Peningkatan Mutu

dan Keselamatan
Pasien (PMKP)

1
 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

No. Fokus Standar EP

a Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, PMKP 1 4 EP
keselamatan pasien dan manajemen risiko.
b Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu PMKP 2 3 EP

PMKP 3 2 EP
c Analisis dan validasi data indikator mutu. PMKP 4 7 EP
PMKP 4.1 3 EP
PMKP 5 2 EP
d Pencapaian dan mempertahankan perbaikan PMKP 6 4 EP
mutu
PMKP 7 3 EP

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

No. Uraian Fokus Area Standar EP

e Sistem pelaporan dan pembelajaran insiden PMKP 8 5 EP
keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP-RS)
PMKP 9 3 EP
f Budaya Keselamatan PMKP 10 2 EP
g Penerapan manajemen risiko PMKP 11 6 EP

7 (fokus area) 12 (Standar) 44 (EP)

3

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 GAMBARAN UMUM

Rumah sakit harus memiliki program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
yang menjangkau seluruh unit kerja dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan
menjamin keselamatan pasien. Direktur menetapkan Komite/Tim Penyelenggara Mutu untuk
mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, agar mekanisme koordinasi
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dapat berjalan
lebih baik.
Standar ini menjelaskan pendekatan yang komprehensif untuk peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek pelayanan, mencakup:
a) Peran serta dan keterlibatan setiap unit dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
b) Pengukuran data objektif yang tervalidasi.
c) Penggunaan data yang objektif dan kaji banding untuk membuat program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

4
 -

GAMBARAN UMUM

Standar PMKP
v membantu profesional pemberi asuhan (PPA) untuk memahami bagaimana melakukan
perbaikan dalam memberikan asuhan pasien yang aman dan menurunkan risiko. Staf
non klinis juga dapat melakukan perbaikan agar proses menjadi lebih efektif dan efisien
dalam penggunaan sumber daya dan risiko dapat dikurangi.
v ditujukan pada semua kegiatan di rumah sakit secara menyeluruh dalam spektrum yang
luas berupa kerangka kerja untuk perbaikan kinerja dan menurunkan risiko akibat
variasi dalam proses pelayanan.
Kerangka kerja dalam standar PMKP ini juga dapat terintegrasi dengan kejadian yang
tidak dapat dicegah (program manajemen risiko) dan pemanfaatan sumber daya
(pengelolaan utilisasi).

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 5

 -

GAMBARAN UMUM

Rumah sakit yang menerapkan kerangka kerja ini diharapkan akan :

a) Mengembangkan dukungan pimpinan yang lebih besar untuk program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh di rumah sakit;
b) Melatih semua staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit;
c) Menetapkan prioritas pengukuran data dan prioritas perbaikan;
d) Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan
e) Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah sakit setara atau
data berbasis bukti lainnya, baik nasional dan internasional

6
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Fokus standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah

1. Pengelolaan kegiatan PMKP dan manajemen risiko.

2. Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu.

3. Analisis dan validasi data indikator mutu.

4. Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutu.

5. Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit

(SP2KP-RS)

6. Budaya Keselamatan

7. Penerapan manajemen risiko.

7
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Pengelolaan kegiatan PMKP dan Manajemen Risiko

STANDAR PMKP 1

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim Penyelenggara Mutu

yang
kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan

perundang-
undangan.

8
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 MAKSUD DAN TUJUAN
PMKP merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (continuous improvement)
yang
dilaksanakan dengan koordinasi dan integrasi antara
v unit pelayanan dan

v komite-komite (Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite/Tim PPI, Komite K3 dan

fasilitas, Komite Etik, Komite PPRA, dan lain-lainnya).

Direktur perlu menetapkan Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang bertugas membantu

Direktur atau Kepala Rumah Sakit dalam mengelola kegiatan PMKP dan Manajemen Risiko di
rumah sakit.
9
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Dalam proses pengukuran data, Direktur menetapkan:
a) Kepala unit sebagai penanggung jawab peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
ditingkat unit;
b) Staf pengumpul data; dan
c) Staf yang akan melakukan validasi data (validator).

Bagi rumah sakit yang memiliki tenaga cukup, proses pengukuran data dilakukan oleh ketiga
tenaga tersebut. Dalam hal keterbatasan tenaga, proses validasi data dapat dilakukan oleh
penanggung jawab PMKP di unit kerja. Komite/Tim Penyelenggara Mutu, penanggung jawab
mutu dan keselamatan pasien di unit, staf pengumpul data, validator perlu mendapat pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk pengukuran data mencakup
pengumpulan data, analisis data, validasi data, serta perbaikan mutu.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu akan melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP kepada
Direktur setiap 3 (tiga) bulan yang akan di teruskan ke Dewan Pengawas

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 Laporan tersebut mencakup:

a) Hasil pengukuran data meliputi: Pencapaian semua indikator mutu, analisis, validasi dan
perbaikan yang telah dilakukan.

b) Laporan semua insiden keselamatan pasien meliputi jumlah, jenis (kejadian

sentinel,
KTD, KNC, KTC, KPCS), tipe insiden dan tipe harm, tindak lanjut yang dilakukan, serta
tindakan perbaikan tersebut dapat dipertahankan.

Di samping laporan hasil pelaksanaan program PMKP, Komite/ Tim Penyelenggara Mutu juga
melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko berupa pemantauan
penanganan risiko yang telah dilaksanakan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur yang
akan diteruskan kepada Dewan Pengawas.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Program PMKP RS
)
(meliputi tapi tidak terbatas

Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM), indikator

mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit).
a) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
b) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK/Algoritme/Protokol
dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan
sumber daya misalnya SDM.
e) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
f) Penerapan sasaran keselamatan pasien.
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian
data kepada staf.
12

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 Hal-hal penting yang perlu dilakukan agar program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dapat diterapkan secara menyeluruh di unit pelayanan,
meliputi:
a) Dukungan Direktur dan pimpinan di rumah sakit:

b) Upaya perubahan budaya menuju budaya keselamatan

pasien;
c) Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi dalam
pelayanan klinis;
d) Menggunakan hasil pengukuran data untuk fokus pada isu pelayanan

prioritas yang akan diperbaiki atau ditingkatkan; dan

e) Berupaya mencapai dan mempertahankan perbaikan yang berkelanjutan.

13

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 PENC
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN ARIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Direktur telah
menetapkan regulasi Direktur Regulasi (Pedoman)
Rumah sakit terkait Peningkatan Ketua tentang 10
mempunyai a. mutu dan PK Komite - Peningkatan mutu dan
Komite/Tim keselamatan pasien /Tim - Keselamatan pasien serta 0
Pengelolaaa
penyelenggara Mutu serta manajemen Mutu - Manajemen risiko
n Kegiatan
yang kompeten risiko
Peningkatan
untuk mengelola
Mutu, PMK kegiatan Peningkatan Direktur rumah sakit
Keselamata P 1 telah membentuk
Mutu dan Regulasi tentang Penetapan
n Pasien, komite/tim mutu Direktur
Keselamatan Pasien komite/tim mutu untuk
dan untuk mengelola Ketua 10
(PMKP) sesuai mengelola kegiatan PMKP
Manajemen b. kegiatan PMKP serta PK Komite
dengan peraturan serta uraian tugasnya sesuai
Risiko uraian tugasnya /Tim 0
perundang- dengan peraturan
undangan. sesuai dengan Mutu
perundang-undangan
peraturan perundang-
undangan.

14
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PENC
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN ARIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Dokumen
Rumah sakit Program PMKP yang meliputi
mempunyai (a-i) yang telah ditetapkan
Komite Mutu
Pengelolaaa Komite/Tim Direktur dan disahkan oleh
menyusun program
n Kegiatan penyelenggara Mutu
PMKP rumah sakit representatif pemilik/dewan
Peningkatan yang kompeten pengawas.
meliputi poin a) – i)
Mutu, untuk mengelola Komite 10
yang telah ditetapkan
Keselamata PM kegiatan Peningkatan c. PL /Tim 5
KP 1 Direktur rumah sakit
n Pasien, Mutu dan Mut 0
dan disahkan oleh
dan Keselamatan Pasien u
representatif
Manajemen (PMKP) sesuai
dengan peraturan pemilik/dewan
Risiko pengawas.
perundang-
undangan.

15
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Dokumen tentang
Rumah sakit Bukti rapat koordinasi
mempunyai mellibatkan komite-komite,
Komite/Tim Program PMKP Direktur/Pimpinan rumah
Pengelolaaa PL
penyelenggara Mutu dievaluasi dalam Direktur, sakit dan Kepala unit setiap
n Kegiatan
yang kompeten Rapat koordinasi Ketua triwulan untuk menjamin
Peningkatan
untuk mengelola melibatkan komite- Komite- perbaikan mutu yang
Mutu,
kegiatan komite, pimpinan komite,
Keselamata PM berkesinambungan. 10
KP 1 Peningkatan Mutu d. rumah sakit dan pimpinan Wawancara
n Pasien, 5
dan Keselamatan Kepala unit setiap rumah tentang Kegiatan Komite
dan 0
Pasien (PMKP) triwulan untuk sakit dan Mutu
Manajemen
sesuai dengan menjamin perbaikan kepala
Risiko mutu yang
peraturan PP unit
perundang- berkesinambungan.
undangan.

16
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator Mutu

STANDAR PMKP 2

Komite/Tim Penyelenggara Mutu mendukung proses pemilihan

indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan

pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah

sakit

17
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 MAKSUD DAN TUJUAN
Pemilihan indikator mutu prioritas rumah sakit adalah tanggung
jawab pimpinan dengan mempertimbangkan
prioritas untuk pengukuran yang berdampak luas/ menyeluruh di
rumah sakit.
Kepala unit memilih indikator mutu prioritas di unit kerjanya.
Semua unit klinis dan non klinis memilih indikator terkait dengan
prioritasnya.
Di rumah sakit yang besar harus diantisipasi jika ada indikator yang sama yang diukur di lebih dari satu unit.
Misalnya, Unit Farmasi dan Komite/Tim PPI memilih prioritas pengukurannya adalah penurunan angka
penggunaan antibiotik di rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien berperan penting dalam
membantu unit melakukan pengukuran indikator yang ditetapkan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu juga bertugas untuk mengintegrasikan semua kegiatan pengukuran di

rumah sakit, termasuk pengukuran budaya keselamatan dan sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien.
18
Mitra
Integrasi semua pengukuran ini akan dan Sahabat solusi
menghasilkan Hati Rumah Sakit yang terintegrasi.
dan perbaikan
 PENC
FOKU
STANDAR ELEMEN PENILAIAN ARIAN SASARAN BUKTI SKOR
S
BUKTI

Regulasi tentang
Pemilihan indikator mutu
PK prioritas RS dan indikator
mutu unit layanan.
Komite/Tim mutu
Pemili
mendukung proses Komite mutu terlibat
han Dokumen 10
pemilihan indikator dan dalam pemilihan
dan Daftar indikator mutu 5
melaksanakan koordinasi indikator mutu PL Komite/Tim
Pengu PMKP prioritas RS dan indikator 0
serta integrasi kegiatan a. prioritas baik
mpula 2 Mutu mutu unit layanan
pengukuran data ditingkat rumah sakit
n Data
indikator mutu dan maupun tingkat unit
Indika
keselamatan pasien di layanan. Wawancara
tor
rumah sakit Penjelasan petugas tentang

PP keterlibatan komite mutu

dalam pemilihan indikator
mutu prioritas di tingkat
Rumah sakit dan unit layana

19
 PENCARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
AN
BUKTI
Komite mutu Komite
melaksanakan /Tim Wawancara
koordinasi dan Mutu Pelaksanaan koordinasi dan 10
b. integrasi kegiatan PP dan integrasi kegiatan pengukuran 5
pengukuran serta kepala dan melakukan supervisi ke 0
melakukan supervisi unit unit layanan.
ke unit layanan. layanan
Pemilih Komite/Tim mutu
mendukung proses
an dan
Pengu pemilihan indikator dan Komite mutu
mpula PMKP 2 melaksanakan koordinasi
Dokumen
mengintegrasikan Bukti laporan komite mutu
n Data serta integrasi kegiatan
laporan insiden
Indikat pengukuran data indikator telah mengintegrasikan
keselamatan pasien,
or mutu dan keselamatan Komite insiden keselamatan pasien, 10
pasien di rumah sakit pengukuran budaya
c. PL /Tim pengukuran budaya 5
keselamatan, dan
lainnya untuk Mutu keselamatan, dan lainnya 0
untuk mendapatkan solusi
mendapatkan solusi
dan perbaikan terintegrasi.
dan perbaikan
terintegrasi.

20
 Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator Mutu

STANDAR PMKP 3

Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data

yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator

mutu.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 21

 MAKSUD DAN TUJUAN

Pengumpulan data indikator mutu berdasarkan peraturan

yang berlaku meliputi:
a) Indikator nasional mutu (INM) yaitu indikator mutu nasional yang wajib
dilakukan
pengukuran dan digunakan sebagai informasi mutu secara nasional.
b) Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)

c) Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah indikator prioritas yang khusus dipilih
kepala
unit terdiri dari minimal 1 indikator.

22
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) (TKRS 5) mencakup:
1) Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap sasaran.
2) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator.
4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
5) Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
6) Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan
kedokteran
minimal 1 indikator. (apabila ada)

23
Indikator mutu terpilih apabila sudah tercapai dan dapat dipertahankan
selama 1 (satu) tahun, maka dapat diganti dengan indikator mutu yang baru.
Setiap indikator mutu baik indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)
maupun indikator
a) Judul mutu prioritas unit (IMP-Unit) agar dilengkapi dengan profil
indikator.
indikator sebagai berikut: k) Kriteria inklusi dan eksklusi.
m) Metode pengumpulan data.
c) Dimensi mutu. l) Formula.
b) Dasar pemikiran.
d) Tujuan.
n) Sumber data.
o) p) Populasi/sampel (besar sampel
Instrumen
e) Definisi operasional.
pengambilan data.
g) Satuan pengukuran. q) Periode pengumpulan data.
f) Jenis indikator. dan cara
pengambilan sampel).

h) Numerator (pembilang). r) Periode analisis dan pelaporan data. 24

 PENC
ARIA SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI
N R
BUKTI

Pengumpulan
Regulasi
data indikator Staf Pengumpulan data indicator mutu RS
Pemiliha mutu dilakukan pengum
Rumah sakit melakukan meliputi:
n dan oleh staf pul data
pengumpulan data a) INM 10
Pengum PMK pengumpul data yang
a. mencakup (poin a-c) PK b) IMP-RS (TKRS 5) mencakup: (1 -6) 5
pulan P 3 yang sudah sudah
dalam maksud dan 0
Data mendapatkan mendapac) IMP-Unit adalah indikator prioritas
tujuan. yang khusus dipilih kepala unit
Indikator pelatihan tentang t
terdiri dari minimal 1 indikator.
pengukuran data pelatihan
indikator mutu.

25
 PENC
ARIA
N SASARA SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI R
BUKT N
I
Pengumpulan Indikator mutu
data indikator prioritas rumah
Dokumen
mutu dilakukan sakit (IMP-RS) dan Profil indikator yang mencakup
oleh staf indicator mutu
Pemilih PL (a-t) untuk setiap indikator mutu
pengumpul data prioritas unit (IMP- Direkt rumah sakit
an dan P
yang sudah Unit) telah dibuat ur
Pengum M 10
mendapatkan profil indikator Komit
pulan K b 5
pelatihan mencakup (poin a-t) e/Tim
Data P . 0
tentang dalam maksud dan Mutu
Indikato 3
pengukuran tujuan. Kepala Wawancara
r
data indikator Unit Penjelasan tentang profil Indikator
mutu. PP mutu prioritas rumah sakit (IMP-
RS) dan indikator mutu prioritas
unit (IMP- Unit)

26
Analisis dan validasi data indikator mutu

STANDAR PMKP 4

Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mendukung

partisipasi dalam pengumpulan database eksternal.

27
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 MAKSUD DAN TUJUAN :
Data yang dikumpulkan akan diagregasi dan dianalisis menjadi informasi untuk pengambilan
keputusan yang tepat dan akan membantu rumah sakit melihat pola dan tren capaian
kinerjanya.
Sekumpulan data tersebut misalnya data indikator mutu, data laporan insiden keselamatan
pasien, data manajemen risiko dan data pencegahan dan pengendalian infeksi, Informasi ini
penting untuk membantu rumah sakit memahami kinerjanya saat ini dan mengidentifikasi
peluang-peluang untuk perbaikan kinerja rumah sakit.
Rumah sakit harus melaporkan data mutu dan keselamatan pasien ke eksternal sesuai dengan

ketentuan yang ditetapkan meliputi:

a) Pelaporan indikator nasional mutu (INM) ke Kementerian Kesehatan melalui aplikasi
mutu
fasilitas pelayanan Kesehatan. 28
Dengan berpartisipasi dalam pelaporan data mutu dan keselamatan pasien ke
eksternal rumah sakit dapat membandingkan kinerjanya dengan kinerja rumah
sakit setara baik di skala lokal maupun nasional. Perbandingan kinerja
merupakan pendekatan yang efektif untuk mencari peluang-peluang perbaikan.
Proses analisis data mencakup setidaknya satu dampak dari prioritas perbaikan
rumah sakit secara keseluruhan terhadap biaya dan efisiensi sumber daya setiap
tahun.

Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis dampak prioritas

perbaikan yang didukung oleh pimpinan. misalnya terdapat bukti yang
mendukung pernyataan bahwa penggunaan panduan praktik klinis untuk
mestandarkan perawatan memberikan dampak yang bermakna pada efisiensi
perawatan dan pemendekan lama rawat, yang pada akhirnya menurunkan biaya.
29
Staf program mutu dan keselamatan pasien mengembangkan instrumen untuk
mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang berjalan, kemudian
untuk mengevaluasi kembali penggunaan sumber daya untuk proses yang telah
diperbaiki.
Sumber daya dapat berupa sumber daya manusia (misalnya, waktu yang
digunakan untuk setiap langkah dalam suatu proses) atau melibatkan penggunaan
teknologi dan sumber daya lainnya.
Analisis ini akan memberikan informasi yang berguna terkait perbaikan yang

memberikan dampak efisiensi dan biaya.

30
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Agregasi Telah dilakukan
Dokumen
dan analisis agregasi dan Analisa Hasil Analisis data menggunakan
PL
data data menggunakan 10
Direktur metode dan tehnik statistik
dilakukan metode dan teknik 5
Komite/Tim
untuk a. statistik terhadap 0
Mutu Wawancara
mendukung semua indikator mutu
program yang telah diukur oleh Kepala Unit Penjelasan hasil analisisi data
PP
Analisis peningkata staf yang kompeten menggunakan metode dan tehnik
dan statistik
n mutu dan
Validasi PMKP
keselamata Dokumen
Data 4
n pasien Hasil analisia Hasil analisa untuk membuat
Indikato
serta digunakan untuk PL rekomendasi tindakan perbaikan
r Mutu
mendukung membuat yang menghasilkan efisiensi 10
partisipasi rekomendasi tindakan Komite/Tim penggunaan sumber daya 5
dalam b.
perbaikan dan serta Mutu Wawancara 0
pengumpul menghasilkan efisiensi Penjelasan hasil analisa untuk
an penggunaan sumber PP membuat rekomendasi tindakan
database daya. perbaikan yang menghasilkan
eksternal. efisiensi penggunaan sumber daya

31
 PENCAR
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN IAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Agregasi Memiliki bukti analisis Dokumen
dan analisis data dilaporkan Analisis data yang dilaporkan kepada
PL
data kepada Direktur dan Direktur dan reprentasi pemilik/
10
dilakukan reprentasi pemilik/ Dewan Pengawas
Komite/Tim 5
untuk c. dewan pengawas
Mutu Wawancara 0
mendukung sebagai bagian dari
Penjelasan analisis data yang
program program peningkatan PP
Analisi dilaporkan kepada Direktur dan
peningkata mutu dan
s dan reprentasi pemilik/ Dewan Pengawas
n mutu dan keselamatan pasien.
Valida keselamata
PMK Dokumen
si Data n pasien Bukti (print out) E Report INM dan
P4
Indikat serta Bukti (print out) E-Report IKP
Memiliki bukti hasil PL
or mendukung Analisa berupa yang di laporkan kepada
Mutu partisipasi informasi INM dan e- Kementrian Kesehatan 10
dalam report IKP diwajibkan Komite/Tim Wawancara 5
pengumpul d. Penjelasan e-report INM dan e-
lapor kepada Mutu 0
an database Kementrian kesehatan report IKP yang di laporkan kepada
eksternal. sesuai peraturan yang PP Kementrian Kesehatan
berlaku.

32
 PENCA
STANDA SKO
FOKUS ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI
R R
BUKTI
Dokumen
Proses pembelajaran dari database eksternal
Terdapat proses untuk melihat
pembelajaran dari - perbandingan internal dari waktu ke waktu,
database eksternal (trend) -
untuk tujuan PL
perbandingan - perbandingan dengan rumah sakit yang setara,
- perbandingan dengan praktik terbaik (best
internal dari waktu
ke waktu, practices), 10
Komite/ 5
- perbandingan dengan sumber ilmiah
e. perbandingan Tim
dengan rumah sakit profesional yang objektik. 0
Mutu
yang setara, dengan Wawancara
praktik terbaik (best Penjelasan proses pembelajaran dari database
practices), dan eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari
dengan sumber PP waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah
ilmiah profesional sakit yang setara, dengan praktik terbaik (best
yang objektik. practices), dan dengan sumber ilmiah profesional
yang objektik.

33
 PENCA
STAND SASAR SKO
FOKUS ELEMEN PENILAIAN RIAN BUKTI R
AR AN
BUKTI

Keamanan dan
Wawancara
kerahasiaan tetap Komit 10
tentang Keamanan dan kerahasiaan tetap
f. dijaga saat PP e/Tim 5
berkontribusi pada Mutu dijaga saat berkontribusi pada database 0
database eksternal. eksternal.

Telah menganalisa
PL
efisiensi berdasarkan
biaya dan jenis sumber
daya yang digunakan
g. (sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap
satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih PP
setiap tahun.
Dokumen
Hasil analisa efisiensi berdasarkan biaya dan
jenis sumber daya yang digunakan (sebelum
dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek
prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun.
Komit 10
e/Tim 0
Wawancara
Mutu Penjelasan hasil analisa efisiensi berdasarkan
biaya dan jenis sumber daya yang digunakan
(sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap
satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih
setiap tahun.
34
 Analisis dan validasi data indikator mutu

STANDAR PMKP 4.1

Staf dengan
pengalaman,
mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.
pengetahuan, dan
keterampilan yang
bertugas

35
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 MAKSUD DAN TUJUAN :
Analisis data melibatkan staf yang memahami manajemen informasi, mempunyai
keterampilan dalam metode-metode pengumpulan data, dan memahami teknik
statistik.
Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Penanggung jawab indikator mutu (PIC) yang
bertanggung jawab untuk menindaklanjuti hasil tersebut.
Penanggung jawab tersebut bisa memiliki latar belakang klinis, non klinis, atau kombinasi

keduanya. Hasil analisis data akan memberikan masukan untuk pengambilan keputusan
dan memperbaiki proses klinis dan non klinis secara berkelanjutan. .Run charts, diagram
kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto merupakan contoh dari alat-
alat
statistik yang sangat berguna dalam memahami tren dan variasi dalam pelayanan
36
kesehatan.
 Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan rumah sakit dengan empat
cara.
Perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami sumber dan penyebab
perubahan yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya perbaikan.
a) Dengan rumah sakit sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke

tahun.
b) Dengan rumah sakit setara, seperti melalui database referensi.
c) Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi
profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
d) Dengan praktik-praktik terbaik yang diakui dan menggolongkan praktik tersebut sebagai

best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice
37
guidelines (pedoman praktik).
 PENC
ARIA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN N SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Data dikumpulkan,
dianalisis, dan diubah Dokumen
Komite/ 10
menjadi informasi untuk Data yang telah di analisa dan diubah jadi
Staf dengan a. PL Tim 5
mengidentifikasi informasi untuk identifikasi peluang
pengalama Mutu 0
peluang-peluang untuk perbaikan
n,
perbaikan.
pengetahua
Staf yang kompeten
n, dan Staf
melakukan proses Wawancara 10
keterampila yang
n yang b. pengukuran PP Penjelasan tentang data yang diukur 5
kompet
PMKP bertugas menggunakan alat dan menggunakan statistik 0
teknik statistik. e n
4.1
mengumpu
Dokumen
lkan dan
Hasil analisis data dilaporkan kepada
menganalisi Hasil analisis data PL
s data penanggung jawab indikator mutu yang
dilaporkan kepada Komite/ 10
rumah sakit akan melakukan perbaikan.
penanggung jawab Tim 5
secara c. Wawancara
indicator mutu yang Mutu Penjelasan tentang hasil analisis data yang 0
sistematis. akan melakukan
perbaikan. PP dilaporkan kepada penanggung jawab
indikator mutu yang akan melakukan
perbaikan
38
Analisis dan validasi data indikator mutu

STANDAR PMKP 5

Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu

yang diukur.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 39

 MAKSUD DAN TUJUAN :
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan
tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri.
Ketika rumah sakit mempublikasikan data tentang hasil klinis, keselamatan pasien, atau area lain,
atau dengan cara lain membuat data menjadi publik, seperti di situs web rumah sakit, rumah sakit
memiliki kewajiban etis untuk memberikan informasi yang akurat kepada publik.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data yang dilaporkan ke

Direktur, Dewan Pengawas dan yang dipublikasikan ke masyarakat adalah valid. Keandalan dan
validitas pengukuran dan kualitas data dapat ditetapkan melalui proses validasi data
internal
rumah sakit.
40
 Data yang harus divalidasi
a) Pengukuran indikator .mutu baru;
b) Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website rumah sakit atau media lain
c) Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan, misalnya perubahan profil
indikator, instrumen pengumpulan data, proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data
atau validator
d) Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya

e) Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan sistem pencatatan pasien
dari
manual ke elektronik;
f) Bila terdapat perubahan subjek data seperti perubahan umur rata rata pasien, perubahan

protokol riset, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta adanya teknologi dan metodologi
pengobatan baru
41
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Rumah sakit telah

melakukan validasi Dokumen
Komite/Tim 10
Rumah sakit yang berbasis bukti Indikator mutu yang telah divalidasi
a. meliputi poin a) - f) PL Mutu 5
melakukan meliputi :a - f
Analisis Validator 0
proses yang ada pada
dan maksud
dan tujuan.
validasi data
Validasi PMK
terhadap
Data P 5
indikator Pimpinan Rumah sakit
Indikato
mutu yang bertanggung jawab
r Mutu Komite/Tim 10
diukur. atas validitas dan Dokumen
b. PL Mutu 5
kualitas data serta Bukti data yang akan dipublikasikan
0
hasil yang
dipublikasikan.

42
Pencapaian dan mempertahankan perbaikan mutu

STANDAR PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.

43
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 MAKSUD DAN TUJUAN :
Hasil analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi
perbaikan atau untuk mengurangi
atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan
yang direncanakan untuk
prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yang sudah ditetapkan Direktur
rumah sakit.
Rencana perbaikan perlu dilakukan uji coba dan selama masa uji
dan dilakukan evaluasi hasilnya
untuk membuktikan bahwa perbaikan sudah sesuai dengan yang
diharapkan.
Proses uji perbaikan ini dapat menggunakan metode-metode
perbaikan yang sudah teruji
misalnya PDCA Plan-Do-Chek-Action (PDCA) atau Plan-Do-Study-
Action (PDSA) atau metode lain.
Hal ini untuk memastikan bahwa terdapat perbaikan berkelanjutan
untuk meningkatkan mutu dan 44
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
keselamatan pasien. Perubahan yang efektif tersebut
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Rumah sakit telah
membuat rencana
Wawancara
perbaikan dan Penjelasan tentang rencana
melakukan uji coba
perbaikan dan melakukan uji coba 10
menggunakan metode Komite/ Tim 5
a. PP menggunakan metode yang telah
Pencapa Rumah yang telah teruji dan mutu
teruji dan menerapkannya untuk 0
ian dan sakit menerapkannya untuk
meningkatkan mutu dan
memper mencapai meningkatkan mutu keselamatan pasien.
PMKP
tahanka perbaikan dan keselamatan
6
n mutu dan pasien.
perbaik dipertahan Tersedia
Wawancara Penjelasan
an mutu kan. kesinambungan data Komite/Tim
tentang kesinambungan data
mulai dari Mutu 10
mulai dari pengumpulan data
b. pengumpulan data PP Kepala unit sampai perbaikan yang 5
sampai perbaikan yang Pengumpul 0
dilakukan dan
dilakukan dan dapat data
dapat dipertahankan.
dipertahankan.

45
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Dokumen
Bukti perubahan- regulasi dan
PL perubahan proses yang diperlukan
Memiliki bukti
untuk mempertahankan
perubahan- regulasi
perbaikan. 10
dan perubahan proses Komite/Tim 0
c.
yang diperlukan untuk Mutu
Wawancara
mempertahankan
Penjelasan alur perubahan-
perbaikan.
PP regulasi dan perubahan proses
yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.

Keberhasilan telah
Komite/Tim Dokumen 10
d. didokumentasikan dan PL 0
Mutu Laporan PMKP.
dijadikan laporan
PMKP.

46
Pencapaian dan mempertahankan perbaikan mutu

STANDAR PMKP 7
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar
pelayanan kedokteran
di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis

prioritas.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 47

 MAKSUD DAN TUJUAN :

a) Penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit berdasarkan panduan praktik klinis
(PPK) dievaluasi menggunakan alur klinis/clinical pathway (CP).
b) Pengukuran prioritas perbaikan pelayanan klinis yang ditetapkan Direktur bersama
dengan
pimpinan medis, ketua Komite Medik dan Kelompok tenaga medis terkait menetapkan paling
sedikit 5 (lima) evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran.
c) Evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran dilakukan sampai terjadi

pengurangan variasi dari data awal ke target yang ditentukan ketentuan rumah sakit.

48
Tujuan pemantauan pelaksanaan evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa
standar pelayanan kedokteran sebagai berikut:
a) Mendorong tercapainya standardisasi proses asuhan klinik.
b) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis.
c) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik
tepat waktu dan efektif.
d) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan
alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit.
e) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence based practices) dalam
memberikan asuhan bermutu tinggi. Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran tersebut
dipergunakan untuk mengukur keberhasilan dan efisensi peningkatan mutu pelayanan klinis
prioritas rumah sakit.

Evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar pelayanan kedokteran dapat dilakukan
melalui
audit medis dan atau audit klinis serta dapat menggunakan indikator mutu

49
Tujuan evaluasi adalah untuk menilai efektivitas penerapan standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit sehingga standar pelayanan kedokteran di rumah sakit dapat
mengurangi a variasi dari proses dan hasil serta berdampak terhadap efisiensi (kendali
biaya). Misalnya:
a) Dalam PPK disebutkan bahwa tata laksana stroke non- hemoragik harus
dilakukan secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari
ke hari dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit stroke non-hemoragik
sesuai untuk dibuat alur klinis (clinical pathway/CP); sehingga perlu dibuat CP
untuk stroke non- hemoragik.
b) Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukan
hemodialisis. Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis
pada dokumen terpisah.
c) Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam kompleks perlu
dilakukan pungsi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam
PPK melainkan dalam prosedur pungsi lumbal dalam dokumen terpisah.
d) Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rektal
dengan dosis tertentu yang harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada; ini
diatur dalam “standing order”.
50
 PENC
ARIA
FOKU SKO
STANDAR ELEMEN PENILAIAN N SASARA BUKTI
S N R
BUKT
I

Dilakukan Dokumen
evaluasi PL Evaluasi Clinical Pathway
proses
Penca Komite/T
pelaksanaan
paian im mutu Wawancara
standar Penjelasan Komite mutu melaksanakan
dan Komite
pelayanan Rumah sakit
mem medik Evaluasi clinical pathway 10
kedokteran melakukan evaluasi
perta Komite
di rumah a. clinical pathway sesuai
hanka PMKP 7 Keperaw 0
sakit untuk yang tercantum dalam
n atan
menunjang maksud dan tujuan.
perba PP Komite
pengukuran
ikan nakes
mutu
mutu lainnya
pelayanan
klinis
prioritas

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 51

 PENC
ARIA
FOKU SASARA SKO
STANDAR ELEMEN PENILAIAN N BUKTI R
S N
BUK
TI

Dokumen
Hasil evaluasi dapat Rapat evaluasi terhadap kepatuhan
menunjukkan PL dan mengurangi variasi dalam
adanya perbaikan Komite/ penerapan prioritas standar
terhadap kepatuhan Tim pelayanan kedokteran di rumah sakit. 10
dan mengurangi mutu
b.
variasi dalam Komite Wawancara 0
penerapan prioritas Medik/S Penjelasan hasil evaluasi perbaikan
standar pelayanan taf Klinis terhadap kepatuhan dan mengurangi
PP variasi dalam penerapan prioritas
kedokteran di
rumah sakit. standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 52

 PEN
CAR
FOKU SASARA SKO
STANDAR ELEMEN PENILAIAN IAN BUKTI R
S BUK N
TI
Rumah sakit telah Dokumen
melaksanakan audit PL Audit klinis dan atau audit medis.
klinis dan atau audit 10
Komite
medis pada
c. medis/s Wawancara
penerapan prioritas 0
standar pelayanan PP taf klinis penjelasan alur audit klinis dan atau
kedokteran di rumah audit medis
sakit.

53
Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden Keselamatan Pasien

STANDAR PMKP 8

Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran

keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS).

54
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 MAKSUD DAN TUJUAN :
Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien dirumah
sakit (SP2KP-RS). tersebut
meliputi definisi
a) kejadian sentinel,
b) kejadian yang tidak diharapkan(KTD),
c) kejadian tidak cedera (KTC), dan
d) kejadian nyaris cedera (KNC ataunear-miss) dan
e) Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS),

Mekanisme pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal, grading
matriks risiko serta investigasi dan analisis insiden berdasarkan hasil grading tersebut.

Rumah sakit berpartisipasi untuk melaporkan insiden keselamatan pasien yang telah
dilakukan investigasi dan analisis serta dilakukan pembelajaran ke KNKP sesuai peraturan
perundang- undangan yang berlaku.
55
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Insiden keselamatan pasien merupakan
v suatu kejadian yang tidak disengaja ketika memberikan asuhan kepada pasien (care
management problem (CMP) atau
v kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di rumah sakit termasuk infrastruktur, sarana
prasarana (service delivery problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan
bahaya bagi pasien.
Kejadian keselamatan pasien dapat namun tidak selalu merupakan hasil dari kecacatan pada
sistem atau rancangan proses, kerusakan sistem, kegagalan alat, atau kesalahan manusia.

Kejadian didefinisikan sebagai berikut:

a) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang menyebabkan
cedera pada pasien.
b) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar
pada pasien namun tidak menyebabkan cedera.
c) Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC adanya insiden keselamatan
pasien yang belum terpapar pada pasien.
d) Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari proses
penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian sentinel
e) Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien. 56
Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang
harus dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:
a) Kematian.
b) Cedera permanen.
c) Cedera berat yang bersifat sementara/reversible. Cedera permanen adalah dampak yang
dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat insiden yang dialaminya misalnya kecacadan,
kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan lain-lainnya. Cedera berat yang bersifat sementara adalah
cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu
kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut
mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan
pasien untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang
lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi
besar, tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi tersebut.

57
 Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini:
a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di
unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah
pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit;
b) Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
e) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf
sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan
inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan,
tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin,
pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit
58
 i. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada
sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja);
j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu
tindakan invasif, termasuk operasi;
k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan
tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian
radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;
m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi
selama satu episode perawatan pasien;
n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau
o. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan
menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.

59
Definisi kejadian sentinel meliputi poin a) hingga o) di atas dan dapat
meliputi kejadian-kejadian lainnya seperti yang disyaratkan dalam
peraturan atau dianggap sesuai oleh rumah sakit untuk ditambahkan ke
dalam daftar kejadian sentinel.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu segera membentuk tim investigator
segera setelah menerima laporan kejadian sentinel.

Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dianalisis akar

masalahnya secara komprehensif (RCA) dengan waktu tidak melebihi 45
(empat puluh lima) hari.

Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semua

kejadian sentinel terjadi akibat adanya suatu kesalahan. Mengidentifikasi suatu
insiden sebagai kejadian sentinel tidak mengindikasikan adanya tanggungan
hukum

60
 PENC
ARIA SASARA SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI
N N R
BUKT
Rumah Direktur menetapkan Sistem I Regulasi (Pedoman)
sakit pelaporan dan pembelajaran Penetapan
Sistem mengemba keselamatan pasien rumah Sistem pelaporan dan
Pelapor ngkan sakit (SP2KP RS) termasuk pembelajaran keselamatan pasien
an dan Sistem didalamnya definisi, jenis rumah sakit (SP2KP RS) yang
Pembel pelaporan insiden kselamatan pasien Komite/ meliputi 10
PMKP dan
ajaran 8
a. meliputi kejadian sentinel PK Tim Definisi, jenis insiden kselamatan
Insiden pembelajar (poin a – o) dalam bagian mutu pasien sentinel (poin a - o) dalam 0
Keselam an maksud dan tujuan), KTD, maksud dan tujuan, KTD, KNC, KTC
atan keselamata KNC, KTC dan KPCS, dan KPCS, mekanisme pelaporan
Pasien n pasien di mekanisme pelaporan dan dan analisanya serta
rumah sakit analisanya serta pembelajarannya.
(SP2KP-RS) pembelajarannya,

61
 PENC
ARIA
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN N SASAR BUKTI R
BUKT AN
I
Komite mutu membentuk
Regulasi
tim investigator sesegera
Penetapan tim investigator
mungkin untuk melakukan
melakukan investigasi
investigasi Komite
komprehensif/analisa akar 10
komprehensif/analisa akar /Tim
b PK masalah (root cause analysis)
masalah (root cause mutu
pada semua kejadian 0
analysis) pada semua
sentinel
dalam kurun waktu tidak
kejadian sentinel dalam
kurun waktu tidak melebihi
melebihi 45 (empat puluh
hari.
45 (empat puluh lima) hari.
lima)

62
 PENC
ARIA
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN N SASAR BUKTI R
BUKT AN
I
Pimpinan rumah sakit
melakukan tindakan Dokumen
Direktu
perbaikan korektif dan Rapat evaluasi perbaikan
r/Pimpi 10
memantaunya korektif dan pemantauan
c. PL nan
efektivitasnya untuk efektivitasnya untuk mencegah
Rumah 0
mencegah atau atau mengurangi berulangnya
Sakit kejadian sentinel.
mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut.

63
 PE
NC
ARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARA BUKTI SKOR
AN
BU N
KTI
Rumah Regulasi
sakit Pimpinan rumah sakit Penetapan proses untuk menganalisa
Sistem mengemba menetapkan proses KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
Pelapor ngkan untuk menganalisa KTD, melakukan investigasi sederhana
Sistem PK
an dan KNC, KTC, KPCS dengan Pimpinan dengan kurun waktu yaitu grading biru
pelaporan 10
Pembel melakukan investigasi Rumah tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading
PMKP dan
ajaran d. sederhana dengan kurun Sakit dan hijau tidak melebihi 14 (empat belas)
8
pembelajar 0
Insiden waktu yaitu grading biru Komite/T hari.
Keselam an tidak melebihi 7 (tujuh) im Mutu Wawancara
atan keselamata hari, grading hijau tidak Pimpinan rumah sakit tentang
Pasien n pasien di melebihi 14 (empat PP penetapan proses untuk menganalisa
rumah sakit belas) hari. KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
(SP2KP-RS) melakukan investigasi sederhana

64
 PE
NC
ARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARA BUKTI SKOR
BU N
KTI
Pimpinan rumah sakit
Pimpina
melakukan tindakan
n
perbaikan korektif dan Dokumen
Rumah
memantau Rapat evaluasi perbaikan korektif 10
Sakit
e. efektivitasnya untuk PL dan memantau efektivitasnya 5
dan
mencegah atau untuk mencegah atau mengurangi 0
Komite/ berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
mengurangi
Tim
berulangnya KTD, KNC,
Mutu
KTC, KPCS tersebut.

65
 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden
Keselamatan Pasien

STANDAR PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan

untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 66

 MAKSUD DAN TUJUAN :

Komite/TimPenyelenggara Mutu melakukan analisis dan memantau insiden keselamatan pasien

yang dilaporkan setiap triwulan untuk mendeteksi pola, tren serta mungkin variasi berdasarkan
frekuensi pelayanan dan/atau risiko terhadap pasien.

67
Laporan insiden dan hasil Investigasi baik investigasi komprehensif (RCA) maupun
investigasi sederhana (simpleRCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal-hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfuse yang sudah dikonfirmasi,
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drugreaction)yangserius sesuai yang
ditetapkan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang ditetapkan oleh
rumah sakit
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-dan diagnosis pascaoperasi; misalnya
diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis pasca operasi adalah
ruptur aneurisme aorta abdominalis(AAA)
e) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi prosedural
tanpa memandang cara pemberian
f) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama anestesi tanpa
memandang cara pemberian
g) Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien
h) Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan atau
wabah penyakit menular
68
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PENCARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
AN BUKTI
Data
laporan Dokumen
insiden Data Sistem Pelaporan Insiden
keselamat Keselamatan Pasien , Laporan insiden
Komit dan hasil Investigasi baik investigasi
an pasien Proses
Sistem PL e/Tim
selalu pengumpulan komprehensif (RCA) maupun investigasi
Pelapor mutu
dianalisis a. data sesuai a) sederhana (simple RCA) harus di lakukan 10
an dan
setiap 3 sampai h) dari untuk setidaknya hal-hal berikut ini (a – 5
Pembel
PMKP (tiga) maksud dan h) 0
ajaran
9 bulan tujuan, analisis,
Insiden
untuk dan pelaporan Wawancara
Kesela
memanta diterapkan Penjelasan alur proses tentang
matan
u ketika untuk
Pasien
muncul Komit pengumpulan Data Sistem Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien, Laporan
memastikan
PP e/Tim
tren atau akurasi data.
variasi mutu insiden dan hasil Investigasi baik
investigasi komprehensif (RCA) maupun
yang tidak investigasi sederhana (simple
diinginkan RCA)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 69

 PENCARIA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
N BUKTI

Analisis data
mendalam dilakukan
Data ketika terjadi tingkat, Wawancara
laporan Penjelasan hasil analisis data
pola atau tren yang
insiden mendalam dilakukan ketika terjadi 10
tak diharapkan yang Komite/Tim tingkat, pola atau tren yang tak
keselamata b. PP 5
digunakan untuk mutu
Sistem n pasien diharapkan yang digunakan untuk 0
meningkatkan mutu
Pelapor selalu meningkatkan mutu dan
dan keselamatan
an dan dianalisis keselamatan pasien.
pasien.
Pembel setiap 3
PMKP (tiga) bulan
ajaran
9
untuk Data luaran (outcome)
Insiden
dilaporkan kepada
Keselam memantau
direktur dan
atan ketika
muncul representatif pemilik/ Dokumen
Pasien 10
tren atau c. dewan pengawas PL
Komite/Tim Laporan PMKP kepada direktur 5
variasi yang sebagai bagian dari mutu dan representasi pemilik/ dewan
0
tidak program peningkatan pengawas setiap 3 bulan
diinginkan mutu dan
keselamatan pasien.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 70

 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran
Insiden Keselamatan Pasien

STANDAR PMKP 10

Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan

pasien.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 71

 MAKSUD DAN TUJUAN :
BUDAYA KESELAMATAN
PASIEN
a) Pengukuran budaya keselamatan pasien perlu dilakukan oleh rumah sakit
dengan
melakukan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun.
b) Budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi yang mendorong setiap

individu anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan hal-hal yang

menghawatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari
rumah sakit.
Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin terhadap hasil survei budaya

keselamatan pasien dengan melakukan analisis dan tindak lanjutnya.

72
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Sistem Rumah Rumah sakit telah

Pelapor sakit melaksanakan
an dan melakukan pengukuran budaya Direktur/Pi Dokumen
Pembel pengukura keselamatan pasien mpinan RS Laporan Hasil pengukuran budaya 10
PMKP
ajaran n dan a. dengan survei budaya PL Komite/ Tim keselamatan pasien dengan survei
10
Insiden evaluasi keselamatan pasien Mutu budaya keselamatan pasien setiap 0
Keselam budaya setiap tahun Kepala unit tahun
atan keselamata menggunakan metode
Pasien n pasien yang telah terbukti.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 73

 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Dokumen
Laporan Hasil pengukuran budaya
PK sebagai acuan dalam menyusun
program peningkatan budaya
Hasil pengukuran
Direktur/Pi keselamatan di rumah sakit.
budaya sebagai acuan 10
mpinan RS
dalam menyusun 5
b. Komite/ Tim
program peningkatan Wawancara
0
Mutu
budaya keselamatan
Kepala unit Penjelasan alur hasil pengukuran
di rumah sakit.
PP budaya sebagai acuan dalam
menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah
sakit.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 74

 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden
Keselamatan Pasien

STANDAR PMKP 11

Komite/Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program

manajemen risiko di rumah sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 75

 MAKSUD DAN TUJUAN :
Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu membuat
1) Daftar risiko tingkat rumah sakit berdasarkan daftar risiko yang dibuat tiap unit
setiap
tahun.
2) Ditentukan prioritas risiko yang dimasukkan dalam profil risiko rumah sakit.

3) Profil risiko tersebut akan menjadi bahan dalam penyusunan Program manajemen
risiko
rumah sakit dan menjadi prioritas untuk dilakukan penanganan dan pemantauannya.

irektur Rumah Sakit juga berperan dalam memilih selera risiko yaitu tingkat risiko yang bersedia
diambil rumah sakit dalam upayanya mewujudkan
Mitra tujuan
dan Sahabat Hatidan sasaran
Rumah yang dikehendakinya.
Sakit 76
Ada beberapa metode untuk melakukan analisis risiko secara proaktif
yaitu
a) FMEA (failure mode effect analysis) analisis modus kegagalan dan
dampaknya,
b) HVA (hazard vulnerability analysis) analisis kerentanan terhadap bahaya
dan
c) ICRA (Infection control risk assessment) pengkajian risiko pengendalian
infeksi.
Rumah sakit mengintegrasikan hasil analisis metode-metode tersebut dalam
program
manajemen risiko rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit akan mendesain ulang proses berisiko tinggi yang telah di analisis secara
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
proaktif dengan melakukan tindakan untuk mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Komite mutu
memandu penerapan Regulasi 10
Komite/ Tim tentang Penetapan Manajemen
a. program manajemen PK 5
Mutu
risiko yang di tetapkan Risiko 0
Komite oleh Direktur
mutu
Penerap Komite mutu telah
memandu
an membuat daftar risiko Dokumen 10
PMKP penerapan
Manaje rumah sakit Komite/ Tim Daftar risiko rumah sakit 5
11 program b. PL
men berdasarkan daftar Mutu berdasarkan daftar risiko unit-unit 0
manajeme
Risiko risiko unit-unit di di rumah sakit
n risiko di
rumah sakit
rumah sakit
Komite mutu telah
Dokumen 10
membuat profil risiko Komite/ Tim 5
c. PL Profil risiko dan rencana
dan rencana Mutu
penanganan 0
penanganan

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 78

 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Dokumen
Bukti pemantauan oleh komite
Komite mutu telah mutu terhadap rencana
membuat PL penanganan dan melaporkan
pemantauan kepada direktur dan representatif
terhadap rencana pemilik/dewan pengawas setiap 6 10
penanganan dan Komite/ Tim (enam) bulan 5
d.
melaporkan Mutu Wawancara 0
kepada direktur Penjelasan pemantauan oleh
dan representatif komite mutu terhadap rencana
pemilik/dewan PP penanganan dan melaporkan
pengawas setiap 6 kepada direktur dan representatif
(enam) bulan pemilik/dewan pengawas setiap 6
(enam) bulan

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 79

 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Komite mutu telah

menyusun Program Dokumen
10
manajemen risiko Komite/ Tim Program manajemen risiko 5
e. PL
tingkat rumah sakit Mutu tingkat rumah sakit ditetapkan
0
Komite untuk ditetapkan Direktur
mutu Direktur
Penerap
memandu
an Komite mutu telah Dokumen
PMKP penerapan Komite/ Tim
Manaje memandu pemilihan PL Hasil analisa FMEA yang
11 program Mutu
men minimal satu analisa dilakukan setiap tahun
manajeme
Risiko secara proaktif
n risiko di 10
rumah sakit f. proses berisiko
5
tinggi yang Wawancara
Komite/ Tim 0
diprioritaskan untuk PP Penjelasan hasil Analisa FMEA
Mutu
dilakukan Analisa yang dilakukan setiap tahun
FMEA setiap tahun

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 80

 Telusur Sistem Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Fokus sistem ini adalah proses yang digunakan rumah sakit untuk
mengumpulkan, analisis, menafsirkan dan penggunaan data untuk
memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien. Surveior juga akan evaluasi
efektivitas dari pelaksanaan rencana, program dan proses peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
b. Tujuan dari telusur sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalah untuk mengidentifikasi bagaimana kepemimpinan dan staf mendukung
keseluruhan program mutu dan keselamatan pasien.

Terdapat dua komponen dari sistem telusur ini, yaitu:

1) Tinjauan indikator klinis (pembahasan standar SKP, alur klinis dan
panduan
praktik klinis); dan
2) Tinjauan indikator non klinis (terkait dengan FMEA, RCA, validasi data
dan peningkatan mutu terkait program efisiensi di rumah sakit).
81
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
c. Lokasi telusur ini biasanya berupa telusur dan diskusi serta
presentasi, sehingga untuk tempat pelaksanaan nya di tentukan oleh
rumah sakit.

Standar yang terkait pada telusur ini adalah standar Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP).

Adapun yang hadir pada telusur ini adalah:

1) Direktur/direktur operasional dan pimpinan rumah sakit;
2) Individu yang bertanggung jawab terhadap implementasi program
mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit; dan
3) Staf klinis dan non klinis yang terlibat dalam implementasi program
mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.

82
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
d. Dokumen/data yang diperlukan:
1) Data indikator mutu rumah sakit secara keseluruhan untuk
melihat agregasi data, analisis dan perbaikan yang telah dilakukan;
2) RCA dari kejadian sentinel;
3) Contoh validasi data pada indikator mutu;
4) Contoh indikator mutu non klinis yang telah menunjukkan hasil
berupa efisiensi bagi rumah sakit; dan
5) Data Alur Klinis dan Panduan Praktik Klinis serta keberhasilannya
dalam mengurangi variasi di dalam pelayanan.

Surveior akan mendiskusikan struktur dan proses apa yang digunakan untuk
mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
diskusi dari data-data yang dipresentasikan oleh rumah sakit selama telusur
dilakukan.

83
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit