PENYIAPAN

OBAT

FMEA
LANGKAH 1 : TETAPKAN
TOPIK dan BENTUK TIM

PILIH PROSES BERISIKO TINGGI YANG AKAN DIANALISA.

Judul Proses :
PENYIAPAN OBAT

BENTUK TIM
Ketua :
drg. Maharina Diyah P
Anggota :
1.
Notulen :
Apakah semua Unit yang terkait dalam Proses sudah terwakili ? YA
Tanggal dimulai Mei 2018 Tanggal selesai Desember 2018
LANGKAH 2 : GAMBARKAN
ALUR PROSES

PENYERAHAN RESEP
PENULISAN RESEP PENYIAPAN OBAT
OLEH PASIEN DI
OLEH DRG OLEH APOTEKER PENYERAHAN OBAT
FARMASI
(PRESCRIBING) (PREPARING)
(TRANCRIBING
 • Drg menulis resep di kertas resep
• Perawat menempel Label identitas di kertas resep
• Drg menyerahkan resep ke pasien
PENULISAN RESEP OLEH
DRG (PRESCRIBING)

• Apoteker/asist. apt. menerima resep dari pasien

PENYERAHAN RESEP OLEH
PASIEN DI FARMASI
• cek identitas pasien
(TRANCRIBING)

• Cek Riwayat alergi

• Ambil obat dari rak
PENYIAPAN OBAT OLEH • Tempel etiket pada kemasan obat
APOTEKER (PREPARING)
• Masukkan obat ke dlm. Kemasan

• Apoteker/asist.apt. panggil pasien

• Edukasi cara minum obat kepada pasien
PENYERAHAN OBAT
• Serahkan obat pada pasien
LANGKAH 3 : IDENTIFIKASI MODUS
KEGAGALAN & DAMPAKNYA
SUB PROSES PREPARING

3a. CEK RIWAYAT

3b. AMBIL OBAT DARI RAK

3c. TEMPEL ETIKET PD.

KEMASAN OBAT

3d. MASUKKAN OBAT DLM

KEMASAN
SUB PROSES PREPARING

3d.
3c. MENEMPEL MASUKKAN
3a. CEK 3b. AMBIL OBAT ETIKET PD. OBAT DLM
RIWAYAT DARI RAK KEMASAN OBAT KEMASAN

MODUS MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN

KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN
1) SALAH AMBIL 1) SALAH MENEMPEL
1. DRG LUPA LABEL /STIKER 1) SALAH JUMLAH
MENULIS OBAT OBAT
IDENTITAS PASIEN
RIWAYAT 2) SALAH JUMLAH 2) SALAH MENULIS NAMA 2) SALAH
ALERGI OBAT OBAT MEMASUKAN
2. KESALAHAN 3) OBAT TDK. ADA/ 3) SALAH MENULIS OBAT KE DALAM
MEMBACA KURANG ATURAN PAKAI KEMASAN
NAMA 4) SALAH AMBIL 4) SALAH TULIS ATAU
PASIEN TIDAK DIBUAT COPY
DOSIS OBAT
RESEP
 Analisa Risiko
DILAKSANAKAN DLM. RANGKA MEMAHAMI
SIFAT DAN MENENTUKAN PERINGKAT RESIKO
DENGAN MENILAI DAMPAK, PELUANG DAN
DETEKSIBILITAS.
RISIKO SEVERITY PROBABILITY DETECTIBILITY RPN RANK
 LEMBAR FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS

Process Potential Potential Potential Current Design

PROBABILITY

DETECTIBILITY
SEVERITY
Step Failure Effect of Cause(s) / Control Gasp

Ranking
Mode Failure Mechanism of
Failure

RPN
Ambil Salah ambil Pasien Maj Obat yg mirip Freq Rak / fles diberi Likely 40 1
obat dari obat menerima or nama / bentuk uent label yg jelas (2)
rak obat yg salah (4) letak bersisian (5)
Obat tidak Pasien Mo Inventory tidak Poss Stock take Likely 18 2
tersedia / terlambat / der akurat ible bulanan (2)
kurang tidak ate (3)
menerima (3)
obat
Salah ambil Pasien Min Obat yg mirip Likel Kotak / Fles Likely 16 3
dosis obat menerima or nama / bentuk y (4) diberi label yg (2)
dosis obat yg (2) letak bersisian jelas
salah
 LEMBAR FAILURE MODE EFFECT and ANALYSIS

DETECTABILITY
Process Potential Potential Potential Current Design

PROBABILITY
severity
Step Failure Effect of Cause(s) / Control Gasp

Ranking
Mode Failure Mechanism of
FailurePRO

RPN
Ambil Salah ambil Pasien Min Salah hitung obat Poss Cek ketika Easy 6 4
obat dari jumlah obat menerima or ible menempel etiket (1)
rak obat kurang (2) (3)
HASIL ANALISIS MASALAH

HASIL ANALISA KESALAHAN PREPARING OBAT ADALAH :

1. KESALAHAN MANUSIA (HUMAN ERROR) :
A. DRG KURANG TELITI DALAM PENULISAN RIWAYAT ALERGI
OBAT
B. PETUGAS TDK. TELITI DLM. MENGAMBIL OBAT.
C. PETUGAS TDK TELITI DLM. MENULIS ETIKET.
D. PETUGAS TDK. MEMBUAT COPY RESEP.
E. SDM KURANG.
2. KESALAHAN TEKNIK (TECHNICAL ERROR) :
A. OBAT KURANG/TIDAK TERSEDIA .
B. GUDANG/RAK OBAT SEMPIT DAN TDK. MEMADAI.
 1. MERENCANAKAN PENEMPATAN PERSONEL DAN KEGIATAN
PEMBINAAN SERTA DIKLAT PERSONEL FARMASI
2. MERENCANAKAN MONITORING DAN EVALUASI KINERJA
PLAN
PERSONEL.
3. MERENCANAKAN REDISAIN/RENOVASI INFRASTRUKTUR IFRS
KHUSUSNYA PENAMBAHAN RAK OBAT, PENGGUNAAN ALAT
ELEKTRONIK UNTUK PENCATATAN IDENTITAS PASIEN.
1. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENEMPATAN PERSONEL, PEMBINAAN
DAN DIKLAT PERSONEL IFRS.
DO 2. MELAKSANAKAN MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PERSONEL.
3. MELAKSANAKAN REDISAIN/RENOVASI INFRASTRUKTUR IFRS

INPUT
 TERJADINYA KESALAHAN PEMBERIAN OBAT.
PROSES
STUDY 1. MELAKUKAN EDUKASI SECARA BERKALA DAN BERKESINAMBUNGAN.
2. MELAKUKAN SOSIALISASI SPO SECARA TERUS MENERUS DAN
BERKESINAMBUNGAN.
3. MELAKUKAN PENYIMPANAN DAN DISTRIBUSI OBAT YANG BAIK.
 OUTPUT
 PASIEN TERLAYANI DENGAN BAIK DAN BERKURANGNYA KEMUNGKINAN TERJADINYA
KESALAHAN PEMBERIAN OBAT.

1. MENEMPATKAN PERSONEL SESUAI KEMAMPUAN, MELAKUKAN

PEMBINAAN DAN DIKLAT BIDANG KEFARMASIAN.
ACTION 2. MELAKUKAN MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PERSONEL.
3. MEREKOMENDASIKAN UNTUK DILAKUKAN REDISAIN/RENOVASI
INFRASTRUKTUR IFRS, KHUSUSNYA PENAMBAHAN DAN
PENGATURAN RAK OBAT, PENGGUNAAN ALAT ELEKTRONIK
UNTUK PENCATATAN IDENTITAS PASIEN.
KESIMPULAN

1. KESALAHAN PREPARING OBAT TERJADI KARENA DUA

SEBAB HUMAN ERROR DAN TEKNIKAL ERROR.
2. PEMBENAHAN DI KEDUA BIDANG DI ATAS
DIHARAPKAN DAPAT MENCEGAH, MENGURANGI SERTA
MENIADAKAN RESIKO YANG DAPAT TERJADI AKIBAT
KESALAHAN PENYIAPAN OBAT.
3. HASIL FMEA DARI TIM MENEJEMEN RESIKO INI
SELANJUTNYA DILAPORKAN KEPADA KA RSGM UNTUK
SEGERA DITINDAKLANJUTI.
 SARAN

KOORDINASI DENGAN DOKTER GIGI DAN

PERAWAT DI UNIT KERJA, KHUSUSNYA DALAM
PENULISAN RESEP OBAT YANG BENAR.