DINAS KESEHATAN ANGATAN UDARA

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

BAB I

PENDAHULUAN

1. Umum
a. Dinas Kesehatan TNI Angkatan Udara adalah badan pelaksana pusat pada
tingkat Mabesau yang bertugas membina dan menyelenggarakan fungsi kesehatan
dan pembinaan jasmani personel TNI Angkatan Udara. Pembinaan dan
penyelenggaraan fungsi kesehatan yang baik diharapkan dapat mencapai derajat
kesehatan yang optimal bagi anggota militer dan pegawai negeri sipil TNI Angkatan
Udara beserta keluarga. Dalam pelaksanaan tugasnya Diskesau didukung oleh
beberapa unit pelaksana teknis, salah satu diantaranya adalah Rumah Sakit Gigi
dan Mulut Angkatan Udara. Rumah Sakit Gigi dan Mulut Angkatan Udara
(RSGMAU) sebagai salah satu pelaksana teknis Diskesau bertugas melaksanakan
usaha promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif kesehatan gigi dan mulut bagi
personel TNI Angkatan Udara beserta keluarganya dan masyarakat umum dan
juga selaku scientific workshop melaksanakan perawatan spesialistis kesehatan
gigi dan mulut, serta mengembangkan teknis ilmiah di bidang aviation dentistry.
Berdasarkan hal tersebut RSGMAU berfungsi untuk melaksanakan dukungan dan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut, pembinaan profesi kesehatan gigi, penelitian
dan pengembangan, serta pembinaan materiil dan fasilitas kesehatan. Selain
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan bagi anggota baik militer maupun PNS yang
masih aktif beserta keluarga, juga melaksanakan pelayanan kesehatan gigi bagi
masyarakat umum.
b. RSGMAU memiliki visi yaitu menjadikan rumah sakit gigi dan mulut sebagai
pusat rujukan tertinggi bidang kedokteran gigi di TNI Angkatan Udara (center of
Excellence Dentistry) dan sebagai pusat pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang
profesional dan terbaik di lingkungannya. Sedangkan misi dari RSGMAU adalah
pertama melaksanakan usaha promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif kesehatan
gigi dan mulut dengan pelayanan secara spesialistik bagi segenap personel TNI
AU/TNI beserta keluarganya dan masyarakat umum, kedua adalah meningkatkan
kemampuan pelayanan kesehatan gigi dan mulut dengan berperan aktif dalam
mengikuti dan mengkaji perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
kedokteran gigi atau kedokteran gigi penerbangan. Motto “ Kami ada untuk
melayani anda.” Falsafah pelayanan RSGMAU ini dapat di jabarkan bahwa
keberadaan RSGMAU akan memberikan pelayanan kesehatan yang profesional,
bermutu, aman dan nyaman sehingga dapat ikut meningkatkan derajat kesehatan
gigi dan mulut personel TNI AU beserta keluarga dan masyarakat umum
Keberadaan RSGMAU dalam pelayanan kesehatan telah diatur berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor YM.02.04.3.1.1070
tanggal 26 Februari 2007 tentang Pemberian Izin Penyelenggaraan Unit Pelayanan
 Kesehatan. Ijin operasional tetap diberikan oleh Dinas Kesehatan Pemerintah
Provinsi DKI Jakarta berdasarkan keputusan Kadinkes Provinsi DKI Jakarta Nomor
121 Tahun 2013 dan telah diperpanjang sebanyak 2 kali. RSGMAU telah
ditetapkan sebagai rumah sakit khusus kelas B sesuai dengan keputusan Menteri
Kesehatan Nomor: HK.02.03/I/1713/2013. Perpanjangan ijin operasional tetap
yang terakhir diberikan pada tanggal 17 April 2018 berdasarkan Keputusan Kepala
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta
nomor 4/B.3.1/-1.779.3/2018 tentang izin operasional Rumah Sakit Khusus Gigi
dan Mulut Kelas B untuk 5 tahun ke depan.

2. Maksud dan Tujuan

a. Maksud
Maksud dari penyusunan evaluasi hasil penilaian indikator mutu
unggulan konservasi gigi area klinik, manajemen dan keselamatan pasien ini
adalah sebagai umpan balik terhadap pelayanan yang telah diberikan kepada
pasien dan keluarganya.

b. Tujuan
Tujuan penyusunan laporan ini adalah sebagai masukan pada pimpinan
RSGMAU untuk prioritas kebijaksanaan dalam pelaksanaan perbaikan mutu
pelayanan kesehatan unggulan konservasi gigi RSGMAU.

3. Sasaran

Sasaran pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan ini adalah

pelayanan tiap unit/klinik/instalasi RSGMAU periode Agustus, September dan
Oktober tahun 2018 sebagai berikut:

a. Pemantauan Indikator Mutu Unggulan Area Klinik

1) Angka ketidaklengkapan pengisian asesmen awal nyeripada pasien di
klinik konservasi gigi.
2) Angka pengulangan hasil radiologi dental sebagai alat penunjang
rencana perawatan pada kasus konservasi gigi.
3) Kejadian tidak dilaksanakannya penggunaan MTA (Mineral Trioxide
Aggregate) sebagai bahan penutup perforasi fraktur bifurkasi.
4) Angka kejadian kesalahan pada pemberian resep obat untuk pasien
konservasi gigi.
5) Angka ketidaklengkapan pengisian CPPT oleh DPJP di klinik konservasi
gigi.

b. Pemantauan Indikator Mutu Unggulan Area Manajemen

1) Kejadian tidak terpenuhinya bahan MTA sesuai kebutuhan di klinik
konservasi gigi.
2) Kejadian ketidakpatuhan perawat dalam proses sterilisasi jarum
endodontik di klinik konservasi gigi.
 3) Angka ketidakpatuhan operator untuk menggunakan
apexlocator dalam mengukur panjang kerja pada kasus perawatan
saluran akar.
4) Survei ketidakpuasan pasien di klinik konservasi gigi.
5) Pola diagnosis 5 penyakit tertinggi kasus konservasi gigi .
6) Angka ketidakpatuhan penggunaan APD pada pelayanan
konservasi gigi.

c. Pemantauan Indikator Mutu Unggulan Area Keselamatan Pasien

1) Angka ketidaklengkapan identifikasi pasien sebelum tindakan
konservasi gigi.
2) Angka ketidakpatuhan pemberian edukasi pada pasien setelah
dilakukan tindakan konservasi gigi.
3) Angka kejadian tidak tepatnya penempatan box hight alert medikamen
yang mudah dicari dalam keadaan urgensi di klinik konservasi gigi.
4) Angka ketidaknyamanan (oklusi, food impaction, overhanging,
estetik) pasien pasca pemasangan crown jacket.
5) Angka ketidakpatuhan dokter dan perawat melakukan cuci
tangan 5 moment pada pelayanan konservasi gigi .
6) Angka kejadian ketidak lengkapan alat bantu seperti kursi roda
pada pasien dengan risiko jatuh di klinik konservasi gigi .

d. Pemantauan Indikator Mutu Unit

1) Angka kesalahan penulisan nama pasien di status rekam medis.
2) Kejadian keterlambatan pembayaran gaji tenaga honorer di RSGMAU.
3) Angka keterlambatan penyerahan laporan bulanan ke Diskesau.
4) Angka kejadian keterlambatan pengajuan kenaikan pangkat dan
golongan PNS RSGMAU.
5) Kejadian keterlambatan penyiapan obat racikan.
6) Kejadian keterlambatan pemeliharaan dental unit.
7) Angka ketidakpatuhan staf gudang terhadap pelaksanaan stok opname
3 bulan.
8) Angka ketidaklengkapan assement IGD gigi dan mulut.
9) Angka ketidaklengkapan/pengisian assessment awal medis dokter di
klinik.
10) Angka ketidaklengkapan pengisian pengkajian keperawatan di klinik OD.
11) Angka penilaian mutu hasil radiologi dental dan panoramik.
12) Angka ketidaklengkapan site marking sebelum dilakukan odontektomi.

e. Pemantauan Indikator Mutu Nasional

1) Ketidakpatuhan identifikasi pasien.
2) Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat ≥ 5 menit.
3) Waktu tunggu di rawat jalan.
4) Waktu tunggu operasi elektif ≥ 2 hari
5) Ketidaktepatan jam visite dokter spesialis visite dokter spesialis antara
pukul 08.00 – 18.00 WIB.
6) Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium ≥ 30 menit.
7) Ketidakpatuhan penggunaan formularium nasional.
8) Ketidakpatuhan cuci tangan.
 9) Ketidakpatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh pada pasien
rawat jalan.
10) Ketidakpatuhan terhadap pengisian protokol klinik.
11) Ketidakpuasan pasien dan keluarga.
12) Keterlambatan respon terhadap komplain.

4. Ruang Lingkup. Ruang lingkup laporan ini meliputi penilaian indikator mutu
unggulan klinik konservasi gigi, mutu unit dan mutu nasional di RSGMAU pada
bulan Agustus, September dan Oktober tahun 2018.

5. Sistematika. Sistematika penyusunan laporan ini adalah sebagai berikut :

I. Pendahuluan
II. Jadwal Pelaksanaan
III. Pelaksanaan Kegiatan
IV. Hasil Pelaksanaan Kegiatan
V. Analisa, Rekomendasi dan Tindak Lanjut
VI. Penutup

BAB II

JADWAL KEGIATAN

6. Jadwal Kegiatan Pelaksanaan Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu

Tahun 2018

No Kegiatan Bulan

I II III IV V VI VII VIII XI X XI XII

a. Rapat

Pengumpulan
b.
Data
Penilaian/Evaluasi
c.
Indikator
Analisa dan
d.
Rekomendasi
 BAB III

PELAKSANAAN KEGIATAN

7. Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan

No Kegiatan Indikator Pencapaian

a. Penetapan pic di masing-masing unit Sprint dibuat Mei 2018
b. Pengumpulan data, analisa, tindak Semua unit terkait melaporkan
lanjut indikator mutu unggulan, mutu uni indikator mutu rumah sakit
dan mutu nasional dari tiap unit kerja
dan dilaporkan kepada kepala rumah
sakit dan Kadiskesau
c Melaksanakan validasi data indikator Hasil validasi semua indikator mutu
mutu unggulan terdiri dari 5 area klinik, VALID
6 area manajemen,6 area keselamatan
pasien; 12 indikator mutu unit dan 12
indikator mutu nasional.
d Pelaksanaan rapat mutu (tim PMKP, Rapat mutu dipimpin Kepala Rumah
Unit kerja) Sakit/ Ketua PMKP dan dihadiri oleh
setiap unit kerja
e Melaksanakan monitoring dan evaluasi Sudah dilaksanakan
penilaian kinerja tenaga medis,
keperawatan, keteknisian medis dan
staf lainnya.
f Melaksanakan orientasi pegawai baru Orientasi dan Sosialisasi kepada
pegawai baru sudah dilaksanakan
oleh personalia
g Membuat program kerja PMKP tahun Sudah dilaksanakan
2018
h Melaksanakan audit Protokol Klinik Dalam proses
j Melaksanakan perbandingan data Dilaksanakan dengan RSGM UPDM.
validasi dengan rumah sakit setingkat
 BAB IV

HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

8. Laporan Indikator Mutu Unggulan Area Klinik, Area Manajemen dan Area
Keselamatan Pasien Klinik Konservasi Gigi RSGMAU

a. Indikator Area Klinis

Indikator Penilaian
No Indikator Kode Standar Agt Sep Okt PJ
Mutu
Angka
ketidaklengkapan Klinik
Asesment
1 IAK-1 pengisian asesmen 0% 6,45% 6,67% 5,77% Konserva
Pasien si Gigi
awal nyeripada pasien
di klinik konservasi gigi
Angka pengulangan
hasil radiologi dental
Pelayanan sebagai alat penunjang
2 IAK-2 ≤2% 4,76% 10,2% 1,72% Radiologi
Radiologi rencana perawatan
pada kasus konservasi
gigi
Kejadian tidak
dilaksanakannya
penggunaan MTA
Klinik
Penggunaan (Mineral Trioxide
3 IAK-3 0% 0% 20% 0% Konserva
Bahan Aggregate) sebagai si Gigi
bahan penutup
perforasi fraktur
bifurkasi
Angka kejadian
kesalahan pada
Medication Farmasi
4 IAK-4 pemberian resep obat 0% 2,53% 2,66% 2,35%
/MPO
error
untuk pasien konservasi
gigi.
Angka
ketidaklengkapan
Rekam
5 Rekam Medis IAK-5 pengisian CPPT oleh 0% 0,44% 0,23% 0,22%
Medis
DPJP di klinik
konservasi gigi.
 b. Indikator Area Manajemen

Indikator Penilaian
No Indikator Kode Standar Agt Sep Okt PJ
Mutu

Pengadaan Kejadian tidak Gudang /

rutin terpenuhinya bahan Pengadaan
1 peralatan IAM-1 MTA sesuai 0% 100% 50% 100%
kesehatan kebutuhan di klinik
dan obat konservasi gigi
Kejadian
ketidakpatuhan
PPI
perawat dalam
Manajemen
2 IAM-2 proses sterilisasi 0% 6,45% 7,14% 1,96%
Resiko
jarum endodontik
di klinik
konservasi gigi
Angka
ketidakpatuhan
Klinik
operator untuk
Konservasi
menggunakan
Gigi
Manajemen apexlocator
3 IAM-3 0% 0,74% 0,74% 0,69%
Sumber Daya dalam mengukur
panjang kerja
pada kasus
perawatan
saluran akar
Harapan dan Survey Klinik
Kepuasan ketidakpuasan Konservasi
4 IAM-4 ≤ 10% 5,81%
Pasien dan pasien klinik Gigi/ PKRS
Keluarga konservasi gigi
Pola diagnosis 5 Klinik
penyakit tertinggi terlampir Konservasi
5 Demografi IAM-5 -
kasus konservasi Gigi
gigi
Pencegahan Angka
dan ketidakpatuhan
pengendalian penggunaan APD
dari kejadian pada pelayanan
6 yang dapat IAM-9 konservasi gigi ≤20% 1,06% 1,16% 0,47% PPI
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan
pasien
 c. Indikator Area Keselamatan Pasien

Indikator Penilaian
No Indikator Kode Standar Agt Sep Okt PJ
Mutu

Ketetapan IAKP-1 Angka Ka

identifikasi pasien ketidaklengkapan Klinik
identifikasi pasien Konser
1 sebelum tindakan 0% 1,97% 1,40% 1,54% vasi
konservasi gigi. Gigi/
Tim
KPRS

Peningkatan IAKP-2 Angka Ka

komunikasi yang ketidakpatuhan Klinik
efektif pemberian edukasi Konser
2 pada pasien setelah 0% 1,12% 0,7% 0,44% vasi
dilakukan tindakan Gigi /
konservasi gigi Tim
KPRS

Hight Alert IAKP-3 Angka kejadian tidak Ka

Medication tepatnya penempatan Instala
box hight alert si
3 medikation yang mudah 0% 0,38% 0% 0,37%
dicari dalam keadaan Farma
urgensi di klinik si
konservasi gigi

Kepastian tepat IAKP-4 Angka Ka

lokasi, tepat ketidaknyamanan Klinik
prosedur, tepat (oklusi, food Konser
pasien operasi impaction, vasi
4 0% 0% 0% 0%
overhanging, Gigi
estetik) pasien
pasca pemasangan
crown jacket.

Hand Hygiene IAKP-5 Angka PPI

ketidakpatuhan
dokter dan perawat
5 melakukan cuci 0% 0% 0% 0%
tangan 5 moment
pada pelayanan
konservasi gigi
 Pengurangan IAKP-6 Angka kejadian Ka
resiko jatuh ketidak lengkapan Klinik
alat bantu seperti Konser
6 kursi roda pada 0% 0% 0% 0% vasi
pasien dengan risiko Gigi /
jatuh di klinik Tim
konservasi gigi KPRS

9. Laporan Indikator Mutu Unit RSGMAU

No Unit Kerja Indikator Standar Agt Sep Okt PJ

1 Rekam Angka kesalahan Ka Unit

Medik penulisan nama pasien 0% 2,64% 1,72% 2,07% Rekam
di status rekam medis Medik

2 Progar Kejadian Ka Unit

keterlambatan Progar
pembayaran gaji 0 0 0 0
tenaga honorer di
RSGM AU

3 Urmin Angka keterlambatan Ka

penyerahan laporan Bagian
bulanan ke DISKES 0% 100% 100% 100% Perencan
AU aan dan
Evaluasi

Personel Angka kejadian Ka

keterlambatan Bagian
4 pengajuan kenaikan 0 0 0 0 Perencan
pangkat PNS RSGM aan dan
AU Evaluasi

Farmasi Waktu tunggu Ka

5 penyiapan obat no 0% 1,11% 0,73% 0,62% Instalasi
Racikan Farmasi

Haralkes Kejadian keterlambatan Ka Unit

22,22 9,09%
6 pemeliharaan dental 0% 12,5%
%
Haralkes
unit
 Gudang Angkaketidakpatuhanst Ka
afgudangterhadappelak Gudang
7 0 1 2 1
sanaanstokopname 3
bulan

Rawat Jalan Angka Ka Unit

8 ketidaklengkapan 0% 1,02% 0,57% 0,45% Rawat
assesment rawat jalan Jalan

IGD Angka Ka Unit

ketidaklengkapan/pengi IGD
9 0% 0% 0% 0%
sian assesment awal
dokter di IGD.

Klinik OD Angka Ka Klinik

ketidaklengkapan Oral
10 pengisian pengkajian 0% 3,38% 1,72% 1,52% Diagnosa
keperawatan di klinik
OD

Radiologi Angka penilaian mutu Ka

11 hasil rontgen dental ≤ 2% 3,39% 7,29% 0% Instalasi
dan panoramik Radiologi

Bedah Mulut Angkaketidaklengkapan Ka Klinik

site marking Bedah
12 0% 3,57% 0% 2,7%
sebelumdilakukanodont Mulut
ektomi.

10. Laporan Indikator Mutu Nasional RSGMAU

No Unit Kerja Indikator Standar Agt Sep Okt PJ

1 Rawat Jalan Ketidakpatuhan Ka Unit

Identifikasi Pasien 0% 0,56% 0,4% 0,59% Rawat
Jalan

2 IGD Kecepatan pelayanan Ka Unit

dokter di gawat darurat≥ 5 0% 0% 0% 0% IGD
menit
3 Rawat Jalan Waktu Tunggu di Rawat Ka Unit
jalan 0% 0,39% 0,4% 0,52% Rawat
Jalan

Bedah Mulut Waktu Tunggu Operasi Ka Klinik

10,53
4 elektif ≥ 2 hari 0% 0%
%
2,86% Bedah
Mulut

Rawat Jalan Ketidaktepatan Jam Visite Ka Unit

Dokter Spesialis Visite 0% Rawat
5 0% 0% 0%
dokter spesialis antara pukul Jalan
08.00 – 18.00 WIB

Laboratoriu Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Ka

6 m Laboratorium≥ 30 menit 0% 0% 0% 0% Laborator
ium

Farmasi Ketidakpatuhan Penggunaan Ka Unit

7 0% 1,43% 0,9% 1,26%
Formularium Nasional Farmasi

Rawat Jalan Ketidakpatuhan cuci tangan Ka Unit

14,59% Rawat
8 0%
Jalan/
PPI

Rawat Jalan Ketidakpatuhan Upaya Ka Unit

Pencegahan Risiko Pasien 0% Rawat
9 0% 0% 0%
Jatuh Pada Pasien Rawat Jalan/
Jalan PPI

Rawat Jalan Ketidakpatuhan terhadap Ka Klinik

10 pengisian Protokol Klinik 0% 8% 6% 2% Konserva
si Gigi

Rawat Jalan Ketidakpuasan Pasien dan Ka Unit

11 Keluarga 0% 13% Rawat
Jalan

Rawat Jalan Keterlambatan Respon Ka Unit

12 Terhadap Komplain ≤25 % 0% 0% 0% Rawat
Jalan
 BAB V

ANALISA, REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT

11. ANALISA, REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT MUTU UNGGULAN

Berdasarkan hasil evaluasi penilaian indikator mutu unggulan (area klinis, manajemen dan sasaran keselamatan pasein)
periode bulan Agustus sampai dengan Oktober 2018 diperoleh sebagai berikut :
a. INDIKATOR MUTU UNGGULAN AREA KLINIS
IAK 1 :ANGKA KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN ASSESMEN AWAL NYERI PADA PASIEN DI KLINIK KONSERVASI GIGI
8% PLAN
6.45% 6.67%
7% 5.77% Kami berencana menurunkan persentase
6% ketidaklengkapan asesmen awal nyeri pada pasien
5% konservasi gigi
4%
3% DO
2% Kami mengamati form pengkajian assesmen awal nyeri
1% pada pasien di rekam medis
0% 0% 0% 0%
Agustus September Oktober STUDY
HASIL 6.45% 6.67% 5.77% Kami mempelajari bahwa sosialisasi pengisian assesmen
STANDAR 0% 0% 0% awal nyeri pada pasien oleh DPJP serta audit pengisian
ketidaklengkapan asesmen awal nyeri pada pasien
1. NUMERATOR : Jumlah assesmen awal nyeri pada pasien di klinik konservasi gigi terus dilaksanakan
konservasi gigi yang tidak lengkap
2. DENOMINATOR : Total jumlah pasien di klinik konservasi gigi ACTION
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___% Kami merekomendasikan bahwa
4. STANDAR : 0% 1. Perlunya sosialisasi secara berkala mengenai
5. ANALISA : pengisian formulir awal nyeri pasien di klinik
Berdasarkan grafik tersebut, presentase ketidaklengkapan asesmen awal konservasi gigi kepada seluruh DPJP
nyeri pada pasien konservasi gigi selama bulan Agustus 2018 s.d Oktober 2. Pengoptimalan fungsi komite medik untuk
2018 belum mencapai standar. Untuk itu kami melakukan perbaikan mengevaluasi semua kelengkapan penulisan
menggunakan metode PDSA. assesmen awal nyeri oleh dokter setiap hari
3. Audit pengisian ketidaklengkapan asesmen awal nyeri
pada pasien konservasi gigi terus dilaksanakan
IAK 2 :ANGKA PENGULANGAN HASIL RADIOLOGI DENTAL SEBAGAI ALAT PENUNJANG RENCANA PERAWATAN PADA
KASUS KONSERVASI GIGI
12% PLAN
Kami berencana menurunkan persentase
10% 10.20% pengulangan hasil radiologi dental sebagai alat
penunjang rencana perawatan pada kasus konservasi
8% gigi

6% DO
Kami memantau dan melakukan monitoring terhadap
4.76% hasil pengulangan rontgen foto
4%
2% 2% 2% STUDY
2% 1.72% Kami mempelajari bahwa monitoring terhadap
pengulangan rontgen foto dapat menurunkan
0% kesalahan petugas radiologi dalam melakukan rontgen
Agustus September Oktober
foto
STANDAR 2% 2% 2%
HASIL 4.76% 10.20% 1.72% ACTION
Kami merekomendasikan bahwa
1. NUMERATOR : Jumlah hasil radiologi dental yang diulang pada kasus
1. Perlunya melakukan monitoring dan
konservasi gigi
pemantauan terhadap pengulangan rontgen
2. DENOMINATOR : Jumlah pasien yang difoto radiologi dentalpadakasus
foto.
konservasi gigi dalam bulan tersebut 2. Perlunya pelatihan petugas Radiografer
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___% 3. Perlunya dilakukan kalibrasi, uji kesesuaian
4. STANDAR : ≤2 % dan maintenence peralatan X ray secara teratur
5. ANALISA : dan sesuai jadwal
Berdasarkan grafik tersebut, dari data bulan Agustus 2018 angka
pengulangan rontgen foto dental sesuai dengan standar yang
diharapkan(≤2%), tetapi di bulan September dan Oktober belum sesuai
standar yang diharapkan. Untuk itu kami melakukan perbaikan
menggunakan metode PDSA.
IAK 3 :KEJADIAN TIDAK DILAKSANAKANNYA PENGGUNAAN MTA (Mineral Trioxide Aggregate) Sebagai Bahan Penutup
Perforasi Fraktur Bifurkasi

Rekomendasi dan Tidak Lanjut :

25%  Melakukan monitoring dan pemantauan
terhadap pelaksanaan penggunaan MTA
20% 20% sebagai bahan penutup perforasi fraktur
bifurkasi
15% STANDAR  Melakukan monitoring ketersedian MTA di
HASIL bagian terkait
10%  Mempertahankan hasil yang sudah sesuai
dengan standar yang diharapkan
5% Agustus : 0%
September : 20%
0% 0%0% 0% 0%0% Oktober : 0%

Agt Sep Okt

1. NUMERATOR : Jumlah pasien perforasi fraktur bifurkasi yang tidak

dilakukan penggunaan MTA
2. DENOMINATOR : Jumlah seluruh kasus perforasi fraktur bifurkasi
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___%
4. STANDAR : 0%
5. ANALISA :
Berdasarkan grafik tersebut, Dari data bulan Agustus 2018 s.d September
2018 belum sesuai standar(0%) yang diharapkan, akan tetapi di bulan
Oktober 2018 sudah sesuai standar yang diharapkan dan selanjutnya tetap
dipertahankan
IAK 4 :ANGKA KEJADIAN KESALAHAN PADA PEMBERIAN RESEP OBAT UNTUK PASIEN KONSERVASI GIGI

Rekomendasi dan Tidak Lanjut :

 Sosialisasi SOP pemberian obat rawat
jalan
3.0% 2.53%
2.66%  Evaluasi rutin terhadap petugas farmasi
2.35%  Monitoring dan pengawasan terhadap
2.5%
HASIL tugas personil di Instalasi farmasi
2.0%  Mempertahankan hasil yang sudah sesuai
STANDAR dengan standar yang diharapkan
1.5%
1.0% Agustus : 2,53%
September : 2,66%
0.5% Oktober : 2,35%

0.0% 0% 0% 0%
Agt Sep Okt

1. NUMERATOR : Jumlah kesalahan pada pemberian obat untuk pasien

konservasi gigidalam 1 bulan
2. DENOMINATOR : Jumlah pemberian obat untuk pasien konservasi
gigidalam 1 bulan
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___%
4. STANDAR : 0%
5. ANALISA :
Berdasarkan grafik tersebut, presentase Kejadian kesalahan pemberian
obat untuk pasien konservasi gigi bulan Agustus dan September 2018
belum sesuai dengan standar(0%), akan tetapi di bulan Oktober 2018
sudah sesuai standar yang diharapkan dan selanjutnya tetap
dipertahankan.
IAK 5 : ANGKA KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) Oleh
DPJP DI KLINIK KONSERVASI GIGI

0.50% 0.44%
PLAN
Kami berencana menurunkan persentase angka
ketidaklengkapan pengisian CPPT oleh DPJP di klinik
0.40% konservasi gigi

0.30% 0.23% STANDAR DO

0.22% Kami mengamati form pengisian CPPT oleh DPJP di
HASIL
0.20% rekam medis

Agustus : 0,44%
0.10%
STUDY
September : 0,23% Kami mempelajari bahwa sosialisasi pengisian
0% 0% 0% Oktober : 0,22% CPPT oleh DPJP dapat menurunkan persentase
0.00% ketidaklengkapan pengisian CPPT oleh DPJP di klinik
Agt Sep Okt konservasi gigi

ACTION
1. NUMERATOR : Jumlah ketidaklengkapan pengisian CPPT oleh DPJP di klinik
konservasi gigi Kami merekomendasikan bahwa :
1. Perlunya sosialisasi secara berkala mengenai
2. DENOMINATOR : Total jumlah pasien di klinik konservasi gigi pengisian formulir CPPT oleh di klinik konservasi
gigi kepada seluruh DPJP
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___%
2. Audit pengisian ketidaklengkapan pengisian CPPT
4. STANDAR : 0% pada pasien konservasi gigi terus dilaksanakan
5. ANALISA :
Berdasarkan grafik tersebut, presentase ketidaklengkapan pengisian CPPT di
konservasi gigi selama bulan Agustus 2018 s.d Oktober 2018 belum
mencapai standar. Untuk itu kami melakukan perbaikan menggunakan
metode PDSA.
b. INDIKATOR MUTU UNGGULAN AREA MANAJEMEN
IAM 1 : KEJADIAN TIDAK TERPENUHINYA BAHAN MTA SESUAI KEBUTUHAN DI KLINIK KONSERVASI GIGI

Rekomendasi dan Tindak Lanjut :

120% - Pengaturan jadwal pembelian dan
pengiriman bahan MTA
100% 100% 100% - Kolaborasi antar unit rawat jalan dengan
gudang obat dengan baik
80% HASIL - Mempertahankan hasil yang sudah sesuai
STANDAR dengan standar yang diharapkan
60%
50%
40% Agustus : 100%
September : 50%
20% Oktober : 100%

0% 0% 0% 0%
Agt Sep Okt

1. NUMERATOR : Jumlah tidak terpenuhinya bahan MTA sesuai

kebutuhan klinik konservasi gigi
2. DENOMINATOR : Jumlah MTA yang tersedia di gudang
3. FORMULA : Denominator-Numerator
× 100 % = ___%
Denominator
4. STANDAR : 0%
5. ANALISA :
Berdasarkan grafik tersebut, presentase Kejadian kesalahan pemberian obat
untuk pasien konservasi gigi bulan Agustus dan September 2018 belum
sesuai dengan standar(0%), akan tetapi di bulan Oktober 2018 sudah sesuai
standar yang diharapkan dan selanjutnya tetap dipertahankan.
IAM 2 :KEJADIAN KETIDAKPATUHAN PERAWAT DALAM PROSES STERILISASI JARUM ENDODONTIK DI
KLINIK KONSERVASI GIGI.

8% PLAN
7.14% Kami berencana menurunkan persentase kejadian
6% 6.45% ketidakpatuhan perawat dalam proses
HASIL
sterilisasi jarum endodontik di klinik
STANDAR
4% konservasi gigi

2% 1.96% DO
Agustus : 6,45%
Kami mengamati kartu monitoring proses sterilisasi
September : 7,14%
0% 0% 0% 0% Oktober : 1,96%
jarum endodontik

Agt Sep Okt STUDY

1. NUMERATOR : Jumlah staf yang melaksanakan proses sterilisasi
jarum endodontik dengan benar di klinik konservasi gigi dalam satu
bulan
2. DENOMINATOR : Jumlah staf klinik konservasi gigi RSGMAU dalam
satu bulan
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___%
4. STANDAR : 0%
5. ANALISA :
Berdasarkan grafik tersebut, presentase ketidakpatuhan perawat
dalam proses sterilisasi jarum endodontik di klinik
konservasi gigi pada bulan Agustus 2018 sampai dengan Oktober
2018 masih belum sesuai dengan standar. Untuk itu kami melakukan
perbaikan menggunakan metode PDSA.
Kami mempelajari bahwa pembiasaan budaya
sterilisasi perawat dapat menurunkan persentase
kejadian ketidakpatuhan perawat dalam
proses sterilisasi jarum endodontik di klinik
konservasi gigi
ACTION
Kami merekomendasikan bahwa
1. Perlunya sosialisasi secara berkala proses sterilisasi
jarum endodontik di klinik konservasi gigi
2. Perlunya pengawasan secara lebih ketat oleh tim
PPI kepada perawat dalam proses sterilisasi jarum
endodontik
3. Audit monitoring sterilisasi jarum endodontik
dengan benar terus dilaksanakan
IAM 3 : ANGKA KETIDAKPATUHAN OPERATOR UNTUK MENGGUNAKAN APEXLOCATOR DALAM MENGUKUR
PANJANG KERJA PADA KASUS PERAWATAN SALURAN AKAR.

PLAN
1% Kami berencana menurunkan persentase
0.74% 0.74%
1% 0.69% ketidakpatuhan operator untuk menggunakan
1% apex locator dalam mengukur panjang kerja
pada kasus perawatan saluran akar dalam bulan
1% tersebut .
0% Agustus : 0,74%
September : 0,74% DO
0% Oktober : 0,69% Kami mengamati form pengisian evaluasi protokol
0% klinik
0%
STUDY
0% 0% 0% 0% Kami mempelajari bahwa Pengoptimalan fungsi komite
Agt Sep Okt medik untuk mengevaluasi semua pekerjaan para
DPJP sesuai dengan PPK sehingga dapat
HASIL STANDAR menurunkan persentase ketidakpatuhan operator
untuk menggunakan apex locator dalam
mengukur panjang kerja pada kasus perawatan
1. NUMERATOR : Jumlah ketidakpatuhan operator untuk menggunakan saluran akar
apex locator dalam mengukur panjang kerja pada kasus perawatan
saluran akar dalam bulan tersebut .
ACTION
2. DENOMINATOR : Jumlah seluruh kasus perawatan saluran akar di klinik Kami merekomendasikan bahwa
konservasi gigi. 1. Pengoptimalan fungsi komite medik untuk
mengevaluasi semua pekerjaan para DPJP sesuai
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___%
dengan PPK.
4. STANDAR : 0% 2. Perlunya Monitoring dan evaluasi kepatuhan
operator untuk menggunakanapexlocator
5. ANALISA : dalam mengukur panjang kerja pada kasus
Berdasarkan grafik tersebut, presentase ketidaklengkapan pengisian CPPT di perawatan saluran akar
konservasi gigi selama bulan Agustus 2018 s.d Oktober 2018 belum 3. Audit protokol klinik terus dilaksanakan
mencapai standar. Untuk itu kami melakukan perbaikan menggunakan
metode PDSA.
Monitoring dan evaluasi kepatuhan operator
untuk menggunakanapexlocatordalam
mengukur panjang kerja pada kasus
perawatan saluran akar
IAM 4: SURVEY KETIDAKPUASAN PASIEN

10%
10% Rekomendasi dan Tindak Lanjut :
1. Perlunya peningkatan pelayanan secara
5.81% maksimal kepada pasien
2. Melakukan evaluasi terhadap kekurangan
5% Standar
yang mempengaruhi ketidakpuasan pasien
Survey 3. Mempertahankan hasil yang sudah sesuai
dengan standar yang diharapkan
0%

Agustus-Oktober

1. NUMERATOR : Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap

pelayanan klinik konservasi gigi (indeks kepuasan> 3) dalam 6 bulan
2. DENOMINATOR : Jumlahseluruh pasien di klinik konservasi gigi yang
disurvey dalam 6 bulan yang sama
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___%
4. STANDAR : ≤10%
5. ANALISA :
Berdasarkan grafik tersebut, Dari data bulan Agustus s/d Oktober 2018 sudah
sesuai standar yang diharapkan dan selanjutnya tetap dipertahankan
IAM 5 :POLA DIAGNOSIS 5 PENYAKIT TERTINGGI KASUS KONSERVASI GIGI

Analisa :
5 DIAGNOSIS Pola 5 Diagnosis Terbanyak Pasien Rawat Jalan
Rekomendasi dan Tindak Lanjut :
6,98%
9,64%
NEKROSIS PULPA
- Monitoring dan evaluasi gambaran penyakit terbesar
12,06% rawat jalan
50,93% PULPITIS
HIPEREMI PULPA Target Waktu Perbaikan : -
20,39%
GANGREN PULPA
Unit Pelaksana : Unit Rekam Medis
IRITASI PULPA
Outcome :
- Mengetahui demografi angka kejadian penyakit
- Untuk mengetahui kebutuhan ruang perawatan
IAM 6 : ANGKA KETIDAKPATUHAN PENGGUNAAN APD PADA PELAYANAN KONSERVASI GIGI

25.00% Rekomendasi dan Tidak Lanjut :

20.00% 20.00% 20.00%  Mempertahankan hasil yang sudah sesuai
20.00% dengan standar yang diharapkan
15.00%
Standar
10.00%
Hasil
5.00%
1.06% 1.16% 0.47%
0.00%
Agt Sep Okt

Standar Hasil
Agustus 20% 1,06%
September 20% 1,16%
Oktober 20% 0,47%
1. NUMERATOR : Jumlah s t a f y a n g t i d a k m e n g g u n a k a n A P D
sebelum tindakan perawatan di klinik konservasi
gigidalamsatubulan
2. DENOMINATOR : Jumlah s t a f k l i n i k k o n s e r v a s i g i g i
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___%
4. STANDAR : ≤20%
5. ANALISA :
berdasarkan grafik tersebut, presentase ketidakpatuhan
penggunaan apd pada pelayanan konservasi gigi selama
bulan Agustus 2018 s.d Oktober 2018 sudah mencapai standar.
c. INDIKATOR MUTU UNGGULAN AREA KESELAMATAN PASIEN
IAKP 1 : KETIDAKLENGKAPAN IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM TINDAKAN KONSERVASI GIGI

2.50% PLAN
Kami berencana menurunkan persentase
2.00% 1.97% ketidaklengkapan identifikasi pasien
1.40% 1.54% sebelum tindakan konservasi gigi di bulan
1.50% tersebut
Standar
1.00%
DO
Hasil
0.50% Kami mengamati form monitoring identifikasi pasien
0.00% 0.00% 0.00%
0.00% STUDY
Agt Sep Okt Kami mempelajari bahwa sosialisasi tentang
pelaksanaan identifikasi pasien sebelum
tindakan konservasi gigi dapat menurunkan
Standar Hasil persentase ketidakpatuhan identifikasi pasien
Agustus 0% 1,97% sebelum tindakan konservasi gigi
September 0% 1,40%
Oktober 0% 1,54% ACTION
Kami merekomendasikan bahwa
1. NUMERATOR : Jumlah pasien d i k l i n i k k o n s e r v a s i g i g i 1. Perlunya sosialisasi tentang pelaksanaan
y a n g t i d a k d i i d e n t i f i k a s i dengan tepat benar dalam identifikasi pasien sebelum tindakan
satu bulan
konservasi gigi secara terus menerus
2. DENOMINATOR : Jumlah seluruh pasien yang berobat di klinik 2. Perlunya Monitoring dan evaluasi pelaksanaan
konservasi gigi dalam satu bulan identifikasi pasien sebelum tindakan
konservasi gigi
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___% 3. Audit ketidaklengkapan identifikasi pasien
4. STANDAR : 0% sebelum tindakan konservasi gigi terus
dilaksanakan
5. ANALISA :
Berdasarkan grafik tersebut, presentase ketidaklengkapan
identifikasi pasien sebelum tindakan konservasi gigi
selama bulan Agustus 2018 s.d Oktober 2018 belum mencapai
standar. Untuk itu kami melakukan perbaikan menggunakan metode
PDSA.
IAKP 2 : KETIDAKPATUHAN PEMBERIAN EDUKASI PADA PASIEN SETELAH DILAKUKAN TINDAKAN
KONSERVASI GIGI

1.20% 1.12% PLAN

Kami berencana menurunkan persentase
1.00% ketidakpatuhan pemberian edukasi pada
pasien setelah dilakukan tindakan
0.80% 0.70% konservasi gigi dibulan tersebut
0.60% Standar
Hasil DO
0.44%
0.40% Kami mengamati form monitoring edukasi pada
pasien setelah dilakukan tindakan
0.20% konservasi gigi
0.00% 0.00% 0.00%
0.00% STUDY
Agt Sep Okt Kami mempelajari bahwa sosialisasi tentang
pelaksanaan pemberian edukasi pada pasien
dapat menurunkan persentase ketidakpatuhan
pemberian edukasi pada pasien setelah
1. NUMERATOR : Jumlah pasien yang diebrikan edukasi setelah dilakukan tindakan konservasi gigi
perawatan konservasi gigi dalam satu bulan
ACTION
2. DENOMINATOR : Jumlah pasien gigi di klinik konservasi gigi dalam
Kami merekomendasikan bahwa
satu bulan
1. Perlunya sosialisasi tentang pelaksanaan
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___% pemberian edukasi pada pasien setelah
4. STANDAR : 0% tindakan konservasi gigi secara terus
menerus
5. ANALISA : 2. Perlunya pelaksanaan tentang komunikasi efektif
Berdasarkan grafik tersebut, presentase ketidakpatuhan kepada seluruh staf RSGMAU secara berkala
pemberian edukasi pada pasien setelah dilakukan 3. Perlunya Monitoring dan evaluasi pelaksanaan
tindakan konservasi gigi selama bulan Agustus 2018 s.d Oktober pemberian edukasi pada pasien setelah
2018 belum mencapai standar. Untuk itu kami melakukan perbaikan tindakan konservasi gigi
menggunakan metode PDSA.
IAKP 3 : KEJADIAN TIDAK TEPATNYA PENEMPATAN BOX HIGHT ALERT MEDIKATION YANG MUDAH DICARI DALAM
KEADAAN URGENSI DI KLINIK KONSERVASI GIGI
PLAN
0.38% 0.37% Kami berencana menurunkan persentase kejadian tidak
0%
tepatnya penempatan box hight alert medikation yang
0% mudah dicari dalam keadaan urgensi di klinik konservasi
Prosentase gigi dibulan tersebut
0%
Standar
0% DO
0.00% Kami mengamati form monitoring penempatan obat hight
0% 0% 0% 0% alert gigi
Mei Jun Jul
STUDY
Kami mempelajari bahwa sosialisasi dan pengawasan tentang
Standar Hasil penempatan obat hight alert dapat menurunkan persentase
Agustus 0% 0,38% kejadian tidak tepatnya penempatan box hight alert
September 0% 0% medikation yang mudah dicari dalam keadaan urgensi di
Oktober 0% 0,37% klinik konservasi gigi

1. NUMERATOR : Jumlah obat high alert yang tidak diberi label di
klinik konservasi gigi dalam satu bulan
2. DENOMINATOR : Jumlah seluruh obat high alert di klinik
konservasi gigi dalam satu bulan
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___%
4. STANDAR : 0%
5. ANALISA :
Berdasarkan grafik tersebut, presentase kejadian tidak tepatnya
penempatan box hight alert medikation yang mudah dicari dalam
keadaan urgensi di klinik konservasi gigi selama bulan Agustus 2018
s.d Oktober 2018 belum mencapai standar. Untuk itu kami melakukan
perbaikan menggunakan metode PDSA.
ACTION
Kami merekomendasikan bahwa
1. Membuat daftar obat hight alert di klinik konservasi gigi
2. Perlunya sosialisasi tentang penempatan obat hight alert
secara berkala
3. Melakukan pengecekan dan pengawasan obat hight
alert di klinik konservasi gigi
4. Perlunya Monitoring dan evaluasi penempatan obat hight
alert di konservasi gigi
5. Audit kejadian tidak tepatnya penempatan box hight
alert medikation yang mudah dicari dalam keadaan
urgensi di klinik konservasi gigi
IAKP 4 : KETIDAKNYAMANAN (OKLUSI, FOOD IMPACTION, OVERHANGING, ESTETIK) PASIEN PASCA
PEMASANGAN CROWN JACKET.
100% PLAN
90% Kami berencana menurunkan persentase
80% ketidaknyamanan (oklusi, food impaction,
70%
60%
overhanging, estetik) pasien pasca pemasangan
50% crown jacket di klinik konservasi gigi dibulan tersebut
40%
30% DO
20% Kami mengamati rekam medis pasien pasca pemasangan
10% 0.00% 0.00% 0.00%
crown jacket
0% 0% 0% 0%
Agt Sep Okt
STUDY
HASIL 0.00% 0.00% 0.00% Kami mempelajari bahwa Pengoptimalan fungsi komite medik
STANDAR 0% 0% 0% untuk mengevaluasi semua pekerjaan para DPJP sesuai
dengan PPK sehingga dapat menurunkan persentase
1. NUMERATOR : Jumlah pasien yang mengalami ketidaknyaman
ketidaknyamanan (oklusi, food impaction,
(oklusi, food impaction, overhanging, estetik) overhanging, estetik) pasien pasca pemasangan
crown jacket di klinik konservasi gigi
2. DENOMINATOR : Jumlah pasien yang dilakukan pemasangan
crown jacket di klinik konservasi gigi ACTION
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___% Kami merekomendasikan bahwa
1. Pengoptimalan fungsi komite medik untuk mengevaluasi
4. STANDAR : 0% semua pekerjaan para DPJP sesuai dengan PPK.
5. ANALISA : 2. Perlunya Monitoring dan evaluasi ketidaknyamanan
Berdasarkan grafik tersebut, presentase ketidaknyamanan (oklusi, (oklusi, food impaction, overhanging, estetik)
food impaction, overhanging, estetik) pasien pasca pasien pasca pemasangan crown jacket
pemasangan crown jacket selama bulan Agustus 2018 s.d Oktober 3. Audit protokol klinik terus dilaksanakan
2018 belum mencapai standar. Untuk itu kami melakukan perbaikan
menggunakan metode PDSA.
IAKP 5 : KETIDAKPATUHAN DOKTER DAN PERAWAT MELAKUKAN CUCI TANGAN 5 MOMENT PADA
PELAYANAN KONSERVASI GIGI.

100% PLAN
90%
Kami berencana menurunkan persentase ketidakpatuhan
80%
70% dokter dan perawat melakukan cuci tangan 5
60% moment pada pelayanan konservasi gigi dibulan
50% tersebut
40%
30%
20% DO
10% 0.00% 0.00% 0.00% Kami mengamati form obervasi kepatuhan hand hygiene yang
0% 0% 0% 0% dilakukan oleh tim PPI
Agt Sep Okt
HASIL 0.00% 0.00% 0.00% STUDY
STANDAR 0% 0% 0% Kami mempelajari bahwa pembiasaan budaya cuci tangan 6
langkah dan 5 moment serta audit kepatuhan cuci tangan
dapat meningkatkan persentase kepatuhan cuci tangan
1. NUMERATOR : Jumlah dokter dan perawat yang melakukan cuci
tangan 5 momen dalam pelayanan konservasi gigi dalam satu
ACTION
bulan
Kami merekomendasikan bahwa
2. DENOMINATOR : Jumlah dokter dan perawat di klinik konservasi 1. Perlunya pembiasaan budaya cuci tangan 6 langkah dan 5
gigi dalam satu bulan moment
2. Road show cuci tangan yang benar
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___% 3. Audit kepatuhan cuci tangan terus dilaksanakan
4. STANDAR : 0%
5. ANALISA :
Berdasarkan grafik tersebut, presentase ketidakpatuhan dokter
dan perawat melakukan cuci tangan 5 moment pada
pelayanan konservasi gigi selama bulan Agustus 2018 s.d Oktober
2018 belum mencapai standar. untuk itu kami melakukan perbaikan
menggunakan metode PDSA
IAKP 6 : KEJADIAN KETIDAK LENGKAPAN ALAT BANTU SEPERTI KURSI RODA PADA PASIEN DENGAN
RISIKO JATUH DI KLINIK KONSERVASI GIGI
100%
80% Rekomendasi dan Tindak Lanjut :
60%
40% - Sosialisasi SOP tentang monitoring pasien jatuh
- Peningkatan monitoring dan evaluasi pasien
20% 0% 0% 0% resiko jatuh
0% 0% 0% 0% - Mempertahankan hasil yang sudah sesuai
Mei Jun Jul dengan standar yang diharapkan
INSIDEN 0% 0% 0%
STANDAR 0% 0% 0%

1. NUMERATOR : Jumlah pasien jatuh selama sebulan

2. DENOMINATOR : Jumlah pasien dengan resiko jatuh dirawat
jalan dalam bulan yang sama
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___%
4. STANDAR : 0%
5. ANALISA :
berdasarkan grafik tersebut, presentase kejadian
ketidaklengkapan alat bantu seperti kursi roda pada
pasien dengan risiko jatuh di klinik konservasi gigi
selama bulan Agustus 2018 s.d Oktober 2018 sudah mencapai
standar.
12. ANALISA, REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT MUTU UNGGULAN

Berdasarkan hasil evaluasi penilaian indikator area sasaran mutu unit periode bulan Agustus sampai dengan Oktober
2018 diperoleh sebagai berikut :
INDIKATOR MUTU UNIT REKAM MEDIS
1 : Kesalahan Penulisan Nama Pasien di Status Rekam Medis
PLAN
3% 2.64% Kami berencana menurunkan presentase
3% 2.07% Kesalahan Penulisan Nama Pasien di Status Rekam
2% 1.72%
Medis
2%
1% DO
1% Kami mengamati form monitoring penulisan nama
0%
pasien di status rekam medis yang salah
0% 0% 0%
Agt Sep Okt
STANDAR 0% 0% 0%
STUDY
HASIL 2.64% 1.72% 2.07%
Kami mempelajari bahwa banyak hal yang dapat
mempengaruhi penurunan persentase
1. NUMERATOR : Jumlah kesalahan penulisan nama pasien di
kesalahan penulisan nama pasien di status
status rekam medis
rekam medis
2. DENOMINATOR : Total jumlah status rekam medis
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___% ACTION
Kami merekomendasikan bahwa
4. STANDAR : 0%
1. Perlunya sosialisasi untuk menanyakan kembali
5. ANALISA : penulisan nama pasien yang kurang jelas terbaca
Berdasarkan grafik tersebut, presentase Kesalahan Penulisan di unit rekam medis
Nama Pasien di Status Rekam Medis Agustus 2018 s.d Oktober 2. Perlunya pendampingan untuk pasien dengan
2018 belum mencapai standar. untuk itu kami melakukan keadaan tertentu
perbaikan menggunakan metode PDSA. 3. Perlunya Monitoring dan evaluasi kesalahan
penulisan nama pasien di status rekam medis
4. Audit kesalahan penulisan nama pasien di status
rekam medis
INDIKATOR MUTU UNIT PROGAR
2 : Keterlambatan Pembayaran Gaji Tenaga Honorer di RSGMAU

0.9
Rekomendasi dan Tindak Lanjut :
0.8 - Monitoring dan evaluasi pembayaran gaji
0.7 tenaga honorer RSGMAU
0.6 - Pertahankan pembayaran teanaga honerer
0.5 yang sudah tepat waktu
0.4

0.3

0.2

0.1 0 0 0
0 0 0 0
Agt Sep Okt
STANDAR 0 0 0
HASIL 0 0 0

1. NUMERATOR : -
2. DENOMINATOR : -
3. FORMULA : Jumlah keterlambatan pembayaran gaji tenaga
honorer di RSGMAU
4. STANDAR : 0%
5. ANALISA :
berdasarkan grafik tersebut, jumlah keterlambatan pembayaran
gaji tenaga honorer di RSGMAU selama bulan Agustus 2018 s.d
Oktober 2018 sudah mencapai standar.
INDIKATOR MUTU UNIT URMIN
3 : Keterlambatan Penyerahan Laporan Bulanan ke DISKES AU

PLAN
150% Kami berencana menurunkan presentase
100% 100% 100% keterlambatan penyerahan laporan bulanan
STANDAR
100% ke DISKESAU
HASIL

50% DO
Kami mengamati hasil keterlambatan
0% 0% 0% penyerahan laporan bulanan ke DISKESAU
0%
Agt Sep Okt STUDY
Kami mempelajari bahwa ada beberapa hal
yang dapat mempengaruhi penurunan
1. NUMERATOR : Jumlah Laporan Bulanan setelahtanggal 10 pada persentase keterlambatan penyerahan
bulan yang terkait laporan bulanan ke DISKESAU
2. DENOMINATOR : Jumlah seluruhLaporan Bulanan yang terkirim
pada bulanterkait ACTION
Kami merekomendasikan bahwa
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___% 1. Menekankan pada bagian terkait supaya
4. STANDAR : 0% tidak terlambat mengumpulkan data
kepada bagian sekretariatan
5. ANALISA : 2. Penyebab keterlambatan laporan kepada
Berdasarkan grafik tersebut, presentase kejadian keterlambatan klinik disosialisasikan untuk diketahui dan
penyerahan laporan bulanan ke DISKESAU selama bulan Agustus dipecahkan permasalahannya supaya
2018 s.d Oktober 2018 belum mencapai standar. Untuk itu kami tidak menghambat pengiriman pelaporan
melakukan perbaikan menggunakan metode PDSA
INDIKATOR MUTU UNIT BINPROF
4 : Kejadian Keterlambatan Pengajuan Kenaikan Pangkat PNS RSGMAU
Rekomendasi dan Tindak Lanjut :
1 - Monitoring dan evaluasi pengajuan
0.8 kenaikan pangkat PNS RSGMAU

0.6 STANDAR
0.4 HASIL

0.2 Agustus :0
September : 0
0 0 0 0 Oktober :0

Agt Sep Okt

1. NUMERATOR : -
2. DENOMINATOR : -
3. FORMULA : Jumlah kejadian keterlambatan waktu pengajuan
kenaikan pangkat PNS RSGMAU
4. STANDAR : 0%
5. ANALISA :
berdasarkan grafik tersebut, jumlah kejadian keterlambatan
pengajuan kenaikan pangkat PNS RSGMAU selama bulan
Agustus 2018 s.d Oktober 2018 sudah mencapai standar.
INDIKATOR MUTU UNIT FARMASI
5 : Kejadian Keterlambatan Penyiapan Obat Racikan

2% PLAN
1.11% Kami berencana menurunkan presentase kejadian
STANDAR keterlambatan penyiapan obat racikan
1% 0.73%
0.62% HASIL
DO
1% Agustus : 1,11% Kami mengamati form monitoring
September : 0,73% Keterlambatan Penyiapan Obat Racikan
0% 0% 0% Oktober : 0,62%
0%
STUDY
Agt Sep Okt Kami mempelajari bahwa ada beberapa hal yang
dapat mempengaruhi penurunan persentase
keterlambatan penyiapan obat racikan
1. NUMERATOR : Jumlah lembar resep yang penyerahannya
melebihi waktu standar ACTION
2. DENOMINATOR : Jumlah seluruh lembar resep yang dilayani Kami merekomendasikan bahwa
1. Perlunya jumlah SDM yang memadai di unit
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___% farmasi
4. STANDAR : 0% 2. Sosialisasi SOP waktu penyiapan obat racikan
3. Evaluasi rutin terhadap petugas farmasi
5. ANALISA : 4. Monitoring dan pengawasan terhadap petugas
Berdasarkan grafik tersebut, presentase kejadian keterlambatan di Instalasi farmasi
penyiapan obat racikan selama bulan Agustus 2018 s.d Oktober
2018 belum mencapai standar. Untuk itu kami melakukan
perbaikan menggunakan metode PDSA
INDIKATOR MUTU UNIT HARALKES
6 : Keterlambatan Pemeliharaan Dental Unit

25% 22.22% PLAN

Kami berencana menurunkan presentase
20% STANDAR pemeliharaan dental unit
15% 12.50%
HASIL
9.09% DO
10% Kami mengamati form pemeliharaan dental unit
Agustus : 12,5%
5% September : 22,22%

0% 0% 0% 0%
Oktober : 9,09%
STUDY
Kami mempelajari bahwa ada beberapa hal yang
Agt Sep Okt dapat mempengaruhi penurunan persentase
keterlambatan pemeliharaan dental unit
1. NUMERATOR : Jumlahketerlambatan pemeliharaan dental
unityangdicatatdalambulantersebut ACTION
Kami merekomendasikan bahwa
2. DENOMINATOR : Jumlah pemeliharaan dental unit yang 1. Perlunya penambahan tenaga teknisi dental
seharusnya dilaksanakan dalambulanyang sama unit
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___% 2. Perlunya penekanan untuk melakukan
pemelihraan dental unit secara berkala
4. STANDAR : 0% 3. Usahakan perbaikan dental unit secara berkala
4. Monitor selalu dental unit yang bermasalah
5. ANALISA :
berdasarkan grafik tersebut, presentase kejadian keterlambatan
pemeliharaan dental unit selama bulan Agustus 2018 s.d Oktober
2018 belum mencapai standar. untuk itu kami melakukan
perbaikan menggunakan metode PDSA
INDIKATOR MUTU UNIT GUDANG
7 : Kejadian Ketidakpatuhan Staf Gudang Terhadap Pelaksanaan Stok Opname Setiap Bulan

2.5 2
Rekomendasi dan Tindak Lanjut :
- Pertahankan kepatuhan staf gudang
2 STANDAR terhadap pelaksanaan stok opname
- Monitor selalu keptuhan staf gudang
1.5 1 1 HASIL terhadap stok opname
1 Agustus :1
September : 2
0.5 Oktober :1

0 0 0 0
Agt Sep Okt

1. NUMERATOR : -
2. DENOMINATOR : -
3. FORMULA : Jumlah kebutuhan stok handscoon yang kurang di
gudang
4. STANDAR : 0
5. ANALISA :
berdasarkan grafik tersebut, jumlah Kejadian Ketidakpatuhan Staf
Gudang Terhadap Pelaksanaan Stok Opname Setiap Bulan
selama bulan Agustus 2018 s.d Oktober 2018 sudah mencapai
standar.
INDIKATOR MUTU UNIT RAWAT JALAN
8 : Ketidaklengkapan Assesment Awal Dokter Rawat Jalan

2% PLAN
1.02% Kami berencana menurunkan presentase
STANDAR
1% ketidaklengkapan assesment awal dokter rawat
0.57% HASIL jalan
0.45%
1%
Agustus : 1,02% DO
September : 0,57%
0% 0% 0% 0% Oktober : 0,45%
Kami mengamati form monitoring assesment awal
dokter rawat jalan
Agt Sep Okt
STUDY
Kami mempelajari bahwa ada beberapa hal yang
1. NUMERATOR : Jumlah assesmen pasien rawat jalan yang tidak dapat mempengaruhi penurunan persentase
lengkap ketidaklengkapan assesment awal dokter rawat
2. DENOMINATOR : Total jumlah pasien di rawat jalan jalan
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___%
ACTION
4. STANDAR : 0% Kami merekomendasikan bahwa
1. Pengoptimalan fungsi case manager untuk
5. ANALISA : mengevaluasi semua
Berdasarkan grafik tersebut, presentase kejadian kelengkapan penulisan assesmen awal dokter
ketidaklengkapan assesment awal dokter rawat jalan selama setiap hari.
bulan Agustus 2018 s.d Oktober 2018 belum mencapai standar. 2. Unit Rawat Jalan melakukan monitoring
untuk itu kami melakukan perbaikan menggunakan metode evaluasi tentang assesmen awal dokter
PDSA
INDIKATOR MUTU UNIT IGD
9 : Angka Ketidaklengkapan/Pengisian Assesment Awal Dokter di IGD

100%
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
- Pertahankan hasil yang sudah sesuai
STANDAR
standar
50% HASIL - Unit IGD tetap melakukan monitoring
evaluasi tentang assesmen awal dokter
0% 0% 0% Agustus : 0%

0% 0% 0%
September : 0%
0% Oktober : 0%

Agt Sep Okt

1. NUMERATOR : Jumlah assesmen awal dokter yang tidak

lengkap
2. DENOMINATOR : Total jumlah pasien yang seharusnya
dilakukan assesmentdi unit IGD
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___%
4. STANDAR : 0%
5. ANALISA :
berdasarkan grafik tersebut, jumlah ketidaklengkapan/pengisian
assesment awal dokter di igd selama bulan Agustus 2018 s.d
Oktober 2018 sudah mencapai standar.
INDIKATOR MUTU UNIT OD
10 : Angka Ketidaklengkapan Pengisian Pengkajian Keperawatan di Klinik OD

4% 3.38% PLAN
Kami berencana menurunkan presentase pengisian
3% pengkajian keperawatan di klinik OD
STANDAR
1.72%
2% 1.52% HASIL
DO
Kami mengamati form monitoring pengisian pengkajian
1% Agustus : 3,38% keperawatan di klinik OD
September : 1,72%
STUDY
0% 0% 0% 0%
Oktober : 1,52%
Kami mempelajari bahwa ada beberapa hal yang dapat
Agt Sep Okt mempengaruhi penurunan persentase ketidaklengkapan
pengisian pengkajian keperawatan di klinik OD

ACTION
1. NUMERATOR : Jumlah assesmen pasien rawat jalan yang tidak
lengkap Kami merekomendasikan bahwa :

2. DENOMINATOR : Total jumlah pasien di rawat jalan 1. Pengoptimalan fungsi case manager untuk
mengevaluasi semua kelengkapan pengisian
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___% pengkajian keperawatan setiap hari.
4. STANDAR : 0% 2. Unit OD Jalan melakukan monitoring evaluasi tentang
pengkajian keperawatan
5. ANALISA :
Berdasarkan grafik tersebut, presentase kejadian
ketidaklengkapan pengisian pengkajian keperawatan di klinik
OD selama bulan Agustus 2018 s.d Oktober 2018 belum
mencapai standar. untuk itu kami melakukan perbaikan
menggunakan metode PDSA
INDIKATOR MUTU UNIT RADIOLOGI
11 : Penilaian Mutu Hasil Rontgen Dental dan Panoramik

8.00%
7.29% Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
6.00%  Melakukan monitoring dan pemantauan terhadap
STANDAR
mutu hasil rontgen foto.
HASIL  Pelatihan petugas Radiografer
4.00%
3.39%  Kalibrasi , uji kesesuaian dan maintenence
Agustus : 12,5% peralatan X ray secara teratur dan sesuai jadwal
2.00% 2.00% 2.00% 2.00% September : 22,22%
Oktober : 9,09%

0.00% 0.00%
Agt Sep Okt

1. NUMERATOR : Jumlah hasil foto rontgen dental yang tidak

baikdalam satu bulan
2. DENOMINATOR : Jumlah pasien yang difoto rontgen dental
dalam bulan tersebut
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___%
4. STANDAR : ≤ 2%
5. ANALISA :
Berdasarkan grafik tersebut, jumlah penilaian mutu hasil rontgen
dental dan panoramik selama bulan Agustus 2018 s.d Oktober
2018 sudah mencapai standar.
INDIKATOR MUTU UNIT BEDAH MULUT
12 : Ketidaklengkapan Site Marking Sebelum Dilakukan Odontektomi

PLAN
4% 3.57%
Kami berencana menurunkan presentase
2.70% ketidaklengkapan site marking sebelum
3% dilakukan odontektomi

2% STANDAR
DO
Kami mengamati form monitoring pengisian
HASIL
1% site marking sebelum dilakukan odontektomi

0.00% Agustus : 3,57 % STUDY

September : 0 %
0% 0% 0% 0% Oktober : 2,7 %
Kami mempelajari bahwa ada beberapa hal
yang dapat mempengaruhi penurunan
Agt Sep Okt persentase ketidaklengkapan site marking
sebelum dilakukan odontektomi

1. NUMERATOR : Jumlah assesmen pasien rawat jalan yang tidak ACTION

lengkap Kami merekomendasikan bahwa :
1. Melakukan monitoring dan pemantauan
2. DENOMINATOR : Total jumlah pasien di rawat jalan
terhadap kelengkapan site marking
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___% sebelum dilakukakan odontektomi
2. Sosilasikan pengisian site marking
4. STANDAR : 0% sebelum dilakukan odontektomi
5. ANALISA :
Berdasarkan grafik tersebut, presentase kejadian
ketidaklengkapan assesment awal dokter rawat jalan selama
bulan Agustus 2018 s.d Oktober 2018 belum mencapai standar.
untuk itu kami melakukan perbaikan menggunakan metode
PDSA
13. ANALISA, REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT MUTU NASIONAL

Berdasarkan hasil evaluasi penilaian indikator area sasaran mutu nasional periode bulan Agustus sampai dengan
Oktober 2018 diperoleh sebagai berikut :
INDIKATOR MUTU NASIONAL
1. KETIDAKPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN PLAN
Kami berencana menurunkan persentase
1%
1%
ketidaklengkapan identifikasi pasien rawat
0.56% 0.59%
1% jalan di bulan tersebut
0% 0.40%
0%
0% DO
0% Kami mengamati form monitoring identifikasi pasien
0% 0% 0% 0%
Agt Sep Okt
HASIL 0.56% 0.40% 0.59% STUDY
STANDAR 0% 0% 0% Kami mempelajari bahwa sosialisasi tentang
pelaksanaan identifikasi pasien dapat
menurunkan persentase ketidakpatuhan
1. NUMERATOR : Jumlah pasien d i r a w a t j a l a n y a n g t i d a k identifikasi pasien sebelum tindakan di rawat
d i i d e n t i f i k a s i dengan tepat benar dalam satu bulan jalan

2. DENOMINATOR : Jumlah seluruh pasien yang berobat di Rawat ACTION

Jalan dalam satu bulan
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___%
4. STANDAR : 0%
5. ANALISA :
Berdasarkan grafik tersebut, presentase ketidaklengkapan
identifikasi pasien selama bulan Agustus 2018 s.d Oktober 2018
belum mencapai standar. Untuk itu kami melakukan perbaikan
menggunakan metode PDSA.
Kami merekomendasikan bahwa
1. Perlunya sosialisasi tentang pelaksanaan
identifikasi pasien rawat jalan secara terus
menerus
2. Perlu diadakannya pelatihan komunikasi efektif
secara terjadwal
3. Perlunya Monitoring dan evaluasi pelaksanaan
identifikasi pasien rawat jalan
3. Audit ketidaklengkapan identifikasi pasien
rawat jalan terus dilaksanakan
2. EMERGENCY RESPON TIME KECEPATAN PELAYANAN DOKTER DI GAWAT DARURAT

100.00% Rekomendasi dan Tidak Lanjut :

90.00%  Mempertahankan hasil yang sudah sesuai
80.00% dengan standar yang diharapkan
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00% 0.00% 0.00% 0.00%
0.00%
Agt Sep Okt
STANDAR 0.00% 0.00% 0.00%
HASIL 0.00% 0.00% 0.00%

1. NUMERATOR : Jumlah pasien emercency yang dilayani dokter ≥

5 menit
2. DENOMINATOR : Jumlah seluruh pasien emercency
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___%
4. STANDAR : 0%
5. ANALISA :
berdasarkan grafik tersebut, presentase emergency respon time
kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat selama bulan
Agustus 2018 s.d Oktober 2018 sudah mencapai standar.
3. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

PLAN
60% 0.52
Kami berencana menurunkan persentase waktu
50% 0.4 tunggu rawat jalan di bulan tersebut
40%
DO
30% STANDAR
Kami mengamati waktu pasien diterima di
20% HASIL pendaftaran sampai pasien dilayani di masing
10% 0.39%
Agustus : 0,39%
September : 0,4 %
masing klinik rawat jalan yang terinput di SIMRS

0% 0% 0% 0% Oktober : 0,52%
STUDY
Agt Sep Okt Kami mempelajari bahwa banyak hal yang dapat
mempengaruhi penurunan persentase waktu tunggu
rawat jalan

1. NUMERATOR : Jumlah pasien yang menunggu di klinik rawat jalan ACTION

≥60 menit Kami merekomendasikan bahwa
1. Perlunya jumlah tenaga SDM yang memadai
2. DENOMINATOR : Jumlah pasien di klinik rawat jalan 2. Perlu penataan ulang sistem menajemen
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___% pelayanan pasien
3. Perlunya Monitoring dan evaluasi waktu tunggu
4. STANDAR : 0% rawat jalan
5. analisa : 4. Audit waktu tunggu rawat jalan
berdasarkan grafik tersebut, presentase waktu tunggu rawat jalan
selama bulan Agustus 2018 s.d Oktober 2018 belum mencapai
standar. untuk itu kami melakukan perbaikan menggunakan metode
PDSA.
4. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

PLAN
12% Kami berencana menurunkan persentase
10% 10.53% penundaan operasi elektif di bulan tersebut

8% STANDAR DO
6% HASIL Kami mengamati waktu penundaan operasi elektif di
buku penjadwalan unit Bedah
4% Agustus :0 %
2.86%
2% September : 10,53% STUDY
Oktober : 2,86%
Kami mempelajari bahwa banyak hal yang dapat
0%0.00% 0% 0% 0% mempengaruhi penurunan persentase penundaan
Agt Sep Okt operasi elektif di unit bedah

1. NUMERATOR : Jumlah pasien yang ditunda≥ 2 hari dari seluruh ACTION

pasien yang dioperasi elektif dalam satu bulan Kami merekomendasikan bahwa
1. Perlunya jumlah tenaga SDM yang memadai
2. DENOMINATOR : Jumlah seluruh pasien yang dioperasi yang 2. Perlu penataan ulang sistem menajemen
terencana dalam satu bulan pelayanan pasien di unit bedah
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___% 3. Perlunya Monitoring dan evaluasi waktu
penjadwalan operasi elektif di unit bedah
4. STANDAR : 0% 4. Audit waktu penundaan operasi elektif
5. ANALISA :
Berdasarkan grafik tersebut, presentase penundaan operasi
elektif selama bulan Agustus 2018 s.d Oktober 2018 belum
mencapai standar. untuk itu kami melakukan perbaikan
menggunakan metode PDSA.
5. KETIDAKTEPATAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS VISITE DOKTER SPESIALIS ANTARA PUKUL 08.00 – 18.00 WIB

100%
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
80% STANDAR  Mempertahankan hasil yang sudah sesuai
dengan standar yang diharapkan
60% HASIL

40% Agustus :0%

September : 0 %
20% 0.00% 0.00% 0.00% Oktober : 0%

0% 0% 0% 0%
Agt Sep Okt

1. NUMERATOR : Jumlah Ketidaktepatan Jam Visite Dokter

Spesialis Visite dokter spesialis antara pukul 08.00 – 18.00 WIB di
ruang rawat inap
2. DENOMINATOR : Total hari dokter spesialis visite dalam 1 bulan
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___%
4. STANDAR : 0%
5. ANALISA :
berdasarkan grafik tersebut, presentase ketidaktepatan jam visite
dokter spesialis visite dokter spesialis antara pukul 08.00 – 18.00
wib selama bulan Agustus 2018 s.d Oktober 2018 sudah
mencapai standar.
6. WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM

100% Rekomendasi dan Tidak Lanjut :

 Mempertahankan hasil yang sudah sesuai
80% dengan standar yang diharapkan

60% STANDAR

HASIL
40%
Agustus :0%
20% September : 0 %
Oktober : 0%
0% 0% 0%
0%
0%
Agt 0%
Sep 0%
Okt

1. NUMERATOR : Jumlah seluruh hasil tes kritis laboratorium yang

dilaporkan ≥30 menit dalam 1 bulan
2. DENOMINATOR : Jumlah seluruh hasil tes kritis laboratorium dalam 1 bulan
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___%
4. STANDAR : 0%
5. ANALISA :
berdasarkan grafik tersebut, presentase waktu lapor hasil tes kritis
laboratorium selama bulan Agustus 2018 s.d Oktober 2018 sudah
mencapai standar.
7. KETIDAKPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

PLAN
2%
Kami berencana menurunkan persentase
1.43% Ketidakpatuhan Penggunaan Formularium Nasional
2% 1.26% STANDAR di bulan tersebut
HASIL
0.90%
1% DO
Kami mengamati form monitoring penggunaan obat
Agustus : 1,43%
September : 0,90 % formularium di intalasi farmasi
1% Oktober : 1,26%
STUDY
0% 0% 0% 0%
Kami mempelajari bahwa kedisiplinan penggunaan
formularium nasional dapat menurunkan persentase
Agt Sep Okt ketidakpatuhan penggunaan formularium

ACTION
1. NUMERATOR : Jumlah item resep (R/) yang tidak sesuai
Kami merekomendasikan bahwa
Formularium Nasional
1. Perlunya daftar obat formularium di masing
2. DENOMINATOR : Jumlah total item resep (R/) masing klinik rawat jalan
2. Perlunya sosialisasi penggunaan obat
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___%
formularium
4. STANDAR : 0% 3. Perlunya Monitoring dan evaluasi penggunaan
obat formularium
5. ANALISA : 4. Audit waktu penggunaan obat formularium
Berdasarkan grafik tersebut, presentase Ketidakpatuhan
Penggunaan Formularium Nasional selama bulan Agustus 2018
s.d Oktober 2018 belum mencapai standar. untuk itu kami
melakukan perbaikan menggunakan metode PDSA.
 8. KETIDAKPATUHAN CUCI TANGAN

20% PLAN
Kami berencana menurunkan persentase
14.59% 14.59% 14.59% ketidakpatuhan dokter dan perawat melakukan
15%
cuci tangan 5 moment pada pelayanan dibulan
tersebut
10% STANDAR

HASIL
DO
5% Kami mengamati form obervasi kepatuhan hand
0% 0% 0% hygiene yang dilakukan oleh tim PPI
0%
Agt Sep Okt STUDY
Kami mempelajari bahwa pembiasaan budaya cuci
tangan 6 langkah dan 5 moment serta audit
1. NUMERATOR : Ketidakpatuhan dokter gigi yang dilakukan sesuai kepatuhan cuci tangan dapat meningkatkan
dengan 5 indikasi persentase kepatuhan cuci tangan
2. DENOMINATOR : Total kesempatan melakukan kebersihan
tangan sesuai dengan 5 indikasidari WHO ACTION
Kami merekomendasikan bahwa
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___% 1. Perlunya pembiasaan budaya cuci tangan 6
4. STANDAR : 0% langkah dan 5 moment
2. Road show cuci tangan yang benar
5. ANALISA : 3. Audit kepatuhan cuci tangan terus dilaksanakan
Berdasarkan grafik tersebut, presentase ketidakpatuhan dokter
dan perawat melakukan cuci tangan 5 moment pada
pelayanan selama bulan Agustus 2018 s.d Oktober 2018 belum
mencapai standar. untuk itu kami melakukan perbaikan
menggunakan metode PDSA
 9. KETIDAKPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH PADA PASIEN RAWAT JALAN

100% Rekomendasi dan Tidak Lanjut :

80% - Sosialisasi SOP tentang monitoring pasien
jatuh
60% - Peningkatan monitoring dan evaluasi pasien
HASIL resiko jatuh
40% STANDAR - Mempertahankan hasil yang sudah sesuai
dengan standar yang diharapkan
20%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
Agt Sep Okt

1. NUMERATOR : jumlah pasien rawat jalan yang tidak dilakukan

reassesment resiko jatuhdi klinik rawat jalan
2. DENOMINATOR : jumlah seluruh pasien rawat jalan dengan risiko
jatuh
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___%
4. STANDAR : 0%
5. ANALISA :
berdasarkan grafik tersebut, presentase ketidakpatuhan upaya
pencegahan risiko pasien jatuh pada pasien rawat jalan selama
bulan Agustus 2018 s.d Oktober 2018 sudah mencapai standar.
 10. KETIDAKPATUHAN TERHADAP PENGISIAN PROTOKOL KLINIK
9% 8% PLAN
8% Kami berencana menurunkan persentase
7% 6% ketidakpatuhan terhadap pengisian protokol klinik
6%
5%
DO
4%
3% 2% Kami mengamati form monitoring pengisian protocol
2% klinik
1%
0% 0% 0% 0% STUDY
Agt Sep Okt
Kami mempelajari bahwa monitoring dan
Standar Hasil
pembiasaan kepatuhan terhadap pengisian protocol
klinik dapat menurunkan angka persentase
1. NUMERATOR : Jumlah ketidakpatuhan pengisian protokol klinik ketidakpatuhan terhadap pengisian protokol klinik

2. DENOMINATOR : Jumlah seluruh protokol klinik ACTION

3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___%
4. STANDAR : 0%
5. ANALISA : Berdasarkan grafik tersebut, Dari data bulan Agustus
s/d Oktober 2018 belum sesuai standar yang diharapkan untuk
itu kami melakukan perbaikan menggunakan metode PDSA
Kami merekomendasikan bahwa
1. Pengoptimalan fungsi komite medik untuk
mengevaluasi semua kelengkapan penulisan
assesmen awal nyeri oleh dokter setiap hari
2. Mempertahankan hasil yang sudah sesuai
dengan standar yang diharapkan
11. KETIDAKPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

PLAN
15% 13% Kami berencana menurunkan persentase
10% ketidakpuasan pasien dan keluarga dibulan
tersebut
10%
Standar
DO
5%
Survey kami mengamati form ketidakpuasan pasien dan
keluarga
0%
STUDY
Mei-Oktober
Kami mempelajari bahwa hasil audit kepuasan
pasien dapat menurunkan persentase
ketidakpuasan pasien

ACTION
1. NUMERATOR : Jumlah ketidakpuasan pasien dan keluarga Kami merekomendasikan bahwa
1. Perlunya peningkatan pelayanan secara
2. DENOMINATOR : Jumlah pasien survei yang di klinik rawat jalan maksimal kepada pasien
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___% 2. Melakukan evaluasi terhadap kekurangan
yang mempengaruhi ketidakpuasan pasien
4. STANDAR : ≤10%
5. ANALISA :
Survey ketidakpuasan pasien berdasarkan grafik tersebut belum sesuai
standar yang diharapkan untuk itu kami melakukan perbaikan
menggunakan metode PDSA
 12. KETERLAMBATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN

30%
25% 25% 25% Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
 Mempertahankan hasil yang sudah sesuai
20% STANDAR dengan standar yang diharapkan
HASIL
10%
Agustus : 0%
0% 0% 0% September : 0%
Oktober : 0%
0%
Agt Sep Okt

1. NUMERATOR : Jumlah keterlambatan respon terhadap komplain(KKM +

KKK + KKH)
2. DENOMINATOR : 3
3. FORMULA : Numerator ÷ Denominator × 100 % = ___%
4. STANDAR : ≤25%
5. ANALISA :
berdasarkan grafik tersebut, presentase keterlambatan respon
terhadap komplain selama bulan Agustus 2018 s.d Oktober 2018
sudah mencapai standar.
 BAB VI

PENUTUP

10. Penutup
Demikian hasil Laporan Evaluasi hasil penilaian Indikator Mutu Unggulan Area
Klinik, Area Manajemen dan Area Keselamatan Pasien; Indikator Unit dan Indikator Mutu
Nasional ini dibuat sebagai bahan pertanggung jawaban dalam penyelenggaraan
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien periode bulan Agustus, September
dan Oktober 2018 di RSGMAU.

Dikeluarkan diJakarta
Pada tanggal November 2018
Mengetahui,
Kepala RSGMAU Ketua Tim PMKP

drg.Puji Widodo Sp. KG drg.Nurul. H. Sp.Perio.

Kolonel Kes NRP 522961 Letkol Kes NRP 516301
 Lampiran
IAM 5. LAPORAN 5 DIAGNOSIS PENYAKIT

NO HASIL
URUT Agustus 2018 September 2018 Oktober 2018
1 Nekrosis Pulpa Nekrosis Pulpa Nekrosis Pulpa
2 Pulpitis Gangrenpulpa Pulpitis
3 Hiperemi Pulpa Hiperem Pulpa Hiperemi Pulpa
4 Gangren Pulpa Pulpitis Iritasi Pulpa
5 Iritasi Pulpa Iritasi Pulpa Gangren Pulpa