Form A.

01/ISKP/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : ISKP 1

: Kepatuhan penggunaan gelang identitas pasien IGD
JUDUL INDIKATOR yang diputuskan masuk rawat inap
SUMBER DATA : Laporan Pemasangan gelang di rawat inap
FREKUENSI PULDAT : 1 bulan
STANDAR : 100%
BULAN :
RUANG :
PENGUMPUL DATA :

Jumlah pasien IGD yang

diputuskan masuk Jumlah seluruh pasien IGD
No Tanggal rawat inap yang yang diputuskan masuk rawat Keterangan
menggunakan gelang inap
identitas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
Persentase
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Kepala Ruang Pengumpul Data
Form B.01/ISKP/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : ISKP 1

: Kepatuhan penggunaan gelang identitas

pasien IGD yang diputuskan masuk rawat
JUDUL INDIKATOR inap
SUMBER DATA : Laporan Pemasangan gelang di rawat inap
FREKUENSI PULDAT : 1 bulan
STANDAR : 100%
BULAN :
RUANG :
PENGUMPUL DATA :
Jumlah pasien IGD yang
diputuskan masuk Jumlah seluruh pasien IGD
No Bulan rawat inap yang yang diputuskan masuk rawat Keterangan
menggunakan gelang inap
identitas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah
Persentase
Mengetahui,
Ketua KPRS
ELANG IDENTITAS PASIEN IGD YANG DIPUTUSKAN MASUK RAWAT INAP

INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR

DIMENSI MUTU

TUJUAN
PENINGKATAN
MUTU

DEFINISI
OPERASIONAL

FREKUENSI
PULDAT

PERIODE ANALISIS

NUMERATOR

DENOMINATOR

SUMBER DATA

STANDAR

PENANGGUNG
JAWAB
ALASAN
PEMILIHAN
INDIKATOR

TYPE INDIKATOR

METODOLOGI
PENGUMPULAN
DATA

AREA MONITORING

PENGUMPULAN
DATA &
ANALISISNYA
S PASIEN IGD YANG DIPUTUSKAN MASUK RAWAT INAP

Area Sasaran Keselamatan Pasien

Kepatuhan Penggunaan Gelang Identitas Pasien IGD yang diputuskan masuk rawat inap

Keselamatan pasien, kesinambungan pelayanan

Tergambarnya tingkat perlindungan bagi pasien dari masalah keselamatan pasien seperti
tertukar identitas, penandaan risiko jatuh dll.

Kepatuhan Penggunaan Gelang Identitas Pasien IGD yang diputuskan masuk rawat inap
adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh petugas untuk mengidentifikasi pemakaian
gelang identitas sesuai peraturan yang berlaku pada pasien IGD yang diputuskan masuk
rawat inap

1 bulan

3 bulan

Jumlah pasien IGD yang diputuskan masuk rawat inap yang menggunakan gelang
identitas

Jumlah seluruh pasien IGD yang diputuskan masuk rawat inap

Laporan pemasangan gelang di rawat inap

100%

Kepala IGD

Penggunaan gelang identitas pasien diterapkan untuk mencegah high risk pada
keselamatan pasien.

Ö Input Proses Output/Outcome

Retrospektif

Instalasi Rawat Inap

Data dikumpulkan tiap bulan oleh pengumpul data yang ditunjuk di Instalasi Rawat Inap
dan dilaporkan secara berjenjang ke Direktur. Direktur memberikan disposisi kepada
komite mutu untuk dibuat evaluasi, analisis dan laporan lengkapnya sampai dengan
penyampaian informasi kepada seluruh unit terkait tiap 3 (tiga) bulan sekali.
Form A.02/ISKP/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : ISKP 2

JUDUL INDIKATOR : Verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam
SUMBER DATA : Rekam Medik
FREKUENSI PULDAT : 1 bulan
STANDAR : 100%
BULAN :
RUANG :
PENGUMPUL DATA :

Jumlah seluruh verbal

order yang Jumlah seluruh verbal order
No Tanggal ditandatangani dokter yang ada pada bulan yang Keterangan
dalam 24 jam pada bersangkutan
bulan yang bersangkutan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
Persentase
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Kepala Ruang Pengumpul Data
Form B.02/ISKP/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : ISKP 2

JUDUL INDIKATOR : Verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam
SUMBER DATA : Rekam Medik
FREKUENSI PULDAT : 1 bulan
STANDAR : 100%
BULAN :
RUANG :
PENGUMPUL DATA :

Jumlah seluruh verbal

order yang Jumlah seluruh verbal order
ditandatangani dokter
No Ruang yang ada pada bulan yang Keterangan
dalam 24 jam pada bersangkutan
bulan yang
bersangkutan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah
Persentase
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Ketua KPRS PJ Pengumpul Data
L ORDER DITANDATANGANI DOKTER DALAM 24 JAM

INDIKATOR Area Sasaran Keselamatan Pasien

JUDUL INDIKATOR Verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam

DIMENSI MUTU Keselamatan

TUJUAN Kebenaran, ketepatan dan kejelasan dalam menterjemahkan pesan

PENINGKATAN MUTU yang didapat melalui telepon.

Verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam adalah suatu proses

DEFINISI penandatanganan pada formulir verbal order oleh dokter pemberi
OPERASIONAL perintah/order setelah melakukan perintah melalui telepon dalam waktu
24 jam.

FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISIS 3 bulan

Jumlah seluruh verbal order yang ditanda tangani dokter dalam 24 jam
NUMERATOR
pada bulan yang bersangkutan.

DENOMINATOR Jumlah seluruh verbal order yang ada pada bulan yang bersangkutan

SUMBER DATA Rekam medik

STANDAR 100%

PENANGGUNG JAWAB Bidang pelayanan

Penandatanganan verbal order oleh dokter merupakan bentuk tanggung

ALASAN PEMILIHAN
jawab dokter dalam memberi perintah dan pertanggungjawabannya
INDIKATOR
agar tidak trejadi high risk pada pasien.

TYPE INDIKATOR Input Ö Proses Output/Outcome

METODOLOGI
Retrospektif
PENGUMPULAN DATA

AREA MONITORING Seluruh instalasi yang menerima perintah dokter melalui telepon
 Data dikumpulkan tiap bulan oleh pengumpul data yang ditunjuk
dilaporkan secara berjenjang ke Direktur. Direktur memberikan
PENGUMPULAN DATA disposisi kepada komite keselamatan pasien untuk selanjutnya
& ANALISISNYA dilaporkan ke Komite mutu. Komite mutu memvalidasi, menganalisis
sampai dengan penyampaian informasi kepada seluruh unit terkait tiap
3 (tiga) bulan sekali.
Form A.03/ISKP/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : ISKP 3

: Persentase high alert medication yang ditemukan tanpa
JUDUL INDIKATOR label high alert di ruang ICU
SUMBER DATA : Cecklist harian pelabelan obat di ruangan ICU
FREKUENSI PULDAT : 1 bulan
STANDAR :0%
BULAN :
RUANG :
PENGUMPUL DATA :
Jumlah obat high alert
yang ditemukan tanpa Jumlah total obat high alert
No Tanggal Keterangan
label di stok emergency di stok emergency ICU
ICU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
Persentase
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Kepala Ruang ICU Pengumpul Data
RT MEDICATION YANG DITEMUKAN TANPA LABEL HIGH ALERT DI RUANG ICU

INDIKATOR Area Sasaran Keselamatan Pasien

Persentase high alert medication yang ditemukan tanpa label high alert di ruang
JUDUL INDIKATOR
ICU

DIMENSI MUTU Keamanan, Keselamatan dan ketersediaan obat

TUJUAN PENINGKATAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam
MUTU pemberian obat high alert

Pelabelan obat high alert medication adalah suatu kegiatan pemberian tanda pada
obat high alert dengan stiker warna merah, ada tulisan high alert. Obat-obatan yang
perlu diwaspadai (High Alert Medication) adalah obat yang sering menyebabkan
terjadinya kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event). Termasuk obat high
alert yang telah ditetapkan di RSUD Ajibarang adalah sebagai berikut :

1. Obat Hemodinamik

a. Adrenalin

b. Nore Ephineprin

c. Atropine sulfat

2. Sedasi

a. Propofol

b. Ketamin

c. Midazolam

3. Inhalasi

a. Halotan

b. Sevofluran

c. Isofluran

d. Desfluran

e. N2O

4. Pelumpuh otot

a. Atrakurium

DEFINISI OPERASIONAL
 b. Vecuronium

c. rokuronium
DEFINISI OPERASIONAL 5. Obat jantung

a. Digoxin

b. amiodaron

6. Konsentrat tinggi

a. D40

b. NaCl 3%

c. KCl

d. MgSO4 40%

e. Ca Glukonat

7. Obat narkotika

a. Morfin

b. Fentanil

c. petidin

8. Antidotum

a. Nalokson

b. Neostigmin

c. prostigmin

9. Trombolitik

a. Heparin Na

10. Antidiabetes Parenteral

a. Insulin Garglin ( Lantus Solostar)

b. Insulin Aspart 30% + 70% ( Novomix)

c. Insulin Inj (Sansulin R dan N )

FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISIS 3 bulan

 NUMERATOR Jumlah obat high alert yang ditemukan tanpa label di stok emergency ICU

DENOMINATOR Jumlah total obat high alert di stok emergency ICU

SUMBER DATA Cecklist harian pelabelan obat di ruangan ICU

STANDAR 0%

PENANGGUNG JAWAB KEPALA NSTALASI FARMASI

Kepatuhan pelabelan obat high alert menunjukan tingkat kedisiplinan dan

ALASAN PEMILIHAN
kewaspadaan petugas yang bila tidak dilaksanakan terus menerus dapat
INDIKATOR
menyebabkan high risk pada pasien.

TYPE INDIKATOR Input Ö Proses Output/Outcome

METODOLOGI
Retrospektif
PENGUMPULAN DATA

AREA MONITORING ICU

Data dikumpulkan tiap oleh pengumpul data yang ditunjuk dilaporkan secara
berjenjang ke Direktur. Direktur memberikan disposisi kepada komite keselamatan
PENGUMPULAN DATA &
pasien untuk selanjutnya dilaporkan ke Komite mutu. Komite mutu memvalidasi,
ANALISISNYA
menganalisis sampai dengan penyampaian informasi kepada seluruh unit terkait tiap
3 (tiga) bulan sekali.
Form A.04/ISKP/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : ISKP 4

: Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum pasien
JUDUL INDIKATOR dilakukan operasi (Site Marking)
SUMBER DATA : Rekam Medik, Surgical Check List
FREKUENSI PULDAT : 1 bulan
STANDAR : 100%
BULAN :
RUANG : IBS
PENGUMPUL DATA :

Jumlah pasien yang

sudah diberi tanda
lokasi sisi operasi (saat Jumlah semua pasien rencana
No Tanggal sebelum dilakukan operasi yang harus ditandai Keterangan
pembedahan ketika sesuai SPO
pasien masih sadar, jika
memungkinkan)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
Persentase
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Kepala IBS Pengumpul Data
(........................) (..........................)
ISKP 4. KEPATUHAN PENANDAAN LOKASI OPERASI SEBELUM PASIEN DILAKUKAN OPERASI (SI
INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR

DIMENSI MUTU

TUJUAN PENINGKATAN
MUTU

DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISIS

NUMERATOR

DENOMINATOR

SUMBER DATA

STANDAR

PENANGGUNG JAWAB

TYPE INDIKATOR

METODOLOGI
PENGUMPULAN DATA

AREA MONITORING

PENGUMPULAN DATA &

ANALISISNYA
HAN PENANDAAN LOKASI OPERASI SEBELUM PASIEN DILAKUKAN OPERASI (SITE MARKING)
Area Sasaran Keselamatan Pasien

Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi Sebelum Pasien Dilakukan Operasi (Site Marking)

Keselamatan Pasien

Mencegah terjadinya kesalahan pasien, prosedur dan sisi operasi

Marking adalah : penandaan lokasi dan sisi operasi yg tepat dengan melibatkan pasien oleh
operator yang akan melakukan tindakan

1 bulan

3 bulan

Jumlah pasien yang sudah diberi tanda lokasi sisi operasi saat sebelum dilakukan pembedahan
ketika pasien masih sadar, jika memungkinkan

Jumlah semua pasien rencana operasi yang harus ditandai sesuai SPO

Rekam medis, (surgical Check List)

≤ 100%

Kepala IBS

Input Ö Proses Output/Outcome

Retrospektif dan sentinel event

IBS

Data dikumpulkan tiap bulan dan sentinel event oleh pengumpul data yang ditunjuk dilaporkan
secara berjenjang ke Direktur. Direktur memberikan disposisi kepada komite keselamatan pasien
untuk selanjutnya dilaporkan ke Komite mutu. Komite mutu memvalidasi, menganalisis sampai
dengan penyampaian informasi kepada seluruh unit terkait tiap 1 (satu) bulan sekali dan sentinel
event.
ASI (SITE MARKING)
Form A.05/ISKP/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : ISKP 5

: Audit Kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan 5
JUDUL INDIKATOR moment
SUMBER DATA : Survei
FREKUENSI PULDAT : 3 bulan
STANDAR : 100%
BULAN :
RUANG :
PENGUMPUL DATA : IPCN

Jumlah Handrub dan Jumlah seluruh proses yang

atau Handwash yang diamati
No Tanggal selama proses audit Keterangan
dilakukan oleh petugas (opportunity)
selama proses audit

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
Persentase
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Ketua PPI Pengumpul Data
Form B.05/ISKP/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : ISKP 5

: Audit Kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan
JUDUL INDIKATOR 5 moment
SUMBER DATA : Survei
FREKUENSI PULDAT : 3 bulan
STANDAR : 100%
BULAN :
PENGUMPUL DATA : IPCN

Jumlah Handrub dan Jumlah seluruh proses yang

atau Handwash yang diamati
No Ruang selama proses audit Keterangan
dilakukan oleh petugas (opportunity)
selama proses audit

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
Persentase
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Ketua PPI Pengumpul Data
ISKP 5. AUDIT KEPATUHAN PETUGAS DALAM MELAKUKAN CUCI TANGAN 5 MOMENT

INDIKATOR

JUDUL

DIMENSI MUTU

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISIS

NUMERATOR

DENOMINATOR

SUMBER DATA

STANDAR

PENANGGUNG JAWAB

ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR
TYPE INDIKATOR

METODOLOGI
PENGUMPULAN DATA

AREA MONITORING

PENGUMPULAN DATA &

ANALISISNYA
KEPATUHAN PETUGAS DALAM MELAKUKAN CUCI TANGAN 5 MOMENT

Area Sasaran Keselamatan Pasien

Audit kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan 5 moment

Keselamatan pasien

Mencegah dan mengurangi infeksi terkait pelayanan kesehatan

· Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik melepaskan kotoran dan debris
dari kulit tangan degan menggunakan air bersih dan sabun atau menggunakan alcohol
based handrub

· 5 moment cuci tangan

1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sesudah kontak dengan pasien

3. Sebelum menangani alat infasif dengan pasien

4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien

5. Setelah kontak dengan permukaan lingkungan sekitar pasien

· Audit kepatuhan cuci tangan adalah tingkat kepatuhan staf dalam melakukan cuci
tangan sesuai kondisi yang sudah ditentukan WHO.

3 bulan

3 bulan

Jumlah Handrub dan atau Handwash yang dilakukan oleh petugas selama proses audit

Jumlah proses yang diamati selama proses audit (opportunity)

Survey

100%

Ketua Komite PPI

Kepatuhan petugas dalam melakukan 5 moment cuci tangan adalah high risk dan high
volume dan bila tidak diaudit akan sangat berpengaruh pada keselamatan pasien.
 Input Ö Proses Output/Outcome

Purposive sampling

IRNA, IBS, IRJA, IGD, ICU

Data dikumpulkan tiap 3 bulanan oleh pengumpul data yang ditunjuk dilaporkan
secara berjenjang ke Direktur. Direktur memberikan disposisi kepada komite
keselamatan pasien untuk selanjutnya dilaporkan ke Komite mutu. Komite mutu
memvalidasi, menganalisis sampai dengan penyampaian informasi kepada seluruh unit
terkait tiap 3 (tiga) bulan sekali.
Form A.06/ISKP/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : ISKP 6

JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan pemasangan penanda Risiko Jatuh

SUMBER DATA : Survei
FREKUENSI PULDAT : 1 bulan
STANDAR : 100%
BULAN :
RUANG :
PENGUMPUL DATA :

Jumlah tanda penanda

risiko jatuh yang
terpasang pada pasien Jumlah seluruh pasien yang
No Tanggal berisiko jatuh yang disurvei Keterangan
dengan risiko jatuh yang pada bulan bersangkutan
disurvei pada bulan
bersangkutan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
Persentase
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Kepala Ruang Pengumpul Data
Form B.06/ISKP/KMKP/XVII

FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KUNCI

NAMA AREA PROGRAM PENINGKATAN MUTU : ISKP 6

JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan pemasangan penanda Risiko Jatuh
SUMBER DATA : Survei
FREKUENSI PULDAT : 1 bulan
STANDAR : 100%
BULAN :
RUANG : Rawat Inap
PENGUMPUL DATA :

Jumlah tanda penanda

risiko jatuh yang
terpasang pada pasien Jumlah seluruh pasien yang
No Ruang berisiko jatuh yang disurvei Keterangan
dengan risiko jatuh yang pada bulan bersangkutan
disurvei pada bulan
bersangkutan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah
Persentase
Mengetahui, Ajibarang, 2017
Ketua KPRS PJ Pengumpul Data
 ISKP 6. KEPATUHAN PEMASANGAN PENANDA RISIKO JATUH
INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
JUDUL Kepatuhan pemasangan penanda risiko jatuh
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Tergambarnya tingkat perlindungan bagi pasien dari risiko jatuh

Kepatuhan pemasangan penanda risiko jatuh adalah suatu kegiatan yang

dilakukan untuk mengidentifikasi tingkat kepatuhan petugas dalam
pemasangan penanda risiko jatuh pada semua pasien yang berisiko jatuh
sebagai langkah pencegahan insiden keselamatan pasien

Pemasangan penanda risiko jatuh berupa:

DEFINISI OPERASIONAL 1. Risiko jatuh tinggi : terpasang segitiga penanda kuning pada tempat tidur
pasien

2. Risiko jatuh sedang :

a. terpasang segitiga warna merah pada tempat tidur pasien

b. terpasang gelang kuning pada pasien

FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISIS 3 bulan

Jumlah tanda penanda risiko jatuh yang terpasang pada pasien dengan risiko
NUMERATOR
jatuh yang disurvei pada bulan bersangkutan

Jumlah seluruh pasien yang berisiko jatuh yang disurvei pada bulan
DENOMINATOR
bersangkutan

SUMBER DATA Survei

STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Ketua sub komite keselamatan pasien

ALASAN PEMILIHAN
High risk
INDIKATOR

TYPE INDIKATOR Input Ö Proses Output/Outcome

METODOLOGI
Retrospektif
PENGUMPULAN DATA

AREA MONITORING Instalasi rawat inap

 Data dikumpulkan tiap bulan oleh pengumpul data yang ditunjuk dilaporkan
secara berjenjang ke Direktur. Direktur memberikan disposisi kepada komite
PENGUMPULAN DATA &
keselamatan pasien untuk selanjutnya dilaporkan ke Komite mutu. Komite
ANALISISNYA
mutu memvalidasi, menganalisis sampai dengan penyampaian informasi
kepada seluruh unit terkait tiap 3 (tiga) bulan sekali.