PEDOMAN PROGRAM MUTU

UPT PUSKESMAS BANDAR PASIR MANDOGE

TAHUN 2023
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU

A. PENDAHULUAN

Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan Kesehatan yang

menyelenggarakan Upaya kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan Upaya
promotif dan preventif. Program dan kegiatan yang diselenggarakan oleh
puskesmas bertujuan untuk mencapai derajat Kesehatan Masyarakat
yang setinggi-tingginya di wilayah kerja. Puskesmas mempunyai tugas
melaksanakan kebijakan Kesehatan untuk Pembangunan Kesehatan di
wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan
sehat.

Dalam memberikan pelayanan kepada Masyarakat, selutuh unit

pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk
memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan
pasien, pengunjung, Masyarakat, dan perencnanaan kegiatan yang
dilakukan dalam rangka pengelolaan mutu untuk pencapaian tujuan
organisasi. Perencanaan dalam profram peningkatan mutu disusun untuk
melakukan kegiatan peningkatan mutu layanan puskesmas yang
diharapkan mampu mendukung capaian kinerja puskesmas.
Perencanaan peningkatan mutu disusun melalui pengenalan
permasalahan secara tepat berdasarkan data, serta diperoleh dengan
cara dan dalam waktu yang tepat, maka akan dapat mengarahkan Upaya
Kesehatan yang dilaksanakan puskesmas dalam mencapai sasaran dan
tujuannya. Program peningkatan mutu puskesmas merupakan bagian dări
perencanaan puskesmas yang selama ini disusun setiap tahun dengan
menggunakan alokasi sumber daya secara efisien dalam rangka
pencapaian status Kesehatan Masyarakat.
Program penigkatan mutu harus direncanakan, dilaksanakan,
dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti oleh seluruh jajaran yang ada di
puskesmas Sinama Nenek baik oleh kepala puskesmas, penanggung
jawab program, pelaksana program dan seluruh karyawan puskesmas.
Peningkatan mutu menjadi pendukung tercapainya kinerja puskesmas
yang lebih baik.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu yang menjadi
acuan dalam Upaya peningkatan mutu di unit kerja baik untuk pelayanan
administrasi manajemenj penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis
untuk dilaksanakan pada tahun 2023.
B. LATAR BELAKANG

Puskesmas Bandar Pasir Mandoge adalah unit pelaksana

Pembangunan Kesehatan di wilayah Kecamatan Bandar Pasir Mandoge
yang memberikan pelayanan Kesehatan rawat jalan. Dalam Upaya
memberikan pelayanannya, puskesmas dituntuk bida memberikan
pelayanan sebaik-baiknya. Hal tersebut didasarkan bahwa tuntutan
Masyarakat terhadap pelayanan yang baik, lebih ramah dan lebih bermutu
seiring dengan meningkatnya tingkat Pendidikan dan sosial ekonomi
Masyarakat. Meningktnya tuntutan bisa dilihat dengan munculnya kritik-kritik
secara langsung maupun tidak langsung maupun tidak langsung terhadap
pelayanan yang diberikan. Berkenaan dengan hal tersebut, maka
puskesmas Sinama Nenek perlu menjawab tantangan dan tuntutan
Masyarakat terhadap peningkatan mutu pelayanan secara bertahap melalui
Upaya program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

C. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Meningkatan kemampuan puskesmas dalam pengelolaan mutu
layanan dalam Upaya mendukung capaian kinerja puskesmas
untuk peningkatan derajat Kesehatan Masyarakat di wilayah kerja
puskesmas Bandar Pasir Mandoge.
2. TUJUAN KHUSUS
I. Disusunnya rencana kegiaatan peningkatan peningkatan
mutu puskesmas berdasarkan analisis situasi permasalahan
mutu yang selama ini dihadapi Oleh puskesmas.
2. Disusunnya rencana kegiatan peningkatan mutu puskesmas
tahun2022 sebagai acuan dalam pengelolaan mutu dengan
mengalokasikan sumber daya yang ada secara efektif dan efisien.

D. TATA NLAI
C :Cepat menyelesaikan pelayanan dengan tepat waktu.

E :Efisien (pelayanan yang diberikan akan menghemat waktu dan biaya).

R :Ramah (sopan dan santun dalam memberikan pelayanan).
M :Mudah (pelayanan yang diberikan tidak menyulitkan atau rumit).

A: Aktif (bersikap aktif dalam membantu melayani memberikan solusi,

mendengarkan keluhan masyarakat).
 T :Tepat (pelayanan yang dibeerikan sesuai dengan prosedur dan
mekanisme yang berlaku).
E. KEGIATAN POKOK, RINCIAN KEGIATAN DAN METODE PELAKSANAAN
KEGIATAN

Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1. Workshop Loka karya untuk penggalangan

penggalangan komitmen dan pemahaman tentang
komitmen dan standar mutu dengan agenda
pemahaman sebagai berikut :
tentang mutu 1) Konsep Mutu Puskesmas
2) Manajemen Risiko
3) Konsep PDCA
4) Standar Akreditas untuk
peningkatan mutu puskesmas
2. Program Index Nasional Mutu
a. Pengumpulan, 1) Pengumpulan data indikator nasional
analisis dan tindak mutu yang terdiri atas :
lanjut penilaian  Kepatuhan kebersihan tangan
indikator nasional  Kepatuhan penggunaan alat
mutu pelindung diri
 Kepatuhan identifikasi pengguna
layanan
 Angka keberhasilan pengobatan
TB semua kasus Sensitif Obat
 Ibu hamil yang mendapatkan
pelayanan ANC sesuai standar
Kepuasan pengguna layanan
2) Analisis data dsn tindaklanjut hasil
analisis penilaian indikator nasional
mutu.
3. Program kegiatan peningkatan mutu administrasi manajemen

a. Pengumpulan 1) Pengumpulan data indikator

analisis dan tindak penilaian kerja dan indikator
lanjut penilaian mutu pelayanan admen
indikator kinerja 2) Analisi data dan tindak lanjut
dan in dikator mutu hasil analisis
administrasi dan
manajemen
puskesmas

b. Audit internal 1) Menyusun rencana audit tahunan

Menyusun instrument audit
Melaksanakan audit
Melaporkan hasil audit
dan menyampaikan
rekomendasi Melaksanakan
tindak lanjut hasil audit oleh
pihak yang di audit
Memonitor pelaksanaan
tindak lanjut audit
c. Pertemuan tinjauan 1) Persiapan pertemuan
manajemen tinjauan manajemen
2) Melaksanakan pertemuan
tinjauan manajemen dengan
agenda :
 Pembahasan hasil
pertemuan tinjauan
manajemen yang lalu
 Pembahasan hasil audit
internal
 Pembahasan hasil
umpan balik/keluhan
pelanggan
 Pembahasan hasil
survey kepuasan
pelanggan
 Pembahasan hasil
penilaian kinerja
  Pembahasan masalah-
masalah operasional
 Rekomendasi untuk Rencana
perbaikan/perubahan yang
perlu dilakukan
3) Menyampaikan hasil
pertemuan tinjauan
manajemen pada pihak
terkait

d. Pengelolaan resiko di 1) Identifikasi risiko

administrasi dan 2)Analisis resiko
manajemen 3) Menentukan tindakan
perbaikan dan pencegahan

e. Assesment standar 1) Perencanaan puskesmas

mutu admen 2) Tata kelola organisasi
3) Manajemen sdm
4) Manajemen fasilitas dan
5) keamanan
6) Manajemen keuangan
Pengawasan, pengendalian,
penilaian kinerja puskesmas
7)
Peran dinas kesehatan
Kabupaten dalam perbaikan
kinerja dan mutu puskesmas
f. Manajemen fasilitas dan 1) Keselamatan dan keamanan
keselamatan lingkungan
(MFK) Manajemen B3 dan limbah B3
2)
Manajemen kedaruratan dan
3)
bencana
4)
5) Manajemen pengamanan
kebakaran
6)
Manajemen alat kesehatan
Manajemen utilitas

g. Peningkatan 1) Simulasi penanganan

kapabilitas bencana
SDM
 2) Simulasi penanganan
kebakaran
h. Kaji Banding 1) Kaji banding kinerja program
dan layanan

4 Program kegiatan peningkatan mutu UKM

a. Pengumpulan 1) Pengumpulan data indikator

data, analisis kinerja dan indikator mutu
dan tindak UKM
lanjut 2) Analisis data dan tindak lanjut
penilaian hasil penilaian mutu dan
indikator kinerja
kinerja dan
indikator mutu
UKM
b. Pengelolaan 1) Identifikasi resiko
resiko UKM 2) Analisis resiko
3) Menentukan tindakan
perbaikan dan pencegahan
c. Assessment 1) Perencanaan UKM
standar mutu
2) Akses sasaran dan
UKM
masyarakat terhadap
pelaksanaan program
UKM
3) Penggerakan pelaksanaan
program UKM
4) Pembinaan berjenjang
dalam program UKM
5) Pelaksanaan PIS PK 6)
Penyelenggaran UKM
Esensial
7) Penyelenggaraan UKM
Pengembangan
8) Pengawasan, pengendalian
dan penilaian program UKM

9) Penyelenggaraan PPN
(Program Prioritas
Nasional)
 d. Kaji banding Kaji banding program UKM

5. Program kegiatan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien
a. Penilaian 1) Pengumpulan data
mutu dan indikator penilaian
kinerja kinerja dan indikator
pelayanan mutu layanan admin
klinis 2) Analisis data dan tindak
lanjut hasil analisis

b. Penilaian 1) Ketepatan identifikasi

sasaran pasien
keselamatan
2) Komunikasi efektif
pasien
3) Keamanan penggunaan
Obat 4) Ketepatan prosedur
dan
Iokasi tindakan
5) Pencegahan kejadian
infeksi
6) Assessment resiko jatuh
c. Pengelolaan 1) Pelaporan insiden
insiden
2) Melaksanakan
keselamatan
pencatatan dan
pasien
pelaporan KTD, KTC,
KNC, dan KPC
3) Melakukan analisis
insiden keselamatan
pasien
4) Melakukan tindak Ianjut
5) Melaksanakan identifikasi
resiko pelayanan Obat
d. Pengelolaan 1) Identifikasi resiko
resiko UKP
2) Analisis resiko
3) Menenukan tindakan
perbaikan dan
pencegahan
 e. Assessment 1) Penyelenggaraan
standar penerimaan pasien
mutu UKP 2) Pengkajian,
perencanaan asuhan
dan pemberian
asuhan
3) Pelayanan gawat
darurat 4) Pelayanan
anastesi local dan
tindakan 5) Terpai
gizi
6) Rujukan pasien
7) Penyelenggaraan
rekam medis
8) Penyelenggaraan
laboraturium
9) Pelayanan
kefarmasian
f. Kaji banding Kaji banding layanan UKP

6 Program pencegahan pengendalian infeksi (PPI)

a. Penilaian mutu 1) Pengumpulan data

kegiatan PPI indikator mutu PPI
2) Analisis data dan tindak
lanjut hasil analisis

b. Pengelolaan I) ICRA (Infection Control

program PPI Risk
Assesment) dan output
perencanaan PPI
2) Monitoring kegiatan PPI
3) Evaluasi dn tindaklanjut
perbaikan
penyelenggaraan PPI
F.Cara melaksanakan kegiatan

A. Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien adalah mengikuti siklus Plan Do Check
Action.

B. Sasaran:
1 Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
2 Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian
layanan
3 Terlaksananya penilaian kinerja baikAdmen , UKP dan
UKM
4 Terlaksananya Audit Internal
5 Terlaksannya pertemuan tinjauan manajemen
6 Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil
penilaian kinerja, Audit internal,dan pertemuan tinjauan
manajemen
7 Seluruh unit pelayanan minimal melakukan siklus PDCA
untuk menyelesaikan permasalahan yang ada
8 Terlaksananya evaluasi kontrak pihak ketiga
9 Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit
pelayanan
10 Tercapainya sasaran keselamatan pasien
11 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak
lanjuti
12 Manajemen resiko ditetapkan pada tahun 2023 pada
pelayanan laboratorium, Obat dan seluruh uniT
13 Tidak terjadi kematian ibu pada tahun 2023
14 Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
15 Tidak terjadi kesalahan pemberian Obat
16 Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium

G.SUMBER BIAYA
Sumber biaya yang digunakan dalam program mutu dalam
keselamatan pasien meliputi dana yang bersumber dari BOK
dan JKN.
 H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORANNYA
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan
sesuai dengan jadwal kegiatan dengan pelaporan hasil-hasil
yang dicapai pada bulan tersebut.
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan.
Dilakukan pencatatan dan pelaporan indicator mutu dan kinerja program.
Dilakukan monitoring penilaian mutu setiap bulan oleh penanggung jawab
mutu melalui koordinasi mutu, dan evaluasi mutu melalui RTM dan
kegiatan koordinasi mutu, dilakukan pelaporan tahunan hasil kegiatan
peningkatan mutu oleh penanggung jawab Mutu kepada kepala
Puskesmas dan dilaporkan kepada

Bandar Pasir Mandoge ,30 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sinama Nenek Penanggung Jawab Mutu

dr.Khoirul Anwar Pulungan dr.Chrisna D Tumanggor

NIP:198109182014031001