INDIKATOR MUTU NASIONAL

1. Indikator Mutu Nasional : Ketidakpatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator : Ketidakpatuhan Identifikasi Pasien
Bulan :

Jumlah pasien yang tidak diidentifikasi dengan tepat di klinik raw

Variabel
Jumlah pasien pada hari tersebut

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Jumlah pasien
yang tidak
diidentifikasi
1
dengan tepat di
klinik rawat jalan
dan rawat inap

Jumlah pasien
2 pada hari
tersebut

Mengetahui,
Kepala Unit/Ruangan

......................

INDIKATOR MUTU NASIONAL

2. Indikator Mutu Nasional : Emergency Respon Time > 5 Menit
Judul Indikator : Emergency Respon Time > 5 Menit
Bulan :
 Variabel Jumlah pasien yang di sampling secara acak dilayani dokter lebih dari 5 menit dibagi jumlah

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Jumlah pasien
yang di sampling
secara acak
dilayani dokter
1 lebih dari 5 menit
dibagi jumlah
seluruh pasien
yang di sampling
dikali 100%

Mengetahui,
Kepala Unit/Ruangan

......................

INDIKATOR MUTU NASIONAL

3. Indikator Mutu Nasional : Waktu Tunggu Rawat Jalan
Judul Indikator : Waktu Tunggu Rawat Jalan
Bulan :

Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yan

Variabel
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di su

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Jumlah kumulatif
waktu tunggu
1 pasien rawat jalan
yang disurvey
 Jumlah kumulatif
waktu tunggu
1 pasien rawat jalan
yang disurvey

Jumlah seluruh
2 pasien rawat jalan
yang di survey

Mengetahui,
Kepala Unit/Ruangan

......................

INDIKATOR MUTU NASIONAL

4. Indikator Mutu Nasional : Penundaan Operasi Elektif
Judul Indikator : Penundaan Operasi Elektif
Bulan :

Jumlah pasien yang di tunda lebih dari 2 hari dari seluruh pasien yang dio
Variabel
Jumlah seluruh pasien yang di operasi terencana dala

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Jumlah pasien
yang di tunda lebih
dari 2 hari dari
seluruh pasien
1
yang dioperasi
elektif dalam satu
bulan

Jumlah seluruh
pasien yang di
2
operasi terencana
dalam satu bulan
 Jumlah seluruh
pasien yang di
2
operasi terencana
dalam satu bulan

Mengetahui,
Kepala Unit/Ruangan

......................

INDIKATOR MUTU NASIONAL

5. Indikator Mutu Nasional : Ketidakpatuhan Jam Visit Dokter Spesialis
Judul Indikator : Ketidakpatuhan Jam Visit Dokter Spesialis
Bulan :

Jumlah ketidaktepatan jam visite dokter spesialis antara pukul 08.00

Variabel
Total hari dokter spesialis visite dalam satu bu

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Jumlah
ketidaktepatan jam
visite dokter
1 spesialis antara
pukul 08.00 -18.00
di ruang rawat
inap

Total hari dokter

2 spesialis visite
dalam satu bulan

Mengetahui,
Kepala Unit/Ruangan
 ......................

INDIKATOR MUTU NASIONAL

6. Indikator Mutu Nasional : Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Judul Indikator : Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Bulan :

Jumlah seluruh hasil tes kritis laboratorium yang dilaporkan lebih dar
Variabel
Jumlah seluruh hasil tes kritis laboratorium dalam s

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Jumlah seluruh
hasil tes kritis
laboratorium yang
1 dilaporkan lebih
dari 30 menit
dalam satu bulan

Jumlah seluruh
hasil tes kritis
2
laboratorium
dalam satu bulan

Mengetahui,
Kepala Unit/Ruangan

......................
 INDIKATOR MUTU NASIONAL
7. Indikator Mutu Nasional : Ketidakpatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Judul Indikator : Ketidakpatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Bulan :

jumlah item resep (R) yang tidak sesuai forn

Variabel
Jumlah total item resep (R)

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
jumlah item resep
(R) yang tidak
1
sesuai fornas

Jumlah total item

2
resep (R)

Mengetahui,
Kepala Unit/Ruangan

......................

INDIKATOR MUTU NASIONAL

8. Indikator Mutu Nasional : Ketidakpatuhan Cuci Tangan
Judul Indikator : Ketidakpatuhan Cuci Tangan
Bulan :
 Variabel

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Mengetahui,
Kepala Unit/Ruangan

......................

INDIKATOR MUTU NASIONAL

9. Indikator Mutu Nasional : Ketidakpatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada
Judul Indikator : Ketidakpatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pas
Bulan :

Variabel

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1
 1

Mengetahui,
Kepala Unit/Ruangan

......................

INDIKATOR MUTU NASIONAL

10. Indikator Mutu Nasional : Ketidakpatuhan Terhadap Pantauan Praktek Klinik
Judul Indikator : Ketidakpatuhan Terhadap Pantauan Praktek Klinik
Bulan :

Variabel

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

2
 Mengetahui,
Kepala Unit/Ruangan

......................

INDIKATOR MUTU NASIONAL

11. Indikator Mutu Nasional : Ketidakpuasan Pasien Dan Keluarga
Judul Indikator : Ketidakpuasan Pasien Dan Keluarga
Bulan :

Variabel

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Mengetahui,
Kepala Unit/Ruangan

......................
 INDIKATOR MUTU NASIONAL
12. Indikator Mutu Nasional : Keterlambatan Respon Terhadap Komplain
Judul Indikator : Keterlambatan Respon Terhadap Komplain
Bulan :

Variabel

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Mengetahui,
Kepala Unit/Ruangan

......................
SIONAL

gan tepat di klinik rawat jalan dan rawat inap

pada hari tersebut

l
TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

....................

SIONAL
ari 5 menit dibagi jumlah seluruh pasien yang di sampling dikali 100%

l
TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

....................

SIONAL

pasien rawat jalan yang disurvey

awat jalan yang di survey

l
TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Penanggung Jawab

....................

SIONAL

eluruh pasien yang dioperasi elektif dalam satu bulan

perasi terencana dalam satu bulan

l
TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Penanggung Jawab

....................

SIONAL

lis antara pukul 08.00 -18.00 di ruang rawat inap

is visite dalam satu bulan

l
TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab
 ....................

SIONAL

g dilaporkan lebih dari 30 menit dalam satu bulan

laboratorium dalam satu bulan

l
TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

....................
SIONAL

yang tidak sesuai fornas

item resep (R)

l
TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

....................

SIONAL
l
TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

....................

SIONAL
at Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap
asien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap

l
TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Penanggung Jawab

....................

SIONAL

l
TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Penanggung Jawab

....................

SIONAL

l
TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

....................
SIONAL

l
TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

....................