No. RM :
Nama pasien : BB: kg am :
!enis ke"amin : TB: #m am :
$m% '(angga" "a)i : Tg". Mas%k RS Lama )ai a*a(
+iagnosa mas%k RS : +IAB,T,S M,LIT$S Tg". -e"%a RS R,NCANA RAWAT
Penaki( %(ama : -o/e IC+ R. Ra*a('-e"as
Penaki( pene(a : -o/e IC+ R%%kan
-omp"ikasi : -o/e IC+
Tin/akan : -o/e IC+
-o/e IC+
HARI -,
-egia(an $aian -egia(an
0 1 2 3 4
0. P,M,RI-SAAN -LINIS +ok(e $G+ 5
+ok(e Spesia"is 5 5 5 5
3. -ONS$LTASI
-ONS$LTASI +ok(e Be/a) 5
+ok(e Saa 5
4. ASS,SM,NT -LINIS Pemeiksaan +P!P 5 5 5 5 5
?. T,RAPI'M,+I-AM,NTOSA
Caian In%s P@
5 5 5 5 5
An(i7io(ika
O7a( oa" Metormin 5 5 5 5 5
Glimepirid
Acarbose 5 5 5 5 5
Insulin
0. +I,T'N$TRISI 5
- GI@I
01. MONITORING
Moni(oing (an/a i(a" 5 5 5 5 5
0. Pea*a(
Moni(oing ke7%(%)an pasien 5 5 5 5 5
Moni(oing (an/a i(a" 5 5 5 5 5
1. +ok(e +P!P
Moni(oing s(a7i"isasi pasien 5 5 5 5 5
03. O$TCOM,
-e"%)an : Ses%ai PP- 5 5 5 5 5
Pemeiksaan -"inis Tan/a8(an/a i(a" 5 5 5 5 5
Pemeiksaan Pen%nang G+S 5 5 5 5 5
Lama Ra*a( Ses%ai PP- 5 5 5 5 5
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDE DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDE
Pe"aksana eiikasi :
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDE
: 4 )ai
:
: Ya'Ti/ak
-,T,RANGAN
Ses%ai in/ikasi
Ta)apan mo7i"isasi
ses%ai kea/aan
pasien