SELF ASSISMENT AKREDITASI

PUSKESMAS : __________________
BULAN : __________________

Bab V : PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS ( PMP )

Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancar Simulasi
a
5.1. 5.1.1 1. Kepala Puskesmas
Peningkatan Mutu Kepala Puskesmas menetapkan program dan
dilaksanakan menetapkan Tim dan Program tim atau petugas untuk
secara Peningkatan Mutu Puskesmas peningkatan mutu,
berkesinambungan keselamatan pasien,
manajemen resiko dan PPI
yang memenuhi persyaratan
kompetensi yang
(R, D, W)
2. Tim mutu menyusun dan
memperbarui ,implementasi,
evaluasi dan upaya
perbaikan ( DW )
3. Dikomunikasikan ke linprog
dan linsek (DW )
4. Dilakukan pengawasan,
pengendalian perbaikan
berkesinambungan ( DOW )
5.1.2. 1. Terdapat kebijakan tentang
Kepala Puskesmas dan tim prioritas peningkatan mutu
atau petugas yang diberi pelayanan dan pencapaian
tanggung jawab untuk sasaran keselamatan pasien
peningkatan mutu dan dan PPI. ( R )
keselamatan pasien
berkomitmen untuk
membudayakan peningkatan
mutu secara
berkesinambungan melalui
pengelolaan indicator mutu

2. Dilakukan pengumpulan dan

Standart Kriteria
5.1.3.
Dilakukan analisis dan validasi
terhadap hasil pengumpulan
data indikator mutu sebagai
informasi yang menjadi bahan
pertimbangan dalam
pengambilan keputusan
untuk peningkatan mutu
Puskesmas
Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancar Simulasi
a
analisis capaian indikator
mutu dan Sasaran
Keselamatan Pasien. (D, W)
3. Dilakukan evaluasi
efektivitas upaya
peningkatan mutu
puskesmas berdasarkan hasil
analisis capaian Indikator
Mutu Puskesmas. (D, W)
4. Terdapat rencana
peningkatan pengetahuan
dan keterampilan staf yang
terlibat dalam perencanaan
dan perbaikan mutu sesuai
dengan peran masing-
masing. (D, W)
1. Dilakukan pengumpulan
data hasil pengukuran
indikator mutu
menggunakan metode dan
teknik statistik sesuai
kebutuhan. (D, W)
2. Dilakukan validasi data
hasil pengumpulan
pengukuran indikator
sebagaimana diminta pada
pokok pikiran. (D, O, W)
3. Terdapat analisis data yang
dilakukan melalui kaji
banding seperti yang
disebutkan dalam pokok
pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancar Simulasi
a
Puskesmas untuk tindak
lanjut perbaikan. (D, W)
4. Dilakukan penyampaian
informasi ttg kin mutu kpd
masy.
5.1.4. 1. Terdapat bukti Puskesmas
Peningkatan mutu dicapai dan telah membuat rencana
dipertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien dan
telah diujicobakan
berdasarkan hasil capaian
indikator mutu ( D,W)
2. Terdapat bukti Puskesmas
telah melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
hasil uji coba perbaikan
( D,W)
3. Keberhasilaan tlh didok kan
dikom serta disos dan
dijadikan laporan PMP
4. Dilakukan pelaporan ke
dinkes min 1 th 1 x

5.2. 5.2.1. 1. Dilakukan identifikasi,

Program Risiko dalam penyelenggaraan analisis, dan upaya untuk
manajemen risiko berbagai upaya Puskesmas meminimalkan dan atau
digunakan untuk terhadap pengguna layanan, memitigasi resiko yang
melakukan keluarga, masyarakat, petugas dapat terjadi dalam area
identifikasi, analisa dan lingkungan diidentifikasi, KMP, UKPP dan UKM.
dan dianalisis dan dilakukan ( D, W )
penatalaksanaan penatalaksanaannya
risiko untuk
mengurangi
cedera, dan
mengurangi risiko
lain terhadap
Standart Kriteria
keselamatan
pasien, staf dan
sasaran pelayanan
UKM serta
masyarakat
5.2.2.
Risiko dalam penyelenggaraan
berbagai upaya Puskesmas
terhadap pengguna layanan,
keluarga, masyarakat, petugas
dan lingkungan yang telah
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindak lanjuti.
Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancar Simulasi
a
2. Hasil identifikasi, analisis
dan upaya untuk
meminimalkan dan atau
memitigasi resiko yamg
dapat terjadi
didokumentasikan dalam
register resiko ( D )
1. Program manajemen risiko
disusun berdasar analisi
kejadian yang sudah terjadi
dan hasil identifikasi proses
berisiko tinggi dan menjadi
bagian terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas.
(D,W)
2. Dilakukan penatalaksanaan
risiko berupa strategi reduksi
dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan
tata laksana terkait
kesehatan dan keselamatan
kerja, sarana prasarana dan
infeksi. (D,W)
3. Dilakukan pelaporan
kepada kepala
Puskesmas dan Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten / Kota serta
dikomunikasikan kepada
pemangku kepentingan
tentang hasil program
Standart Kriteria
5.2.2.
Risiko dalam penyelenggaraan
berbagai upaya Puskesmas
terhadap pengguna layanan,
keluarga, masyarakat, petugas
dan lingkungan yang telah
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindak lanjuti.
Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancar Simulasi
a
manajemen resiko dan
rencana tindak lanjut
resiko yang telah
diidentifikasi ( D, W )
4. Ada bukti puskesmas telah
melakukan dan
menindaklanjuti failure
mode effect analysis (analisis
efek modus kegagalan)
setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang
diprioritaskan. (D,W)
1. Program manajemen risiko
disusun berdasar analisi
kejadian yang sudah terjadi
dan hasil identifikasi proses
berisiko tinggi dan menjadi
bagian terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas.
(D,W)
2. Dilakukan penatalaksanaan
risiko berupa strategi reduksi
dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan
tata laksana terkait kesehatan
dan keselamatan kerja,
sarana prasarana dan infeksi.
(D,W)
3. Dilakukan pelaporan
kepada kepala Puskesmas
dan Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten / Kota
serta dikomunikasikan
kepada pemangku
kepentingan tentang hasil
program manajemen resiko
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancar Simulasi
a
dan rencana tindak lanjut
resiko yang telah
diidentifikasi ( D, W )
4. Ada bukti puskesmas telah
melakukan dan
menindaklanjuti failure mode
effect analysis (analisis efek
modus kegagalan) setahun
sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan.
(D,W)

5.3. 5.3.1 1. Dilakukan identifikasi pasien

SASARAN Proses identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
KESELAMATAN dilakukan dengan benar diagnostik, tindakan,
PASIEN pemberian obat, pemberian
imunisasi dan pemberian diit,
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,
O, W)
2. Dilakukan prosedur tepat
identifikasi pada kondisi
khusus seperti disebutkan
pada pokok pikiran (D,O,W)
5.3.2. 1. Pemberian perintah secara
Proses untuk meningkatkan verbal ditulis lengkap dan
efektifitas komunikasi dalam dibaca ulang oleh penerima
pemberian asuhan perintah serta dikonfirmasi
ditetapkan dan dilaksanakan oleh pemberi perintah. (D, O,
W)
2. Pelaporan kondisi pasien dan
pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan dan
dikonfirmasi oleh pemberi
Standart Kriteria
5.3.3. 1.
Proses untuk meningkatkan
keamanan terhadap obat-
obat yang perlu diwaspadai
ditetapkan dan dilaksanakan
5.3.4.
Proses untuk memastikan
tepat pasien, tepat prosedur,
tepat sisi pada pasien yang
menjalani operasi/tindakan
Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancar Simulasi
a
pesan dilakukan sesuai
prosedur dan dicatat dalam
rekam medis, termasuk
identifikasi kepada siapa nilai
kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan. (D,
O, W, S)
3. Proses komunikasi serah
terima pasien yang memuat
hal-hal kritial dilakukan
secara konsisten sesuai
dengan prosedur, metode
dan menggunakan form yang
dibakukan. (D, O, W, S)
Disusun daftar obat yang
perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip
serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun. (D,O,
W)
2. Dilakukan pengawasan dan
pengendalian penggunaan
obat-obatan
psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert). (D,
W)
1. Dilakukan penandaan sisi
operasi / tindakan medis
secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancar Simulasi
a
medis ditetapkan dan kebijakan dan prosedur yang
dilaksanakan ditetapkan. (O, W)
2. Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan prosedur telah
dilakukan dengan benar. (D,
O, W)
3. Dilakukan time-out sebelum
operasi/tindakan medis,
untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab
atau meluruskan kerancuan.
(D,W)

5.3.5. 1. Dilakukan penapisan pasien

Proses untuk mengurangi
resiko jatuh disusun dan
dilaksanakan
2. Dilakukan evaluasi dan tindak
dengan risiko jatuh sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur serta dilakukan
upaya untuk mengurangi
risiko tersebut. (O, W, S)
lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh.
(D, O, W)

5.4. 5.4.1. 1. Dilakukan pelaporan jika

Puskesmas Dilakukan pelaporan, terjadi insiden sesuai
menetapkan dokumentasi, analisis dan kebijakan dan prosedur yang
sistem pelaporan penyusunan rencana ditetapkan kepada tim
insiden penyelesaian masalah, upaya keselamatan pasien yang
keselamatan perbaikan dan pencegahan disertai dengan analisis,
pasien dan insiden keselamatan pasien investigasi insiden dan
pengembangan tindak lanjut terhadap
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancar Simulasi
a
budaya insiden ( D,W)
keselamatan
2. Dilakukan pelaporan ke
Komite Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP)
terhadap insiden, analisis
dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang
ditetapkan (D).

5.4.2. 1. Dilakukan identifikasi dan

Tenaga kesehatan pemberi
asuhan berperan penting
dalam memperbaiki perilaku
dalam pemberian pelayanan
yang mencerminkan budaya
mutu dan budaya
keselamatan.
2. Dilakukan edukasi tentang
pelaporan perilaku yang
tidak mendukung budaya
keselamatan/"tidak dapat
diterima" dan upaya
perbaikannya ( D, O,W)
mutu klinis dan keselamatan
pasien pada tenaga
kesehatan pemberi asuhan
( D,W)

5.5. 5.5.1. 1. Puskesmas menyusun

Program Regulasi dan program rencana dan melaksanakan
Pencegahan dan Pencegahan dan program PPI secara
Pengendalian Pengendalian Infeksi komprehensif dalam
Infeksi dilaksanakan oleh seluruh penyelenggaraan pelayanan
dilaksanakan karyawan Puskesmas secara di puskesmas ( R, D, O)
untuk mencegah komprehensif untuk 2. Dilakukan pemantauan,
dan mencegah dan evaluasi dan tindak lanjut
meminimalkan meminimalkan risiko terhadap pelaksanaan
terjadinya infeksi terjadinya infeksi yang program PPI dengan
terkait dengan terkait dengan pelayanan menggunakan indikator yang
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancar Simulasi
a
pelayanan kesehatan ditetapkan ( D, W)
kesehatan
5.5.2. 1. Dilakukan identifikasi dan
Dilakukan identifikasi risiko- kajian risiko infeksi terkait
risiko infeksi dalam dengan penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan pelayanan di Puskesmas ( O,
sebagai dasar untuk W)
menyusun dan menerapkan 2. Disusun dan dilaksanakan
strategi untuk mengurangi strategi untuk
risiko-risiko tersebut meminimalkan risiko infeksi
terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas dan dipastikan
ketersediaan a) sampai g) di
dalam pokok pikiran ( D, W)
5.5.3. 1. Terdapat bukti penerapan
Puskesmas mengurangi risiko dan pemantauan prinsip-
infeksi yang terkait dengan prinsip kewaspadaan standar
pelayanan kesehatan, perlu sesuai pokok pikiran sesuai
melaksanakan dan prosedur yang ditetapkan
mengimplementasikan ( D, O,W)
program PPI, untuk
mengurangi risiko infeksi
baik bagi pasien, petugas,
keluarga pasien, masyarakat
dan lingkungan.
2. Bila ada pengelolaan
(kebersihan lingkungan,
pengelolaan limbah,
pengelolaan linen) yang
dilaksanakan oleh pihak
ketiga, puskesmas harus
memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga
sesuai peraturan perundang-
undangan ( D, W)
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancar Simulasi
a
5.5.4. 1. Dilakukan edukasi kebersihan
Kebersihan tangan tangan pada tenaga medis,
diterapkan untuk tenaga kesehatan, seluruh
menurunkan risiko infeksi karyawan Puskesmas, pasien
yang terkait dengan dan keluarga pasien ( D, W)
pelayanan kesehatan 2. Perlengkapan dan peralatan
untuk kebersihan tangan
tersedia di tempat pelayanan
( D, O)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan ( D, W)
5.5.5. 1. Dilakukan identifikasi
Dilakukan upayan penyakit infeksi yang
pencegahan penularan ditularkan melalui transmisi
infeksi dengan penerapan air borne dan prosedur atau
kewaspadaan berdasar tindakan yang menimbulkan
transmisi dalam proses aerosolisasi yang dilayani di
penyelenggaraan pelayanan puskesmas serta upaya
pasien yang dapat ditularkan pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi air borne melalui transmisi air borne
dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun
transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun ( D, O,
W)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil
pemantauan terhadap
pelaksanaan penataan ruang
periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, transfer
pasien untuk mencegah
transmisi infeksi. ( D, O, W)
Standart Kriteria Elemen penilaian HASIL SELF ASSISMENT Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancar Simulasi
a
5.5.6. 1. Dilakukan identifikasi
Ditetapkan dan dilakukan kemungkinan terjadinya
proses untuk menangani outbreak infeksi baik yang
outbreak infeksi baik di terjadi di puskesmas atau di
puskesmas atau di wilayah wilayah kerja puskesmas ( D,
kerja puskesmas W)
2. Jika terjadi outbreak infeksi,
dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan
dan prosedur yang disusun
serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan
sesuai regulasi yang disusun
( D, W)