FORMULIR SENSUS HARIAN

INDIKATOR MUTU UNIT - RUMAH SAKIT UMUM PETUKANGAN

RUANG : IGD
BULAN :

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENOMINATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah seluruh tenaga

yang bersertifikat
Pemberi pelayaan BLS/PPGD/ALS
kegawatdaruratan yang
1.1 100%
bersertifikat Jumlahseluruh tenaga
BLS/PPGD/ALS yang memberikan
pelayanan
kegawatdaruratan

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENOMINATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien IGD

yang memiliki rentang
waktu <5 menit sejak
Waktu tanggap kedatangan sampai
1.2 pelayanan triage oleh ≤ 5 menit dilayani oleh dokter
Dokter < 5 menit
Jumlah kunjungan
pasien IGD dalam 1
bulan

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENOMINATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pasien yang
meninggal dalam
periode ≤ 24 jam sejak
Kematian pasien < 24 ≤2 pasien datang
1.3
jam perseribu
Jumlah pasien yang
ditangani di Gawat
Darurat
 NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENOMINATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah surat rujukan

pasien yang yang diisi
dengan lengkap (Nama
RS Dituju, Alasan
Kelengkapan pengisian Dirujuk, Kondisi
1.4 ≥ 70 %
surat rujukan Pasien, Obat dan
Tindakan Diberikan,
Nama dan Tandatangan
petugas penerima dan
pengirim) dalam 1bulan
Jumlah seluruh pasien
yang dirujuk dalam 1
bulan

Jakarta,
Kepala Unit/ Ruangan
INDIKATOR MUTU UNIT
PERSEN
RUANG : POLIKLINIK
BULAN :

NAMA NUMERATOR TANGGAL

No. TARGET
INDIKATOR DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Jumlah Akumulasi
waktu tunggu pasien di
poliklinik Obgyn (setiap
hari Kamis) dimulai dari
sejak pasien tiba di
poliklinik sampai
Waktu Tunggu di dilayani oleh Dokter.
2.1 Poliklinik Obgyn ≤ 60 menit
<60 menit

Jumlah seluruh pasien

yang berkunjung di
poliklinik Obgyn selama
1 bulan

NAMA NUMERATOR TANGGAL

No. TARGET
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DENUMERATOR
 Jumlah Akumulasi
waktu tunggu pasien di
poliklinik anak (setiap
hari Kamis) dimulai dari
sejak pasien tiba di
Waktu Tunggu di poliklinik sampai
2.2 Poliklinik Anak <60 ≤ 60 menit dilayani oleh Dokter
menit
Jumlah seluruh pasien
yang berkunjung di
poliklinik anak selama 1
bulan
RSEN (%) = Numerator/Denominator *100

TOTAL PERSEN
23 24 25 26 27 28 29 30 31

TOTAL PERSEN
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jakarta,
Kepala Unit / Ruangan
INDIKATOR MUTU UNIT

PERSEN (%) = Numerator/Denominator *100

RUANG : RAWAT INAP
BULAN :

NAMA NUMERATOR TANGGAL

No. TARGET TOTAL PERSEN
INDIKATOR DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pasien yang
terkena infeksi pasca
operasi dalam 1
Kejadian Infeksi Pasca bulan
3.1 < 1,5%
Operasi < 1,5%
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
inap dalam 1 bulan

NAMA NUMERATOR TANGGAL

No. TARGET TOTAL PERSEN
INDIKATOR DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pasien rawat
inap yang terkena
infeksi nosokomial
Kejadian Infeksi HAIs dalam 1 bulan
3.2 < 1.5%
< 1.5%
Jumlah pasien rawat
inap dalam waktu 1
bulan

NAMA NUMERATOR TANGGAL

No. TARGET TOTAL PERSEN
INDIKATOR DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah Pasien
dirawat dalam bulan
tersebut dikurangi
Tidak Adanya jumlah pasien yang
Kejadian Pasien Jatuh jatuh dan berakibat
3.3 100% kecacatan atau
Yang Berakibatkan
Kecacatan/Kematian kematian

Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
dalam bulan tersebut
 NAMA NUMERATOR TANGGAL
No. TARGET TOTAL PERSEN
INDIKATOR DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah kejadian
kematian pasien
rawat inap > 48 jam
Kematian Pasien > 48 rawat inap dalam 1
3.4 < 0,24% bulan
Jam
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
dalam 1 bulan

NAMA NUMERATOR TANGGAL

No. TARGET TOTAL PERSEN
INDIKATOR DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien pulang

paksa dalam 1 bulan
Kejadian Pulang
3.5 < 5%
Paksa < 5%
Jumlah pasien yang
dirawat inap dalam 1
bulan

NAMA TARGET NUMERATOR

TANGGAL
No. TOTAL PERSEN
INDIKATOR
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
Kebutuhan Darah yang dapat dipenuhi
3.7 Bagi Setiap Pelayanan > 90% dalam 1 bulan
Transfusi Jumlah seluruh
permintaan darah
dalam 1 bulan

NAMA TANGGAL
No. TARGET NUMERATOR TOTAL PERSEN
INDIKATOR
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Jumlah kejadian
reaksi transfusi
dalam satu bulan
Kejadian Reaksi
3.8 < 0,01% Jumlah seluruh
Transfusi
pasien yang
mendapat transfusi
dalam satu bulan

Jakarta,
Kepala Unit/ Ruangan
INDIKATOR MUTU UNIT
RUANG : KAMAR BEDAH
PERSEN (%) = Numerator/Denominator *100
BULAN :
NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pasien yang memiliki waktu
tunggu operasi yang terencana < 2 hari
Waktu Tunggu Operasi dalam 1 bulan
4.1 ≤ 2 hari
Elektif < 2 hari
Jumlah pasien yang dioperasi
terencana dalam 1 bulan

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah kejadian pembatalan atau
Tidak Adanya Kejadian penundaan operasi elektif > 2 Jam
Pembatalan Atau dalam 1 bulan.
4.2 Penundaan Operasi Elektif ≤ 2 jam
> 2 Jam Jumlah seluruh pasien yang dioperasi
terencana dalam 1 bulan

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pasien yang meninggal dimeja
operasi dalam 1 bulan
Kejadian Kematian Di
4.3 ≤1%
Meja Operasi < 1 % Jumlah pasien yang dilakukan
tindakan pembedahan dalam 1 bulan

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu 1 bulan dikurangi jumlah pasien
yang dioperasi salah sisi dalam waktu
Tidak Adanya Kejadian
4.4 ≤ 100 % 1 bulan
Operasi Salah Sisi
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu 1 bulan

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu 1 bulan dikurangi jumlah
operasi salah orang dalam waktu 1
Tidak Adanya Kejadian bulan
4.5 ≤ 100 %
Operasi Salah Orang
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu 1 bulan
 NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu 1 bulan dikurangi jumlah pasien
yang mengalami salah tindakan
Tidak Adanya Kejadian
operasi dalam waktu 1 bulan
4.6 Operasi Salah Tindakan ≤ 100 %
Pada Operasi
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu 1 bulan

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu 1 bulan dikurangi jumlah pasien
yang mengalami tertinggalnya benda
Tidak Adanya Kejadian
asing dalam tubuh akibat operasi
Tertinggalnya Benda
4.7 ≤ 100 % dalam 1 bulan
Asing/Lain pada Tubuh
Pasien Setelah Operasi
Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1
bulan

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Komplikasi Anastesi Jumlah pasien yang mengalami
Karena Overdosis, Reaksi komplikasi anastesi dalam 1 bulan
4.8 Anastesi dan Salah ≤6%
Penempatan Anastesi Jumlah pasien yang dioperasi dalam
Endotracheal Tube < 6% waktu 1 bulan

Jakarta,
Kepala Unit/ Ruangan
INDIKATOR MUTU UNIT
PERSEN (%) = Numerator/ Denominator *100

RUANG : KAMAR BERSALIN

BULAN :

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah kematian pasien persalinan
karena pendarahan
Kejadian Kematian Ibu bersalin
5.1 < 1% Jumlah pasien-pasien persalinan dengan
karena perdarahan
spontan dan tindakan

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah kematian pasien persalinan
karena pre-eklampsi/eklampsi
Kejadian Kematian Ibu Bersalin
5.2 < 30% Jumlah pasien-pasien persalinan dengan
karena Pre Eklampsia
spontan dan tindakan

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah kematian pasien persalinan
karena sepsis
Kejadian Kematian Ibu Bersalin
5.3 <0,2% Jumlah pasien-pasien persalinan dengan
karena Sepsis
spontan dan tindakan

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter
umum terlatih dan bidan yang
Pemberi Pelayanan Persalinan memberikan pertolongan persalinan
5.4 100% normal
Normal
Jumlah seluruh tenaga yang memberi
pertolongan persalinan normal

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter
Sp.A, dokter Sp.An yang meberikan
pertolongan persalinan dengan tindakan
Pemberi Pelayanan Persalinan operasi
5.5 100%
Dengan Tindakan operasi
Jumlah seluruh tenaga yang memberi
pertolongan persalinan dengan tindakan
operasi
Jakarta,
Kepala Unit/ Ruangan
INDIKATOR MUTU UNIT

RUANG : KAMAR BAYI

BULAN :

NUMERATOR
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8
Jumlah Pasien Rawat
Inap kamar bayi Yang
Terkena Infeksi HAIs
Angka Kejadian Infeksi Dalam1 Bulan
6.5 1,5 %
HAIs
Jumlah Pasien Rawat
Inap kamar bayi Dalam 1
Bulan

NUMERATOR
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8

Pasien Yang Dirawat

Tidak Adanya Kejadian
Pasien Jatuh Yang
6.6 Berakibat Kecacatan/
Kematian
Pada Bulan Tersebut
dikurangi Jumlah Pasien
kamar Bayi Yang Jatuh
dan Berakibat
100% Kecacatan/Kematian
Jumlah Pasien Kamar
Bayi lantai 2 Dalam 1
Bulan

NUMERATOR
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8
Jumlah Pasien yang
pulang paksa dalam 1
bulan

Kejadian Pasien Pulang

6.7 5%
Paksa
 Kejadian Pasien Pulang Jumlah Seluruh pasien
6.7 5%
Paksa yang dirawat di kamar
bayi dalam 1 bulan
 PERSEN (%) = Numerator/Denominator *100

TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jakarta,
Kepala Unit/ Ruangan
ominator *100

TOTAL PERSEN

TOTAL PERSEN

TOTAL PERSEN
a Unit/ Ruangan
INDIKATOR MUTU UNIT

PERSEN (%) = Numerator/Denominator *100

RUANG : RADIOLOGI
BULAN :

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah seluruh pasien

yang memiliki waktu
tunggu hasil pelayanan
Waktu Tunggu hasil thoraks foto < 8 jam
7.1 Pelayanan Thorax Foto < 8 jam dalam 1 bulan
< 8 Jam
Jumlah seluruh pasien
yang dilakukan thoraks
foto dalam 1 bulan

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah foto rontgen

yang dibaca dan
diverifikasi oleh dokter
dokter spesialis radiologi
7.2 Pelaksana Ekspertisi dalam 1 bulan.
Sp.Rad

Jumlah seluruh
pemeriksaan foto
rontgen dalam 1 bulan.
NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah foto yang tidak
Kejadian Kegagalan layak dieksptertise
Pelayanan dalam 1 bulan
7.3 <2%
Rontgen/Kerusakan Jumlah seluruh
Foto < 2% pemeriksaan foto
dalam 1 bulan
NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pasien yang 
difoto dengan
 pelabelan benar dalam
Tidak Terjadinya 1 bulan
7.4 Kesalahan Pemberian 0%
Label
 Tidak Terjadinya
7.4 Kesalahan Pemberian 0%
Label
Jumlah seluruh
pemeriksaan foto
dalam 1 bulan

Jakarta,
Kepala Unit/ Ruangan
INDIKATOR MUTU UNIT
RUANG : LABORATORIUM
BULAN :

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah kumulatif waktu

tunggu hasil pelayanan
laboratorium pemeriksaan
Kimia Darah dan Darah
Waktu Tunggu Hasil Rutin pasien dalam 1
<140 menit
Pelayanan laboratorium <140 bulan.
8.1 kimia darah &
menit kimia darah & darah
darah rutin
rutin Jumlah pasien yang
diperiksa Kimia Darah dan
Darah Rutin di
laboratorium dalam 1
bulan.

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah hasil laboratorium

yang yang diverifikasi
hasilnya oleh dokter
spesialis patologi klinik
8.2 Pelaksana Ekspertisi dokter Sp.PK dalam 1 bulan.

Jumlah seluruh
pemeriksaan laboratorium
dalam 1 bulan
 NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah seluruh pasien

Tidak adanya kesalahan
8.3 pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
yang diperiksa
laboratorium dalam satu
bulan dikurangi jumlah
penyerahan hasil
laboratorium salah orang
100% dalam 1 bulan

Jumlah seluruh
pemeriksaan laboratorium
dalam 1 bulan

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pemeriksaan yang

diulang dalam 1 bulan

Angka Pengulangan
8.4 1% Jumlah seluruh
Pemeriksaan Laboratorium
pemeriksaan laboratorium
dalam 1 bulan

Jakarta,
Kepala Unit/ Ruangan
INDIKATOR MUTU UNIT

RUANG : FARMASI PERSEN (%) = Numerator/Denominator *100

BULAN :

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah resep obat jadi yang

dilayani dengan waktu tunggu <
Waktu Tunggu Pelayanan 10 menit dalam 1 bulan
10.1 < 10 menit
Obat Jadi
Jumlah resep obat jadi yang
dilayani dalam 1 bulan .

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah resep obat racikan yang

dilayani dengan waktu tunggu <
Waktu Tunggu Pelayanan 15 menit dalam 1 bulan
10.2 < 15 menit
Obat Racikan
Jumlah resep obat racikan yang
dilayani dalam 1 bulan.

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah seluruh pasien rawat inap

dalam 1 bulan kurangi jumlah
Tidak Adanya Kejadian pasien yang mengalami kesalahan
10.3 Kesalahan Pemberian Obat 100% pemberian obat.
pasien rawat inap
Jumlah Pasien Rawat Inap yang
dalam 1 Bulan.

Jakarta,
Kepala Unit/ Ruangan
INDIKATOR MUTU UNIT

RUANG : GIZI PERSEN (%) = Numerator/Denominator *100

BULAN :

NAMA NUMERATOR TANGGAL

No. TARGET TOTAL PERSEN
INDIKATOR DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien rawat inap yang

Ketepatan Waktu disurvei yang mendapat makanan
11.1 Pemberian Makanan 100% tepat waktu dalam 1 bulan.
Kepada Pasien
Jumlah seluruh pasien rawat inap
yang disurvei

NAMA NUMERATOR TANGGAL

No. TARGET TOTAL PERSEN
INDIKATOR DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah kumulatif porsi sisa makanan

Sisa Makanan Yang dari pasien yang disurvey
11.2 Tidak Termakan < 20%
Oleh Pasien < 20% Jumlah pasien yang disurvey dalam 1
bulan

NAMA NUMERATOR TANGGAL

No. TARGET TOTAL PERSEN
INDIKATOR DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pemberian makanan yang

Tidak Adanya disurvey dikurangi jumlah pemberian
Kejadian Kesalahan makanan yang salah diet
11.3 100%
Pemberian Diet
Makanan Jumlah pasien yang disurvey dalam 1
bulan

Jakarta,
Kepala Unit/ Ruangan
INDIKATOR MUTU UNIT
PERSEN (%) = Numerator/Denominator *100
RUANG : REKAM MEDIS
BULAN :

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah rekam medik yang
Kelengkapan Pengisian disurvey dalam 1 bulan yang
Rekam Medik Lengkap 24 diisi lengkap
12.1 100%
Jam Setelah Selesai
Pelayanan Jumlah rekam medik yang
disurvey dalam 1 bulan.

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien yang mendapat

tindakan medik yang disurvey
yang mendapat informasi
Kelengkapan Informed lengkap sebelum memberikan
Consent Setelah persetujuan tindakan medik
12.2 100%
Mendapatkan Informasi dalam 1 bulan
Yang Jelas

Jumlah pasien yang mendapat

tindakan medik yang disurvey
dalam 1 bulan
 NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah kumulatif waktu

Waktu Penyediaan
12.3 Dokumen Rekam Medik
Pelayanan Rawat Jalan
penyediaan rekam medis sampel
rawat jalan yang diamati.
< 10 Menit
Total sampel penyediaan rekam
medis yang diamati (n= tidak
kurang dari 100).

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah kumulatif waktu

penyediaan rekam medis sampel
Waktu Penyediaan
rawat inap yang diamati
12.4 Dokumen Rekam Medik < 15 Menit
Pelayanan Rawat Inap
Jumlah sampel penyediaan
rekam medis yang diamati.

Jakarta,
Kepala Unit/ Ruangan
\
INDIKATOR MUTU UNIT

PERSEN (%) = Numerator/Denominator *100

RUANG : SDM
BULAN :

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR Jan Feb Mrt Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
Jumlah karyawan yang keluar dalam 1 bulan
13.1 Turn Over Karyawan 2,5%
Jumlah seluruh karyawan dalam 1 bulan

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR Jan Feb Mrt Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
Jumlah karyawan yang disurvey menyatakan puas.

13.2 Angka Kepuasan Pelayanan Bidang HRD 90% Jumlah seluruh karyawan yang di survey pada waktu yang
sama.

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR Jan Feb Mrt Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20
Karyawan Yang Mendapat Pelatihan jam per tahun
13.3 60%
Minimal 20 Jam setahun
Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit

Jakarta,
Kepala Unit/ Ruangan
INDIKATOR MUTU UNIT

RUANG : KEUANGAN
BULAN :

NUMERATOR
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5

Jumlah total pendapatan

rumah sakit dikurangi
bunga, pajak, depresiasi,
14.1 EBITDA Margin 100% dan amortisasi.

Total pendapatan rumah

sakit dalam 1 bulan.

NUMERATOR
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5

Tanggal penyampaian
laporan keuangan.

Ketepatan Penyusunan
14.2 100% Batas akhir tanggal
Laporan Keuangan
penyerahan laporan
keuangan setiap bulannya

NUMERATOR
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5
Jumlah invoice yang
disiapkan tepat waktu < 7
hari dalam 1 bulan

14.3 Waktu Penagihan Asuransi 100%

14.3 Waktu Penagihan Asuransi 100% Jumlah invoice yang
disampaikan kepada
pihak asuransi dalam 1
bulan
 PERSEN (%) = Numer

TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
RSEN (%) = Numerator/Denominator *100

TOTAL PERSEN
24 25 26 27 28 29 30 31

TOTAL PERSEN
24 25 26 27 28 29 30 31

TOTAL PERSEN
24 25 26 27 28 29 30 31
Jakarta,
Kepala Unit/ Ruangan
INDIKATOR MUTU UNIT

RUANG : ADMIN RAWAT INAP

BULAN :

NUMERATOR
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7
Jumlah total cancel
registrasi pasien rawat
jalan dalam 1 bulan.
Kejadian Cancel Registrasi
15.1 5%
Pasien Rawat Jalan Jumlah total pasien rawat
jalan dalam 1 bulan.

NUMERATOR
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7
Jumlah total cancel
registrasi pasien rawat
inap dalam 1 bulan.
Kejadian Cancel Registrasi
15.2 100%
Pasien Rawat Inap Jumlah total pasien rawat
inap dalam 1 bulan.

NUMERATOR
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7
 Jumlah jadwal praktek
dokter yang disampaikan
minimal 3 hari sebelum
perubahan/pembatalan
dalam 1 bulan.
Pemberitahuan Pembatalan
15.3 Jadwal Praktek Dokter > 3 100%
Hari
Jumlah seluruh jadwal
dokter yang mengalami
perubahan/ pembatalan
dalam 1 bulan.
 PERSEN (%) = Numerator/Denominator *100

TANGGAL
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANGGAL
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANGGAL
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jakarta,
Kepala Unit/ Ruan
/Denominator *100

TOTAL PERSEN

TOTAL PERSEN

TOTAL PERSEN
akarta,
Kepala Unit/ Ruangan
INDIKATOR MUTU UNIT

RUANG : KASIR
BULAN :

NUMERATOR
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5
Jumlah pasien rawat jalan
memiliki waktu tunggu <
15 menit dalam
penyelesaian Asuransi
Waktu Tunggu Penyelesaian
16.1 Asuransi Rawat Jalan < 15 100% Jumlah seluruh pasien
Menit rawat jalan dengan
pembiayaan asuransi
dalam 1 bulan

NUMERATOR
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5
Jumlah pasien rawat inap
memiliki waktu tunggu <
1 jam dalam penyelesaian
Asuransi
Waktu Tunggu Penyelesaian Jumlah seluruh pasien
16.2 100%
Asuransi Rawat Inap < 1 Jam rawat inap dengan
pembiayaan asuransi
dalam 1 bulan

NUMERATOR
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5

16.3 Kejadian Cancel Payment
Jumlah pasien yang
mengalami proses
pembatalan transaksi
(cancel payment) akibat
kesalahan petugas rumah
100% sakit.
Jumlah seluruh pasien
rawat inap dan rawat jalan
dalam 1 bulan
 PERSEN (%) = Numerator/Denomina

TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Jakarta,
Kepala U
rator/Denominator *100

TOTAL PERSEN
30 31

TOTAL PERSEN
30 31

TOTAL PERSEN
30 31
Jakarta,
Kepala Unit/ Ruangan
INDIKATOR MUTU UNIT

RUANG : SIMRS
BULAN :

NUMERATOR
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR
Jumlah permintaan
1 2 3 4 5
perbaikan (worksheet)
tentang penanganan
trouble hardware direspon
< 15 menit dalam 1 bulan

Angka Response Time

17.1 Penanganan Trouble 100% Jumlah permintaan
Hardware perbaikan (worksheet)
tentang penanganan
trouble hardware dalam 1
bulan

NUMERATOR
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5

Angka Response Time
17.2
Penanganan Trouble Software
Jumlah permintaan
perbaikan (worksheet)
tentang penanganan
trouble software direspon
< 15 menit dalam 1 bulan
100%
 Angka Response Time
17.2
Penanganan Trouble Software
100% Jumlah permintaan
perbaikan (worksheet)
tentang penanganan
trouble software dalam 1
bulan
 PERSEN (%) = Numerator/Denominator

TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Jakarta,
Kepala Unit
rator/Denominator *100

TOTAL PERSEN
30 31

TOTAL PERSEN
30 31
Jakarta,
Kepala Unit/ Ruangan
INDIKATOR MUTU UNIT

RUANG : TEKNISI PER

BULAN :

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Jumlah laporan kerusakan alat
yang ditanggapi kurang atau
sama dengan 15 menit dalam 1
Kecepatan Waktu bulan.
18.1 Menanggapi Kerusakan 100%
Alat Non Medik
Jumlah seluruh laporan
kerusakan alat dalam 1 bulan.

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Jumlah alat yang dilakukan
pemeliharaan (service) tepat
dalam 1 bulan.
Kecepatan Waktu
18.2 Pemeliharaan Alat Non 100%
Medik
 Kecepatan Waktu
18.2 Pemeliharaan Alat Non 100%
Medik Jumlah seluruh alat yang
seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam 1 bulan.

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Jumlah laporan kerusakan alat
yang ditanggapi kurang atau
sama dengan 15 menit dalam 1
Kecepatan Waktu bulan.
18.3 Menanggapi Kerusakan 100%
Alat Medik
Jumlah seluruh laporan
kerusakan alat dalam 1 bulan.

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Jumlah alat yang dilakukan
pemeliharaan (service) tepat
dalam 1 bulan.

Kecepatan Waktu
18.4 100%
Pemeliharaan Alat Medik Jumlah seluruh alat yang
seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam 1 bulan.

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Peralatan Laboratorium
(dan alat ukur yang lain)
18.5 Yang Terkalibrasi Tepat 100%
Waktu Sesuai Dengan
Ketentuan Kalibrasi.
Jumlah seluruh alat laboratorium
yang dikalibrasi tepat waktu
dalam 1 tahun.
Jumlah alat laboratorium yang
perlu dikalibrasi dalam 1 tahun.
PERSEN (%) = Numerator/Denominator *100

TOTAL PERSEN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TOTAL PERSEN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 TOTAL PERSEN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TOTAL PERSEN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TOTAL PERSEN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
INDIKATOR MUTU UNIT

PERSEN (%) = Numerator/Denominator *100

RUANG : LINEN
BULAN :

NAMA NUMERATOR TANGGAL

No. TARGET TOTAL PERSEN
INDIKATOR DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah linen yang dihitung

dalam 4 hari sampling dalam 1
Tidak Adanya Kejadian bulan
19.1 100%
Linen Yang Hilang Jumlah linen yang seharusnya
ada pada hari sampling
tersebut

NAMA NUMERATOR TANGGAL

No. TARGET TOTAL PERSEN
INDIKATOR DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah hari dalam satu bulan

Ketepatan Waktu dengan penyediaan linen tepat
Penyediaan Linen waktu
19.2 100%
Untuk Ruang Rawat
Inap
Jumlah hari dalam satu bulan

Jakarta,
Kepala Unit/ Ruangan
INDIKATOR MUTU UNIT
PERSEN (%) = Numerator/Denominator *100
RUANG : PPI
BULAN :

NAMA NUMERATOR TANGGAL

No. TARGET TOTAL PERSEN
INDIKATOR DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah petugas disurvey yang

mampu menyebutkan 5 moment
cuci tangan dan melakukan 6
langkah cuci tangan
Kepatuhan Cuci Tangan
20.1 > 75 %
Petugas
Jumlah seluruh petugas yang
disurvey dalam 1 periode
pengamatan.

NAMA NUMERATOR TANGGAL

No. TARGET TOTAL PERSEN
INDIKATOR DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah petugas di survey yang

menggunakan APD sesuai
tindakan dalam 1 periode
pengamatan.
Kepatuhan Penggunaan
20.2 > 75 %
APD
Jumlah seluruh petugas yang
disurvey dalam 1 periode
pengamatan.

NAMA NUMERATOR TANGGAL

No. TARGET TOTAL PERSEN
INDIKATOR DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien yang mengalami

ISK setelah pemasangan kateter
dalam periode tertentu
Angka Infeksi Saluran
0,015%
20.3 Kemih (ISK)
 Angka Infeksi Saluran
0,015%
20.3 Kemih (ISK)
Jumlah lama hari seluruh pasien
yang terpasang kateter urin
menetap pada periode waktu
yang sama

NAMA NUMERATOR TANGGAL

No. TARGET TOTAL PERSEN
INDIKATOR DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah lokasi pemasangan vena

kateter perifer yang mengalami
infeksi dalam periode 1 bulan.

20.5 Angka Infeksi Plebitis 0,015%

Jumlah seluruh lokasi
pemasangan vena kateter perifer
pada periode waktu yang sama

NAMA NUMERATOR TANGGAL

No. TARGET TOTAL PERSEN
INDIKATOR DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah kasus dekubitus pasien

non ambulatory (tirah baring)
dalam periode 1 bulan
Angka Infeksi
20.6 0,015%
Dekubitus
Jumlah seluruh pasien non
ambulatory (tirah baring) pada
periode waktu yang sama

NAMA NUMERATOR TANGGAL

No. TARGET TOTAL PERSEN
INDIKATOR DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah kasus Infeksi Daerah
Operasi (IDO) dalam periode 1
bulan
Angka Infeksi Daerah
20.7 Operasi (IDO) 0,015%
Jumlah pasien yang dilakukan
tindakan operasi periode waktu
yang sama

NAMA NUMERATOR TANGGAL

No. TARGET TOTAL PERSEN
INDIKATOR DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Jumlah petugas yang terluka
karena benda tajam
terkontaminasi pasien dalam
periode 1 bulan
Kejadian Petugas
Terluka Karena Benda
20.8 0,03%
Tajam Terkontaminasi
Jumlah seluruh karyawan dalam
operasi periode waktu yang sama

Jakarta,
Kepala Unit/ Ruangan
INDIKATOR MUTU UNIT

RUANG : KOMITE MUTU, MANAJEMEN RESIKO DAN KESELAMATAN PA

BULAN :

NUMERATOR
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7
Jumlah unit kerja yang
mengumpulkan data
indikator mutu dalam 1
Terkumpulnya Data bulan kepada PMKP
21.1 Indikator Mutu Dari Unit 100%
Kerja
Jumlah unit kerja yang
ada di RSU Petukangan

NUMERATOR
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7

Jumlah tindakalanjut
pelaporan insiden
keselamatan pasien yang
dilakukan dalam 1 bulan
oleh unit ataupun PMKP
Tindaklanjut Pelaporan
21.2 100%
Insiden Keselamatan Pasien
Jumlah laporan insiden
keselamatan pasien yang
terjadi dalam 1 bulan
 PERSEN (%) = Numerator/Denominator *100
ELAMATAN PASIEN

TANGGAL
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANGGAL
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jakarta,
Kepala Unit/ Ruangan
or/Denominator *100

TOTAL PERSEN

TOTAL PERSEN

Kepala Unit/ Ruangan

INDIKATOR MUTU UNIT

RUANG : KEBIDANAN (PONEK)

BULAN :

NUMERATOR
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7
Jumlah Tim PONEK
Yang Telah Dilatih
PONEK dan memiliki
Sertifikat PONEK
Tim PONEK Yang
22.1 100%
Terlatih
Jumlah seluruh Tim
PONEK sesuai dengan
Keputusan Direktur

NUMERATOR
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7

Pertolongan Persalinan
22.2 Dengan Tindakan SC 20%
Sesuai Indikasi
Jumlah tindakan SC
yang dilakukan sesuai
dengan inidikasi medis
dalam 1 bulan
Jumlah persalinan
dengan tindakan SC
dalam 1 bulan

NUMERATOR
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7

Pelayanan IMD Pada

22.3 100%
Pasien Partus Spontan
 Pelayanan IMD Pada
22.3 100%
Pasien Partus Spontan
 PERSEN (%) = Numerator/Denominator *100

TANGGAL
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANGGAL
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANGGAL
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jakarta,
Kepala Unit/ Ruangan
enominator *100

TOTAL PERSEN

TOTAL PERSEN

TOTAL PERSEN
Kepala Unit/ Ruangan
INDIKATOR MUTU UNIT

RUANG : MARKETING
BULAN :

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Jumlah pasien dan

Angka Kepuasan Pasien dan
24.1 Keluarga
keluarga yang disurvey
menyatakan puas
terhadap pelayanan di
rumah sakit dalam 1
periode waktu
85%

Jumlah pasien dan

keluarga yang disurvey
dalam periode waktu yang
sama.
 NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Jumlah komplain yang

Kecepatan Respon Terhadap
24.2 Komplain
ditangani sesuai waktu
yang ditetapkan oleh
kebijakan rumah sakit
dalam 1 bulan
85%

Jumlah seluruh komplain

yang ditangani dalam 1
bulan
 PERSEN (%) = Numerator/Denominator *100

TANGGAL
TOTAL PERSEN
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANGGAL
TOTAL PERSEN
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jakarta,
Kepala Unit/ Ruangan
INDIKATOR MUTU UNIT

PERSEN (%) = Numerator/Denominator *100

RUANG : PERINA
BULAN :

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah BBLR 1500 gr-2500

gr yang berhasil ditangani

Kemampuan Menangani
6.1 100%
BBLR 1500 gr - 2500 gr Jumlah seluruh BBLR 1500
gr-2500 gr yang ditangani
dalam 1 bulan

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET TOTAL PERSEN
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pasien Yang Dirawat Pada

Bulan Tersebut dikurangi
Tidak Adanya Kejadian Jumlah Pasien Perina Yang
Pasien Jatuh Yang Jatuh dan Berakibat
6.2 Berakibat Kecacatan/ <100 % Kecacatan/Kematian
Kematian

Jumlah Pasien NICU Lantai 1

Dalam 1 Bulan

NUMERATOR TANGGAL
No. NAMA INDIKATOR TARGET DENUMERATOR TOTAL PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah pasien yang kembali

ke Perina dengan kasus yang
sama < 72
Rata-rata Pasien Yang jam dalam 1 bulan.
6.3 Kembali ke Perina Dengan < 3%
Kasus Yang Sama <72 Jam
Jumlah seluruh pasien yang
dirawat di ruang perina dalam
1 bulan.

Jakarta,
Kepala Unit/ Ruangan