PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2022

RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

Jl. Padi No 3, Komplek Perumahan PT Petrokimia Gresik 61119
Phone : 031-3973400, 3973401 (Hunting), Fax 031-3972623
Email : sbu.rsgrahu@gmail.com
Website : www.rsgrahu.com
 LEMBAR PENGESAHAN
PROGRAM KERJA
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

Gresik, 27 Mei 2022

Ketua Komite Mutu Direktur

Rumah Sakit Grha Husada

Siti Maria, S.Kep.,Ners dr. Edwin Hafiz

 Direksi
PT Petro Graha Medika

dr. Retno Harini, M.Kes

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang
mengandung risiko karena menyangkut keselamatan tubuh dan
nyawa seseorang. Perkembangan ilmu pengetahuan, metode
pengobatan dan penemuan alat kedokteran canggih selain
memberikan manfaat yang besar bagi masyarakat pada
kenyataannya tidak mampu menghilangkan resiko terjadinya suatu
kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya komplikasi, kecacatan
maupun pasien meninggal dunia.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari
sebuah proses yang berkesinambungan dengan berorientasi pada
hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang
semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disoroti dari
aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
 pasien dan aspek pemberi pelayanannya, karena muara dari
pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Oleh karena itu rumah sakit perlu menyusun suatu program
untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien, agar kejadian
tidak diharapkan dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang
komprehensif. Dengan meningkatnya keselamatan pasien,
diharapkan dapat mengurangi terjadinya kejadian tidak diharapkan
sehingga kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan rumah
sakit kembali meningkat.
Menurut Joint Commission International (JCI) yang
menyusun Standar Internasional Akreditasi Rumah Sakit, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang ideal perlu
menetapkan struktur (input) dari kegiatan klinik dan manajemen,
termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan klinik dan
manajemen, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan
serta indikator output yang digunakan untuk monitoring dan evaluasi.
Lebih lanjut program tersebut perlu menekankan bahwa
perencanaan, perancangan, monitor, analisis dan perbaikan proses
klinik serta manajemen harus dikelola dengan baik dengan sifat
kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil maksimal.

Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara

objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta
kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah
yang terungkap.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Grha
Husada.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Meningkatkan pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Meingkatkan kegiatan pemilihan, pengumpulan, validasi, analisa
dan publikasi data indikator mutu
3. Meningkatkan pelaporan dan analisa insiden keselamatan
pasien
4. Meningkatkan pencapaian dan mempertahankan perbaikan
5. Meningkatkan manajemen risiko rumah sakit

Tabel 2.1 Kegiatan Komite Mutu Periode 2022
Kegiatan Pokok
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Pengukuran indikator mutu
BAB 2
KEGIATAN
Rincian Kegiatan Cara Melaksanakan Kegiatan Sasaran Target
Penetapan Organisasi Komite Mutu a. Rapat koordinasi : Direktur/ Komite Mutu 100 %
- Penetapan
pengorganisasian komite
mutu
- penyusunan uraian tugas
(sesuai Permenkes 80
Tahun 2022 tentang
Komite Mutu)
Penyusunan, Perencanaan dan a. Rapat PMKP : Direktur/ Komite Mutu 100 %
Pengembangan Program PMKP - Penyusunan program
PMKP
- Perencanaan program
PMKP
- Pengembangan Program
PMKP
Menentukan pemilihan area prioritas a. Rapat PMKP Direktur/ Komite 100 %
sebagai area fokus untuk perbaikan Koordinasi dengan direktur, Mutu/Kabid/Kabag/KaIns
Pemilihan Indikator Mutu Prioritas komite-komite lain dan
Penyusunan profil indikator Mutu Kabid/Kabag/KaIns kriteria
Penyusunan Alur pelaporan pelaksanaan prioritas perbaikan
pengukuran mutu rumah sakit
Pembuatan sistem IT untuk Koordinasi dengan IT untuk Direktur/komite mutu/IT RS 100 %
pengumpulan dan Analisa data pembuatan sistem pengumpulan
data berbasis IT
pengumpulan data Melakukan pengumpulan data PIC, PJ mutu Unit 100 %

Meningkatkan perbaikan mutu dan Melakukan analisisa data
mempertahankan perbaikan
berkelanjutan
Melakukan validasi data
Melakukan uji coba rencana perbaikan
menggunakan metode PDSA
Melakukan benchmarking
Pemantauan,Monitoring, Koordinasi dan
Evaluasi
mutu bulanan oleh unit ke komite
mutu
a. Melakukan proses agregasi Komite 100 %
dan Analisa data mutu Mutu/Kabid/Kabag/KaIns,
b. Membuat rekomendasi PIC data
perbaikan berdasarkan hasil
Analisa
Melakukan proses validasi data Direktur, Komite Mutu, 100 %
mutu baru, data yang akan Penanggungjawab mutu
dipublikasi, bila terjadi perubahan unit (Tim Validasi), PIC data
sumber atau subjek data, dan
perubahan tanpa diketahui
penyebabnya
a. Melakukan proses uji coba Komite 100 %
perbaikan Mutu/Kabid/Kabag/KaIns,
b. Analisis dan evaluasi hasil uji
coba
Membandingkan data: Komite mutu 100 %
a. Dengan rumah sakit sendiri
dari waktu ke waktu
b. Dengan rumah sakit setara
c. Dengan standar-standar
d. Dengan praktik-praktik terbaik
a. Monitoring, evaluasi bulanan Direktur/ Komite 100%
melalui sistem pengumpulan Mutu/Kabid/Kabag/KaIns
data dan ke unit kerja oleh
komite mutu
b. Monitoring dan evaluasi
bulanan oleh
kabid/kabag/kains di unit kerja
masing-masing
c. Evaluasi oleh direktur,

Pengurangan Varian dalam Praktek Penetapan topik
Klinis dengan menerapkan PPK dan
melalukan pengukuran dengan CP
Mengukur dampak efisiensi dan
efektivitas prioritas perbaikan perbaikan yang didukung oleh pimpinan
terhadap keuangan dan sumber
daya
Pelaporan dan Analisa insiden Pelaporan pembelajaran IKP dan
keselamatan pasien
Pelaporan Analisa dan perbaikan ke
direktur dan direksi
Pelaporan Analisa dan perbaikan ke
kementrian kesehatan
Penyusunan Clinical Pathway
Audit medis dan Audit Klinis Clinical
Pathway
melakukan analisis dampak prioritas
mengevaluasi Kembali penggunaan
sumber daya untuk proses yang telah
diperbaiki
Budaya keselamatan
Melakukan Analisa Insiden, pelaksanaan
investigasi sederhana, RCA sesuai
kategori insiden
Pelaporan IKP ke direktur dan
represetasi pemilik
kabid/kabag/kainya & komite
lainnya melalui rapat triwulan
Pelaporan Analisa dan perbaikan Komite Mutu, Direktur, 100 %
ke direktur dan direksi setiap Direksi
triwulan bulan
Pelaporan Analisa dan perbaikan Komite Mutu 100 %
ke kementrian Kesehatan setiap
bulan
Rapat PMKP Direktur/ Komite Medik/ 100 %
a. Penetapan CP sesuai area Komite Mutu
prioritas perbaikan
Penyusunan CP
Penyusunan Clinical Pathway Komite Medik 100 %
Pelaksanaan audit medis dan Komite Medik, komite 100 %
audit klinis keperawatan, komite nakes
lain
Analisis, monitoring, evaluasi Direktur/ Komite Mutu 100 %
Analisis, monitoring, evaluasi Direktur/ Komite Mutu 100 %
a. memfasilitasi Pelaporan dan Komite Mutu sub komite 100 %
pembelajaran IKp dan budaya keselamatan pasien
keselamatan pasien oleh unit
setiap ada insiden
b.Menganalisa IKP setiap tiga
bulan untuk memantau ketika
muncul tren atau variasi
c. membuat Laporan tatakelola
IKP mulai dari hasil Investigasi
baik komprehensif (RCA)
d. melaporkan hasil analisa ke
Direktur dan Direksi
 e. Pelaporan Insiden
Keselamatan (KTD/sentinel) ke
KNKT
Penerapan sasaran keselamatan Penerapan 7 langkah menuju a. Memfasilitasi penerapan 7 Komite Mutu sub komite 100 %
pasien keselamatan Pasien Rumah Sakit langkah keselamatan pasien, semua
b. Monitoring dan evaluasi staf

Pelaksanaan 6 Sasaran Keselamatan Monitoring evaluasi pelaksanaan Komite Mutu sub komite 100 %
Pasien 6 sasaran keselamatan pasien keselamatan pasien, semua
staf
Evaluasi kontrak klinis dan kontrak Melakukan evaluasi Kontrak dan Monitoring dan evaluasi kontrak Komite Mutu 100 %
mananjemen perjanjian lainnya dan perjanjian
Melakukan analisi informasi mutu dari Analisis kontrak dan perjanjian Komite Mutu 100 %
pelayanan yang disediakan berdasar
atas kontrak atau perjanjian lainnya

Pelatihan semua staf sesuai Pelatihan PMKP bagi pimpinan RS dan a. Koordinasi dengan SDM untuk Komite Mutu, SDM 100 %
perannya dalam program staf penyelenggaraan diklat PMKP
peningkatan mutu dan keselamatan internal dan eksternal
pasien Pelatihan managemen data bagi PIC a. Koordinasi dengan SDM untuk Komite Mutu, SDM 100 %
data penyelenggaraan diklat
managemen data
Mengkomunikasikan hasil Feedback hasil Analisa ke kepala bagian Laporan program PMKP (hasil Komite 100 %
pengukuran mutu meliputi masalah dan kepala instalasi untuk proses tindak analisis)didistribusikan ke unit Mutu/Kabid/Kabag/KaIns,
mutu dan capaian data kepada staf lanjut sebagai pelaksana perbaikan dan staf
disosialisasikan ke staf
kepala bagian dan kepala instalasi Rapat unit kerja dan publikasi Komite 100 %
menyampaikan hasil Analisa ke staf hasil analisis di unit kerja Mutu/Kabid/Kabag/KaIns,
melalui raat unit kerja dan ditempelkan di staf
papan story board unit
MANAGEMEN RISIKO
Proses Manajemen Risiko Komunikasi dan Konsultasi Rapat berkala, rapat insidentil, Direktur, komite mutu, 100 %
sosialisasi Kabid/Kabag/KaIns, staf
 a. Mendefinisikan tujuan dan Direktur, komite mutu, 100 %
sasaran,tanggung jawab & Kabid/Kabag/KaIns
ruang lingku
b. Mendiskripsikan factor
Menetapkan Konteks
penghamat & pendukung,
membuat struktur
organisasi managemen
risiko
Identifikasi risiko operasional, Direktur, komite mutu, 100 %
Identifikasi Risiko keuangan, strategi, risiko Kabid/Kabag/KaIns
reputasi, risiko kepatuhan
a. Menyusun data hasil komite mutu, 100 %
identifikasi risiko
b. Evaluasi system
pengendalian intern yg
Analisa Risiko ada
c. Ukur tingkat probabobilitas
d. Ukur dampak
e. Hitung level risiko
f. Buat peta risiko
Membandingkan antra skor risiko komite mutu, 100 %
Evaluasi Risiko yang didapat dari proses Analisa
risiko dengan kriteria risiko
a. Menilai penanganan risiko komite mutu, 100 %
b. Memutuskan apakah
tingkat risiko residual yang
ada
Penanganan Risiko c. Melakukan penanganan
risiko baru jika tidak
ditoleransi
d. Menilai efektifitas
penanganan
Pemantauan Risiko Melakukan pemantauan risiko Direktur, komite mutu, 100 %

Integrasi manajemen risiko di
Rumah Sakit
Pelaporan kegiatan program
manajemen risiko
Pengelolaan Klaim tuntunan yang
dapat menyebabkan tuntutan (pada
rumah sakit)
Kabid/Kabag/KaIns
Mengintegrasikan pengelolaan risiko Melakukan integrasi pengelolaan Direktur, komite mutu, 100 %
dengan sasaran di setiap tingkatan risiko Kabid/Kabag/KaIns,
organisasi
Mengintegrasikan pengelolaan risiko Melakukan integrasi pengelolaan Direktur, komite mutu, 100 %
dengan mekanisme evaluasi dan risiko dengan melakukan Kabid/Kabag/KaIns
pelaporan pelaporan
Melekatkan komponen – komponen Memasukkan komponen – Direktur, komite mutu, 100 %
manajemen risiko ke dalam proses komponen manajemen risiko ke Kabid/Kabag/KaIns
perencanaan strategis dan operasional dalam proses perencanaan
strategis dan operasional
Mengkomunikasikan kepada manajemen Melaporkan ke kepada Direksi, Direktur, komite 100 %
puncak tentang risiko yang dapat manajemen puncak tentang risiko mutu,
diterima yang dapat diterima
Kegiatan evaluasi dan pelaporan Melaporkan program managemen Direktur, komite mutu, 100 %
dilakukan setiap 6 bulan sekali kepada risiko ke direktur dan direksi
Direktur dan Direksi setiap 6 bulan
Kegiatan evaluasi dan pelaporan Melakukan evaluasi setiap ahir Direktur, komite mutu, 100 %
dilakukan setiap setahun sekali pada tahun
Akhir tahun
Kegiatan evaluasi dan pelaporan Unit melakukan pelaporan Direktur, komite mutu, 100 %
kejadian / insiden ke tim K3RS kejadian / insiden ke tim K3RS Kabid/Kabag/KaIns, staf
Pengelolaan Klaim tuntunan yang dapat mengelolaan Klaim tuntunan yang Direktur, komite mutu, 100 %
menyebabkan tuntutan (pada rumah dapat menyebabkan tuntutan
sakit) (pada rumah sakit)
 BAB 3
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Tabel 3.1 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Komite Mutu Periode 2022

Bulan
Rincian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PENINGKTAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Pengukuran indikator mutu Penetapan Organisasi Komite Mutu
Penyusunan ulang, Perencanaan dan
Pengembangan Program PMKP
Review Regulasi
Menentukan pemilihan area prioritas sebagai
area fokus untuk perbaikan
Pemilihan Indikator Mutu Prioritas
Penyusunan profil indikator Mutu
Penyusunan Alur pelaporan pelaksanaan
pengukuran mutu rumah sakit
Pembuatan sistem IT untuk pengumpulan dan
Analisa data
pengumpulan data
Meningkatkan perbaikan mutu dan Melakukan analisisa data dan validasi data
mempertahankan perbaikan berkelanjutan Melakukan uji coba rencana perbaikan
menggunakan metode PDSA
Melakukan benchmarking
Pemantauan, Monitoring dan Evaluasi
Rapat Koordinasi
Pelaporan Analisa dan perbaikan ke direktur
dan direksi
Pelaporan Analisa dan perbaikan ke
kementrian kesehatan
Pengurangan Varian dalam Praktek Klinis Penetapan topik
dengan menerapkan PPK dan melalukan Penyusunan Clinical Pathway
pengukuran dengan CP Audit medis dan Audit Klinis Clinical Pathway

Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas melakukan analisis dampak prioritas

prioritas perbaikan terhadap keuangan dan perbaikan yang didukung oleh pimpinan
sumber daya
mengevaluasi Kembali penggunaan sumber
daya untuk proses yang telah diperbaiki
Pelaporan dan Analisa insiden keselamatan Pelaporan pembelajaran IKP dan Budaya
insidentil
pasien keselamatan masing–masing unit.
Melakukan Analisa Insiden, investigasi
insidentil
sederana atau RCA sesuai insiden
Pelaporan IKP ke direktur dan represetasi
pemilik
Pelaporan KTD dan sentinel ke KNKT insidentil
Survey Budaya Keselamatan pasien
Penerapan sasaran keselamatan pasien Penerapan 7 langkah menuju keselamatan
Pasien Rumah Sakit
Pelaksanaan 6 Sasaran Keselamatan Pasien
Evaluasi kontrak klinis dan kontrak Melakukan evaluasi Kontrak dan perjanjian
mananjemen lainnya
Melakukan analisi informasi mutu dari
pelayanan yang disediakan berdasar atas
kontrak atau perjanjian lainnya

Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam Pelatihan PMKP bagi pimpinan RS dan staf
program peningkatan mutu dan keselamatan Pelatihan managemen data bagi PIC data
pasien Pelatihan Budaya keselamatan pasien

Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu Feedback hasil Analisa ke kepala bagian dan
meliputi masalah mutu dan capaian data kepala instalasi untuk proses tindak lanjut
kepada staf kepala bagian dan kepala instalasi
menyampaikan hasil Analisa ke staf melalui
raat unit kerja dan ditempelkan di papan story
board unit

MANAGEMEN RISIKO
Proses Manajemen Risiko Komunikasi dan Konsultasi
Menetapkan Konteks
Identifikasi Risiko
Analisa Risiko
Evaluasi Risiko
Penanganan Risiko
Pemantauan Risiko
Integrasi manajemen risiko di Rumah Sakit Mengintegrasikan pengelolaan risiko dengan
sasaran di setiap tingkatan organisasi
Mengintegrasikan pengelolaan risiko dengan
mekanisme evaluasi dan pelaporan
Melekatkan komponen – komponen
manajemen risiko ke dalam proses
perencanaan strategis dan operasional
Mengkomunikasikan kepada manajemen
puncak tentang risiko yang dapat diterima
Pelaporan kegiatan program manajemen Kegiatan evaluasi dan pelaporan dilakukan
risiko setiap 6 bulan sekali kepada Direktur dan
Direksi
Kegiatan evaluasi dan pelaporan dilakukan
setiap setahun sekali pada Akhir tahun
Kegiatan evaluasi dan pelaporan kejadian /
insidentil
insiden ke tim K3RS
Pengelolaan Klaim tuntunan yang dapat Pengelolaan Klaim tuntunan yang dapat
insidentil
menyebabkan tuntutan (pada rumah sakit) menyebabkan tuntutan (pada rumah sakit)
 BAB 4
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Komite Mutu Rumah Sakit melakukan monitoring dan evaluasi

kegiatan peningkatan mutu setiap bulan melalui pemantauan
pada sistem pengumpulan data dan ke unit kerja.
2. Kepala bagian, kepala instalasi melakukan monitoring evaluasi
kegiatan program peningkatan mutu di unit kerja masing-masing
setiap bulan
3. Direktur, Bersama dengan komite mutu, kepala bagian, kepala
instalasi dan komite-komite lainnya melakukan evaluasi program
peningkatan mutu melalui rapat koordinasi yang dilakukan setiap
3 bulan
4. Evaluasi akhir program peningktan mutu dilakukan setiap akhir
tahun untuk menentukan prioritas perbaikan ditahun berikutnya
 BAB 5
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1.1 Pencatatan Indikator Mutu

Pencatatan data mutu dilakukan secara komputerisasi diinput
kedalam E-link managemen data RS oleh PIC Data Mutu secara
periodikal.
1.2 Pelaporan Mutu
Pelaporan terdiri dari :
1. Pelaporan data mutu oleh Unit ke Komite Mutu dilakukan setiap
bulan
2. Pelaporan data mutu oleh Komite Mutu ke Direktur Rumah Sakit
setiap triwulan
3. Pelaporan data mutu oleh Direktur Rumah Sakit ke Direksi PT
Petro Graha Medika triwulan
4. Pelaporan insiden keselamatan pasien dilakukan ke Direktur
Rumah Sakit setiap triwulan
5. Pelaporan insiden keselamatan pasien oleh Direktur Rumah Sakit
ke Direksi PT Petro Graha Medika triwulan
6. Pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD/sentinel) insidental
setiap terjadi insiden ke direktur, representasi pemilik, dan KNKT
7. Pelaporan mutu ke Kementerian kesehatan dilakukan setiap
bulan.
1.3 EValuasi Kegiatan
1. Komite Mutu Rumah Sakit melakukan monitoring dan evaluasi
kegiatan peningkatan mutu setiap bulan melalui pemantauan pada
sistem pengumpulan data dan ke ke unit kerja.
2. Kepala bagian, kepala instalasi melakukan monitoring evaluasi
kegiatan program peningkatan mutu di unit kerja masing-masing
setiap bulan
3. Direktur, Bersama dengan komite mutu, kepala bagian, kepala
instalasi dan komite-komite lainnya melakukan evaluasi program
peningkatan mutu melalui rapat koordinasi yang dilakukan setiap 3
bulan
4. Evaluasi akhir program peningktan mutu dilakukan setiap akhir
tahun untuk menentukan prioritas perbaikan ditahun berikutnya