KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

1. Upaya Peningkatan Mutu A. Revisi kebijakan panduan/pedoman, standar

operasional, dll. Untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
B. Memilih dan menetapkan prioritas pengukuran
mutu dan pelayanan klinis RS yang akan dievaluasi
1. Membuat undangan yang ditujukan untuk
Direktur, Komite Medis dan Keperawatan,
PPA dan Kepala unit
2. Memberikan materi dasar pemilihan
prioritas sebagai berikut:
a. Misi dan tujuan strategis RS (RS
Khusus Bedah)
b. Data permasalahan yang ada di RS
(komplain, capaian indikator)
c. Sistem dan proses yang
memperlihatkan variasi proses
penerapan pelayanan dan hasil
pelyanan yang paling banyak
d. Perbaikan yang berdampak pada
efisiensi
e. Dampak pada perbaikan sistem
3. Menentukan topik dan tujuan
4. Membuat rencana perbaikan yang terdiri
dari :
A. Standarisasi proses asuhan klinis : 5
PPK dan CP sesuai topik prioritas,
dilanjutkan dengan penyusunan,
 implementasi, monitoring, dan audit
B. Pengukuran kepatuhan melaksanakan
sasaran keselamatan pasien
C. Pengukuran mutu area klinik
D. Pengukuran area manajemen
E. Rencana implementasi
F. Rencana evaluasi keberhasilan
5. Memilih dan menetapkan indikator mutu
dan prioritas tingkat unit. Dilakukan oleh
Kepala Unit berdasarkan standar akreditasi
atau SPM, risiko tinggi, volume tinggi, dan
rawan masalah
6. Pengukuran Mutu Nasional yang telah
ditetapkan sebanyak 12
7. Membuat Notulensi hasil penetapan
prioritas yang telah ditentukan oleh
Direktur RS
8. Menyusun profil/ kamus indikator mutu
area klinik, mutu area manajemen dan
sasaran keselamatan pasien, serta indikator
mutu unit dan proritas
9. Validasi data
10. Diklat PMKP dilakukan berdasarkan
tingkat pengetahuan:
a. Direktur, Tim PMKP, Komite
Medik dan Keperawatan, Kepala
Unit (Konsep dan Pripsip PMKP)
b. PIC Data (Sistem Manajemen Data)
c. Staf Klinis ( Standar Berfokus pada
Pasien)
d. Pengunaan SISMADAK diharapkan
seluruh komponen RS yang terlibat
dapat mengoperasikannya
C. Perbaikan mutu dan sasaran keselamatan pasien
 dengan menggunakan siklus PDSA
D. Monitoring dan evaluasi program PMKP pada
tingkat unit
E. Monitoring dan evaluasi 12 Indikator Nasional
F. Melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan
data.
G. Melakukan koordinasi semua komponen dari
kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian
(koordinasi dengan kegiatan PPI, dengan
pengendalian mutu di laboratorium klinis, dengan
manajemen risiko klinis)
2. Manajemen risiko klinis dan A. Mengajukan Seminar External (Tim Baru
keselamatan pasien bergabung) dan Refreshing (Ketua Tim PMKP)
tentang Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
B. Manajemen Risiko :
a) Seluruh unit harus membuat manajemen risiko
klinis dan non klinis
b) Kepala unit mampu mengalisis risiko dengan
menggunakan risk grading matrix yaitu :
Risiko = Probabilitas x Dampak
c) Evaluasi Risiko
d) Melaksanakan dan mendokumentasikan
FMEA dan rancang ulang
e) Pembuatan Root Cause Analysis (RCA)
apabila ada kejadian sentinel dan pimpinan
menentapkan rencana tindak lanjut
berdasarkan RCA tersebut
f) Hasil risiko yang teridentifikasi selama 1 tahun
dirangkum dalam bentuk Risk Register
g) Melaporkan dan analisis data insiden
keselamatan pasien
h) Melaksanakan dan mendokumentasikan
FMEA dan rancang ulang
i) Pembuatan Root Cause Analysis (RCA)
 apabila ada kejadian sentinel dan pimpinan
menentapkan rencana tindak lanjut
berdasarkan RCA tersebut
j) Koordinasi dan diintegrasikan dengan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
k) Pembuatan FMEA
l) Diklat Keselamatan Pasien
3. Penilaian Kinerja Monitoring penilaian kinerja setiap 6 bulan

Penilaian kinerja profesi klinis yaitu monitoring dan

evaluasi berkelanjutan staf medis. Terdapat 3 area
umum penilaian yaitu:
a) Perilaku
b) Pengembagan profesional
c) Kinerja klinis
Data dapat diperoleh dari pengukuran mutu unit
4 Evaluasi kontrak dan a) Monitoring mutu pelayanan yang
perjanjian lain dikontrakan dan perjanjian lainnya
b) Evaluasi pelaksanaan kontrak klinis atau
perjanjian kerjasama lainnya.
5 Budaya Keselamatan a) Pembuatan regulasi tentang budaya
keselamatan
b) Membuat Poster dan Sosialisasi Budaya
Keselamatan sebagai bentuk komitmen RS
dalam menjalankan Budaya Keselamatan
c) Monitoring dan Evaluasi budaya
keselamatan
d) Hasil dilaporkan kepada Direktur