5.1.

1 Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan program Peningkatan Mutu Puskesmas

Elemen Penilaian Regulasi Dokumentasi observasi wawancara simulasi
1. Kepala Puskesmas SK pemebentukan tim Rapat pembentukan tim Ttg proses pembentukan
menetapkan mutu dan uraian tugas mutu (daun) tim mutu dan uraian tugs
program masing2 masing
peningkatan mutu
dan tim atau Program peningkatan Rapat pembuatan manual
petugas diberi mutu,KP,MR,PPI ( manual mutu
tanggung jawab mutu)
untuk meningktkan
mutu, KP, MR, PPI
yang memenuhi
persyaratan dan
uraian tugas
masing2
2. Dilakukan Pemantauan2 terhadap
pengawasan, indikator yg sudah
pengendalian, ditetapkan
penilaian, TL dan RTM
upaya perbaikan
berkesinambungan
5.1.2. Kepala puskesmas dan seluruh tim mutu berkomitmen membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
Elemen Penilaian Regulasi Dokumentasi observasi wawancara simulasi
1. Terdapat kebijakan - SK penentuan area
tentang prioritas prioritas
peningkatan mutu
pelayanan dan - Area prioritas
capaian sasaran
keselamatan - Indikator mutu
pasien dan PPI prioritas
puskesmas (IMPP)

- Indikator mutu
prioritas program

(INM dan SKP)

Cara pemantauan
2. Dilakukan Pemantauan Org2 yg dipatau
pengumpulan dan Dll
analisis capaian
indikator mutu dan
SKP

3. Dilakukan evaluasi RTL dan TL Cara evaluasi dan hasilnya

evektivitas dan
hasil analisisnya

4. Rencana Ada rencana peningkatan

penngktan pengetahuan (mengikuti
pengetahuan dan seminar/
keterampilan staf workshop/inhouse training
yg berperan dll)
 Sasaran keselamatan pasien
 Kepastian Identifikasi Pasien.
 Peningkatan Komunikasi yang Efektif.
 Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai.
 Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat Operasi.
 Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan.
 Pengurangan Resiko Pasien Jatuh.

5.1.3 dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu
Elemen Penilaian Regulasi Dokumentasi observasi wawancara simulasi
1. Dilakukan Cara pengumpulan data Cara pengumpulan data
pengumpulan data dan hasil pengukuran dan hasil pengukuran
hasil pengukuran
indikator mutu
menggunakan
metode dan
statistik sesuai
kebutuhan

2. Dilakukan validasi Ada hasil validasi data Cara melakukan validasi Cara melakukan validasi
data hasil
pengumpulan

3. Terdapat analisis
data melalui kaji
banding
5.1.4. peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan
Elemen Penilaian Regulasi Dokumentasi observasi wawancara simulasi

Biasanya PDCA yang di

PDCA kan
5.2.1 Risiko dan penyelenggaraan berbagai upaya PKM terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan
penatalaksanaannya
Elemen Penilaian Regulasi Dokumentasi observasi wawancara simulasi
1. Dilakukan Resister risiko Cara identifikasi dan
identifikasi dan analisis risiko
analisis risiko yang
sudah terjadi pada
KMP,UKM, dan
UKPP

2. Dilakukan Identifikasi daftar potensi

identifikasi dan risiko
analisis potensi
risiko yang belum
terjadi terjadi pada
KMP,UKM, dan
UKPP
5.2.2 Risiko dan penyelenggaraan berbagai upaya PKM terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan diTL
Elemen Penilaian Regulasi Dokumentasi observasi wawancara simulasi
1. Program Program menejemen risiko Cara identifikasi dan
manajemen risiko terintegrasi dalam analisis risiko
disusun perencanaan PKM
berdasarkan
analisis kejadian yg
sudah terjadi dan
hasil identifikasi
proses berisiko
tinggi dan menjadi
bagian terintegrasi
dalam
perencanaan PKM
(D,W)

2. Dilakukan
penatalaksanaan
risiko berupa
strategi reduksi an
mitigasi risiko dan
pemantauan
pelaksanaan tata
laksana terkait
kesehatan dan
Kselamatan kerja
saran san pasaran
dan infeksi(D,W)

3. Dilakukan
pelaporan hasil
program
manajemen risiko
dan rencana
 TL(D,W)

4. Ada bukti pkm

telah melakukan
dan
menindaklanjuti
FMEAsetahun
sekali pada proses
berisiko tinggi yang
diprioritaskan(D,W)
5.3.1 Proses identifikasi pasien dilakukan dengan benar
Elemen Penilaian Regulasi Dokumentasi observasi wawancara simulasi
1. Dilakukan
identifikasi pasien
sebelum dilakukan
prosedur
diagnostik,
tindakan,
pemberian obat,
pemberian
imunisasi,
pemberian diit
sesuai SOP (D,O,W)

2. Dilakukan prosedur
tepat identifikasi
pada konsidi
khusus sesuai
pokok pikiran
(penurunan
kesadaran, kma,
gangguan jiwa, tdk
dapat
menyebutkan
identitas, tanpa
identitas, pasien
yang memiliki
nama yang
sama/mirip)
(D,O,W)
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komuikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
Elemen Penilaian Regulasi Dokumentasi observasi wawancara simulasi
1. Pemberian
perintah secara
verbal ditulis
lengkap dan dibaca
ulang oleh
penerima perintah
serta dikonfirmasi
oleh pemberi
perintah (D,W)

2. Pelaporan kondisi
pasien dan
pelaporan nilai
kritis hasil
pemeriksaan lan
ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh
penerima pesan,
dan dikonfirmasi
oleh pemberi
pesan dilakukan
sesuai SOP dan
dicatat dalam RM
termasuk
identifikasi kepada
siapa nilai kritis lab
dilaporkan
(D,O,W,S)

3. Prosedur
 komunikasi serah
terima pasien yang
memuat hal-hal
kritial dilakukan
secara konsisten
sesuai SOP,
metoda dan
menggunakan form
yang telah
dibakukan.
(D,O,W,S)

5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai, ditetapkan dan dilaksanakan
Elemen Penilaian Regulasi Dokumentasi observasi wawancara simulasi
 1. Disusun daftar obat
yang perlu
diwaspadai dan
obat dengan nama
atau rupa mirip
serta dilakukan
pelebelan dan
penataan obat
yang perlu
diwaspadai dan
obat dengan nama
atau rupa sesuai
dengan sop ygn
disusun (D,O,W)

2. Dilakukan
pengawasan dan
pengendalian
penggunaan obat
Psikotroika/narkoti
ka dan obat high
alert (D,W)

5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi,pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
Elemen Penilaian Regulasi Dokumentasi observasi wawancara simulasi
1. Dilakukan
penandaan sisi
operasi/tindakan
medis secara
konsisten oleh
pemberi layanan
yang akan
melakukan
dilakukan tindakan
sesuai kebijakan
dan prosedur yang
ditetapkan (O,W)

2. Dilakukan verivikasi
sebelum
operasi/tindakan
medis untuk
memastikan
prosedur telah
dilakukan dengan
benar( D,O,W)

3. Dilakukan timeout
sebelum operasi/
tindakan medis
umtuk memastikan
semua pertanyaan
sudah terjawab
atau meluruskan
kerancuan (D,W)
5.3.5. proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
Elemen Penilaian Regulasi Dokumentasi observasi wawancara simulasi
1. Dilakukan penpisan
pasien dengan
risiko jatuh sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur serta
dilakukan upaya
untuk mengurangi
risiko tersebut
 (O,W,S)

2. Dilakukan
evaluasui dan
tindak lanjut untuk
mengurangi risiko
terhadap situasi
dan lokasi yang
diidentifikasi
berisiko terjadi
pasien jatuh
(D,O,W)

5.4.1 dilakukan pelaporan , dokumentasi analisis dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan dan pencegahan insiden keselamatan
Elemen Penilaian Regulasi Dokumentasi observasi wawancara simulasi
1. Dilakukan
pelaporan jika
terjadi insiden
sesuai kebijakan
dan prosedur yang
 ditetapkan kepada
tim keselamatan
pasien yang
disertai analisis,
investigasi insiden,
dan tindak lanjut
terhadap insiden
(D,W)

2. Dilakukan
pelaporan ke
komite Nasional
Keselamatan
Pasien (KNKP)
terhadap insiden
dan tindak lanjut
terhadap insiden
(D)

5.4.2. tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
Elemen Penilaian Regulasi Dokumentasi observasi wawancara simulasi
 1. Dilakukan
identifikasi dan
pelaporan perilaku
yang tidak
mendukung
budaya keselamtan
/”tidak dapat
diterima” dan
upaya
perbaikannya
(D,O,W)

2. Dilakukan edukasi
tentang mutu klinis
dan keselamatan
pasien pada semua
tenaga kesehatan
pemberi asuhan
(D,W)

5.5.1 program Pencegahan dan pengendalian infeksi dilakasanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Elemen Penilaian Regulasi Dokumentasi observasi wawancara simulasi
1. Puskesmas
menyusun rencana
dan melaksanakan
program PPI secara
komprehensif dan
p[enyelenggaraan
pelayanan di
puskesmas (R, D,
O)

2. Dilakukan
pemantauan,
evaluasi, dan
tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan
program PPI
dengan
menggunakan
indicator yang
ditetapkan (D,W)
5.5.2 dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi dal;am penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut
Elemen Penilaian Regulasi Dokumentasi observasi wawancara simulasi
1. Dilakukan
identifikasi dan
kajian risiko infeksi
terkait dengan
penyelenggaraan
pelayanan di
puskesmas (O,W)

2. Disusun dan
dilaksanakan
strategi untuk
meminimalkan
risiko infeksi terkait
dengan
penyelenggaraan
pelayanan di
puskesmas dan
dipastikan
ketersediaan
meminimalisir
infeksi berdasar
tyransmisi,
penggunaan
antimikroba secara
bijak, dan
pelaksanaan
bundles infeksi
terkait pelayanan
kesehatan antara
lain infeksi aliran
darah primer,
infeksi daerah
 operasi, infeksi
saluran kemih
akibat pemasangan
kateter, dan infeksi
lain yang mungjkin
terjadi (D,W)

5.5.3. Puseksmas mengurangi infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu me;aksanakan dan mengimplementasikan program PPi, untuk mengurangi risiko infeksibaik
bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan
Elemen Penilaian Regulasi Dokumentasi observasi wawancara simulasi
1. Terdapat bukti
penerapan dan
 pemantauan
prinsip-prinsip
kewaspadaan
standar sesuai
pokok pikiran a-I
sesuai SOP (D,O,W)

2. Bila ada
pengelolaan pada
pokok pikiran f
samoai h yang
dilaksanakan oleh
pihak ketiga,
puskesmas harus
memastikan
standar mutu
ditetapkan oleh
pihak ketiga sesuai
ketentuan UU
(D,W)

5.5.4. kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
Elemen Penilaian Regulasi Dokumentasi observasi wawancara simulasi
1. Dilakukan edukasi
terkait kebersihan
tangan pada
tenaga medis,
tenaga kesehatan,
seluruh karyawan
pasien dan
keluarga pasien
(D,W)

2. Perlengkapan dan
peralatamn untuk
kebersihan tangan
tersedia di tempat
pelayanan (D,O)

3. Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan
kebersihan tangan
(D,W)
5.5.5.dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan
melalui transmisi airbone
Elemen Penilaian Regulasi Dokumentasi observasi wawancara simulasi
1. Dilakukan
identifikasi
penyakit infeksi
yang ditularkan
melalui transmisi
airbonedan
prosedur atau
tindakan yang
menimbulkan
aerosolisasi yang
dilayani di
puskesmas serta
upaya pencegahan
penularan infeksi
melalui
transmisiairbone
dengan pemakaian
APD, penataan
ruang periksa,
penempatan
pasien, maupun
transfer pasien
sesuai dengan SOP
(D,O,W)

2. Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap hasil
pemantauan
terhadap penataan
ruang periksa,
 penggunaan APD,
penempatan
pasien, transfer
pasien untuk
mencegah
transmisi
infeksi(D,O,W)

5.5.6.ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di puskesmas atau wilayah kerja puskesmas
Elemen Penilaian Regulasi Dokumentasi observasi wawancara simulasi
1. Dilakukan
identifikasi
kemungkinan
terjadinya
outbreak infeksi
baikl yang terjadi di
pkm atau wilayah
kerja pkm (D,W)

2. Jika terjadi
outbreak infeksi
dilakukan
penanggulangan
sesuai dengan
kebijakan,
panduan, protocol
kesehatan, sop,
yang disusun serta
dilakukan evaluasi
dan TL terhadap
pelaksanaan
penanggulangan
sesuai dengan
regulasi yang
disusun (D,W)