DAF

FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN

Direktur telah menetapkan regulasi terkait

a. Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien serta manajemen risiko

Direktur rumah sakit telah membentuk

komite/tim mutu untuk mengelola
b. kegiatan PMKP serta uraian tugasnya
Rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-
mempunyai undangan.
Komite/Tim
Pengelolaaan penyelenggara Mutu
Kegiatan Peningkatan yang kompeten untuk Komite Mutu menyusun program PMKP
Mutu, Keselamatan PMKP 1 mengelola kegiatan rumah sakit meliputi poin a) – i) yang
Pasien, dan Peningkatan Mutu dan c. telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan
Manajemen Risiko Keselamatan Pasien disahkan oleh representative
(PMKP) sesuai dengan pemilik/dewan pengawas.
peraturan perundang-
undangan.

Program PMKP dievaluasi dalam Rapat

koordinasi mellibatkan komite-komite,
d. pimpinan rumah sakit dan Kepala unit
setiap triwulan untuk menjamin perbaikan
mutu yang berkesinambungan.

Komite mutu terlibat dalam pemilihan

a. indikator mutu prioritas baik ditingkat
rumah sakit maupun tingkat unit layanan.

Komite/Tim mutu
mendukung proses
pemilihan indikator Komite mutu melaksanakan koordinasi
dan melaksanakan b. dan integrasi kegiatan pengukuran serta
koordinasi serta melakukan supervisi ke unit layanan.
PMKP 2
integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
rumah sakit
 Komite/Tim mutu
mendukung proses
pemilihan indikator Komite mutu melaksanakan koordinasi
dan melaksanakan b. dan integrasi kegiatan pengukuran serta
koordinasi serta melakukan supervisi ke unit layanan.
PMKP 2
integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
rumah sakit

Pemilihan dan
Pengumpulan Data Komite mutu mengintegrasikan laporan
Indikator insiden keselamatan pasien, pengukuran
c. budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.

Rumah sakit melakukan pengumpulan

a. data mencakup (poin a-c) dalam maksud
dan tujuan.
Pengumpulan data
indikator mutu
dilakukan oleh staf
pengumpul data yang
PMKP 3
sudah mendapatkan
pelatihan tentang Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
pengukuran data RS) dan indicator mutu prioritas unit (IMP-
indikator mutu. b. Unit) telah dibuat profil indikator
mencakup (poin a-t) dalam maksud dan
tujuan.

Telah dilakukan agregasi dan Analisa data

menggunakan metode dan teknik statistik
a. terhadap semua indicator mutu yang telah
diukur oleh staf yang kompeten

Hasil analisia digunakan untuk membuat

rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
b.
menghasilkan efisiensi penggunaan
sumber daya.
 Hasil analisia digunakan untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
b.
menghasilkan efisiensi penggunaan
sumber daya.

Memiliki bukti analisis data dilaporkan

kepada Direktur dan reprentasi pemilik/
c. dewan pengawas sebagai bagian dari
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

Agregasi dan analisis

data dilakukan untuk Memiliki bukti hasil Analisa berupa
mendukung program informasi INM dan e-report IKP diwajibkan
d.
peningkatan mutu dan lapor kepada Kementrian kesehatan sesuai
PMKP 4 keselamatan pasien peraturan yang berlaku.
serta mendukung
partisipasi dalam
pengumpulan
database eksternal.
Terdapat proses pembelajaran dari
database eksternal untuk tujuan
perbandingan internal dari waktu ke
e. waktu, perbandingan dengan rumah sakit
yang setara, dengan praktik terbaik (best
practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik.

Analisis dan Validasi Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga

Data Indikator Mutu f. saat berkontribusi pada database
eksternal.

Telah menganalisa efisiensi berdasarkan

biaya dan jenis sumber daya yang
g. digunakan (sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun.

Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah

a. menjadi informasi untuk mengidentifikasi
peluang-peluang untuk perbaikan.
Staf dengan
pengalaman,
pengetahuan, dan
keterampilan yang
PMKP 4.1 bertugas
mengumpulkan dan
menganalisis data
 Staf dengan
pengalaman,
pengetahuan, dan
keterampilan yang Staf yang kompeten melakukan proses
PMKP 4.1 bertugas b. pengukuran menggunakan alat dan teknik
mengumpulkan dan statistik.
menganalisis data
rumah sakit secara
sistematis.
Hasil analisis data dilaporkan kepada
c. penanggung jawab indicator mutu yang
akan melakukan perbaikan.

Rumah sakit telah melakukan validasi

Rumah sakit a. yang berbasis bukti meliputi poin a) - g)
melakukan proses yang ada pada maksud dan tujuan.
validasi data terhadap
PMKP 5
indikator mutu yang
diukur. Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab
atas validitas dan
b.
kualitas data serta hasil yang
dipublikasikan.

Rumah sakit telah membuat rencana

perbaikan dan melakukan uji coba
a. menggunakan metode yang telah teruji
dan menerapkannya untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien.

Tersedia kesinambungan data mulai dari

b. pengumpulan data sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat dipertahankan.
Rumah sakit mencapai
PMKP 6 perbaikan mutu dan
dipertahankan.

Memiliki bukti perubahan- regulasi dan

c. perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.

Keberhasilan telah didokumentasikan dan

d.
dijadikan laporan PMKP.

Mencapai dan
Mempertahankan
Perbaikan Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
a. pathway sesuai yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.

Dilakukan evaluasi
proses pelaksanaan
 Mencapai dan
Mempertahankan
Perbaikan Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
a. pathway sesuai yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.

Dilakukan evaluasi Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

proses pelaksanaan perbaikan terhadap kepatuhan dan
standar pelayanan b. mengurangi variasi dalam penerapan
kedokteran di rumah prioritas standar pelayanan kedokteran di
PMKP 7 sakit untuk rumah sakit.
menunjang
pengukuran mutu
pelayanan klinis
prioritas.

Rumah sakit telah melaksanakan audit

klinis dan atau audit medis pada
c.
penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit.

Direktur menetapkan Sistem pelaporan

dan pembelajaran keselamatan pasien
rumah sakit (SP2KP RS) termasuk
didalamnya definisi, jenis insiden
a. kselamatan pasien meliputi kejadian
sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud
dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS,
mekanisme pelaporan dan analisanya
serta pembelajarannya,

Komite mutu membentuk tim investigator

sesegera mungkin untuk melakukan
investigasi komprehensif/analisa akar
b.
masalah (root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
Rumah sakit melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
mengembangkan
Sistem pelaporan dan
PMKP 8 pembelajaran
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
keselamatan pasien di
perbaikan korektif dan memantaunya
rumah sakit (SP2KP-
c. efektivitasnya untuk mencegah atau
RS).
mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
 rumah sakit (SP2KP-
RS).

Pimpinan rumah sakit menetapkan proses

untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS
dengan melakukan investigasi sederhana
d.
dengan kurun waktu yaitu grading biru
tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau
tidak melebihi 14 (empat belas) hari.

Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan

Sistem Pelaporan dan perbaikan korektif dan memantau
Pembelajaran Insiden e. efektivitasnya untuk mencegah atau
Keselamatan Pasien mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS tersebut.

Proses pengumpulan data sesuai a)

sampai h) dari maksud dan tujuan,
a.
analisis, dan pelaporan diterapkan untuk
memastikan akurasi data.

Analisis data mendalam dilakukan ketika

Data laporan insiden
terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
keselamatan pasien
b. diharapkan yang digunakan untuk
selalu dianalisis setiap
meningkatkan mutu dan keselamatan
3 (tiga) bulan untuk
PMKP 9 pasien.
memantau ketika
muncul tren atau
variasi yang tidak
diinginkan

Data luaran (outcome) dilaporkan kepada

direktur dan representatif pemilik/ dewan
c. pengawas sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

Rumah sakit telah melaksanakan

pengukuran budaya keselamatan pasien
a. dengan survei budaya keselamatan pasien
setiap tahun menggunakan metode yang
Rumah sakit telah terbukti.
melakukan
PMKP 10 pengukuran dan
evaluasi budaya
keselamatan pasien Hasil pengukuran budaya sebagai acuan
b. dalam menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah sakit.
 melakukan
PMKP 10 pengukuran dan
evaluasi budaya
keselamatan pasien Hasil pengukuran budaya sebagai acuan
b. dalam menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah sakit.

Komite mutu memandu penerapan

a. program manajemen risiko yang di
tetapkan oleh Direktur

Komite mutu telah membuat daftar risiko

b. rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-
unit di rumah sakit

Komite mutu telah membuat profil risiko

c.
dan rencana penanganan

Komite mutu
Penerapan memandu penerapan
PMKP 11 Komite mutu telah membuat pemantauan
Manajemen Risiko program manajemen
terhadap rencana
risiko di rumah sakit
d. penanganan dan melaporkan kepada
direktur dan representatif pemilik/dewan
pengawas setiap 6 (enam) bulan

Komite mutu telah menyusun Program

e. manajemen risiko tingkat rumah sakit
untuk ditetapkan Direktur

Komite mutu telah memandu pemilihan

minimal satu analisa secara proaktif
f.
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
untuk dilakukan Analisa FMEA setiap tahun
 DAFTAR TILIK PMKP

METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI

- Direktur
Dokumen penetapan regulasi terkait Peningkatan mutu dan
PK (D) - Ketua Komite
keselamatan pasien serta manajemen risiko
/Tim mutu

- Direktur Dokumen penetapan komite/tim mutu untuk mengelola

PK (D) - Ketua Komite kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan
/Tim mutu perundang-undangan.

Dokumen program PMKP rumah sakit yang disusun oleh

- Ketua Komite Komite/tim mutu sesuai dengan maksud dan tujuan telah
PK (D)
/Tim Komite ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh
Mutu representative pemilik/dewan pengawas.

1. Dokumen evaluasi Program PMKP.

2. Bukti rapat koordinasi mellibatkan komite-komite,
PK (D)
- Direktur Direktur/Pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan
- Ketua Komite untuk menjamin perbaikan mutu yang berkesinambungan.
/Tim mutu

PP Penjelasan tentang Program PMKP yang telah dievaluasi

1. Dokumen pemilihan indikator mutu prioritas RS dan indikator

mutu unit layanan.
PK (D)
2. Daftar indikator mutu prioritas RS dan indikator mutu unit
- Komite/Tim Mutu layanan

Penjelasan tentang pemilihan indikator mutu prioritas baik

PP
ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan.

Dokumen bukti Komite mutu melaksanakan koordinasi dan

PK (D) integrasi kegiatan pengukuran dan melakukan supervisi ke unit
layanan.

- Komite/Tim Mutu
- Kepala unit
layanan
 - Komite/Tim Mutu
- Kepala unit
layanan Penjelasan tentang integrasi laporan insiden keselamatan
PP pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.

Dokumen laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran

PK (D) budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi
dan perbaikan terintegrasi.

Komite Mutu
Penjelasan tentang i laporan insiden keselamatan pasien,
PP pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.

Dokumen pengumpulan data RS mencakup (poin a-c) dalam

PK (D)
maksud dan tujuan.
Staf pengumpul data
yang sudah
mendapat Penjelasan tentang pengumpulan data RS mencakup (poin a-c)
PP pelatihan dalam maksud dan tujuan.

Dokumen Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan

PK (D) indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat profil
indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
- Direktur
- Komite Mutu
- Kepala Unit Penjelasan tentang Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
PP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat
profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.

Dokumen hasil agregasi dan analisa data menggunakan metode

PK (D)
dan tehnik statistik

- Direktur
- Komite Mutu Penjelasan tentang agregasi dan Analisa data menggunakan
PP - Kepala Unit metode dan teknik statistik yang telah diukur oleh staf yang
kompeten

Dokumen hasil analisa untuk membuat rekomendasi tindakan

PK (D) perbaikan yang menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya

Komite/Tim Mutu
 Komite/Tim Mutu
Penjelasan hasil analisia untuk membuat rekomendasi tindakan
PP perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.

Dokumen analisis data yang dilaporkan kepada Direktur dan

PK (D)
reprentasi pemilik/ Dewan Pengawas
- Komite/Tim Mutu
Penjelasan tentang analisis data yang dilaporkan kepada
PP
Direktur dan Reprentasi Pemilik/ Dewan Pengawas

Dokumen hasil analisa informasi INM dan e-report IKP yang

PK (D) di laporkan kepada Kementrian Kesehatan sesuai peraturan
yang berlaku.
- Komite/Tim Mutu
Penjelasan hasil analisa informasi INM dan e-report IKP yang
PP di laporkan kepada Kementrian Kesehatan sesuai peraturan
yang berlaku.

Dokumen proses pembelajaran dari database eksternal untuk

tujuan perbandingan internal dari waktu ke waktu,
PK (D) perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan praktik
terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional
yang objektik.
- Komite/Tim Mutu
Penjelasan tentang proses pembelajaran dari database
eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari waktu ke
PP waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan
praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik.

Penjelasan tentang Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga

PP - Komite/Tim Mutu
saat berkontribusi pada database eksternal.

Dokumen hasil analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis

sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan)
PK (D)
terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap
tahun.
- Komite/Tim Mutu
Penjelasan tentang analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis
sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan)
PP
terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap
tahun.

Dokumen data yang telah di analisa dan diubah jadi informasi

PK (D)
untuk identifikasi peluang perbaikan

- Komite/Tim Mutu
Penjelasan tentang data yang telah di analisa dan diubah jadi
PP
informasi untuk identifikasi peluang perbaikan
 Dokumen data yang diukur menggnakan statistik oleh staf yang
PK (D)
kompeten
Staf yang kompeten
Penjelasan proses pengukuran data menggunakan alat dan
PP
teknik statistik.

Dokumen hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung

PK (D)
jawab indikator mutu yang akan melakukan perbaikan.
- Komite/Tim Mutu
- Kepala unit
Penjelasan tentang hasil analisis data yang dilaporkan kepada
PP penanggung jawab indikator mutu yang akan melakukan
perbaikan.

Dokumen indikator mutu yang telah divalidasi meliputi poin a) -

PK (D)
- Komite/Tim Mutu g) di maksd dan tujuan
- Validator
PP Penjelasan tentang indikator mutu yang divalidasi

PK (D) Dokumen data yang akan dipublikasiakn

- Komite/Tim Mutu
- Validator Penjelasan validitas dan kualitas data serta hasil yang
PP
dipublikasikan.

Penjelasan tentang rencana perbaikan dan melakukan uji coba

PP Komite mutu menggunakan metode yang telah teruji dan menerapkannya
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

- Komite/Tim mutu Penjelasan tentang kesinambungan data mulai dari

PP - Kepala unit pengumpulan data sampai perbaikan yang dilakukan dan dapat
- Pengumpul data dipertahankan.

Dokumen bukti perubahan- regulasi dan perubahan proses

PK (D)
yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
Komite/Tim Mutu
Penjelasan tentang bukti perubahan- regulasi dan perubahan
PP
proses yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.

Dokumen Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan

PK (D)
laporan PMKP.
Komite/Tim Mutu
PP Penjelasan laporan PMKP

PK (D) - Komite/Tim mutu Dokumen hasil evaluasi clinical pathway

- Komite medik
- Komite
Keperawatan
- Komite nakes
lainnya
 - Komite/Tim mutu
- Komite medik
- Komite
Keperawatan
PP - Komite nakes Penjelasan tentang evaluasi clinical pathway
lainnya

Dokumen hasil evaluasi perbaikan terhadap kepatuhan dan

PK (D) mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar
- Komite/Tim mutu pelayanan kedokteran di rumah sakit.
- Komite Medik/Staf
Klinis Penjelasan tentang hasil evaluasi yang menunjukkan adanya
perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam
PP
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah
sakit.
Dokumen audit klinis dan atau audit medis pada penerapan
PK (D)
prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.

Penjelasan tentang audit klinis dan atau audit medis pada

PP penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah
Komite medis/staf
sakit.
klinis

Staf klinis dapat menjelaskan tentang pelaksanaan audit klinis

PI
dan audit medis

Dokumen regulasi Sistem pelaporan dan pembelajaran

keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS). Definisi, jenis
PK (D) insiden kselamatan pasien sentinel (poin a – o) dalam bagian
maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme
pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya,
- Komite/Tim mutu

Penjelasan tentang Sistem pelaporan dan pembelajaran

keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS), sentinel, KTD,
PP
KNC, KTC dan KPCS,pelaporan dan analisanya serta
pembelajarannya

Dokumen penetapan tim investigator melakukan investigasi

- Komite/Tim mutu komprehensif/analisa akar masalah (root cause analysis) pada
PK (D)
- Tim investigator semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45
(empat puluh lima) hari.

Dokumen perbaikan korektif dan memantaunya efektivitasnya

PK (D) untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian
Direktur/Pimpinan sentinel.
Rumah Sakit
Penjelasan dari Pimpinan rumah sakit dalam melakukan
PP
pencegahan kejadian sentinel
 Dokumen Peraturan dari Pimpinan rumah sakit tentang
penetapan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS
PK (D) dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu
Direktur/Pimpinan yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau
Rumah Sakit tidak melebihi 14 (empat belas) hari.

PP Penjelasan analisa KTD, KNC, KTC, KPCS sesuai ketentuan

Dokumen perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya

PK (D) untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS
Direktur/Pimpinan
Rumah Sakit
Penjelasan tindakan perbaikan korektif dan memantau
PP efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
KTD, KNC, KTC, KPCS

Dokumen regulasi tentang sistem pelaporan insiden

PK (D) Komite/Tim mutu
keselamatan pasien

Dokumen hasil analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi

PK (D) tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang digunakan
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Komite mutu

Penjelasan tentang Analisis data mendalam dilakukan ketika

PP terjadi tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang
digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

Dokumen laporan PMKP kepada direktur dan representasi

PK (D) - Representatif
pemilik/ dewan pengawas setiap 3 bulan
pemilik
- Direktur
- Komite/Tim mutu

PP Penjelasan laporan PMKP

PK (D) - Direktur/Pimpinan Dokumen hasil pengukuran budaya keselamatan pasien

RS dengan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun
- Komite mutu
- Kepala unit
PP Penjelasan hasil pengkuran bdaya keselamatan pasien

Dokumen hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam

PK (D) - Direktur/Pimpinan menyusun program peningkatan budaya keselamatan di rumah
RS sakit.
- Komite mutu
- Kepala unit
 - Direktur/Pimpinan
RS
- Komite mutu
Penjelasan tetang pengukuran budaya sebagai acuan dalam
- Kepala unit
PP menyusun program peningkatan budaya keselamatan di rumah
sakit.

Dokumen regulasi manajemen risiko yang di tetapkan oleh

PK (D) Komite mutu
Direktur

Dokumen daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko

PK (D)
unit-unit di rumah sakit
Komite/Tim mutu
PP Penjelasan tentang daftar risiko rumah sakit

PK (D) Dokumen profil risiko dan rencana penanganan

Komite/Tim mutu
Penjelasan dari Komite mutu tentang profil risiko dan rencana
PP
penanganan

Dokumen pemantauan oleh komite mutu terhadap rencana

PK (D) penanganan dan melaporkan kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
Komite mutu
Penjelasan tentang rencana penanganan dan melaporkan
PP kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas
setiap 6 (enam) bulan

Dokumen Program manajemen risiko tingkat rumah sakit

PK (D) Komite/Tim mutu
ditetapkan Direktur

PK (D) Dokumen hasil Analisa FMEA yang dilakukan setiap tahun

Komite/Tim mutu
PP Penjelasan tentang FMEA
TEMUAN SKOR

download PMK 80, sesuaikan

5
nama komite, pedoman

5 buat program kerja

dokumen hasil evaluasi, ada

5
bukti proses evaluasi (uman)

5
5

pengumpul data harus jelas

tertulis. Misal : kepru lab. Minta
5
SPO Pengumpul data (misal:
kepala unit)

0
 belum ada dewan pegawas
jadi laporan ke Bupati. Pak
0
Bupati wajib menulis nota
resmi (saran dll)

0
0

5
5

5
5

10

10
 0

115
 D

FOKUS STANDAR URAIAN

a.

b.
Rumah sakit
mempunyai
Komite/Tim
Pengelolaaan penyelenggara Mutu
Kegiatan Peningkatan yang kompeten untuk
Mutu, Keselamatan PMKP 1 mengelola kegiatan
Pasien, dan Peningkatan Mutu dan c.
Manajemen Risiko Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.

d.

a.

Komite/Tim mutu
mendukung proses
pemilihan indikator
dan melaksanakan b.
koordinasi serta
PMKP 2
integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
rumah sakit

Pemilihan dan
Pengumpulan Data
Indikator
 integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
rumah sakit

Pemilihan dan
Pengumpulan Data
Indikator
c.

a.

Pengumpulan data
indikator mutu
dilakukan oleh staf
pengumpul data yang
PMKP 3
sudah mendapatkan
pelatihan tentang
pengukuran data
indikator mutu. b.

a.

b.

c.

Agregasi dan analisis

data dilakukan untuk
mendukung program
d.
peningkatan mutu dan
PMKP 4 keselamatan pasien
serta mendukung
partisipasi dalam
pengumpulan
database eksternal.
 Agregasi dan analisis
data dilakukan untuk
mendukung program
d.
peningkatan mutu dan
PMKP 4 keselamatan pasien
serta mendukung
partisipasi dalam
pengumpulan
database eksternal.

e.

Analisis dan Validasi

Data Indikator Mutu f.

g.

a.

Staf dengan
pengalaman,
pengetahuan, dan
keterampilan yang
PMKP 4.1 bertugas b.
mengumpulkan dan
menganalisis data
rumah sakit secara
sistematis.

c.

Rumah sakit a.
melakukan proses
validasi data terhadap
PMKP 5
indikator mutu yang
diukur.
 Rumah sakit
melakukan proses
validasi data terhadap
PMKP 5
indikator mutu yang
diukur.
b.

a.

b.
Rumah sakit mencapai
PMKP 6 perbaikan mutu dan
dipertahankan.

c.

d.

Mencapai dan
Mempertahankan
Perbaikan
a.

Dilakukan evaluasi
proses pelaksanaan
standar pelayanan b.
kedokteran di rumah
PMKP 7 sakit untuk
menunjang
pengukuran mutu
pelayanan klinis
prioritas.

c.
 a.

b.

Rumah sakit
mengembangkan
Sistem pelaporan dan
PMKP 8 pembelajaran
keselamatan pasien di
rumah sakit (SP2KP-
c.
RS).

d.

Sistem Pelaporan dan

Pembelajaran Insiden e.
Keselamatan Pasien

a.

Data laporan insiden

keselamatan pasien
b.
selalu dianalisis setiap
3 (tiga) bulan untuk
PMKP 9
memantau ketika
muncul tren atau
variasi yang tidak
diinginkan
 Data laporan insiden
keselamatan pasien
b.
selalu dianalisis setiap
3 (tiga) bulan untuk
PMKP 9
memantau ketika
muncul tren atau
variasi yang tidak
diinginkan

c.

a.

Rumah sakit
melakukan
PMKP 10 pengukuran dan
evaluasi budaya
keselamatan pasien
b.

a.

b.

c.

Komite mutu
Penerapan memandu penerapan
PMKP 11
Manajemen Risiko program manajemen
risiko di rumah sakit
d.

e.
f.
 DAFTAR TILIK PMKP

ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN

Direktur telah menetapkan regulasi terkait - Direktur

Peningkatan mutu dan keselamatan PK (D) - Ketua Komite
pasien serta manajemen risiko /Tim mutu

Direktur rumah sakit telah membentuk

komite/tim mutu untuk mengelola - Direktur
kegiatan PMKP serta uraian tugasnya PK (D) - Ketua Komite
sesuai dengan peraturan perundang- /Tim mutu
undangan.

Komite Mutu menyusun program PMKP

rumah sakit meliputi poin a) – i) yang
- Ketua Komite
telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan PK (D)
/Tim Komite
disahkan oleh representative
Mutu
pemilik/dewan pengawas.

Program PMKP dievaluasi dalam Rapat PK (D)

koordinasi mellibatkan komite-komite, - Direktur
pimpinan rumah sakit dan Kepala unit - Ketua Komite
setiap triwulan untuk menjamin perbaikan /Tim mutu
mutu yang berkesinambungan.
PP

PK (D)
Komite mutu terlibat dalam pemilihan
indikator mutu prioritas baik ditingkat - Komite/Tim Mutu
rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
PP

PK (D)

Komite mutu melaksanakan koordinasi - Komite/Tim Mutu

dan integrasi kegiatan pengukuran serta - Kepala unit
melakukan supervisi ke unit layanan. layanan
PP
 PK (D)

Komite mutu mengintegrasikan laporan

insiden keselamatan pasien, pengukuran
budaya keselamatan, dan lainnya untuk Komite Mutu
mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi. PP

PK (D)
Staf pengumpul data
Rumah sakit melakukan pengumpulan
yang sudah
data mencakup (poin a-c) dalam maksud
mendapat
dan tujuan. PP pelatihan

PK (D)
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
RS) dan indicator mutu prioritas unit (IMP- - Direktur
Unit) telah dibuat profil indikator - Komite Mutu
mencakup (poin a-t) dalam maksud dan - Kepala Unit
tujuan. PP

PK (D)
Telah dilakukan agregasi dan Analisa data
menggunakan metode dan teknik statistik - Direktur
terhadap semua indicator mutu yang telah - Komite Mutu
diukur oleh staf yang kompeten PP - Kepala Unit

PK (D)
Hasil analisia digunakan untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
Komite/Tim Mutu
menghasilkan efisiensi penggunaan
sumber daya. PP

Memiliki bukti analisis data dilaporkan PK (D)

kepada Direktur dan reprentasi pemilik/
dewan pengawas sebagai bagian dari - Komite/Tim Mutu
program peningkatan mutu dan PP
keselamatan pasien.

PK (D)
Memiliki bukti hasil Analisa berupa
informasi INM dan e-report IKP diwajibkan
- Komite/Tim Mutu
lapor kepada Kementrian kesehatan sesuai
peraturan yang berlaku.
Memiliki bukti hasil Analisa berupa
informasi INM dan e-report IKP diwajibkan
- Komite/Tim Mutu
lapor kepada Kementrian kesehatan sesuai
peraturan yang berlaku.
PP

Terdapat proses pembelajaran dari PK (D)

database eksternal untuk tujuan
perbandingan internal dari waktu ke
waktu, perbandingan dengan rumah sakit - Komite/Tim Mutu
yang setara, dengan praktik terbaik (best
practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik. PP

Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga

saat berkontribusi pada database PP - Komite/Tim Mutu
eksternal.

PK (D)
Telah menganalisa efisiensi berdasarkan
biaya dan jenis sumber daya yang
digunakan (sebelum dan sesudah - Komite/Tim Mutu
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun.
PP

PK (D)
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah
menjadi informasi untuk mengidentifikasi - Komite/Tim Mutu
peluang-peluang untuk perbaikan.
PP

Staf yang kompeten melakukan proses PK (D)

pengukuran menggunakan alat dan teknik Staf yang kompeten
statistik. PP

PK (D)
Hasil analisis data dilaporkan kepada
- Komite/Tim Mutu
penanggung jawab indicator mutu yang
- Kepala unit
akan melakukan perbaikan.
PP

Rumah sakit telah melakukan validasi PK (D)

- Komite/Tim Mutu
yang berbasis bukti meliputi poin a) - g)
- Validator
yang ada pada maksud dan tujuan.
PP
Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab PK (D)
atas validitas dan - Komite/Tim Mutu
kualitas data serta hasil yang - Validator
dipublikasikan. PP

Rumah sakit telah membuat rencana

perbaikan dan melakukan uji coba
menggunakan metode yang telah teruji PP Komite mutu
dan menerapkannya untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien.

Tersedia kesinambungan data mulai dari - Komite/Tim mutu

pengumpulan data sampai perbaikan yang PP - Kepala unit
dilakukan dan dapat dipertahankan. - Pengumpul data

PK (D)
Memiliki bukti perubahan- regulasi dan
perubahan proses yang diperlukan untuk Komite/Tim Mutu
mempertahankan perbaikan.
PP

PK (D)
Keberhasilan telah didokumentasikan dan
Komite/Tim Mutu
dijadikan laporan PMKP.
PP

PK (D) - Komite/Tim mutu

- Komite medik
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
- Komite
pathway sesuai yang
Keperawatan
tercantum dalam maksud dan tujuan.
PP - Komite nakes
lainnya

Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya PK (D)

perbaikan terhadap kepatuhan dan - Komite/Tim mutu
mengurangi variasi dalam penerapan - Komite Medik/Staf
prioritas standar pelayanan kedokteran di Klinis
rumah sakit. PP

PK (D)

Rumah sakit telah melaksanakan audit

PP
klinis dan atau audit medis pada Komite medis/staf
penerapan prioritas standar pelayanan klinis
kedokteran di rumah sakit.

PI
Direktur menetapkan Sistem pelaporan
dan pembelajaran keselamatan pasien PK (D)
rumah sakit (SP2KP RS) termasuk
didalamnya definisi, jenis insiden
kselamatan pasien meliputi kejadian - Komite/Tim mutu
sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud
dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS,
mekanisme pelaporan dan analisanya
serta pembelajarannya, PP

Komite mutu membentuk tim investigator

sesegera mungkin untuk melakukan
investigasi komprehensif/analisa akar - Komite/Tim mutu
PK (D)
masalah (root cause analysis) pada semua - Tim investigator
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh lima) hari.

Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan

PK (D)
perbaikan korektif dan memantaunya
Direktur/Pimpinan
efektivitasnya untuk mencegah atau
Rumah Sakit
mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut. PP

Pimpinan rumah sakit menetapkan proses

untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS PK (D)
dengan melakukan investigasi sederhana Direktur/Pimpinan
dengan kurun waktu yaitu grading biru Rumah Sakit
tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau
tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
PP

Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan PK (D)

perbaikan korektif dan memantau
Direktur/Pimpinan
efektivitasnya untuk mencegah atau
Rumah Sakit
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS tersebut. PP

Proses pengumpulan data sesuai a)

sampai h) dari maksud dan tujuan,
PK (D) Komite/Tim mutu
analisis, dan pelaporan diterapkan untuk
memastikan akurasi data.

Analisis data mendalam dilakukan ketika PK (D)

terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan untuk Komite mutu
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
Analisis data mendalam dilakukan ketika
terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan untuk Komite mutu
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
PP

Data luaran (outcome) dilaporkan kepada

PK (D) - Representatif
direktur dan representatif pemilik/ dewan
pemilik
pengawas sebagai bagian dari program
- Direktur
peningkatan mutu dan keselamatan
- Komite/Tim mutu
pasien.
PP

Rumah sakit telah melaksanakan

PK (D) - Direktur/Pimpinan
pengukuran budaya keselamatan pasien
RS
dengan survei budaya keselamatan pasien
- Komite mutu
setiap tahun menggunakan metode yang
- Kepala unit
telah terbukti. PP

PK (D) - Direktur/Pimpinan
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan
RS
dalam menyusun program peningkatan
- Komite mutu
budaya keselamatan di rumah sakit.
- Kepala unit
PP

Komite mutu memandu penerapan

program manajemen risiko yang di PK (D) Komite mutu
tetapkan oleh Direktur

Komite mutu telah membuat daftar risiko PK (D)

rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit- Komite/Tim mutu
unit di rumah sakit
PP

PK (D)
Komite mutu telah membuat profil risiko
Komite/Tim mutu
dan rencana penanganan
PP

Komite mutu telah membuat pemantauan PK (D)

terhadap rencana
penanganan dan melaporkan kepada Komite mutu
direktur dan representatif pemilik/dewan
pengawas setiap 6 (enam) bulan
PP

Komite mutu telah menyusun Program

manajemen risiko tingkat rumah sakit PK (D) Komite/Tim mutu
untuk ditetapkan Direktur
 PK (D)
Komite mutu telah memandu pemilihan
minimal satu analisa secara proaktif
Komite/Tim mutu
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
untuk dilakukan Analisa FMEA setiap tahun PP
LIK PMKP

PENCARIAN BUKTI TEMUAN

Dokumen penetapan regulasi terkait Peningkatan mutu

dan keselamatan pasien serta manajemen risiko

Dokumen penetapan komite/tim mutu untuk mengelola

kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Dokumen program PMKP rumah sakit yang disusun oleh

Komite/tim mutu sesuai dengan maksud dan tujuan
telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan
oleh representative pemilik/dewan pengawas.

1. Dokumen evaluasi Program PMKP.

2. Bukti rapat koordinasi mellibatkan komite-komite,
Direktur/Pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan
untuk menjamin perbaikan mutu yang berkesinambungan.

Penjelasan tentang Program PMKP yang telah dievaluasi

1. Dokumen pemilihan indikator mutu prioritas RS dan

indikator mutu unit layanan.
2. Daftar indikator mutu prioritas RS dan indikator mutu
unit layanan

Penjelasan tentang pemilihan indikator mutu prioritas baik

ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan.

Dokumen bukti Komite mutu melaksanakan koordinasi

dan integrasi kegiatan pengukuran dan melakukan
supervisi ke unit layanan.

Penjelasan tentang integrasi laporan insiden keselamatan

pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.
Dokumen laporan insiden keselamatan pasien,
pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.

Penjelasan tentang i laporan insiden keselamatan pasien,

pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.

Dokumen pengumpulan data RS mencakup (poin a-c)

dalam maksud dan tujuan.

Penjelasan tentang pengumpulan data RS mencakup (poin a-c)

dalam maksud dan tujuan.

Dokumen Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)

dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah
dibuat profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud
dan tujuan.

Penjelasan tentang Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-

RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat
profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.

Dokumen hasil agregasi dan analisa data menggunakan

metode dan tehnik statistik

Penjelasan tentang agregasi dan Analisa data menggunakan

metode dan teknik statistik yang telah diukur oleh staf yang
kompeten

Dokumen hasil analisa untuk membuat rekomendasi

tindakan perbaikan yang menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya

Penjelasan hasil analisia untuk membuat rekomendasi tindakan

perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.

Dokumen analisis data yang dilaporkan kepada Direktur

dan reprentasi pemilik/ Dewan Pengawas

Penjelasan tentang analisis data yang dilaporkan kepada

Direktur dan Reprentasi Pemilik/ Dewan Pengawas

Dokumen hasil analisa informasi INM dan e-report IKP

yang di laporkan kepada Kementrian Kesehatan sesuai
peraturan yang berlaku.
Penjelasan hasil analisa informasi INM dan e-report IKP yang
di laporkan kepada Kementrian Kesehatan sesuai peraturan
yang berlaku.

Dokumen proses pembelajaran dari database eksternal

untuk tujuan perbandingan internal dari waktu ke
waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang setara,
dengan praktik terbaik (best practices), dan dengan
sumber ilmiah profesional yang objektik.

Penjelasan tentang proses pembelajaran dari database

eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari waktu ke
waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan
praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik.

Penjelasan tentang Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga

saat berkontribusi pada database eksternal.

Dokumen hasil analisa efisiensi berdasarkan biaya dan

jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan
sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun.

Penjelasan tentang analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis

sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan)
terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap
tahun.

Dokumen data yang telah di analisa dan diubah jadi

informasi untuk identifikasi peluang perbaikan

Penjelasan tentang data yang telah di analisa dan diubah jadi

informasi untuk identifikasi peluang perbaikan

Dokumen data yang diukur menggnakan statistik oleh

staf yang kompeten
Penjelasan proses pengukuran data menggunakan alat dan
teknik statistik.

Dokumen hasil analisis data dilaporkan kepada

penanggung jawab indikator mutu yang akan
melakukan perbaikan.

Penjelasan tentang hasil analisis data yang dilaporkan kepada

penanggung jawab indikator mutu yang akan melakukan
perbaikan.

Dokumen indikator mutu yang telah divalidasi meliputi

poin a) - g) di maksd dan tujuan

Penjelasan tentang indikator mutu yang divalidasi

Dokumen data yang akan dipublikasiakn

Penjelasan validitas dan kualitas data serta hasil yang

dipublikasikan.

Penjelasan tentang rencana perbaikan dan melakukan uji coba

menggunakan metode yang telah teruji dan menerapkannya
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

Penjelasan tentang kesinambungan data mulai dari

pengumpulan data sampai perbaikan yang dilakukan dan dapat
dipertahankan.

Dokumen bukti perubahan- regulasi dan perubahan

proses yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.

Penjelasan tentang bukti perubahan- regulasi dan perubahan

proses yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.

Dokumen Keberhasilan telah didokumentasikan dan

dijadikan laporan PMKP.

Penjelasan laporan PMKP

Dokumen hasil evaluasi clinical pathway

Penjelasan tentang evaluasi clinical pathway

Dokumen hasil evaluasi perbaikan terhadap kepatuhan

dan mengurangi variasi dalam penerapan prioritas
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.

Penjelasan tentang hasil evaluasi yang menunjukkan adanya

perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah
sakit.
Dokumen audit klinis dan atau audit medis pada
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
Penjelasan tentang audit klinis dan atau audit medis pada
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah
sakit.

Staf klinis dapat menjelaskan tentang pelaksanaan audit klinis

dan audit medis
Dokumen regulasi Sistem pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS). Definisi,
jenis insiden kselamatan pasien sentinel (poin a – o)
dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan
KPCS, mekanisme pelaporan dan analisanya serta
pembelajarannya,

Penjelasan tentang Sistem pelaporan dan pembelajaran

keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS), sentinel, KTD,
KNC, KTC dan KPCS,pelaporan dan analisanya serta
pembelajarannya

Dokumen penetapan tim investigator melakukan

investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root
cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam
kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.

Dokumen perbaikan korektif dan memantaunya

efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel.

Penjelasan dari Pimpinan rumah sakit dalam melakukan

pencegahan kejadian sentinel

Dokumen Peraturan dari Pimpinan rumah sakit tentang

penetapan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC,
KPCS dengan melakukan investigasi sederhana dengan
kurun waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh)
hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari.

Penjelasan analisa KTD, KNC, KTC, KPCS sesuai ketentuan

Dokumen perbaikan korektif dan memantau

efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS

Penjelasan tindakan perbaikan korektif dan memantau

efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
KTD, KNC, KTC, KPCS

Dokumen regulasi tentang sistem pelaporan insiden

keselamatan pasien

Dokumen hasil analisis data mendalam dilakukan ketika

terjadi tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang
digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
Penjelasan tentang Analisis data mendalam dilakukan ketika
terjadi tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang
digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

Dokumen laporan PMKP kepada direktur dan

representasi pemilik/ dewan pengawas setiap 3 bulan

Penjelasan laporan PMKP

Dokumen hasil pengukuran budaya keselamatan pasien

dengan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun

Penjelasan hasil pengkuran bdaya keselamatan pasien

Dokumen hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam

menyusun program peningkatan budaya keselamatan di
rumah sakit.

Penjelasan tetang pengukuran budaya sebagai acuan dalam

menyusun program peningkatan budaya keselamatan di rumah
sakit.

Dokumen regulasi manajemen risiko yang di tetapkan

oleh Direktur

Dokumen daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar

risiko unit-unit di rumah sakit

Penjelasan tentang daftar risiko rumah sakit

Dokumen profil risiko dan rencana penanganan

Penjelasan dari Komite mutu tentang profil risiko dan rencana

penanganan

Dokumen pemantauan oleh komite mutu terhadap

rencana penanganan dan melaporkan kepada direktur
dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6
(enam) bulan

Penjelasan tentang rencana penanganan dan melaporkan

kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas
setiap 6 (enam) bulan

Dokumen Program manajemen risiko tingkat rumah

sakit ditetapkan Direktur
Dokumen hasil Analisa FMEA yang dilakukan setiap
tahun

Penjelasan tentang FMEA

SKOR

download PMK 80, sesuaikan

5
nama komite, pedoman

5 buat program kerja

dokumen hasil evaluasi, ada

5
bukti proses evaluasi (uman)

5
5

pengumpul data harus jelas

tertulis. Misal : kepru lab. Minta
5
SPO Pengumpul data (misal:
kepala unit)

belum ada dewan pegawas

jadi laporan ke Bupati. Pak
0
Bupati wajib menulis nota
resmi (saran dll)

0
0

5
0

5
5

0
0

10

10

0
 0

115