SISTEM MANAJEMEN MUTU RS

1. INSTRUMEN AKREDITASI
Rumah sakit memiliki buku SNARS Ed.1.1. yang memuat Bab, Standar, Elemen Penilaian,
Maksud dan Tujuan, Instrumentasi Standar Akreditasi SNARS Ed.1.1. dan Acuan Perundang-
Undangan, Etika Profesi, Standar Profesi, Standar Internasional.
2. ALUR SISTEM MANAJEMEN MUTU

Alur Sistem Manajem Mutu dengan metode P-D-C-A.

(1) Membuat Rencana (Plan)
1) Penyusunan Perencanaan Strategis pemenuhan SNARS 1.1 dengan
membuat jadwal pemenuhan SNARS.1.1 dengan memperhatikan unsur
1. apa
2. siapa
3. dimana
4. kapan
5. mengapa
6. bagaimana
2) Penangungjawab adalah pokja.
3) Pembuatan Jadwal Perencanaan Pemenuhan SNARS 1.1
(2) Melakukan (Do)
1) Kegiatan pemenuhan standar SNARS 1.1 sesuai dengan perencanaan
(jadwal).
2) Termasuk kegiatan upload bukti pemenuhan ke SISMADAK.
 3) Penaggungjawab unit kerja /unit pelayanan.
(3) Memeriksa (Check)
1) Kegiatan Penilaian Mandiri (Self Assessment)/ Audit Mutu Internal (AMI)
pemenuhan SNARS 1.1
2) Penaggungjawab Tim Mutu/Audit Mutu Internal.
3) Hasilnya adalah Laporan Audit.
(4) Menindaklanjuti (Act)
1) Mengelola Rekomendasi.
2) Membuat Perencanaan Perbaikan Strategis (PPS).
3) Melakukan Pemenuhan PPS.
4) Audit PPS.
3. DOKUMEN SISTEM MUTU
Alur Sistem Manajemen Mutu (metode P-D-C-A)
(1) Plan, dilakukan oleh Unit Kerja
(2) Do, dilakukan oleh Kepala Unit, Sekretaris RS dan Direksi
(3) Check, dilakukan oleh Kepala Unit, Sekretaris RS dan Direksi
(4) Act, dilakukan oleh Kepala Unit, Sekretaris RS dan Direksi
Dukumen Sistem Mutu meliputi
(1) Kategori Dokumen
1) Kebijakan
2) Pedoman
3) Panduan
4) SPO
5) Program
6) Formulir
7) Bukti rapat
8) dan lainnya
(2) Permohonan Perubahan
1) Permohonan perubahan Dokumen/Regulasi oleh kepala unit
 2) Persetujuan oleh Dewas/Direksi.
3) Output adalah formulir permohonan perubahan dokumen dan draft
dokumen perubahan.
(3) Daftar Induk Dokumen
Berisi Daftar Regulasi (Kebijakan, Pedoman, Panduan, SPO, Program, Formulir dan
lainnya) yang sudah ditetapkan pemberlakukannya.
(4) Pengendalian Dokumen
1) Mendistribusikan Regulasi kepada terkait
2) Penarikan Dokumen (menarik regulasi kadaluarsa).
3) Output adalah formulir Distribusi dan Penarikan Dokumen.
4) Penangungjawab Sekretariat RS
(5) Dokumen P-D-S-A:
1) Masalah dan hasil analisis masalah dengan tindak lanjut perbaikan yang
perlu dengan langkah ujicoba ditetapkan sebagai topik P-D-S-A
1. Perencanaan (Plan) dengan mengisi Form Perencanaan
2. Pelaksanaan (Do)
3. Pelajari (Study)
4. Tindaklanjut (Act)
2) Output adalah Dokumen P-D-S-A.
4. INDIKATOR MUTU
Alur Sistem Manajemen Mutu (metode P-D-C-A)
(1) Plan, dilakukan oleh Kepala Unit
(2) Do, dilakukan oleh PIC Data, Kepala Unit, Komite Mutu, Komite PPI, Komite lainnya
(3) Check, dilakukan oleh Kepala Unit, Komite Mutu, Direktur dan Pemilik
(4) Act, dilakukan oleh Kepala Unit dan Komite Mutu
Indikator Mutu, meliputi:
(1) Kategori Indikator Mutu, terdiri dari
1) Indikator Area Klinis (IAK)
2) Indikator Area Manajemen (IAM)
 3) Indikator Sasaran keselamatan Pasien (ISKP).
(2) Jenis Indikator Mutu, terdiri dari
1) Indikator Mutu Nasional
2) Indikator Mutu Prioritas Pelayanan RS
3) Indikator Mutu Unit
4) Indikator Mutu pelaksanaan kontrak
5) Indikator Mutu hasil pengadaan
6) Indikator Mutu pelaksanaan pendidikan
7) Indikator Mutu Pelayanan
i. Mutu pelaksanaan rujukan
ii. Mutu pelayanan anestesi dan sedasi
iii. Mutu pelayanan bedah
iv. Mutu pengisian PRMRJ
v. Mutu pelayanan risiko tinggi
vi. Mutu pelayanan PONEK
vii. Mutu PPRA
viii. Mutu pelayanan geriatri
(3) Variable Indikator Mutu, terdiri antara lain daftar formula/rumus yang akan
digunakan dalam penghitungan indikator mutu.
(4) Pengajuan Indikator Mutu
1) Permohonan Judul dan Profil Indikator Mutu oleh kepala unit.
2) Persetujuan oleh Dewas/Direksi.
3) Output adalah draft Profil Indikator Mutu.
(5) Profil Indikator Mutu
1) Melakukan finalisasi profil, pemberian kode registrasi dan lain-lain.
2) Output:
1. Daftar Profil Indikator Mutu sesuai kelompoknya
2. Profil Indikator Mutu.
(6) Penetapan Indikator Mutu, yaitu penetapan siapa yang harus melakukan
pengukuran terhadap indikator mutu tersebut.
Contoh:
Agar jumlah data mmenuhi kaidah statistik, maka ditetapkan semua unit layanan
harus melakukan pengukuran Indikator mutu kepatuhan identifikasi pasien, maka
Indikator mutu tersebut harus didistribusikan kepada unit layanan yang wajib
melakukan pengukuran.
(7) Laporan Indikator Mutu
1) Pengumpulan Data (harian, mingguan, bulanan), dilakukan oleh
Penangungjawab Data dan hasil akhir laporan hasil pengumpulan data oleh
Penanggungjawab kepada kepala unit. Dilakukan supervisi oleh Komite
Mutu
2) Verifikasi Data (Supervisi), dilakukan oleh Kepala Unit untuk melihat apakah
data yang dilaporkan valid, diambil dengan proses yang benar, dsb.
3) Laporan Bulanan, dilakukan oleh kepala Unit kepada Komite Mutu dan dari
Komite Mutu kepada Direktur RS. Hasil akhir adalah form laporan Indikator
Mutu.
4) Laporan Sismadak.
Laporan Indikator Mutu Nasional dan lainnya dari Sismadak
(8) Analisis Data
1) Analisis pencapaian indikator mutu yang dilakukan oleh Kepala Unit,
Komite Mutu, Komite PPI, Komite lainnya.
2) Hasil Analisis berupa Diagram/grafik Batang maupun Garis dari waktu ke
waktu, hasil analisis dan rekomendasinya.
(9) Validasi data
1) Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua/Komite Mutu yang tidak
terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya.
 2) Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data
lainnya sangat kecil jumlahnya.
3) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang.
4) Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi
90 % adalah patokan yang baik.
5) Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi.
6) Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
(10) Benchmarking
Benchmarking terhadap Indikator Mutu tertentu secara internal yang dilakukan
oleh Kepala Unit dan Komite Mutu.
5. MANAJEMEN RISIKO
Alur Sistem Manajem Mutu (metode P-D-C-A)
(1) Plan, dilakukan oleh Kepala Unit
(2) Do, dilakukan oleh Kepala Unit dan Komite Mutu dan/atau Tim Manajemen Risiko
(3) Check, dilakukan oleh Kepala Unit, Komite Mutu/Komite Manajemen Risiko, Direktur
dan Pemilik
(4) Act, dilakukan oleh Kepala Unit dan Komite Mutu/Komite Manajemen Risiko
Manajemen Risiko meliputi
(1) Master Manajemen Risiko
Pengelolaan tools manajemen risiko berupa :
a. kriteria probabilitas
b. kriteria dampak
c. kategori bahaya
d. kategori risiko
 e. risk matrix grading
f. dan lainnya.
(2) Penilaian Risiko
a. Melakukan identifikasi risiko,
b. Analisis risiko dan evaluasinya.
c. Pembuatan Daftar Identifikasi Risiko dan Daftar Analisis dan Evaluasi Risiko.
(3) Pengendalian Risiko
Melakukan pengendalian risiko dari hasil proses penilaian risiko yang terdiri dari :
a. Rencana Pengendalian, yaitu upaya pengendalian selanjutnya,
i. kapan dilakukan,
ii. siapa yang harus melakukan (penanggungjawab risiko)
iii. dimana dilakukan.
iv. bagaimana dilakukan
b. Penanganan Risiko, berupa dokumentasi hasil perencanaan pengendalian risiko.
(4) Monitoring dan reviu.
(5) Insiden Keselamatan Pasien
6. RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
Alur Sistem Manajem Mutu (metode P-D-C-A)
(1) Plan, dilakukan oleh Kepala Unit
(2) Do, dilakukan oleh Kepala Unit dan Kepala Keuangan/Akuntansi, Kepala SDM dan
Direktur/Wakil Direktur
(3) Check, dilakukan oleh Kepala Unit dan Kepala Keuangan/Akuntansi, Kepala SDM dan
Direktur/Wakil Direktur
(4) Act, dilakukan oleh Kepala Unit dan Kepala Keuangan/Akuntansi, Kepala SDM dan
Direktur/Wakil Direktur
Rencana Kerja dan anggaran meliputi :
(1) Daftar Nama Kegiatan
a. Membuat/mengelola Judul Program,
b. Pendahuluan,
 c. Latar Belakang,
d. Tujuan,
e. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
f. Pelaporan dan Pencatatan
g. Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
(2) Daftar Kegiatan Pokok
Pengelolaan kegiatan pokok program.
(3) Rincian Kegiatan Dan RAB
Penyusunan Rincian Kegiatan yang memuat :
i. Nama kegiatan
ii. Tujuan
iii. Langkah-langah Kerja
iv. Rencana Anggaran
v. Tempat
vi. Target
vii. Hasil akhir adalah TOR Program Kerja/kegiatan dengan 9 poin.
(4) Persetujuan Program
Pemilik/Direksi memberikan PERSETUJUAN atau PENOLAKAN terhadap usulan
kegiatan dari kepala unit
(5) Pelaksanaan Kegiatan
a. Kepala unit mengumpulkan data progres pelaksanaan kegiatan dan mengupload
dokumen bukti di Sismadak.
b. Pemilik/Direksi melakukan monitoring progres pencapaian kegiatan.
(6) Evaluasi Kegiatan
7. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Alur Sistem Manajem Mutu (metode P-D-C-A)
(1) Plan, dilakukan oleh Kepala Unit, Kepala Diklat/SDM
(2) Do, dilakukan oleh Kepala Unit, Kepala Diklat/Kepala SDM dan Direktur/Wakil
Direktur
 (3) Check, dilakukan oleh Kepala Unit, Kepala Diklat/Kepala SDM dan Direktur/Wakil
Direktur
(4) Act, dilakukan oleh Kepala Diklat/SDM
Pendidikan dan Pelatihan meliputi
(1) Data Pegawai
a. Pengelolaan data Identitas Pegawai.
b. Penaggungjawab unit Diklat/SDM.
(2) Master Pelatihan
Pengelolaan data pelatihan
a. jenis-jenis pelatihan yang harus diselenggarakan oleh rumah sakit sesuai SNARS
1.1 dan/atau pelatihan lain yang diselenggarakan oleh RS.
b. jenis-jenis pelatihan yang harus diiukuti oleh rumah sakit sesuai SNARS 1.1
dan/atau pelatihan lain yang diselenggarakan oleh pihak lain.
(3) Permohonan Pelatihan
a. Pengelolaan permohonan pelatihan dari unit Diklat/SDM
b. Pengelolaan permohonan pelatihan dari surat undangan pelatihan (jika ada).
(4) Proses Pelatihan
a. Pengelolaan Surat Undangan/Penugasan Pelatihan
b. SPPD, jika diperlukan.
(5) Laporan Pelatihan
a. Pengelolaan laporan hasil pelatihan (UMAN dan Sertifikat Pelatihan)
b. Rencana implementasi hasil pelatihan dalam pelayanan RS
(6) Tindaklanjut Pelatihan
Pengelolaan tindaklanjut pelatihan (jika diperlukan).
8. ARSIP DAN DISPOSISI
Alur Sistem Manajem Mutu (metode P-D-C-A)
(1) Plan, dilakukan oleh Kepala Unit Arsip/Sekretariat RS/Unit Legal
(2) Do, dilakukan oleh Kepala Unit Arsip/Sekretariat RS/Unit Legal dan Direktur/Wakil
Direktur
 (3) Check, dilakukan oleh Kepala Unit Arsip/Sekretariat RS/Unit Legal dan
Direktur/Wakil Direktur
(4) Act, dilakukan oleh Kepala Unit Arsip/Sekretariat RS/Unit Legal dan Direktur/Wakil
Direktur
Arsip dan Disposisi memuat
(1) Data Master Arsip
a. Pengelolaan klasifikasi arsip,
b. Jadwal retensi,
c. Lokasi penyimpanan, dll.
(2) Dokumen Penting
Pengelolaan arsip penting antara lain Sertifikat Tanah, BPKB (ambulan) dan Surat
Perijinan yang dimiliki oleh RS.
(3) Surat Keluar
Pengelola data surat keluar dalam pemenuhan SNARS 1.1 dan atau menjalankan
organisasi RS
(4) Surat Masuk
Pengelolaan arsip dan disposisi surat masuk dalam pemenuhan SNARS 1.1 dan atau
menjalankan organisasi RS
(5) Surat Perjanjian
Pengelolaan dokumen kontrak klinis maupun manajerial, yang terdiri dari:
a. Arsip Perjanjian, memuat daftar surat perjanjian.
b. Distribusi Perjanjian, memuat disposisi/distribusi surat perjanjian kepada unit
terkait/unit pengelola kontrak.
c. Perjanjian Selesai, memuat reminder untuk perjanjian yang akan habis dalam
waktu 90, 60 atau 30 hari kedepan dan perjanjian yang sudah habis masa
kontraknya
d. Evaluasi Perjanjian, modul untuk melakukan evaluasi kontrak, menetapkan siapa
yang wajib mengevaluasi.
 e. Progres Evaluasi Perjanjian, memuat history hasil evaluasi perjanjian untuk dapat
diputuskan apakah kontrak dilanjutkan atau tidak.
(6) Dokumen Rapat
Pengelola Rapat dan dokumen Hasil Rapat, yang terdiri dari:
a. Jenis Rapat, memuat daftar jenis rapat yang harus diselenggarakan oleh rumah
sakit dalam pemenuhan SNARS 1.1 dan atau menjalankan organisasi RS.
b. Jadwal Rapat, membuat jadwal rapat. Hasilnya akan ditampilkan dalam bentuk
kalender kegiatan.
c. Bukti Rapat,
i. bukti rapat berupa Undangan, Materi, Daftar Hadir dan Notula Rapat
ii. mengupload bukti rapat berupa Undangan, Materi, Daftar Hadir dan
Notula Rapat ke Sismadak
9. BUKU DAN REFERENSI
Alur Sistem Manajem Mutu (metode P-D-C-A)
(1) Plan, dilakukan oleh Kepala Unit Arsip/Sekretariat RS/Unit Perpustakaan RS
(2) Do, dilakukan oleh Kepala Unit Arsip/Sekretariat RS/ Unit Perpustakaan RS
(3) Check, dilakukan oleh Kepala Unit Arsip/Sekretariat RS/ Unit Perpustakaan RS
(4) Act, dilakukan oleh Kepala Unit Arsip/Sekretariat RS/ Unit Perpustakaan RS
Buku dan Referensi mencakup
(1) Data Master Pustaka
a. Pengelolaan kode pustaka (DDC – Decimal Dewey Classification)
b. Pengarang Buku
c. Penerbit
d. Lokasi Penyimpanan
(2) Pengajuan Buku Baru
Pengajuan permohonan buku/referensi yang harus dimiliki oleh rumah sakit dalam
pemenuhan SNARS 1.1 dan atau menjalankan organisasi RS.
(3) Daftar Pustaka
 Daftar Pustaka berupa buku, referensi maupun peraturan perundangan yang dimiliki
Rumah Sakit dalam pemenuhan SNARS 1.1 dan atau menjalankan organisasi RS..
(4) Pembuatan Daftar Buku/Referensi/Acuan.