PROGRAM MUTU UPT

TAHUN
2022
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
12
Lokakarya untuk penggalangan
komitmen dan pemahanan ttg mutu
puskesmas dan keselamatan pasien,
dengan agenda sbb :
Workshop
penggalangan 1) Membentuk tim mutu,berikut poksi
komitmen dan
I
pemahaman tentang 2) Menyusun rencana program mutu
mutu dan keselamatan puskemas dan keselamatan pasien, tata
pasien nilai dalam pengelolaan pelaksanaan

3) Penggalangan komitmen untuk

meningkatkan mutu dan kinerja
pelayanan (manajerial,ukm dan ukp)
Melaksanakan rapat rutin bulanan
II Rapat Tim Mutu
mutu
Workshop dengan
masyarakat untuk
Lakakarya dengan masyarakat untuk
III mendapat masukan
tentang mutu dan kinerja
mendapat masukan, dengan agenda
puskesmas

1) Persiapan pertemuan tinjauan

manajemen

Pertemuan tinjauan
IV
manajemen
 2) Melaksanakan pertemuan tinjauan
manajemen dengan agenda;
• Pembukaan oleh Ketua Mutu
• Arahan dari Kepala Puskesmas
• Tinjauan terhadap pertemuan
tinjauan manajemen yang lalu
• Pembahasan hasil audit internal
• Permbahasan umpan balik/keluhan
pelanggan
• Hasil penilaian kepuasan pelanggan
Pertemuan tinjauan • Hasil penilaian kinerja
IV • Masalah-masalah operasional yang
manajemen
terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan
pelayanan (klinis dan UKM)
• Rencana perbaikan/perubahan
yang perlu dilakukan baik pada
sistem manajemen mutu maupun
sistem pelayanan (klinis dan UKM)
• Rekomendasi untuk perbaikan
• Penutup

3).menyampaikan hasil pertemuan

tinjauan manajemen pada pihak
terkait

Penetapan indikator Lokakarya penetapan indikator mutu

V Mutu prioritas prioritas Puskesmas baik indikator
Puskesmas admen, ukm dan UKP

Pengumpulan, analisis 1) Pengumpulan data indicator

dan tindak lanjut nasional mutu puskesmas
VI penilaian indicator 2) Analisis data
nasional mutu
puskesmas 3) Tindak lanjut hasil analisis

VII PROGRAM PENINGKATAN MUTU

Workshop mengenai Membuat KAK program peningkatan

1
Peningkatan mutu mutu
 Rapat Tim Peningkatan Pertemuan rutin tim mutu puskesmas
2
mutu tiap bulan

Penyusunan rencana
Membuat KAK program peningkatan
3 program peningkatan
mutu
mutu

4 PENINGKATAN MUTU ADMEN

a Rapat Tim mutu admin Pertemuan rutin tim mutu admin

1) Pengumpulan data indicator mutu

Pengukuran indicator admen tiap unit
mutu administrasi dan
b.
manajemen puskesmas 2) Analisis data
tiap unit
3) Tindak lanjut hasil analisis

Pengukuran indicator 1) Pengumpulan data indicator mutu

mutu administrasi dan admen terkait dengan indikator mutu
manajemen puskesmas prioritas puskesmas
C.
terkait dengan
indikator mutu 2) Analisis data
prioritas puskesmas
3) Tindak lanjut hasil analisis

1) Pengumpulan IKH
2) Kotak Saran, WA, SMS
Penanganan Pengaduan 3) Survei kepuasan
d
Masyarakat 4) Umpan Balik Keluhan
5) Analisa data
6) Tindak Lanjut
1).mengidentifikasipekerjaan/
pelayanan yang diserahkan pada
pihak ketiga

2).menyusun instrument evaluasi

Evaluasi Kontrak Pihak kinerja pihak ketiga
f
Ketiga
3).melaksanakan evaluasi kontrak

4).menyampaikan hasilevaluasi
kontrak pihak ketiga kepada
pimpinan puskesmas

5 PROGRAM PENINGKATAN MUTU UKM

a Rapat Tim Mutu UKM Pertemuan rutin Tim UKM

 1) Pengumpulan data indicator mutu
Pengumpulan, analisis
admen terkait dengan UKM tiap unit
dan tindak lanjut
b. penilaian indicator
mutu UKM puskesmas 2) Analisis data
tiap unit
3) Tindak lanjut hasil analisis

Pengumpulan, analisis
1) pengumpulan data indicator mutu
dan tindak lanjut
UKM terkait dengan indikator mutu
penilaian indicator
C. prioritas puskesmas
mutu UKM puskesmas
terkait dengan program 2) analisis data
prioritas puskesmas 3) tindak lanjut hasil penilaian
kinerja
1) identifikasi masalah
2) analisis masalah
Pelaksanaan PDCA
3) menyusun rencana perbaikan
d pada tiap-tiap program
4) melaksanakan perbaikan
UKM 5) melakukan evaluasi hasil
perbaikan
6) tindak lanjut thd hasil evaluasi
perbaikan
1) Menyusun rencana kaji banding
dan kak
2) Menyusun instrumen kaji banding
e Kaji Banding 3) Analisa hasil hasil kaji banding

4) Rencana tindak lanjut hasil kaji

banding Rencana tindak lanjut hasil
kaji banding
6 PROGRAM PENINGKATAN MUTU UKP
a Rapat Tim Mutu UKP Pertemuan rutin Mutu UKP

Pengumpulan, analisis 1) Pengumpulan data indicator mutu

dan tindak lanjut admen terkait dengan UKP tiap unit
b. penilaian indicator
mutu UKP Puskesmas 2) Analisis data
tiap unit
3) Tindak lanjut hasil analisis
1) pengumpulan data indicator mutu
Pengumpulan, analisis
UKP terkait dengan priogram
dan tindak lanjut
prioritas puskesmas
penilaian indicator
C.
mutu UKP puskesmas 2) analisis data
terkait dengan program
prioritas puskesmas 3) tindak lanjut hasil penilaian
kinerja
1) Identifikasi risiko pelayanan lab

Peningkatan mutu
d
pelayanan laboratorium
 2) Analisis risiko dan tindak lanjutnya
3) Pemantauan penggunaan APD di lab
Peningkatan mutu 4) Pelaksanaan pemantapan mutu
d
pelayanan laboratorium internal

5) Pelaksanaan pemantapan mutu

eksternal

Peningkatan mutu 1) Identifikasi risiko pelayanan obat

e
pelayanan obat 2) Analisis risiko dan tindak lanjutnya
1) membentuk tim audit klinis
2) menyusun rencana audit klinis
f. audit klinis
3) melaksanakan audit klinis
4) menyusun laporan audit klinis
VIII PROGRAM AUDIT INTERNAL

Workshop mengenai
1 Pertemuan sosialisasi audit internal
Audit Internal

Membentuk Tim Audit

2 Pertemuan membentuk tim audit internal
Internal

3 Rapat Tim Internal Pertemuan rutin audit internal

Penyusunan rencana Pertemuan membahas program audit

4
program internal
Penyusunan kerangka
5 KAK Audit internal
acuan
Pemberitahuan kepada
6 unit yang akan diaudit Membuat undangan audit

a. ADMEN
7 Pelaksana Audit b. UKM
c. UKP
8 Analisa hasil audit Membuat analisa hasil audit

Membuat rencana tidnka lanjut hasil

9 Tindak lanjut hasil audit
audit
Monitoring pelaksanaan
Membuat monitoring terhadap tindak
10 tindak lanjut audit
lanjut audit

Membuat laporan hasil audit yg

11 Menyusun laporan audit
dilaporkan ke ketua mutu

IX PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1) Memilih dan menetapkan indicator
Sasaran Keselamata Pasien dan
menyusun profil indicator
Monitoring 2) Pengumpulan data indicator
a pelaksanaan 6 sasaran sasaran keselamatan pasien
keselamatan pasien
3) Analisis data

4) Tindak lanjut hasil analisis

2 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
1) Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan sentinel, KTD, KTC, KPC dan
KNC

2) Tindak lanjut terhadap pelaporan

Pelaporan Inseden insiden keselamatan pasien
a
Keselamatan Pasien 3) Pelaksanaan investigasi sederhana
atau RCA
4) Monitoring pelaksanaantindak
lanjut insiden, investigasi sederhana/
RRA

X PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

Rapat Tim Manajemen Pertemuan Rutin Tim Manajemen
1
Resiko Resiko
Membuat Pedoman manajemen
Penyusunan
2 resiko dan regulasi terkait
pedoman/panduan MR
manajemen resiko
1) Pengumpulan identifikasi resiko
Identifikasi resiko
FKTP dan register resiko dari masing-
(Mengintegrasikan
masing unit
3 identifikasi resiko
2) Hasil Audit
berdasarkan usulan
masing-masing unit 3) Laporan insiden KP, K3, PPI dll
1) Pengumpulan register resiko dari
Penyusunan register unit kerja
4 2) Melakukan analisis resiko
resiko FKTP 3) Melakukan evaluasi dan langkah
tindaklanjut sesuai prioritas
Pelaksanaan Failure 1) Rapat Tim Manajemen Resiko
Mode Effect Analysis dengan unit terkait
5
(FMEA) untuk suatu 2) Melakukan analisa
proses prioritas dst 3) Melakukan tindak lanjut
 Workshop Manajemen
Resiko bagi
Pertemuan untuk meningkatkan
6 penanggungjawab,
pemahaman dan ketrampilan
koordinator, petugas
dan /atau staf FKTP

Pertemuan untuk pemahaman

Sosialisasi bagi seluruh tentang manajemen resiko dengan
7
karyawan agenda presentasi sosialisasi
regulasi, diskusi dll

Monitoring pelaksanaan
tindak lanjut terhadap
menyusun hasil Monitoring
resiko baik resiko
pelaksanaan tindak lanjut terhadap
terkait fasilitas dan
8 resiko baik resiko terkait fasilitas dan
keamanan, resiko
keamanan, resiko terkait keselamtan
terkait keselamtan
pasien, resiko terkait PPI
pasien, resiko terkait
PPI

Monitoring Menyusun hasil Monitoring

9
pengendalian resiko pengendalian resiko

Menyusun laoran Menyusun laporan tahunan

10 tahunan manajemen manajemen resiko yang dilaporkan
resiko kepada ketua Mutu

XI PROGRAM MFK+K3
Workshop mengenai
1 Pertemuan pemahaman tentang MFK+K3
MFK+K3
2 Membentuk Tim MFK +K3 Membuat SK Tim MFK+K3
3 Rapat Tim MFK+K3 Pertemuan rutin tim MFK+K3
Penyusunan Dokumen Regulasi MFK
a. Tersusunnya SK Tim MFK
b. Tersusunnya Uraian Tugas Tim MFK
c. Tersusunnya SOP Safety Briefing
Penyusunan Dokumen Tersusunnya SOP Identifikasi
3 d.
Regulasi MFK+K3 Pengunjung
Sosialisasi SOP
Monitoring dan evaluasi keamanan
termasuk CCTV
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan SOP
 Penyusunan Regulasi Program
penanggulangan Bencana
Tersusunnya SK Tim gerak cepat /
a.
Tim Penanggulangan Bencana
Tersusunnya Uraian Tugas Tim
b.
Gerak Cepat
Tersusunnya Program
c.
Program penanggulangan Penanggulangan Bencana
4 Tersusunnya SOP Penanggulangan
bencana d.
Bencana
Identifikasi Bencana
Melakukan kajian HVA
Penyusunan kontinjensi plan
Sosialisasi regulasi dan SOP
Simulasi dan Edukasi Bencana

Penyusunan Regulasi Penanaggulangan

Kebakaran
Tersusunnya SK Tim Tanggap
a
Kebakaran
Tersusunnya Uraian Tugas Tim
b
Tanggap Kebakaran
Tersusunnya Kebijakan Larangan
c
Merokok
Program Penanggulangan d Tersusunnya Fire Plan
5 Tersusunnya SOP Penanggulangan
kebakaran e
Kebakaran
f Tersusunnya SOP Evakuasi
Identifikasi Area Beresiko Kebakaran
Workshop Cara Menggunakan APAR
Monev Pemeliharaan APAR
Simulasi Evakuasi Bencana Kebakaran
Monev Kepatuhan Larangan Merokok

Tersusunnya Regulasi pengelolaan B3

dan Limbah B3
Tersusunnya SK Pengelolaan B3 dan
a
Limbah B3
Tersusunnya SK Transporter dan
b
Pengelola Limbah B3
Tersusunnya Pedoman Pengelolaan
c
B3 dan Limbah B3
Tersusunnya SOP-SOP pengelolaan
Program Pengelolaan B3 d B3 dan Limbah B3
6
dan Limbah B3
 Program Pengelolaan B3
6
dan Limbah B3
Melakukan Identifikasi B3 dan limbah
B3, Pelabelan dan Penyimpanan
Penyusunan MSDS
Sosialisasi Penggunaan Spill Kit B3 dan
Tumpahan B3

Monitoring dan evaluasi Penanganan B3

dan Limbah B3

Tersusunnya Regulasi pengelolaan

Sistem Utilitas
Tersusunnya SK Tim Pengelolaan
a
Sistem Utilitas
Tersusunnya Uraian Tugas Tim
b
Pengelolaan Sistem Utilitas
Tersusunnya Pedoman Pengelolaan
c
Sistem Utilitas
Program Pengelolaan
7 Tersusunnya SOP-SOP pengelolaan
Sistem Utilitas d
sistem utilitas
Identifikasi Sistem Utilitas yang ada di
puskesmas

Sosialisasi Pengelolaan Sistem Utilitas

Monitoring dan evaluasi Pengelolaan
Sistem Utilitas

Tersusunnya Regulasi terkait

pengelolaan Peralatan
Tersusunnya SK Tim Pengelolaan
a
Peralatan
Tersusunnya Uraian Tugas Tim
b
Pengelola Peralatan
Tersusunnya Pedoman Pengelolaan
c
Peralatan
Tersusunnya SOP-SOP terkait
d
Program Pemeliharaan pengelolaan peralatan
8
Peralatan
Identifikasi Peralatan, Inspeksi peralatan
dan Testing alat
Melakukan Kalibrasi Peralatan

Melakukan Perbaikan dan Pemeliharaan

peralatan
Monitoring dan evaluasi Pengelolaan
Peralatan
 Tersusunnya rencana pelatihan MFK+K3
Melaksanakan Workshop MFK
Melaksanakan Pelatihan dan simulasi
APAR
9 Program Diklat MFK
Melaksanakan Simulasi Evakuasi
Monitoring dan evaluasi Pasca workshop
Pengenalan potensi
bahaya dan 1 Melakukan identifikasi resiko
10
pengendalian resiko K3
dan MFK di Fasyankes
Melakukan identifikasi dan penilaian
1 resiko ergonomi terhadap peralatan
kerja dan pekerja
Penerapan prinsip
11
ergonomi Membuat program, melaksanakan
2 kegiatan, evaluasi dan pengendalian
resiko ergonomi

Pemeriksaan berkala pada pada

Pemeriksaan Kesehatan 1
12 seluruh petugas
Berkala
Pemberian imunisasi terutama di
Pemberian Imunisasi
1 area resiko klinis resiko tinggi
13 bagi SDM di Fasyankes
infeksi
Yang Beresiko
sosialisasi mengenai tidak
merokok, melakukan aktivitas
fisik dan olahraga, konsumsi
1
Pembudayaan perilaku makanan dan minuman sehat,
14 Hidup Bersih dan Sehat buang sampah pada tempatnya,
di Fasyankes tidak meludah, dsb

2 memberantas jentik nyamuk dsb

XII PROGRAM PPI

1 Membentuk Tim PPI
2 Rapat Tim PPI
Menyusun Kebijakan, SOP, Pedoman/Panduan/Program PPI/
3
Indikator kinerja PPI
4 Menyusun program PPI
5 Mensosialisasikan program PPI
6 Pelaksanaan Kewaspadaan Isolasi
Sosialisasi cara cuci tangan yang
1
benar dan saat yang tepat
Penerapan PPI Monitoring dan evaluasi kepatuhan
a Kewaspadaan Standar 2 petugas untuk cuci tangan yang
kebersihan tangan benar
 Penerapan PPI
a Kewaspadaan Standar
kebersihan tangan
Monitoring ketersediaan air bersih,
3
sabun dan hands rub di ruang
Sosialisasi cara penggunaan APD
1
Penerapan PPI yang benar dan saat yang tepat
b Kewaspadaan Standar Monitoring dan evaluasi kepatuhan
Penggunaan APD 2
petugas untuk menggunakan APD
3 Monitoring ketersediaan APD
Monitoring alur dekontamisasi
A peralatan perawatan pasien dan alat
Penerapan PPI
medis lainnya
kewaspadaan standar
Monitoring prosedur pengelolaan
c dekontaminasi
1 peralatan perawatan sesuai jenis
peralatan perawatan peralatan
pasien
Monitoring lama waktu penyimpanan
2
peralatan steril
Monitoring tempat penampungan air
B
bersih
Monitoring ketersediaan air dalam
1
jumlah yang cukup
Monitoring sistem pengelolaan
2 limbah cair baik medis dan non
medis
Penerapan PPI
C Monitoring sistem ventilasi
d Kewaspadaan Standar
Pengendalian lingkungan 1 Ketersediaan toilet yang terpisah
antara laki-laki dan perepuan
Penentuan tata letak bangunan
2 berdasarkan tingkat resiko
penularan penyakit
Ketersediaan area parkir kendaraan
3 dengan jumlah area yang
proporsional
Monitoirng Pengelolaan Limbah
1
Infeksius
Penerapan PPI Monitoirng Pengelolaan Limbah non
2
e kewaspadaan standar Infeksius
pengelolaan limbah 3 Monitoring pengelolaan limbah
benda tajam
Monitoring pengelolaan limbah cair
Menyusun kebijakan
penatalaksanaan akibat tusukan
1
jarum/benda tajam bekas pakai
pasien
Menyusun SOP tatalaksana pasca
Perlindungan 2
f pajanan
Kesehatan Kerja Menyusun alur paparan pasca
3
pajanan
 Perlindungan
f
Kesehatan Kerja

Pemeriksaan berkala semua petugas

4 kesehatan terutama pada area resiko
tinggi

g Monitoring penyuntikan yang aman

Penyuntikan yang Aman
Sosialisasi dan simulasi etika batuk
1
kepada petugas
Kebersihan Pernafasan Sosialisasi dan simulasi etika batuk
h 2
atau Etika Batuk kepada pengunjung atau pasien
Pemasangan informasi etika batuk di
3
puskesmas
Menyusun SOP penempatan pasien
1
infeksius di ruang pemeriksaan
i Penempatan pasien Monev pada pelaksanaan prosedur
pasien infeksius dan non infeksius
2
(misal ruang TB, Ruang Isolasi untuk
Ranap)
Menyusun SOP PPI pada transmisi
1
Kewaspadaan tranmisi kontak
j
melalui kontak Monev prosedur kewaspadaan
2
transmisi melalui kontak
Menyusun SOP PPI pada transmisi
1
Kewaspadaan Transmisi droplet
k
Droplet Monev prosedurkewaspadaan
2
transmisi melalui droplet
Menyusun SOP PPI pada transmisi
1
Kewaspadaan Transmisi airborne
l
Airborne Monev prosedur kewaspadaan
2
tranmisi melalui udara

7 PPI menggunakan Bundles HAIs dan infeksi lainnya

Bundles HAIs : IDO, ISK,

a 1 Monitoring Bundles HAIs
IAD, Plabsi
Monitoring ketersediaan sarana
1
prasarana alat bantu pernafasan
b PPI pada infeksi lainnya 2 Audit Terapi oksigen nasal
3 Auidt pemberian nebulizer
4 Audit perawatan luka

8 Penggunaan Antimikroba yang bijak

Kebijakan tentang penggunaan
1
antibiotika
Penggunaan Antimikroba
a
yang bijak
 Penggunaan Antimikroba 2 Penyusunan pedoman/panduan/
a sop penggunaan antibiotika
yang bijak
Monitoirng, evaluasi dan pelaporan
3
penggunaan AB

9 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Pelatihan untuk Tim Pelatihan dasar PPI untuk ketua
a 1
PPI/PJ PPI PPI/PJ PPI
Sosialisasi kepada semua petugas
1 puskesmas tentang prinsip2 PPI oleh
Pelatihan untuk Nakes ketua PPI
b
Internal Orientasi tentang program PPI
2 Puskesmas kepada semua karyawan
baru/ mahasiswa baru

Sosialisasi PPI kepada Masyarakat

1
tentang penularan penyakit

Sosialisasi, praktek atau simulasi

Pelatihan PPI untuk kebersihan tangan, etika batuk,
c 2
pengunjung dan pasien penggunaan APD, pembuangan
limbah dan pengendalian lingkungan

Sosialisasi PPI kepada Masyarakat

3
tentang PHBS dan GERMAS

10 SURVEILANS
Menyusun laporan hasil surveilans
IDO (Infeksi Daerah
a 1 HAIs pada angka kejadian paska
Operasi)
tindakan insisi (bedah minor)

Menyusun laporan hasil surveilans

HAIs pada angka kejadian paska
b Phlebitis 1
tindakan insisi (bedah minor) dan
paska prosedur pemasangan infus

Menyusun laporan hasil surveilans

KIPI (Kejadian Ikutan
c 1 HAIs pada angka kejadian paska
Pasca Imunisasi
tindakan palayanan imunisasi
Menyusun laporan hasil surveilans
HAIs pada angka kejadian infeksi
d Abses Gigi 1
pasca tindakan pelayanan gigi yang
terjadi abses
GRAM MUTU UPTD PUSKESMAS ABCD
TAHUN 2023
2023
1 2 3 4 5 6 7 8 9
JIKA ADA KASUS

JIKA ADA KASUS

MELIHAT KETERSEDIAAN ANGGARAN
sesuai jadwal kegiatan yang tersedia

kondisional

kondisional

kondisional

kondisional

kondisional

kondisional
10 11 12
√
N
dia