FORMULIR SUPERVISI

KOMITE MUTU
Tanggal Supervisi :
Unit yang di Supervisi :
No. Unsur yang di supervisi Hasil Temuan Masalah Tindak lanjut
supervisi
Ya Tidak
Peningkatan Mutu
1. Ketepatan pengambilan data sesuai dengan kamus
profil indikator
2. Kesesuaian pemahaman tentang numerator &
denumerator
3. Sumber data (laporan, worksheet, hasil
pengamatan, form supervisi, buku register, dll)
4. Ketepatan waktu pengumpulan data di Link
managemen data Mutu RSGH
5. Bukti pelaksanaan Analisa data

6. Pembuatan RTL/PDSA atas hasil capaian

7. Pelaksanaan tindak lanjut perbaikan mutu

8. Penanggungjawab mutu unit melakukan supervisi

ketepatan pengukuran mutu
9. Ketepatan waktu pelaporan mutu ke komite Mutu
10 Publikasi capaian mutu di story board unit kerja
Keselamatan pasien
11. Pwngumpulan data 6 indikator SKP
12. Data Keselamatan pasien (KPCS, KNC, KTC,
KTD, Sentinel)
13. Ketepatan pelaporan IKP
14. Analissa investigasi sederhana

15 Pelaksanaan tindak lanjut IKP

Managemen risiko
15. Daftar Risiko unit (Risk Register)
16. Pengelolaan risiko
17. Evaluasi risiko
Kontrak klinis dan kontrak managemen
18 Jaminan Mutu oleh pihak ke-3 sesuai kontrak
kerjasama
a. Melaksanakan hak dan kewajiban
b. Melakukan monitoring mutu (maintenance alat,
kalibrasi, dll)

Petugas Monitoring Mengetahui

 (KomiteMutu) (Kepala Bagian/Instalasi)

DAFTAR SERAH TERIMA

FEEDBCAK HASIL ANALISA MUTU KE UNIT KERJA

TTD SERAH TERIMA

TANGGAL UNIT Komite Mutu Kepala Bagian/Instalasi

Instalasi Gawat Darurat

Instalasi Rawat Inap, Bersalin,

dan ICU
Instalasi IBS

Instalasi Rawat Jalan

Instalasi Farmasi

Instalasi Laboratorium

Instalasi Radiologi

Instalasi Gizi dan dapur

Instalasi Laundry

Bagian SDM dan Keuangan

Bagian Umum