KERANGKA ACUAN KERJA

PROGRAN PENINGKATAN MUTU

TAHUN 2023

UPTD PUSKESMAS HALIWEN

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN BELU
 KERANGKA ACUAN KERJA PROGRAN PENINGKATAN MUTU TAHUN 2023
/KAK/UPTD.PUSK.HLWN/I/2023

a. Pendahuluan
Dalam mencapai derajat kesehatan yang optimal dibidang kesehatan pada saat ini
maka diupayakan perbaikan mutu di fasilitas Kesehatan Puskesmas merupakan fasilitas
Kesehatan pertama yang bertanggungjawab dalam menyediakan pelayanan Kesehatan bagi
masyarakat melalui upaya Kesehatan masyarakat dan upaya Kesehatan perorangan.
Upaya Kesehatan masyarakat dan upaya Kesehatan perorangan harus
diselenggarakan secara berkualitas adil dan merata, memuaskan seluruh masyarakat yang
menjadi tanggungjawab.
Kualitas dan kinerja dalam penyelenggaran upaya Kesehatan masyarakat dna upaya
Kesehatan perorang akan dicapai dengan jika penyelenggaran upaya Kesehatan masyarakat
dikelola dengan sebaik sesuai dengan standar dan pedoman penyelenggaraan upaya program
Kesehatan masyarakat dan peningkatan mutu dan kinerja yang menunjang secara
kesinambungan. Dalam menyelenggarakan upaya Kesehatan juga harus memperhatikan
standar struktur, standar proses penyelenggaraan dan standar hasil. Indikator kinerja harus
secara periodic diukur sehingga dapat menjadi dasar untuk perbaikan mutu.

b. Latar Belakang
Penyelenggaran Kesehatan salah satunya dengan mengoptimalkan fungsi puskesmas.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan No 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat yang menyatakan bahwa fungsi Puskesmas ada 2 yaitu
1. Penyelenggara UKM Tingkat pertama di wilayah kerjanya
2. Penyelenggara UKP Tingkat pertama di wilayah kerjanya
Puskesmas diharapkan selalu dapat meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
untuk mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien serta untuk meningkatkan kinerja
puskesmas maka dibuatlah rencana program kerja untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.

c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

1. Tujuan umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Haliwen
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan mutu manajemen
b. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM
c. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
 d. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

d. Kegiatan Pokok dan Rincian kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 Pertemuan Pertemuan untuk penggalangan komitmen dan
penggalangan pemahaman tentang mutu puskesmas dan keselamatan
komitmen dan pasien dengan agenda:
pemahaman tentang  Pembukaan
mutu dan keselamatan  Penyampaian usulan komitmen bersama tiap Pokja
pasien  Kesepakatan komitmen bersama semua karyawan
 Penyampaian peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang sebelumnya telah direncanakan bersama
tim mutu tiap Pokja bersama wakil manajemen mutu
 Penutup
2 Pertemuan dengan Lokakarya mini dengan masyarakat untuk mendapat
masyarakat untuk masukan, dengan agenda:
mendapat masukan  Pembukaan
tentang mutu dan  Penyampaian program mutu kinerja dan keselamatan
kinerja puskesmas pasien oleh kepala puskesmas
 Masukan dari linsek
 Penutup
3 Program kegiatan peningkatan mutu administrasi manajemen
A Penilaian kinerja  Pengumpulan data indikator penilaian kinerja admen
administrasi dan  Analisis data
manajemen puskesmas  Tindak lanjut hasil analisis
B Audit internal  Menyusun rencana audit tahunan
 Menyusun instrumen audit
 Melaksanakan audit sesuai jadwal
 Melaporkan hasil audit dan menyampaikan
rekomendasi
 Auditee melaksanakan tindak lanjut hasil audit
 Memonitor pelaksanaan tindak lanjut audit
C Pertemuan tinjauan 1. Persiapan pertemuan tinjauan manajemen
manajemen 2. Melaksanakan pertemuan tinjauan manajemen dengan
agenda
 Pembukaan
  Pengarahan kepala puskesmas
 Pembahasan hasil pertemuan tinjauan manajemen
yang lalu
 Pembahasan hasil audit internal (yang belum
dapat diselesaikan)
 Pembahasan hasil survey kepuasan pelanggan
 Pembahasan hasil penilaian kinerja puskesmas
 Masalah operasional dalam SMM,
penyelenggaraan UKM, pelayanan UKP
 Rekomendasi untuk perbaikan
 Rencana perbaikan berupa kegiatan yang akan
dilakukan
 Penutup (membacakan kesimpulan dan
rekomendasi)
3. Menyampaikan hasil pertemuan tinjauan manajemen
ke DKK
D Evaluasi kontrak pihak 1. Mengidentifikasi pekerjaan/ pelayanan yang
ketiga diserahkan pada pihak ketiga
2. Menyusun instrumen evaluasi kinerja pihak ketiga
3. Melaksanakan evaluasi kontrak pihak ketiga
4. Menyampaikan hasil evaluasi kontrak pihak ketiga
kepada pimpinan puskesmas
E Survei Kepuasan Survei indeks kepuasan masyarakat (IKM pada kegiatan
Pelanggan UKM dan UKP (menyebar kuesioner IKM saat pelayanan
yang dievaluasi tiap semester)
F Kalibrasi Alat 1. Alat kesehatan yang ada wajib diuji/ kalibrasi secara
Kesehatan berkala, sekurang-kurangnya 1 (satu) kali setiap tahun
(Permenkes 363/1988)
2. Menghubungi BPFK (badan Pengaman Fasilitas
Kesehatan)
G Penilaian standar 1. Dilakukan setiap tahun sesuai standar profesi tenaga
kompetensi karyawan kesehatan
2. Melaporkan hasil penilaian standar kompetensi kepala
puskesmas untuk pengusulan pelatihan sesuai
kebutuhan dan prioritas
H Penilaian sasaran  Penilaian SKP diakhir tahun untuk PNS
kinerja pegawai dan  Evaluasi kontrak kerja untuk non PNS
 evaluasi kontrak kerja  Pelaporan hasil penilaian SKP dan evaluasi kontrak
karyawan non PNS kerja
4 Program kegiatan peningkatan mutu UKM
A Penilaian indikator  Pengumpulan data indikator kinerja UKM (SPM 12
kinerja UKM indikator PMK No.4 Tahun 2019 dan PKP SK
Kadinkeskab Tahun 2019)
 Analisis data (monitoring dan evaluasi)
 Pelaporan hasil penilaian kinerja
 Tindak lanjut evaluasi hasil penilaian kinerja
B Penetapan Indikator  Identifikasi pencapaian kinerja UKM
mutu program UKM  Program yang pencapaian PKP kurang dari target
mengusulkan indikator mutu
 Disetujui bersama dalam pertemuan
C Pengukuran indikator  Monitoring indikator mutu setiap bulan
mutu UKM  Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring
 Pelaporan hasil pengukuran indikator mutu
D Pelaksanaan identifikasi  Pelaksanaan SMD dan pengumpulan data hasil SMD
kebutuhan masyarakat  Pembahasan hasil SMD melalui musyawarah
dengan survei (indeks masyarakat desa (MMD)
kebutuhan dan harapan)  Hasil MMD disesuaikan dengan kegiatan UKM
E Pelaksanaan PDCA tiap  Identifikasi masalah
program UKM  Analisis masalah
 Menyusun rencana tindak lanjut perbaikan
 Melaksanakan tindak lanjut perbaikan
 Pelaporan hasil tindak lanjut
F Kaji banding  Merencanakan kegiatan kaji banding
 Pelaksanaan kaji banding
 Pelaporan hasil kaji banding dan tindak lanjutnya
5  Program kegiatan peningkatan mutu klinis
A Penilaian indikator  Pengumpulan data indikator kinerja UKP (PKP SK
kinerja klinis /UKP Kadinkeskab Tahun 2019)
 Analisis data (monitoring dan evaluasi)
 Pelaporan hasil penilaian kinerja
 Tindak lanjut evaluasi hasil penilaian kinerja
B Penetapan indikator  Identifikasi masalah dalam pelayanan klinis dan
mutu program UKP pencapaian kinerja UKP
  Pelayanan klinis dan pencapaian PKP yang kurang
target mengusulkan indikator mutu
 Disetujui bersama dalam pertemuan
C Pengukuran indikator  Monitoring indikator mutu setiap bulan
mutu UKP  Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring
 Pelaporan hasil pengukuran indikator mutu
D Penetapan dan  Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan
pengukuran indikator insiden keselamatan pasien (IKP)
sasaran keselamatan  Memonitor capaian indikator sasaran keselamatan
pasien pasien
 Melaksanakan pencatatan dan pelaporan KPC, KTC,
KTD dan KNC
 Melaksanakan analisis capaian indikator sasaran
keselamatan pasien dan kejadian KTD, KPC, KTC
dan KNC
 Melakukan tindak lanjut capaian indikator sasaran
keselamatan pasien dan kejadian KTD, KPC, KTC
dan KNC
E Penetapan pelayanan  Melaksanakan identifikasi resiko pelayanan UKP
prioritas untuk  Menetapkan unit pelayanan berdasarkan prioritas
diperbaiki (High Risk, High Volume, High cost, problem prone)
 Melakukan analisis resiko pelayanan pendaftaran dan
KIA
 Menyusun rencana tindak lanjut pelayanan
pendaftaran dan KIA
 Monitoring tindak lanjut
F Kontrak kerja terkait  Mengusulkan tenaga kesehatan yang diperlukan
pelayanan klinis  Menyusun panduan seleksi dan evaluasi kontrak /
perjanjian kerja (tim seleksi dan kredensial)
 Melaksanakan evaluasi kontrak/ perjanjian kerja
G Pelatihan / diklat tenaga  Penilaian standar kompetensi (kredensial)
kesehatan  Membuat usulan pelatihan tenaga kesehatan
 Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan penilaian
H Peningkatan mutu  Identifikasi resiko pelayanan pendaftaran
pelayanan pendaftaran  Analisis resiko dan tindak lanjutnya
 Evaluasi SOP pelayanan pendaftaran
I Pelatihan BHD, K3,  Monitoring pelaksanaan BHD, K3, PPI
 PPI
J Pelatihan APAR
K Pengukuran perilaku
petugas layanan klinis
 Meningkatkan kemampuan BHD dan cuci tangan yang
benar
 Meningkatkan kemampuan penanganan pasien gawat
darurat
 Membuat usulan pelatihan APAR dalam rapat tim
PMKP
 Menjadwalkan waktu pelatihan APAR
 Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan pelatihan
APAR
 Menetapkan budaya mutu perilaku petugas yang akan
dinilai dan cara melakukan penilaian
 Sosialisasi kepada semua petugas
 Penilaian dengan menggunakan form
 Dilakukan evaluasi dari hasil penilaian

e. Cara melaksanakan kegiatan dan Sasaran

1. Cara melaksanakan kegiatan
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action (PDCA)
2. Sasaran
a. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
b. Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian pelayanan
c. Terlaksananya penilaian kinerja baik Admin, UKP dan UKM
d. Terlaksananya audit internal
e. Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen
f. Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil penilaian kerja, audit internal
dan pertemuan tinjauan manajemen
g. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus PDCA untuk menyelesaikan
permasalahan yang ada
h. Terlaksananya evaluasi kontrak pihak ketiga
i. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
j. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
k. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
l. Rencana tindak lanjut pelayanan prioritas yang diperbaiki diterapkan
m. Terlaksananya pelatihan bagi karyawan sesuai rencana
 C. Rincian Kegiatan, sasaran dan cara melaksanakan kegiatan
No Kegiatan Rincian Kegiatan Sasaran (target yang harus dicapai) Cara melaksanakan Penanggung jawab pelaksanaan Sumber biaya
Pokok kegiatan
1 Pertemuan Pertemuan a. Seluruh karyawan berkomitmen untuk Pertemuan Kepala Puskesmas Penanggung
penggalangan penggalangan peningkatan mutu dan keselamatan penggalangan jawab Mutu
komitmen komitmen dan b. Di sepakatinya visi, misi, kebijakan komitmen dan
penyusunan tata nilai mutu dan tata nilai/budaya kerja penyusunan tata nilai
dalam pelayanan
2 Pertemuan Pembukaan Masukan dari masyarakat untuk Pertemuan dengan Kepala Puskesmas Penanggung
dengan penyampaian peningkatan mutu dan keselamatan masyarakat untuk jawab Mutu
masyarakat program mutu kinerja pasien mendapat masukan
untuk dan keselamatan tentang mutu an kinerja
mendapat pasien oleh kepala puskesmas
masukan puskesmas dan lintas
tentang mutu sektor
dan kinerja Penutup
puskesmas
3 Program
kegiatan
mutu Admin

a Penilaian Pelaksanaan Ada hasil capaian PKP, dilakukan Pengumpulan data PJ Pokja Admin
 kinerja penilaian kinerja analisis dan tindakan indikator penilaian
administrasi admin kinerja admin
dan
manajemen
puskesmas
b Audit Penyusunan rencana Tersusunnya rencana audit internal Rapat tim audit internal Ketua tim audit tim audit internal
internal dan instrumen audit internal
internal
Pelaksanaan audit Terlaksananya audit internal sesuai Pengumpulan data audit Ketua tim audit tim audit internal
dengan jadwal audit dengan cara wawancara internal
observasi dan periksa
dokumen
Analisis hasil audit Hasil analisis terhadap temuan audit Rapat auditor internal Ketua tim audit audit internal dan
internal bersama auditee internal auditee
Tindak lanjut hasil Terlaksananya tindak lanjut terhadap PDCA Auditee
audit temuan audit
Pelaporan hasil audit Tersusunnya laporan audit internal Rapat tim audit Ketua tim audit Ketua tim audit
internal internal internal
Penyampaian hasil Adanya rekomendasi terhadap hasil Pertemuan tinjauan Ketua tim audit Ketua tim audit
audit internal yang audit internal manajemen internal internal
belum selesai
ditindak lanjuti saat
 pertemuan tinjauan
manajemen
c Pertemuan Pengarahan kepala Adanya prioritas permasalahan yang Pertemuan tinjauan PJ/ Wakil PJ/ Wakil
tinjauan puskesmas perlu dibahas dan prioritas perbaikan manajemen manajemen Mutu manajemen Mutu
manajemen yang dilakukan puskesmas
Pembahasan hasil Adanya tindak lanjut yang sudah selesai Pertemuan tinjauan PJ/ Wakil PJ/ Wakil
pertemuan tinjauan dilakukan dan adanya tindak lanjut manajemen manajemen Mutu manajemen Mutu
manajemen yang lalu terhadap rekomendasi yang belum bisa
diselesaikan/ hambatan yang harus ada
solusinya
Pembahasan hasil Adanya tindak lanjut terhadap hasil Pertemuan tinjauan PJ/ Wakil Ketua tim audit
audit internal (yang audit internal yang belum dapat manajemen manajemen Mutu internal
belum diselesaikan) diselesaikan

f. Sasaran
Sasaran adalah seluruh setiap program atau unit di UPTD Puskesmas Haliwen
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
No Kegiatan Bulan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep okt Nov Des

1 Memilih dan
menetapkan indicator
mutu dan kinerja
masing-masing sasaran
penilaian
2 Melakukan monitroring
indicator mutu
3 Melaksanakan evaluasi
dan Menyusun rencana
tindak lanjut indikator
mutu
4 Melakukan tindak
lanjut hasil analisis
capaian
5 Menyusun rencana
kegiatan manajemen
keselamatan pasien
6 Melaksanakan
manajemen
keselamatan pasien
7 Memonitoring dan
mengevaluasi
keselamatan pasien
8 Menyusun rencana
kegiatan manajemen
resiko
9 Melaksanakan
manajemen resiko
10 Memonitoring dan
mengevaluasi
manajemen resiko
 11 Menyusun rencana
kegiatan manajemen
Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
12 Melaksanakan
manajemen Pencegahan
dan Pengendalian
Infeksi
13 Memonitoring dan
mengevaluasi
keselamatan pasien
14 Rapat tinjauan
manajemen terkait mutu

h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai dengan jadwal kegiatan dengan
pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut

i. Pencatatan, pelaporan dan Evaluasi kerja

1. Sensus harian indicator mutu dan pelaporan setiap bulan
2. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indicator mutu dan kinerja pelayanan dari tiap unit
kerja dan program
3. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kerja pelayanan tiap tiga bulan oleh tim
mutu admen, tim mutu UKM, tim Mutu UKP kepada penanggung jawab mutu
4. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan tiap tiga bulan kepada
kepala puskesmas
5. Dilakukan pelaporan monitoring PPI, keselamatan pasien. Dan manajemen resiko per
bulan
6. Melaporkan hasil pelaksanaan PPI, Keselamatan pasien dan manajemen resiko tiap 3
bulan kepada kepala puskesmas
7. Melakukan rapat tinjauan manajemen terkait mutu setahun dua kali

Pada tanggal : 03 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS HALIWEN

Meiriawati Gunawan