmeningkatkanmutupelayananrekammedisrumahsakit,
manajemenrumahsakitperlumenyusun program kerja masing-masing unit, termasuk
unit rekammedis. Program
kerjarekammedismemuatrencanabakutentangrangkaiankegiatan yang
akandikerjakanselamatahun 2019.

II. VISI RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU

Menjadi Rumah sakit Swastaunggulandenganpelayanan prima, berkualitas dan
terpercaya.

III. MISI RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU

Di RumahSakit MM IndramayumemilikiMisisebagaiberikut :
1. Menyelenggarakanpelayanan Kesehatan yang unggul dan dilakukansecara
professional, cepat, tepat, tulus dan ikhlas.
2. Menyelenggarakanpelayanan Kesehatan yang prima
denganmengutamakankepuasaan dan keselamatanpasienditunjangdengan
SDM yang professional dan berkualitas.
 3. Memberikanpelayanan Kesehatan yang terpercaya dan terjangkau oleh
masyarakatdengantidakmembedakan status social, suku, agama, ras dan
antargolongan
4. Menunjang program pemerintahdalamupayamenurunkanangkakematianibu
dan bayi (AKI/AKB), Meningkatkan Kesehatan ibu dan bayi,
sertamenurunkanangkakesakitan TBC dan HIV/AIDS dalammenunjang
program nasional (PROGNAS).

IV. MOTTO
Mari MenujuSehat

V. LatarBelakang

RekamMedis (catatanMedis) merupakankumpulan data medis yang

berisiriwayatpenyakitseorangpenderita, pengobatan dan perawatansertaakibatnya
yang ditulissecararingkas, teliti, lengkap dan tepat. Sampaisejauh mana
perawatan dan pengobatan yang
diberikankepadapenderitadapatdilihatdariRekamMedisnya (catatanmedis). Oleh
karenaituRekamMedis (catatanMedis) yang teratur, akurat dan
dapatdipertanggungjawabkanmencerminkankeadaanpelayananmedisdariRumahSakitt
ersebut.
Unit RekamMedis di RSMM
Indramayumasihmemilikikendaladalamhalmeningkatkanpelayanan. Budaya dan
system kerja yang kurangtepatmembuatpelayananrekammedismasihbelummaksimal.
Untukitu program kerjarekammedisinidirencanakan dan
diupayakandapatmembantumeningkatkanpelayanan unit kerjarekammedis,
meningkatkankemampuan dan keterampilanpetugassehinggaterpenuhinyastandar dan
parameter pada akreditasirumahsakit

VI. TUJUAN
1. TujuanUmum
 Meningkatkanmutu dan kinerja Unit RekamMedismelalui program
peningkatanprofesionalismesumberdayamanusia dan optimalisasikerja.
2. TujuanKhusus
a. Menjelaskankegiatan yang akandilakukan unit rekammedis pada tahun 2021
b. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia unit rekam medis
c. Meningkatkanpemanfaatan dan pengembangan SIM-RS
dalammendukungpelayanansertapelaporandalamrekammedis

VII. GAMBARAN UMUM

1. Tugaspokok Unit RekamMedisadalahsebagaiberikut :
a. MenyediakanberkasRekamMedispasien Rawat Jalan dan Rawat
InapsesuaiwaktuStandarPelayanan Minimal
b. Mengecekkelengkapanpengisian DRM yang telahselesaipelayanan
c. Mengurutkan DRM (assembling) sesuaiurutan SPO yang telahditetapkan
d. Menkodingdiagnosamaupun Tindakan menurut ICD10CM dan ICD9CM
di SIMRS
e. Menginput, mengroupingpasien Rawat Jalan dan Rawat Inappasien JKN
yang telahselesaipelayanan
f. Menyediakanlaporan 10 besarpenyakit Rawat Jalan dan Rawat Inap
g. Menyediakanlaporankunjungan Rawat Jalan maupun Rawat Inap
h. MenyediakanLaporan BOR AvLos TOI BTO GDR dan NDR
i. Mengajukanklaim JKN keverifikator BPJS setiapBulannya
j. MembuatLaporanPendapatanpasien BPJS disetiapbulannya
k. Mendistribusikan DRM di unit terkait
l. Mengembalikan DRM keRakpenyimpanansetelah DRM lengkap dan
telahselesaipelayanan
m. MengurutkanberkasKlaim JKN pertanggal dan diurutkansesuainomorurut
SEP pasien

2. SumberDayaManusia
 Saatini SDM di unit rekammedisada 8 orang, dengankualifikasijenjang Pendidikan
sebagaiberikut :

No Posisi Pendidikan Jumlah (orang)

1 Kepala Unit Instalasi RM D3 RM 1
2 Koder RANAP BPJS D3 RM 1
3 Koder RAJAL BPJS D3 RM 1
4 Koder RJ RI SIMRS D3 RM 1
5 Assembling D3 RM 1
6 Pelaporan D3 RM 1
Penyimpanan dan
7 SMA 1
Pengembalian DRM
8 Scan/Admin RM S1 1
Total 8
Tabel7.1. SumberdayamanusiaInstalasiRekamMedisdengantingkatpendidikan.
Pembagianwaktukerjadibagimenjadishifpagi, shif middle, dan shifsiang.
Shifpagimemiliki jam dinasdari jam 07.00 – 15:00 WIB. Shift middle memiliki jam
dinas 09:00 – 17.00 WIB. Shift siangdengan jam dinas jam 13.00 – 21.00 WIB,
Untukkhusus shift admin memiliki jam dinaspukul 08.00-16.00 WIB.

3. Sarana dan FasilitasPendukung

Di Unit RekamMedis juga dilengkapidenganfasilitaspenunjangantara lain
adalah :
a. 1 Ruang Kerja dan 3 RuanganpenyimpananberkasDokumenRekamMedis
b. Peralatan Kantor di unit RekamMedis

VIII. ANALISA DAN EVALUASI KERJA

A. ANALISA MASALAH
1. Kelengkapan pada pengisianDokumenRekamMedis
Data-data yang harusdimasukkandalamrekammedisdibedakanuntukpasien
yang diperiksa di unit rawatjalan, rawatinap dan gawatdarurat. Kelengkapan data
pasienberisikanidentitaspasien, identitaspengantarpasien, Hasil anamnesa, Hasil
pemeriksaan, Diagnosa, pengobatan/Tindakan pasien, rencanatindaklanjut, nama
 dan tandatangandokter yang merawat, nama dan tandatanganperawat, dan
pelayanan lain yang diberikan oleh pasien. Adapun tabelkelengkapan pada
pengisiandokumenRekamMedissetelahselesaipelayanan di RumahSakit MM
Indramayu per Triwulannyaadalahsebagaiberikut :

Triwulan JumlahBerkas Lengkap TidakLengkap Prosentase

I 700 545 155 77%
II 700 480 220 68%
III 700 590 110 84%
IV 700 610 90 87%
Tabel8.1 ProsentasekelengkapanpengisianberkasRekamMedisTahun 2021

Grafik 8.1 ProsentasekelengkapanberkasDokumenRekamMedisTahun 2021

Dari grafik diatas belum mencapai target SPM 100% Dari total pasien Rawat inap
selama bulan Januari – Desember 2021 yang berjumlah 2.800 Sampling
berkasRekamMedispasien, Terdapat 2.225 dokumenRekamMedisPasien dengan
pengisian rekam medis lengkap setelah selesai pelayananPencapaian rata-
ratanyaadalah 79%, (Belum Tercapai.) dikarenakan masih ditemukan berkas yang
diisi tidak lengkap oleh Dokter Penanggungjawab.
2. Waktu PenyediaanDokumenRekamMedisPasien Rawat Jalan
Dokumenrekammedisrawatjalanadalahdokumenrekammedispasienbar
uataupasien lama yang digunakan pada pelayananrawatjalan.
Standarwaktupenyediaandokumenrekammedispelayananrawatjalan ≤ 10
menit. Adapun
grafikprosentasewaktupenyediaandokumenrekammedisrawatjalansebagaiberi
kut :

Grafik 8.2 Waktu penyediaan DRM pelayanan Rawat Jalan Tahun 2021
Dari grafikdiatasjika di rata-rata perbulannyapasien yang waktupelayanan Rawat
Jalan kurangdari 10 menitperbulannyaadalah 286 pasien (83%).

3. Waktu PenyediaanDokumenRekamMedisPasien Rawat Inap

Dokumenrekammedisrawatinapadalahdokumenrekammedispasienbaruata
upasien lama yang digunakan pada pelayananrawatinap.
Standarwaktupenyediaandokumenrekammedispelayananrawatinap ≤ 15menit.
Adapun
 grafikprosentasewaktupenyediaandokumenrekammedisrawatinapsebagaiberik
ut :

Grafik 8.3 Waktu penyediaan DRM Rawat Inap 2021

Dari grafikdiatasjika di rata-rata perbulannyapasien yang waktupelayanan Rawat

Inapkurangdari 15 menitperbulannyaadalah 290 pasien (83%).

4. JumlahKunjunganPasien Rawat InapTahun 2021

Berikutadalahjumlahkunjunganpasien Rawat InapTahun 2021
adalahsebagaiberikut :

BULAN JUMLAH KASUS

NO PELAYANAN UMUM BPJS ASURANSI LAIN
1 JANUARI 84 464 0
2 FEBRUARI 57 442 5
3 MARET 92 586 4
4 APRIL 75 568 4
5 MEI 80 507 5
6 JUNI 74 326 56
7 JULI 42 246 71
8 AGUSTUS 51 345 6
9 SEPTEMBER 60 450 4
10 OKTOBER 57 465 1
11 NOVEMBER 91 427 4
12 DESEMBER 93 424 5
 TOTAL 856 5250 165
Tabel 8.2 KunjunganPasien Rawat InapTahun 2021

Grafik 8.4 JumlahKunjunganpasien Rawat InapTahun 2021

MenurutTabeldiatasjumlahkunjunganpasienrawatinap di RSMM
Indramayutahun 2021 adalahpasien JKN yang paling tertinggi dan
jumlahkunjungan Rawat Inap yang paling tertinggi pada bulanMaret 2021 dengan
total 586 pasien.

5. KunjunganPasien Rawat Jalan Tahun 2021

Berikutadalahkunjunganpasien Rawat Jalan Tahun 2021 adalahsebagaiberikut :

BULAN JUMLAH KASUS

NO PELAYANAN UMUM BPJS ASURANSI LAIN
1 JANUARI 327 2860 1
2 FEBRUARI 338 2819 10
3 MARET 383 3846 46
4 APRIL 356 3632 359
5 MEI 345 3170 19
6 JUNI 419 3509 72
7 JULI 348 2604 43
8 AGUSTUS 332 3261 190
9 SEPTEMBER 307 3819 31
 BULAN JUMLAH KASUS
NO PELAYANAN UMUM BPJS ASURANSI LAIN
10 OKTOBER 280 3800 10
11 NOVEMBER 407 4230 76
12 DESEMBER 369 4465 42
TOTAL 4211 42015 899
Tabel 8.3 KunjunganPelayanan Rawat Jalan Tahun 2021

Grafik 8.5 JumlahKunjungan Rawat Jalan Tahun 2021

MenurutTabeldiatasjumlahkunjunganpasienrawatjalan di RSMM
Indramayutahun 2021 adalahpasien JKN yang paling tertinggi dan
jumlahkunjungan Rawat Inap yang paling tertinggi pada bulanDesember 2021
dengan total 4.465 pasien.
6. 10 BesarPenyakit Rawat InapTahun 2021
Berikutadalah10 BesarPenyakit Rawat InapTahun 2021 adalahsebagaiberikut :

PasienKelua Jumla
Jumlah
r h
(Hidup&
N GolonganSebabPenya Pasien Pasien
Kode Mati)
o kit
MenurutJen Kelua
Keluar
is r
L P Hidup Mati
Fetus and newborn
affected by caesarean
1 P03.4 delivery 233 203 436 0
Fetus and newborn
affected by other
specified complications
2 P03.8 of labour and delivery 98 74 172 0
Bronchopneumonia,
3 J18.0 unspecified 61 43 103 1
Delivery by elective
caesarean
section^Single live
4 O82.0^Z37.0 birth 2 70 72 0
Coronavirus infection,
5 B34.2 unspecified 34 38 68 4
Abnormality of forces
of labour,
unspecified^Single
spontaneous delivery,
O62.9^O80.9^Z37 unspecified^Single live
6 .0 birth 0 66 66 0
Unilateral or
unspecified inguinal
hernia, with
obstruction, without
gangrene^Peritoneal
7 K40.3^K66.0 adhesions 64 2 65 1
8 J18.9 Pneumonia, unspecified 35 28 57 6
9 D64.9 Anaemia, unspecified 23 32 55 0
Neonatal jaundice,
10 P59.9 unspecified 30 25 55 0
TOTAL 580 581 1149 12
Tabel 8.4 10 Besarpenyakit Rawat InapTahun 2021
MenurutTabeldiataspenyakitterbanyak Rawat Inap di Tahun 2021
adalahpenyakitbayibarulahirsecara SC.
7. 10 Besarpenyakit Rawat Jalan Tahun 2021
Berikutadalah10 BesarPenyakit Rawat InapTahun 2021
adalahsebagaiberikut :

Jumlah
No Kode GolonganSebabPenyakit Total
L P

Follow-up examination after other

1 Z09.8 treatment for other conditions 1189 2006 3195
Other dialysis^Chronic renal failure,
2 Z49.2^N18.9 unspecified 1261 1090 2351

Follow-up examination after other

treatment for other conditions^Non-
insulin-dependent diabetes mellitus
3 Z09.8^E11.9 without complications 734 1146 1880

Other physical therapy^Radiculopathy,

4 Z50.1^M54.16 lumbar region 539 1119 1658
Supervision of normal pregnancy,
5 Z34.9 unspecified 11 1617 1628

Follow-up examination after other

treatment for other
6 Z09.8^M54.16 conditions^Radiculopathy, lumbar region 328 787 1115
Other physical therapy^Sequelae of
stroke, not specified as haemorrhage or
7 Z50.1^I69.4 infarction 496 311 807

Follow-up examination after other

treatment for other conditions^Sequelae
of stroke, not specified as haemorrhage or
8 Z09.8^I69.4 infarction 310 246 556
Follow-up examination after other
treatment for other conditions^Epilepsy,
9 Z09.8^G40.9 unspecified 289 250 539

Follow-up examination after other

treatment for other conditions^Stroke, not
10 Z09.8^I64 specified as haemorrhage or infarction 248 244 492
 Jumlah
No Kode GolonganSebabPenyakit Total
L P
TOTAL 5405 8816 14221
Tabel 8.5 10 BesarPenyakit Rawat Jalan Tahun 2021

MenurutTabeldiataspenyakitterbanyak Rawat Jalan di Tahun 2021

adalahpenyakitKontrol Diabetes Melitus.

8. 10 BesarPenyakit IGD tahun 2021

Berikutadalah 10 Besarpenyakit IGD Tahun 2021 adalahsebagaiberikut :

Jumla
PasienKeluar Jumlah
h
(Hidup& Mati) Pasien Pasien
No Kode GolonganSebabPenyakit MenurutJenis Keluar Keluar

L P Hidup Mati

B34.
1 2 Coronavirus infection, unspecified 108 163 266 5

R50.
2 9 Fever, unspecified 140 110 249 1

3 K30 Dyspepsia 75 139 214 0

Diarrhoea and gastroenteritis of
4 A09 presumed infectious origin 82 91 173 0

Acute upper respiratory infection,

5 J06.9 unspecified 69 85 154 0

R10. Other and unspecified abdominal

6 4 pain 70 80 148 2
 Jumla
PasienKeluar Jumlah
h
(Hidup& Mati) Pasien Pasien
No Kode GolonganSebabPenyakit MenurutJenis Keluar Keluar

L P Hidup Mati

Superficial injury of unspecified

7 T14.0 body region 60 36 96 0

8 J18.9 Pneumonia, unspecified 30 40 65 5

9 J45.9 Asthma, unspecified 32 36 68 0

10 R11 Nausea and vomiting 30 28 58 0
TOTAL 696 808 1491 13

MenurutTabeldiataspenyakitterbanyak IGD di Tahun 2021 adalahpenyakit

Corona Viruse.

9. BOR AvLOS TOI BTO GDR dan NDR

Berikutadalahjumlah BOR AvLOS TOI BTO GDR dan NDR adalahsebagaiberikut :

BOR LOS BTO TOI NDR GDR Rata-rata

(%) (Hr) (Hr) (Hr) (/1000) (/1000) Kunjungan
64.12% 78.63 2.28 57.5 4.07 32.52 0.79
Hari Kali Hari Pasien/Hari

10. Angka KematianTahun 2021

Berikutadalahangkakematiantahun 2021 adalahsebagaiberikut :

No BulanPelayanan JumlahPasien
 1 Januari 29
2 Februari 20
3 Maret 28
4 April 28
5 Mei 21
6 Juni 37
7 Juli 49
8 Agustus 16
9 September 15
10 Oktober 18
11 November 8
12 Desember 11

MenurutTabeldiatasangkakematiantertinggiterjadi pada bulanjuli 2021

karenasaatituterjadi pandemic
gelombangkeduamakamenyebabkanangkakematian paling tinggi di bulanitu.

B. EvaluasiMasalah
1. Ketidaklengkapanpengisiandokumenrekammedissetelahpelayanan

Ketidaklengkapanpengisiandokumenrekammedissetelahperawatanterjadikaren
adokteratauperawat yang
bertanggungjawabtidakmengisilengkapDokumenRekamMedis. Hal
inimenghambat proses pengolahan data rekammedis dan
dokumenrekammedistidaksegera Kembali
kerakpenyimpanan.Evaluasisetiapbulandenganmengadakanrapat internal
perludilakukanuntukmengetahuipenyebabketerlambatan dan
menentukansanksiterhadappetugas yang bersangkutan.
2. Waktu penyediaanDokumenRekamMedis Rawat Inap dan Rawat Jalan
Yang
menghambatwaktupenyediaanDokumenRekamMedisadalahbelumkembalinya
berkasRekamMediske Unit
RekamMediskarenamasihbelumlengkappengisiannya. Dan juga
masihterjadinyamisfile (tidaksesuai) pada
penempatandokumenrekammediskarena di
RumahSakitmasihbelummenggunakantracer , makaperludiadakantracer
Kembali untukmengurangiterjadinyamisfile. Dan petugasfilling
haruslebihberhati-hati dan teliti Ketika memasukin Kembali
kerakpenyimpanan.

Indramayu, 10 Januari 2022

Penyusun

Erma Nuggraeni, AMd, RMIK

RekamMedis