1.

FORM KKT (Kepatuhan Kebersihan Tangan)

Tanggal pengumpulan data :

Observer :

Unit kerja :

Petugas yang diamati :

No indikasi Tindakan kebersiha tangan ket

Peluang HR HW TD
1 sebelum kontak dengan pengguna
layanan/specimen
2 sebelum tindakan aseptic
3 setelah kena cairan tubuh pengguna
layanan/specimen
4 setelah kontak dengan pengguna
layanan/specimen
5 setelah kontak lingkungan

Ket : peluang = periode di antara indikasi dimana tangan terpapar kuman setelah menyentuh
permukaan (lingkungan atau pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada
permukaan

HR = melakukan hand rub dengan menggunakan disinfektan berbasis alkohol

HW =melakukan Hand wash dengan sabun dan air mengalir

TD = tidak dilakukan kebersihan tangan

Observer,

……………………….
 2. FORM APD

Tanggal pengumpulan data :

Observer :

Unit kerja :

No Petugas yang diamati Penggunaan APD sesuai standar

Ya tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Observer,

………………………
 3. FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tanggal pengumpulan data :

Observer :

Unit kerja :

Petugas yang diamati :

No Tindakan Intervensi Pasien Identifikasi Tidak ada

Ya Tidak intervensi
1 Pemberian obat
2 Pemberian cairan intravena
3 Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
4 Prosedur tindakan di ruang kesehatan ibu dan KB, anak
dan imunisasi
5 Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
6 Prosedur pengambilan sampel
Keterangan :

Ya : identifikasi dilakukan secara benar

Tidak : tidak dilakukan identifikasi secara benar

Observer,

……………………….
 4. FORM KEBERHASILAN PENGOBATAN PASIEN TB SEMUA KASUS SENSITIF OBAT (SO)

Hasil
Pemberian obat sesuai
Pemeriksaan Dahak yang Tepat dan Pencatatan Akhir
Regimen & dosis yang tepat Pemantauan Pengobatan dan Efek Samping
Benar Rekam Medis Pengoba
(TB01)
Nomor Rekam Medis

PMO tan
Tanggal selesai

Nama Pasien

Keterangan
Pemeriksaan Diagnosis Leng Tidak
terduga TB Akhir kap lengka
Permohonan Pemeriksaan Tahap Akhir bln ke Akhir bulan Pemantauan
Tahap Lanjutan bulan ke
No

pemeriksaan TCM /Xpert Awasl 2 ke 6 efek samping dan p dan

5 benar benar
baketeriologi

Sembuh

lengkap
1 2 1 2 3 4 Ada Tidak

Negatif

Negatif

ada

Negatif

Negatif

Nega tif
TB
tidak

Terkonfimasi

Positif

Tidak ada

Positif

Positif

Positif
Dilakukan

ada

1.
2.
1
 5. FORM ANC

Desa/Kelurahan:
Kecamatan :
Nama Petugas :

Pelayanan ANC sesuai standar

Tanggal
Nomor kohort Nama pasien Status Periksa Laboratorium Keterangan
bersalin Tinggi
Ukur imun Tablet Gol. Gluko Tata Temu
K1 K2 K3 K4 BB/TB TD fundus DJJ
LILA dan Fe Dara Hb Prot HIV Laksana Wicara
Uteri
TT h urin
Petugas,

……………………………………….
 6. FORM KEPUASAN PASIEN

BULAN :
UNIT/RUANG :

NO NOMOR RESPONDEN U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9
1

10

dst

Petugas,

………………………………