INDIKATOR MUTU NASIONAL RUMAH

SAKIT DI INDONESIA 2021

December 19, 2021 IKKESINDO Batch 4 Dokumen Akreditasi Rumah
Sakit Comments Offon Indikator Mutu Nasional Rumah Sakit di Indonesia 2021

Pengertian
1. Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan adalah tolok ukur
yang digunakan untuk menilai tingkat keberhasilan mutu pelayanan
kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Mutu Pelayanan Kesehatan adalah tingkat layanan kesehatan untuk
individu dan masyarakat yang dapat meningkatkan luaran
kesehatan yang optimal, diberikan sesuai dengan standar
pelayanan, dan perkembangan ilmu pengetahuan terkini, serta
untuk memenuhi hak dan kewajiban pasien.
3. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat
yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif
yang dilakukan oleh pemerintah pusat, pemerintah daerah,
dan/atau masyarakat.

Tujuan
Pedoman pengukuran indikator mutu ini digunakan sebagai acuan bagi
Puskesmas, Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan dan UTD dalam
melakukan pengukuran dan evaluasi mutu pelayanan kesehatan.

Kriteria Pemilihan Indikator

Pemilihan indikator dilakukan berdasarkan hasil konsensus dengan
memperhatikan beberapa kriteria berdasarkan Handbook for National
Quality Policy and Strategy (2018) sebagai berikut:

1. Sejalan dengan program prioritas nasional Indikator untuk

mengukur program prioritas nasional tertentu.
2. Besaran dampak Ruang lingkup dampak dari indikator yang diukur.
3. Berbasis buktiAdanya bukti yang kredibel dari indikator yang dipilih.
 4. Defensibility Indikator yang terpilih dapat dipertanggungjawabkan
secara keilmuan dan juga merupakan indikator yang penting bagi
pemerintah.
5. Feasibilitas
Indikator yang terpilih dapat diakses oleh seluruh fasilitas pelayanan
kesehatan.
6. Akurasi
Data yang dikumpulkan dengan menggunakan indikator tersebut
harus akurat.
7. Actionability
Perubahan perilaku maupun sistem dapat memperbaiki pencapaian
indikator.
8. Dapat diperbandingkan
Indikator harus dapat diperbandingkan dengan standar atau antar
wilayah.
9. Kredibel
Indikator harus kredibel bagi pemangku kebijakan maupun bagi
fasilitas yang melakukan pengukuran.
10. Kejelasan indikator
Indikator harus jelas dan mudah dipahami.

Indikator Mutu di Rumah Sakit terdiri atas :

1. kepatuhan kebersihan tangan
2. kepatuhan penggunaan alat pelindung diri
3. kepatuhan identifikasi pasien
4. waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
5. waktu tunggu rawat jalan
6. penundaan operasi elektif
7. kepatuhan waktu visite  dokter
8. pelaporan hasil kritis laboratorium
9. kepatuhan penggunaan formulariun nasional
10. kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
11. kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh
12. kecepatan waktu tanggap komplain
13. kepuasaan pasien
Selain Indikator Mutu pemerintah daerah provinsi, pemerintah daerah
kabupaten/kota, dan/atau Fasilitas Pelayanan Kesehatan dapat
menetapkan indikator tambahan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan.

Pengukuran Indikator Mutu dilakukan dengan menggunakan profil

Indikator Mutu. Dilakukan melalui tahapan kegiatan :

1. pengumpulan data;
2. validasi data;
3. analisis data; dan
4. pelaporan dan komunikasi.

Pengukuran Indikator Mutu dapat dilakukan

melalui teknologi informasi dan komunikasi.
Dalam rangka menyelenggarakan danmengoordinasikan upaya
pemenuhan Indikator Mutudapat dibentuk penanggung jawab mutu.
Penanggung jawab mutu dapat berupa komite, tim, atau petugas yang
ditunjuk dan ditetapkan oleh pimpinan FasilitasPelayanan Kesehatan.
Pembentukan komite atau tim disesuaikan dengan kebutuhan dan beban
kerja Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

Dimensi mutu pelayanan kesehatan di Indonesia disepakati mengacu

pada tujuh dimensi yang digunakan oleh WHO dan lembaga internasional
lain, yaitu sebagai berikut:

1. Efektif: menyediakan pelayanan kesehatan yang berbasis bukti

kepadamasyarakat.
2. Keselamatan: meminimalkan terjadinya kerugian (harm),
termasukcedera dan kesalahan medis yang dapat dicegah, pada
pasien-masyarakat yang menerima pelayanan.
3. Berorientasi pada pasien/pengguna layanan (people-centred):
menyediakan pelayanan yang sesuai dengan preferensi, kebutuhan
dannilai-nilai individu.
4. Tepat waktu: mengurangi waktu tunggu dan keterlambatan
pemberian pelayanan kesehatan.
5. Efisien: mengoptimalkan pemanfaatan sumber daya yang tersedia
dan mencegah pemborosan termasuk alat kesehatan, obat, energi
dan ide.
 6. Adil: menyediakan pelayanan yang seragam tanpa membedakan
jenis kelamin, suku, etnik, tempat tinggal, agama, dan status sosial
ekonomi.
7. Terintegrasi: menyediakan pelayanan yang terkoordinasi lintas
fasilitas pelayanan kesehatan dan pemberi pelayanan, serta
menyediakan pelayanan kesehatan pada seluruh siklus kehidupan.

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dilakukan melalui

pendekatan sistem di mana hasil pelayanan kesehatan merupakan
keluaran (outcome) dari struktur (input) yang dikelola melalui sebuah
proses. Berbagai metode perbaikan dan intervensi mutu perlu
memperhatikan tiga parameter pendekatan tersebut, yaitu:

1. Struktur (input) adalah karakteristik pelayanan yang relatif stabil

yang dimiliki oleh penyedia fasilitas pelayanan kesehatan, meliputi
antara lain perlengkapan, sumber daya dan tatanan organisasi serta
fasilitas fisik di lingkungan kerja.
2. Proses pada dasarnya adalah berbagai aktifitas/proses yang
merupakan interaksi antara penyedia fasilitas pelayanan kesehatan
dengan penerima pelayanan kesehatan. Kegiatan ini antara lain
meliputi asesmen, diagnosis, perawatan, konseling, pengobatan,
tindakan, penatalaksanaan, dan follow up.
3. Keluaran (outcome) merujuk pada berbagai perubahan kondisi
dan status kesehatan yang didapatkan oleh penerima pelayanan
(pasien) setelah terakses dan menggunakan fasilitas pelayanan
kesehatan. Komponen outcome tersebut antara lain meliputi
morbiditas, mortalitas dan tingkat kepuasan pasien.

Mutu dalam Akreditasi Rumah Sakit

Pengumpulan data indikator mutu berdasarkan peraturan yang berlaku
yaitu pengukuran indikator nasional mutu (INM) dan prioritas perbaikan
tingkat rumah sakit meliputi:

1. Indikator nasional mutu (INM) yaitu indikator mutu nasional yang

wajib dilakukan pengukuran dan digunakan sebagai informasi mutu
secara nasional.
2. Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) (TKRS 5) mencakup:
 1. Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 indikator
setiap sasaran.
2. Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
3. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal
1 indikator.
4. Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
5. Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
6. Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan
kedokteran minimal 1 indikator. (apabila ada)
3. Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah indikator prioritas
yang khusus dipilih kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator.

Indikator mutu terpilih apabila sudah tercapai dan dapat dipertahankan

selama 1 (satu) tahun, maka dapat diganti dengan indikator mutu yang
baru

Setiap indikator mutu baik indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)
maupun indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) agar dilengkapi dengan
profil indikator sebagai berikut:

1. Judul indikator.
2. Dasar pemikiran.
3. Dimensi mutu.
4. Tujuan.
5. Definisi operasional.
6. Jenis indikator.
7. Satuan pengukuran.
8. Numerator (pembilang).
9. Denominator (penyebut).
10. Target.
11. Kriteria inklusi dan eksklusi.
12. Formula.
13. Metode pengumpulan data.
14. Sumber data.
15. Instrumen pengambilan data.
16. Populasi/sampel (besar sampel dan cara pengambilansampel).
17. Periode pengumpulan data.
18. Periode analisis dan pelaporan data.
19. Penyajian data.
 20. Penanggung jawab.

Analisis dan Validasi Data Indikator Mutu

Data yang dikumpulkan akan diagregasi dan dianalisis menjadi informasi
untuk pengambilan keputusan yang tepat dan akan membantu rumah
sakit melihat pola dan tren capaian kinerjanya. Sekumpulan data tersebut
misalnya data indikator mutu, data laporan insiden keselamatan pasien,
data manajemen risiko dan data pencegahan dan pengendalian infeksi,
Informasi ini penting untuk membantu rumah sakit memahami kinerjanya
saat ini dan mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan kinerja
rumah sakit.

Rumah sakit harus melaporkan data mutu dan keselamatan pasien ke

eksternal sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan meliputi:

1. Pelaporan indikator nasional mutu (INM) ke Kementrian Kesehatan

melalui aplikasi mutu fasilitas pelayanan Kesehatan.
2. Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) ke KNKPmelalui
aplikasi e-report

Dengan berpartisipasi dalam pelaporan data mutu dan keselamatan

pasien ke eksternal rumah sakit dapat membandingkan kinerjanya
dengan kinerja rumah sakit setara baik di skala lokal maupun nasional.
Perbandingan kinerja merupakan pendekatan yang efektif untuk mencari
peluang-peluang perbaikan.

Proses analisis data mencakup setidaknya satu dampak dari prioritas

perbaikan rumah sakit secara keseluruhan terhadap biaya dan efisiensi
sumber daya setiap tahun.

Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis dampak

prioritas perbaikan yang didukung oleh pimpinan. misalnya terdapat bukti
yang mendukung pernyataan bahwa penggunaan panduan praktik klinis
untuk menstandarkan perawatan memberikan dampak yang bermakna
pada efisiensi perawatan dan pemendekan lama rawat, yang pada
akhirnya menurunkan biaya.
Staf program mutu dan keselamatan pasien mengembangkan instrumen
untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang
berjalan, kemudian untuk mengevaluasi kembali penggunaan sumber
daya untuk proses yang telah diperbaiki. Sumber daya dapat berupa
sumber daya manusia (misalnya, waktu yang digunakan untuk setiap
langkah dalam suatu proses) atau melibatkan penggunaan teknologi dan
sumber daya lainnya.

Analisis ini akan memberikan informasi yang berguna terkait perbaikan

yang memberikan dampak efisiensi dan biaya.

Staf Mengelola Data Mutu

Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas
mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis

Analisis data melibatkan staf yang memahami manajemen informasi,

mempunyai keterampilan dalam metode-metode pengumpulan data, dan
memahami teknik statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada
Penanggung jawab indikator mutu (PIC) yang bertanggung jawab untuk
menindaklanjuti hasil tersebut.

Penanggung jawab tersebut bisa memiliki latar belakang klinis, non klinis,
atau kombinasi keduanya. Hasil analisis data akan memberikan masukan
untuk pengambilan keputusan dan memperbaiki proses klinis dan non
klinis secara berkelanjutan. 

Run charts, diagram kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto
merupakan contoh dari alat-alat statistik yang sangat berguna dalam
memahami tren dan variasi dalam pelayanan kesehatan

Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan rumah sakit

dengan empat cara. Perbandingan tersebut membantu rumah sakit
dalam memahami sumber dan penyebab perubahan yang tidak
diinginkan dan membantu memfokuskan upaya perbaikan.

1. Dengan rumah sakit sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari

bulan ke bulan, dari tahun ke tahun.
2. Dengan rumah sakit setara, seperti melalui database referensi.
 3. Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan
akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang
ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Dengan praktik-praktik terbaik yang diakui dan menggolongkan
praktik tersebut sebagai best practice (praktik terbaik) atau better
practice  (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines  (pedoman
praktik).

Rumah sakit melakukan proses validasi data

terhadap indikator mutu yang diukur
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan
untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil
keputusan terhadap data itu sendiri. Ketika rumah sakit mempublikasikan
data tentang hasil klinis, keselamatan pasien, atau area lain, atau dengan
cara lain membuat data menjadi publik, seperti di situs web rumah sakit,
rumah sakit memiliki kewajiban etis untuk memberikan informasi yang
akurat kepada publik.

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data

yang dilaporkan ke Direktur, Dewan Pengawas dan yang dipublikasikan ke
masyarakat adalah valid. Keandalan dan validitas pengukuran dan kualitas
data dapat ditetapkan melalui proses validasi data internal rumah sakit.

Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu

1. Pengukuran indikator mutu baru;

2. Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melaluiwebsite  rumah
sakit atau media lain
3. Ada perubahan pada pengukuran yang selama inisudah dilakukan,
misalnya perubahan profil indikator, instrumen pengumpulan data,
proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data atau
validator
4. Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui
sebabnya
5. Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan
sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik;
6. Bila terdapat perubahan subjek data seperti perubahan umur rata
rata pasien, perubahan protokol riset, panduan praktik klinik baru
 diberlakukan, serta adanya teknologi dan metodologi pengobatan
baru

Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan

dipertahankan.
Hasil analisis data digunakan untuk mengidentifkasi potensi perbaikan
atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan.
Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk prioritas perbaikan
tingkat rumah sakit yang sudah ditetapkan Direktur rumah sakit.

Rencana perbaikan perlu dilakukan uji coba dan selama masa uji dan
dilakukan evaluasi hasilnya untuk membuktikan bahwa perbaikan sudah
sesuai dengan yang diharapkan. Proses uji perbaikan ini dapat
menggunakan metode-metode perbaikan yang sudah teruji misalnya
PDCA Plan-Do-Chek-Action  (PDCA) atau Plan-Do-Study-Action  (PDSA) atau
metode lain.

Hal ini untuk memastikan bahwa terdapat perbaikan berkelanjutan untuk

meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Perubahan yang efektif
tersebut distandardisasi dengan cara membuat regulasi di rumah sakit
misalnya kebijakan, SPO, dan lain-lainnya, dan harus di sosialisasikan
kepada semua staf.

Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit

didokumentasikan sebagai bagian dari pengelolaan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit.