PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PONED CIKAMPEK
Jl.Ahmad Yani No 50, Kec.Cikampek, Kab. Karawang
Email : puskesmascikampek@gmail.com Telp. 0264 316002 Kode Pos 41373

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS
CIKAMPEK TAHUN 2019
NOMOR :

A. Pendahuluan
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah
proses yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang
memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu
pelayanan puskesmas tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja
namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian
pelayanannya.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara obyektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan
terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien
dan memecahkan masalah masalah yang ada.

B. Latar Belakang
Pemberi pelayanan kesehatan harus memiliki sumber daya
manusia yang professional baik dibidang teknis medis maupun administrasi
kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi puskesmas. Pada kegiatan ini puskesmas harus
membuat standar pelayanan/ prosedur.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di puskesmas dengan
mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memnuhi
standar pelayanan keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada
pasien.

1
 2. Tujuan Khusus
1) Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2) Meningkatkan mutu manajemen
3) Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
NO Kegiatan Pokok
A Review Indikator Mutu
B Review Tim Mutu
Review SK, SOP, manual mutu
C Revisi SK, SOP, KAK dan manual
dan KAK tahun sebelumnya.
D Melakukan self assesment
E Pelaporan Indikator Mutu
Admen
F Pelaporan Indikator Mutu
UKM
G Pelaporan Indikator Mutu UKP
H Pelaporan Manajemen
Komplain
I Pelaporan Manajemen Risiko
KTD, KNC, KPC
Rincian Kegiatan
Monitoring hasil pelaporan indikator
mutu tahunan
Analisis dan Evaluasi tahunan
Review hasil pengukuran tahun
sebelumnya.
Menetapkan indikator mutu tahun ini.
Sosialisasi indikator mutu yang baru.
Monitoring hasil kinerja tim mutu
Analisis dan evaluasi tahunan
Review kinerja tim mutu
Menetapkan tim mutu
Sosialisasi tim mutu
Review dan analisis SK, SOP,KAK dan
manual mutu.
mutu.
Sosialisasi hasil revisi
Monitoring self assesment
Melengkapi self assesment
Monitoring
Analisis dan Evaluasi
Tindak Lanjut
Monitoring
Analisis dan Evaluasi
Tindak Lanjut
Monitoring
Analisis dan Evaluasi
Tindak Lanjut
Monitoring
Analisis dan Evaluasi
Tindak Lanjut
Monitoring
Analisis dan Evaluasi
Tindak Lanjut
2
J Survey Kebutuhan Masyarakat Perencanaan
Pelaksanaan
Analisis dan Evaluasi Hasil Survey
Sosialisasi Hasil Survey dan Analisa
Tindak Lanjut Hasil Survey
K Survey Kepuasan Masyarakat Perencanaan
(SKM) Pelaksanaan
Analisis dan Evaluasi Hasil Survey
Sosialisasi Hasil Survey dan Analisa
Tindak Lanjut Hasil Survey
L Umpan Balik Program atau Perencanaan
Kegiatan Pelaksanaan
Analisis dan Evaluasi Hasil Umpan
Balik
Sosialisasi Hasil Survey dan Analisa
Tindak Lanjut Hasil Umpan Balik
M PMKP Perencanaan
Pelaksanaan
Monitoring Pelaksanaan
Evaluasi
Tindak Lanjut untuk Meminimalkan
Risiko
N Pendidikan dan pelatihan bagi Perencanaan
karyawan Pelaksanaan
Evaluasi dan RTL
Tindak Lanjut
Evaluasi Hasil Tindak Lanjut
O Pelaksanaan Audit Internal Perencanaan
Pelaksanaan
Analisa dan Evaluasi
Tindak Lanjut
P RTM Perencanaan
Pelaksanaan
Tindak Lanjut Terhadap Hasil RTM
Perencanaan
Q Kaji Banding Kinerja Pelaksanaan
Tindak Lanjut Terhadap Hasil RTM
E. Cara Melaksanakan Kegiatan

3
 Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
mengikuti siklus Plan do Check Action.

No. Kegiatan Pokok Pelaksanaan Unit Terkait Ket

1 Review kinerja dan Monitoring hasil Pokja Admen,

indikator mutu pelaporan indikator UKM, UKP
mutu dan kinerja
tahunan.
Analisis dan Evaluasi
kinerja tahunan.
Review hasil pengukuran
tahun sebelumnya.
Finalisasi indikator mutu
dan kinerja tahun ini.
Sosialisasi indikator
mutu yang baru.
2. Review Tim Mutu Monitoring hasil kinerja Tim Mutu Inti
tim mutu.
Analisis dan evaluasi
tahunan.
Review kinerja tim mutu
Menetapkan tim mutu
Sosialisasi tim mutu
3. Review SK, SOP, Pokja Admen,
Review dan SK, SOP,
KAK dan manual UKM dan UKP,
KAK dan manual mutu.
mutu Tim Mutu
Revisi SK, SOP, KAK dan
manual mutu.
Finalisasi manual mutu
Sosialisasi hasil revisi
SK, SOP, KAK dan
manual mutu.
4. Self assesment Monitoring self Pokja Admen,
assesment UKM, UKP
Melengkapi self
assesment.
5. Indikator Mutu 1. Monitoring Unit Tata
Admen 2. Analisis dan Usaha
Evaluasi
3. Tindak Lanjut

6 Indikator Mutu 1. Monitoring 6 program

UKM 2. Analisis dan essensial dan
Evaluasi 6 program
3. Tindak Lanjut pengembangan

7. Indikator Mutu UKP 1. Monitoring Seluruh poli

2. Analisis dan rawat jalan,
Evaluasi DTP dan

4
 3. Tindak Lanjut PONED.

8. Pelaporan 1. Monitoring Pokja Admen,

managemen 2. Analisis dan UKM, UKP.
komplain Evaluasi
3. Tindak Lanjut

9. Pelaporan 1. Monitoring Admen, UKM

managemen Resiko 2. Analisis dan dan UKP
Evaluasi
3. Tindak Lanjut

10. Survey Kebutuhan 1. Perencanaan Pokja Admen,

Masyarakat 2. Pelaksanaan UKM, UKP
3. Analisis dan
Evaluasi Hasil
Survey
4. Tindak Lanjut
Hasil Survey

11. Survey Kepuasan 1. Perencanaan Semua Unit

Masyarakat 2. Pelaksanaan Pelayanan
3. Analisis dan
Evaluasi Hasil
Survey
4. Sosialisasi Hasil
Survey dan Analisa
5. Tindak Lanjut
Hasil Survey

12. Umpan Balik 1. Perencanaan Seluruh

Program atau 2. Pelaksanaan] program
Kegiatan 3. Analisis dan esensial dan
Evaluasi Hasil pengembangan
Umpan Balik
4. Tindak Lanjut
Hasil Umpan Balik

12. Peningkatan Mutu 1. Perencanaan UKM dan UKP

dan Keselamatan 2. Pelaksanaan
Pasien. 3. Monitoring
Pelaksanaan
4. Evaluasi
5. Tindak Lanjut
untuk
Meminimalkan
Risiko

13. Pendidikan dan 1. Perencanaan Pokja Admen,

Pelatihan Karyawan 2. Pelaksanaan UKM dan UKP.
3. Evaluasi dan RTL
Hasil

5
 4. Tindak Lanjut
5. Evaluasi Hasil
Tindak Lanjut

14 Pelaksanaan Audit 1. Perencanaan Masalah yang

Internal dan audit 2. Pelaksanaan diprioritaskan
klinis 3. Analisa dan
Evaluasi
4. Tindak Lanjut

15. RTM 1. Perencanaan Pokja Admen,

2. Pelaksanaan Pokja UKM
3. Tindak Lanjut dan Pokja UKP
terhadap Hasil
RTM

16. Kaji Banding 1. Perencanaan Pokja Admen,

Kinerja 2. Pelaksanaan pokja UKM,
4. Analisa dan Tindak pokja UKP
lanjut hasil kaji
banding

F. Sasaran
Pokja Admen, Pokja UKM dan Pokja UKP.

6
G. Jadwal pelaksanaan

BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 EVALUASI KINERJA TAHUN LALU X
2 PEMBENTUKAN DAN REVIEW TIM MUTU X
3 REVIEW SK, SOP DAN KAK TAHUN LALU X X X X
4 PENYUSUNAN DAN REVIEW MANUAL MUTU X X
6 FINALISASI PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN X
7 SELF ASSESSMENT TAHUN 2019 X X
8 FINALISASI INDIKATOR MUTU X
9 INDIKATOR MUTU ADMEN
A. MONITORING X X X X X X X X X X X X
B. ANALISIS DAN EVALUASI X X X X
C. TINDAK LANJUT X X X X
10 PELAPORAN INDIKATOR MUTU UKM
A. MONITORING X X X X X X X X X X X X
B. ANALISIS DAN EVALUASI X X X X
C. TINDAK LANJUT X X X X
11 PELAPORAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS DAN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
A. MONITORING X X X X X X X X X X X X
B. ANALISIS DAN EVALUASI X X X X
C. TINDAK LANJUT X X X X

7
12 PELAPORAN MANAJEMEN KOMPLAIN
A. MONITORING X X X X X X X X X X X X
B. ANALISIS DAN EVALUASI X X
C. TINDAK LANJUT X X
13 PELAPORAN MANAJEMEN RESIKO KTD, KNC, KPC
A. MONITORING X X X X X X X X X X X X
B. ANALISIS DAN EVALUASI X X X X
C. TINDAK LANJUT X X X X
14 SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
A. PERENCANAAN X
B. PELAKSANAAN X X X
C. ANALISIS DAN EVALUASI HASIL SURVEY X
D. SOSIALISASI HASIL SURVEY DAN ANALISA X
E. TINDAK LANJUT HASIL SURVEY X
15 SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT
A. PERENCANAAN X X
B. PELAKSANAAN X X
C. ANALISIS DAN EVALUASI HASIL SURVEY X X
D. SOSIALISASI HASIL SURVEY DAN ANALISA X X

8
 E. TINDAK LANJUT HASIL SURVEY X X
16 UMPAN BALIK PROGRAM ATAU KEGIATAN

A. PERENCANAAN X
B. PELAKSANAAN X X X X
C. ANALISIS DAN EVALUASI HASIL UMPAN BALIK X X X X
D. SOSIALISASI HASIL SURVEY DAN ANALISA X X X
E. TINDAK LANJUT HASIL UMPAN BALIK X X X
17 PMKP
A. PERENCANAAN X X X X
B. PELAKSANAAN X X X X
C. MONITORING PELAKSANAAN X X X X X X X X X X
D. EVALUASI X X X
E. TINDAK LANJUT UNTUK MEMINIMALKAN RESIKO X X X
18 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN BAGI KARYAWAN
A. PERENCANAAN X
B. PELAKSANAAN X X
C. EVALUASI DAN RTL X X
D. TINDAK LANJUT X X
E. EVALUASI HASIL TINDAK LANJUT X X

9
19 PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL
A. PERENCANAAN X X
B. PELAKSANAAN X X
C. ANALISA DAN EVALUASI X X
D. TINDAK LANJUT X X
20 AUDIT KLINIS

A. PERENCANAAN X
B. PELAKSANAAN X X X X X X X X X X X X
C. EVALUASI X X X X
21 RTM
A. PERENCANAAN X X
B. PELAKSANAAN X X
C. TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL RTM X X
22 KAJI BANDING KINERJA

A. PERENCANAAN X
B. PELAKSANAAN X
C. ANALISA DAN TINDAK LANJUT X

10
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya
Evaluasi terhadap pengukuran pelaksanaan kegiatan indikator mutu
dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal kegiatan, evaluasi dan analisis
setiap 3 bulan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap akhir bulan,
dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit
kerja, dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis
oleh ketua tim mutu kepada kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada
unit-unit terkait untuk ditindaklanjuti, kemudian dilakukan pelaporan
tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh ketua tim mutu
kepada Kepala Puskesmas.

11