MONITORING KELENGKAPAN DOKUMEN CEKLIST KESELAMATAN OPERASI

Ruangan :
NOMOR REKAM MEDIS
NO ASPEK YANG DINILAI

SIGN IN

Dilakukan setelah Dokter Anastesi di Kamar Bedah, tanggal

1
dan jam pelaksanaan

2 Baca secara verbal/ ceklist identitas pasien dan gelang pasien

3 Informed consent : Bedah, Anastesi, dll

4 Pemberian tanda lokasi operasi

Pemeriksaan kelengkapan anastesi (mesin, dan peralatan

5
anastesi, obat - obatan anastesi, pulse oximetri, iv line)

Pemeriksaan TTV : TD, ND, RR, Suhu, SpO2, hasil Lab, hasil
6
lab abnormal ditulis

7 Riwayat alergi

8 Risiko aspirasi atau gangguan pernafasan : ada/ tidak

Risiko perdarahan / kehilangan darah lebih 500 ml ya/ tidak :

9
akses IV line/ CVC. sedia darah.

10 Rencana anstesi (umum, spinal, blok, lokal)

TOTAL

TIME OUT

1 Dilakukan setelah tim lengkap

Baca secara verbalidentitas pasien, tim operasi, diagnosis,

2
nama tindakan dan likasi operasi

Periksa kelengkapan peralatan operasi (instrumen, kassa,

3
jarum, lain - lain)

Antibiotik profilaksis diberikan sekurang - kurang nya 60

4
menit, nama obat, dosis, jam diberikan

Antisispasi kejadian kritis ada/ tidak, langkah - langkah

tindakan darurat , konsul sub spesialis, lama operasi,
5
kemungkinan kehilangan darah, hal khusus saat pembiusan,
perawat sterilitas dan instrumen

6 Imaging dipasang : ya/ tidak

Pemeriksaan penunjang : ya/ tidak

7
TOTAL

SIGN OUT

Dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi

1
dengan cara verifikasi

Periksa kelengkapan sebelum luka operrasi di tutup :

2
instrumen, kassa, jarum, lain - lain lengkap

3 Periksa TTV : TD, ND, RR, Suhu

4 Periksa kelengkapan bahan pe,eriksaan : label PA, kultur, citologi

Periksa kembali luka operasi : rembesan, ada/ tidak, hal yang

5
harus diperhatikan

Tanda tangan dan nama jelas (Dokter Anastesi, sirkulasi,

6
Dokter Operator, instrumentator)

TOTAL

Lengkap ( L ), Tidak Lengkap ( TL )

Nama pengambil data

Paraf pengambil data

* Beri tanda checklist ( V ) bila dokumen dilakukan, beri tanda ( X ) bila dokumen tidak dilakukan
 MONITORING KELENGKAPAN DOKUMEN CEKLIST KESELAMATAN OPERASI

Ruangan :
NOMOR REKAM MEDIS
NO ASPEK YANG DINILAI

SIGN IN

Dilakukan setelah Dokter Anastesi di Kamar Bedah, tanggal dan jam

1
pelaksanaan

2 Baca secara verbal/ ceklist identitas pasien dan gelang pasien

3 Informed consent : Bedah, Anastesi, dll

4 Pemberian tanda lokasi operasi

Pemeriksaan kelengkapan anastesi (mesin, dan peralatan anastesi, obat

5
- obatan anastesi, pulse oximetri, iv line)

Pemeriksaan TTV : TD, ND, RR, Suhu, SpO2, hasil Lab, hasil lab
6
abnormal ditulis

7 Riwayat alergi

8 Risiko aspirasi atau gangguan pernafasan : ada/ tidak

Risiko perdarahan / kehilangan darah lebih 500 ml ya/ tidak : akses IV

9
line/ CVC. sedia darah.

10 Rencana anstesi (umum, spinal, blok, lokal)

TOTAL

TIME OUT
1 Dilakukan setelah tim lengkap

Baca secara verbalidentitas pasien, tim operasi, diagnosis, nama

2
tindakan dan likasi operasi

Periksa kelengkapan peralatan operasi (instrumen, kassa, jarum, lain -

3
lain)

Antibiotik profilaksis diberikan sekurang - kurang nya 60 menit, nama

4
obat, dosis, jam diberikan

Antisispasi kejadian kritis ada/ tidak, langkah - langkah tindakan

5 darurat , konsul sub spesialis, lama operasi, kemungkinan kehilangan
darah, hal khusus saat pembiusan, perawat sterilitas dan instrumen
6 Imaging dipasang : ya/ tidak
7 Pemeriksaan penunjang : ya/ tidak
TOTAL

SIGN OUT

Dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi dengan cara

1
verifikasi
Periksa kelengkapan sebelum luka operrasi di tutup : instrumen, kassa,
2
jarum, lain - lain lengkap
3 Periksa TTV : TD, ND, RR, Suhu

4 Periksa kelengkapan bahan pe,eriksaan : label PA, kultur, citologi

Periksa kembali luka operasi : rembesan, ada/ tidak, hal yang harus
5
diperhatikan

Tanda tangan dan nama jelas (Dokter Anastesi, sirkulasi, Dokter

6
Operator, instrumentator)

TOTAL

Lengkap ( L ), Tidak Lengkap ( TL )

Nama pengambil data
Paraf pengambil data
* Beri tanda checklist ( V ) bila dokumen dilakukan, beri tanda ( X ) bila dokumen tidak dilakukan