RISALAH RAPAT

Hari : Jumat
Tanggal : 15 Juli 2022
Waktu : 08.00 – 10.00 WIB
Tempat : Ruang Zoom
Pimpinan : Ketua Tim Mutu Hal/Subject : Pembahasan capaian mutu triwulan II tahun
2022
Daftar Hadir : terlampir Distribusi : Unit Terkait
HASIL RAPAT
1. Rapat dibuka oleh Direktur RSGH dr.Edwin
2. Rapat dilanjutkan dengan pemaparan hasil capaian mutu triwulan II oleh ketua sub komite mutu
3. Evaluasi capaian mutu yang belum memenuhi standar, identifikasi masalah, kendala yang dihadapi unit, tindak
lanjut yang sudah dilakukan unit
4. Penyusunan tindak lanjut setelah pemaparan hasil capaian mutu untuk bulan berikutnya, sehingga diharapkan
terjadi peningkatan mutu sesuai dengan standar
5. Adapun capaian mutu pada triwulan II sebagai berikut:
a. Indikator mutu Nasional
Hasil Capaian Evaluasi Tindak Lanjut
Rincian
Sasaran Target Bulan Ke
Kegiatan
IV V VI
Indikator mutu
Nasional
(IMN) IAK ≥80% 80% 80% 85% Tercapai Kepatuhan 1. Pertahankan
Kepatuhan penggunaan clinical capaian dan
penggunaan pathway sudah lakukan
clinical mencapai standar, monitoring dan
pathway namun rata-rata supervise,
18,4% belum patuh evaluasi variasi
menggunakan CP dan buat analisis
hasil audit CP
Kepatuhan IAK ≥ 85% 88% 90% 92% Tercapai Kepatuhan 1. Pertahankan
Kebersihan kebersihan tangan dan bila perlu
tangan sudah mencapai Tingkatkan
standar namun rata- lagi capaian
rata 10% staf yang 2. Komite PPI
belum patuh tetap aktif
melakukan pada
kebersihan tangan fungsinya
sesuai langkah melakukan
yang benar, audit
terutama petugas kebersihan
baru tangan di
semua unit
layanan
pasien
3. Sosialisi
kebersihan
tangan pada
semua
petugas baru
Kepatuhan IAK ≥ 80% 90% 92% 93% Tercapai Kepatuhan 1. Komite PPI
penggunaan APD tetap aktif
Penggunaan
sudah mencapai pada
APD standa, namun fungsinya
rata2 8,4% staf melakukan
belum patuh audit
menggunakan APD kepatuhan
sesuai prosedur, penggunaan
baik penggunaan APD di semua
 APD yang terlalu unit layanan
berlebihan tidak 2. Kepala
sesuai indikasi, bidang& atau
ataupun tidak kepala bagian
menggunakan APD memastikan
ketersediaan
APD di unit
masing2
3. Sosialisi
penggunaan
APD yang
benar pada
semua staf
baru
INdikator Mutu Prioritas RS (IMP-RS)

Kepatuhan ISKP 100% 96% 96% 96% Belum DPJP tidak visite 1. koordinasi
DPJP ibu dan tercapai pada hari dengan komdik
anak sabtu/minggu & hari untuk meminta
melakukan libur sehingga komitmen DPJP
verifikasi verifikasi dilakukan anak menunjuk
perintah lisan > 24 jam dokter spesialis
melalui penganti bila
telepon dalam berhalangan
waktu 24 jam visite
Keberhasilan IAK 100 % 98% 99% 99% Belum Terjadi peningkatan
pemasangan tercapai capaian yang cukup 1. koordinasi
infus ibu dan significant dengan staf ICU
anak dibandingkan atau perawat PK
triwulan III terkait
sebelumnya, pemsangan
presentase kecil infus pada kasus
ketidakberhasilan yang sulit
disebabkan karena
kondisi medis
pasien yang
menyebabkan
pembuluh darah
sulit ditemukan
kecepatan IAM 100% 96% 96,5% 96,75% Belum presentase 1. Penyelesaain
tercapai ketidakberhasilan penataan RM
penyediaan
dikarenakan 2. Supervisi
status rekam penataan RM
sesuai terminal digit
medis rawat
filling belum secara
jalan menyeluruh tepat
waktu
Ketersediaan IAM 100 % 98,4% 97% 98,4% Belum karena kekosongan kepala instalasi
tercapai obat dan distribusi aktif membuat
obat
obat yang tidak daftar obat fast
memenuhi dari trraffict, review
pihak distributor Kembali
kebutuhan dan
ketersediaan,
lakukan
permintaan obat
sebelum
ketersediaan
unit habis untuk
mencegah
kekosongan dari
distribusi,
lakukan upaya
pencegahan
kekosongan
obat terutama
 obat emergensi
karena berisiko
menimbulkan
IKP

Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)

Kelengkapan IAK 100% 92% 97% 96% Belum belum konsistennya tingkatkan
tercapai terkait pengisian
Asesmen awal komitmen dokter
lembar asesmen
pasien ibu dan oleh dokter spesialis terkait
spesialis
anak pengisian
asesmen awal,
dan tingkatkan
peran aktif
asisten poli
untuk
menginggatkan
dokter spesialis.

Lama hari IAK 100 % 96% 96% 96% Belum los rata-rata 4-5 hari 1. koordinasi
tercapai terutama pada dengan komite
perawatan
pasin yang masuk medis, dan
pasien DHF dengan OF hari 1-2 yanmed untuk
pemberitahuan
anak
kepada DPJP
terkait dokter
spesialis
penganti visite
baik dokter
spesialis internal
maupun external
2. peningkatan
supervisi

Pertolongan IAK ≤20 % 40% 40% 20% Belum sudah dilakukan Komdik
tercapai review capaian koordinasi
persalinan SC
triwulan dengan SPOG
sebelumnya terkait untuk review
indikasi SC dengan Kembali indikasi
SPOG namun pelaksanaan SC
masih mengalami
kesulitan dalam
proses pencapaian
mutu dikarenakn
kasus persalinan
belum banyak dan
sebagai besar
kasus adalah
rujukan Faskes
dengan indikasi SC
Keberhasilan IAK 100 % 96% 98% 99% Belum kompetensi koordinasi
tercapai petugas, terutama dengan SDM
pengambilan
staf baru untuk
sampel pada diagendakan
pelatihan
pasien anak
plebotomi bagi
petugas baru

1. Penyampaian hasil laporan IKP triwulan 1 tahun 2022

Tipe Insiden Bulan Total

 Januari Februari Maret
KPCS April Mei Juni 0
KNC 0 0 0 4
KTC 1 1 2 1
KPD 0 1 0 0
Sentinel 0 0 0 0
Total 0 0 0 5

No Kejadian Jenis dampak probabilitas Grading Waktu Waktu Unit Unit pelapor Tindak lanjut
Insiden kejadian pelaporan kejadian
insiden

1. Kesalahan KTC 1 3 Biru 09 April 09 April Dapur & Rawat Inap sosialisai
indetifikasi 2022 2022 Gizi ulang kepada
petugas
pemberian penyaji untuk
diet melakukan
identifikasi
pasien dengan
benar sebelum
proses
pemberian diet
sesuai dengan
SPO

2 Pemberian KNC 1 2 Biru 09 April 09 April Dapur & Rawat Inap review ulang
snack tidak 2022 2022 Gizi SPO
pemasakan,
layak penyajian dan
konsumsi pendistribusian
bahan
makanan

3 Kesalahan sosialisasi
pemberian ulang SPO
KNC 3 1 Hijau 09 Mei 09 Mei Farmasi IGD penyiapan
obat
2022 2022 obat di unit
(petugas farmasi,
Farmasi tingkatkan
monitoring dan
memberikan
supervise oleh
cairan infus kepala
RL yang instalasi
Farmasi
sudah berisi
drip obat)

4 Kesalahan sosialisi ulang

27 juni 27 juni SPO
identitas
KNC 1 3 Biru Lobby Laboratorium pendaftaran
2022 2022
pasien pada
pasien
label stiker menginggat
identitas oleh banyak
petugas
petugas
pendaftaran
pendaftaran yang baru,
pada saat tingkatkan
monitoring dan
proses
supervise oleh
identifikasi kepala
pengabilan instalasi RM
darah

5 Kesalahan KNC 1 3 sosialisi ulang

identitas SPO
 pasien pada Biru 27 juni 27 juni 2022 Lobby Laboratorium pendaftaran
label oleh 2022 pasien
menginggat
petugas banyak
pendaftaran petugas
pada saat pendaftaran
yang baru,
proses
tingkatkan
identifikasi monitoring dan
swab pasien supervise oleh
kepala
instalasi RM

Tanggapan Direktur Rumah Sakit :

6. Pertahankan capaian indicator mutu yang sudah memenuhi standar, focus lakukan perbaikan bagi indikator
mutu yang belum mecapai standar
7. Monitoring terhadap proses perbaikan mutu pada triwulan 1 dan supervise pelaksanaan program mutu oleh tiap
kepala unit/instalasi.
8. Lakukan proses evaluasi kelanjutan dari monitoring indikator.
9. Tingkatkan koordinasi antar bagian/unit/komite dan pihak yang terkait dalam proses tatalaksana perbaikan mutu
10. Sudah ada peningkatan pelaporan IKP, lakukan monitoring evaluasi, kepala bagian/kepala instalasi memastikan
kepatuhan staf terhadap prosedur yang ada

KEPUTUSAN

PENGESAHAN

Pimpinan Rapat, Notulis,

RS Grha Husada

Siti Maria, S.Kep.,Ners Annisa Dianasari, S.Kep.,Ns

Ketua Komite Mutu Sekretaris
 Undangan
Kepada : Direktur Rumah Sakit,

Kepala Bidang,Kepala Bagian,Kepala Instalasi,

Komite Mutu

Dengan hormat,
Mengharapkan kehadirannya pada :

Hari/ Tgl. : Jumat, 15 Juli 2022

Waktu : 08.00 – 10.00 WIB
Tempat : Zoominar
Acara : Rapat Mutu Triwulan 2

Mengingat pentingnya acara tersebut mohon hadir tepat waktu,

dan adapun jadwal peserta tertera pada lampiran berikutnya.

Gresik, 14 Juli 2022

Mengetahui
Komite Mutu

Siti Maria, S.Kep.,Ners

Ketua