PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU, KESELAMATAN

PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO………………………………………

TA. 2022

JAKARTA, JANUARI 2022

1
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Umum.

a. Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

upaya pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna (promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif) yang menyediakan pelayanan (rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat).
Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, Rumah Sakit diwajibkan memberi pelayanan
kesehatan yang aman (safety), bermutu (quality) dan efektif sesuai dengan standar
pelayanan di rumah sakit (UU RI no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit).
b. Pendekatan yang digunakan dalam rencana peningkatan mutu mengacu pada siklus
peningkatan mutu (Quality Improvement Cycle) dengan urutan: merancang (design),
mengukur (measure), mengkaji (asses), meningkatkan/ memperbaiki (improve).
Penerapan standar keselamatan pasien …………………….. mengacu pada Permenkes 11
Tahun 2022. Rumah sakit wajib menerapkan tujuh standar keselamatan pasien dengan
melaksanakan tujuh

2
 langkah keselamatan pasien, serta rumah sakit wajib mengupayakan pemenuhan enam
sasaran keselamatan pasien. Proses penetapan indikator area klinis, area manajerial dan
sasaran keselamatan pasien dilakukan dengan koordinasi interdisiplin dan melibatkan semua
unsur terkait. Pengukuran indikator mulai dari pengumpulan data (collecting), analisis
(analysis), peningkatan/perbaikan (improve) dengan terlebih dahulu disosialisasikan
kepada semua satuan kerja.

c. Agar pelaksanaan Program Kerja PMKP……………………….. lebih terarah dan

mencapai sasaran serta sesuai kebijakan Kepala Rumah Sakit …………….. maka perlu
disusun Program Kerja PMKP ,…………………………. TA 2022.

2. Maksud dan Tujuan.

a. Maksud.
Maksud dari penyusunan program kerja Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko adalah memberikan gambaran tentang tatacara pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu pelayanan, keselamatan pasien dan manajemen risiko
di…………………………. secara paripurna dan berkesinambungan.

b. Tujuan.

1) Melaksanakan kegiatan pengukuran indikator nasional mutu (INM)

……………………… Semester I Tahun 2022.

2) Melaksanakan kegiatan pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit

(IMP-RS) …………………………….. Semester I Tahun 2022.

3) Melaksanakan kegiatan pengukuran indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit)

area klinik ………………………Semester I Tahun 2022.

4) Melaksanakan kegiatan pengukuran indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit)

area manajemen …………………………. Semester I Tahun 2022.

3
 5) Melaksanakan pengukuran indikator mutu terkait kontrak alat kesehatan dan
tenaga kebersihan ……………………….. Tahun Semester I 2022.

6) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan

berkelanjutan.

7) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan

PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.

8) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap

keuangan dan sumber daya misalnya SDM.

9) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.

10) Penerapan sasaran keselamatan pasien.

11) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.

12) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

13) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan

capaian data kepada staf.

3. Ruang Lingkup dan Tata Urut. Program Kerja dan Anggaran Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien …………………………….TA 2022 berisi tentang tugas, kebijakan,
dan prioritas sasaran serta kebijakan anggaran yang disusun dengan tata urut sebagai berikut :

a. Pendahuluan
b. Tugas, Kebijakan dan Prioritas Sasaran
c. Kebijakan Anggaran
d. Penutup

4
 4. Dasar.

BAB II
TUGAS, KEBIJAKAN DAN PRIORITAS SASARAN

4. Umum. Kegiatan yang dilaksanakan membahas penjelasan detail tentang tata cara/alur
kerja Komite Mutu dalam pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien dan
manajemen risiko ……………………… Penjelasan kegiatan Komite Mutu
………………………….diurai sesuai dengan tugas pokok dan fungsi Komite Mutu .

5. Tugas.
.
……………………………………………………………………………………………………

a. Tugas Pokok Komite Mutu :

1) Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan
penerapan program mutu pelayanan Rumah Sakit;
2) Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala Rumah Sakit terkait
perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit;
3) Pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran indikator
tingkat Rumah Sakit serta menindaklanjuti hasil capaian indikator tersebut;
4) Pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja;
5) Pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas

5
 perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator mutu;
6) Fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk
pengumpulan data;
7) Fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan data
dari seluruh unit kerja;
8) Pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indikator
prioritas RS dan indikator mutu nasional Rumah Sakit;
9) Koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite lainnya,
satuan pemeriksaan internal, dan Unit kerja lainnya yang terkait, serta staf;
10) Pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah Sakit;
11) Pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap
pelayanan, pendidikan, dan penelitian;
12) Penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; dan
13) Penyusunan laporan pelakasanaan program peningkatan mutu.

b. Fungsi Komite Mutu :

1) Penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatan
pasien RS;
2) Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur RS
dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien;
3) Pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja;
4) Motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan
program KP;
5) Pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root
Cause Analysis (RCA), dan pemberian solusi untuk meningkatkan keselamatan
pasien;
6) Pelaporan insiden secara kontinue sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
7) Melaksanakan pelatihan KP; dan
8) Penyusunan laporan pelaksanaan program Keselamatan Pasien

6
c. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi keselamatan
pasien, Komite Mutu memiliki fungsi :
1) Penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatan
pasien RS;
2) Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala RS dalam rangka
pengambilan kebijakan keselamatan pasien;
3) Pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja;
4) Motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan
program Keselamatan Pasien;
5) Pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root
Cause Analysis (RCA), dan pemberian solusi untuk meningkatkan keselamatan
pasien;
6) Pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
7) Melaksanakan pelatihan Keselamatan Pasien; dan
8) Penyusunan laporan pelaksanaan program Keselamatan Pasien.

d. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan manajemen risiko, Komite

Mutu memiliki fungsi :
a) Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait
manajemen risiko Rumah Sakit;
b) Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala RS terkait manajemen
risiko di RS;
c) Pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja;
d) Pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya;
e) Pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai lingkup
tugasnya;
f) Pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak normal
terjadi;
g) Pelaksanaan penanganan risiko tinggi;
h) Pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan
i) Penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko.

7
 j) Selain melaksanakan fungsi tersebut diatas, Komite Mutu juga melaksanakan
fungsi persiapan dan penyelenggaraan akreditasi Rumah Sakit.
k) Dalam melaksanakan tugas dan fungsi, Komite Mutu dapat dibantu oleh tim
yang bersifat ad hoc yang terdiri atas komite atau unit kerja lain, dan pakar/ahli
yang terkait. Tim yang bersifat ad hoc ditetapkan oleh Kepala RSPAD Gatot
Soebroto berdasarkan usulan ketua Komite Mutu.

6. Kebijakan. Pokok kegiatan program kerja yang ditetapkan sesuai dengan kebijakan
Kepala dan Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu …………………..adalah sebagai berikut :

a. Melaksanakan kegiatan pengukuran indikator nasional mutu (INM) di

RS…………………. Semester I Tahun 2022.
1) Kepatuhan Kebersihan Tangan
2) Kepatuhan Penggunaan APD
3) Kepatuhan Identifikasi Pasien
4) Waktu Tanggap Operasi Seksio Secara Emergensi
5) Waktu Nunggu Rawat Jalan
6) Penundaan Operasi Elektif
7) Kepatuhan Waktu Visite Dokter
8) Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
9) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
10) Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
11) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
12) Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
13) Kepuasan Pasien

b. Melaksanakan kegiatan pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)

……………………………………. Semester I Tahun 2022.
1) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) minimal 1 indikator
setiap sasaran sehingga jumlahnya 6 indikator :
a) SKP 1 : Kepatuhan Identifikasi Pasien
b) SKP 2 : Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

8
 c) SKP 3 : Kepatuhan labeling dan penyimpanan obat high
alert oleh Farmasi
d) SKP 4 : Kepatuhan Penerapan Surgery Safety Check List di
Kamar Operasi
e) SKP 5 : Kepatuhan Kebersihan Tangan
f) SKP 6 : Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

2) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator : Instalasi

……………………………..
a) Kelengkapan dan kesesuaian informed consent sesuai
prosedur
b) Kepatuhan penggunaan APD
c) SKP 1 : Kepatuhan identifikasi pasien
d) SKP 5 : Kepatuhan kebersihan tangan
e) SKP 6 : Kepatuhan pencegahan risiko jatuh selama dalam
perawatan (awal, ulang, lanjutan)
f) Angka sterilitas produk terapi sel
g) Angka keberhasilan tindakan/survival rate

3) Indikator sesuai Tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator

: Pelayanan…………………………..
a) Kelengkapan dan kesesuaian pelaksanaan informed consent
b) SKP 1 : Kepatuhan identifikasi pasien
c) SKP 4 : Kepatuhan pelaksanaan surgery safety checklist
d) SKP 5 : Kepatuhan kebersihan tangan
e) SKP 6 : Kepatuhan pencegahan risiko pasien jatuh
f) Rerata door to baloon
g) Kepatuhan terhadap clinical pathway
h) Angka keberhasilan tindakan/Survival Rate

4) Indikator terkait Perbaikan sistem minimal 1 indikator : Perbaikan

Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS)
a) Respon time penyediaan berkas rekam medik
b) Waktu tunggu pasien di rawat jalan

9
1
 c) Waktu tunggu resep obat jadi
d) Waktu tunggu resep obat racikan
e) Kepuasan pasien dan keluarga

5) Indikator terkait Manajemen risiko minimal 1 indikator : Manajemen

Pelayanan Pandemi Covid-19
a) Kepatuhan penggunaan APD
b) Kepatuhan petugas dalam melakukan kebersihan tangan
c) BOR pasien Covid-19
d) Jumlah pasien Covid-19 yang Pulang Sembuh
e) Angka kematian pasien Covid-19
f) Kepatuhan terhadap clinical pathway

6) Indikator terkait Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran

minimal 1 indikator (apabila ada)
a) Kelengkapan ethical clearance penelitian dengan obyek
manusia
b) Kelengkapan informed consent penelitian sesuai prosedur

c. Melaksanakan kegiatan pengukuran indikator mutu prioritas unit kerja (IMP- Unit)
area klinik RS………………………… Semester I Tahun 2022.

No Judul Indikator Mutu RS…….. Penanggung Jawab Standar

(PJ)
1 Kelengkapan pengisian asesmen awal Kainstalasi Rawat 100%
pelaksanaan pasien baru selambat-lambatnya 24 Inap
jam setelah masuk RS
2 Kelengkapan pengisian formulir summary list Kainstalasi Rawat 100%
(Resume pasien rawat jalan berkelanjutan) Jalan
3 Kelengkapan asesmen pra sedasi dan pra anestesi Kadep Anestesi 100%
4 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Kainstalasi Patologi <120
patologi klinik (kimia darah dan darah rutin) Klinik menit
5 Waktu tunggu hasil thorax foto untuk pasien rawat Kainstalasi Radiologi 60 menit

1
 jalan
6 Waktu tanggap pelayanan dokter gawat darurat Kainstalasi IGD <5 menit
7 Waktu tanggap seksio sesarea emergensi Kadep Obsgyn <60
menit
8 Waktu tunggu operasi elektif Kainstalasi Kamar 2 hari
Operasi (100%)
9 Insiden Kesalahan setting ventilator Kainstalasi ICU 0%

d. Melaksanakan kegiatan pengukuran indikator mutu prioritas unit kerja (IMP- Unit)
area manajemen RS…………………………….. Semester I Tahun 2022.

No Judul Indikator Mutu RS………… Penanggung Jawab Standar

(PJ)
1 Kekosongan stok obat esensial Kainstalasi Farmasi 0%
2 Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kadep IPD 100%
Kementerian Kesehatan RI (HIV / AIDS)
3 Respon time perbaikan terhadap laporan Kainstalasi Sarpras 100%
kerusakan alat
4 Ketepatan waktu penyediaan linen Kanit Laundry 100%
5 Kepatuhan penggunaan formularium rumah sakit Ketua KFT >85%
6 Utilisasi alat MRI sesuai dengan diagnose pasien Kainstalasi Radiologi 100%
7 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam Kainstalasi RM dan 100%
selesai pelayanan Infokes
8 Laporan jumlah kunjungan MCU Kainstalasi MCU Jumlah
9 Utilisasi alat Gamma Kamera sesuai dengan Kainstalasi Kedokteran 100%
diagnose pasien Nuklir
10 Laporan insiden tertusuk jarum Kainstalasi Kesling 0%
11 Laporan jumlah pelayanan jenazah sesuai Kanit Forensik 100%
prosedur
12 Respon time penyelesaian complain Kanit PEN / PKRS 100%
13 Laporan kinerja rumah sakit (Bed Occupancy Kainstalasi Rekam
Rate/BOR) Medik

1
 e. Melaksanakan pengukuran indikator mutu terkait kontrak alat kesehatan dan tenaga
kebersihan RS………………….. Tahun Semester I 2022.

No Judul Indikator Mutu RS……………… Penanggung Jawab

(PJ)
A Kontrak terkait tenaga Cleaning Service
1 Kepatuhan penggunaan APD oleh para pekerja kontrak Komite KCDI
2 Kepatuhan frekuensi pembersihan ruangan Komite KCDI
3 Kepatuhan frekuensi pengangkutan sampah dari ruangan ke Komite KCDI
TPA sesuai standar
B Kontrak terkait alat chateterisasi jantung
1 Kepatuhan kalibrasi alat cath lab sesuai jadwal Kabag Haralkes
2 Kepatuhan pemeliharaan alat cath lab sesuai jadwal Kabag Haralkes
3 Kualitas dan tingkat akurasi alat cath lab sesuai dengan Kabag Haralkes
standar
C Kontrak terkait pemeliharaan alat
1 Kepatuhan pemeliharaan lift sesuai jadwal Kainstalasi Sarpras
2 Kualitas dan tingkat keamanan lift sesuai dengan standar Kainstalasi Sarpras

f. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan

berkelanjutan.
Langkah-langkah penyusunan PDSA adalah :
1) Plan ( Perencanaan )
a) Disusun dengan metode SMART :
(1) Specific
(2) Measureable
(3) Achievable
(4) Realistic
(5) Time Spesific
b) Dimulai dengan “Latar Belakang dan Analisis Akar Masalah. Diisi
dengan alasan pemilihan masalah, data dasar dan analisis akar masalah

1
 c) Berikutnya adalah “Saya merencanakan untuk”. Diisi dengan garis
besar rencana yang akan dilakukan
d) Bagian berikutnya “Saya berharap hal ini menghasilkan”. Diisi
dengan taget terukur.

2) Do ( Pelaksanaan )
a) Merupakan langkah – langkah yang akan dilaksanakan
b) Diisi dengan rincian rencana yang akan dilakukan (5W, 1H)

3) Study ( Pembelajaran )
a) Apa yang dapat dipelajari dan diamati
b) Apakah mencapai target yang diinginkan
c) Diisi dengan hasil pengamatan selama uji coba
d) Analisis masalah – masalah yang dihadapi dan hasil uji coba

4) Action ( Tindak Lanjut )

a) Apa yang dapat disimpulkan dari siklus ini
b) Diisi dengan Rekomendasi dan tindak lanjut uji coba
(selesai/lanjut siklus berikutnya/lanjut PDSA lain )

g. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan

PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway (CP).
1) Monitoring CP Nasional
a) Hipertensi
b) TB
c) HIV/AIDS
d) DM Tipe 2 dengan Comorbid
e) Keganasan (Ca. Mamae)
2) Monitoring CP Prioritas Rumah Sakit
a) Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)
b) Covid-19
c) Perdarahan Saluran Cerna
d) Sepsis Neonatorum
e) Meningioma

1
 3) Indikator yang dilakukan pemantauan terkait CP Rumah Sakit
a) LOS
b) Pemberian terapi
c) Pemeriksaan penunjang

h. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan

dan sumber daya misalnya SDM.

i. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.

1) Aplikasi Pelaporan Online Insiden Keselamatan Pasien (PORO IKP) untuk
melakukan pelaporan IKP jenis KPC, KNC, KPCS dan KTC
2) Aplikasi Pelaporan Online Early Warning System terjadinya Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) dengan mengidentifikasi pasien-pasien yang mungkin
dapat terjadi cidera sampai dengan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
berdasarkan metode Institute fot Healthcare Improved Global Trigger Tool (IHI
Global Trigger Tools) yang disingkat dengan PORO IHT.
3) Aplikasi Pelaporan Online Kejadian Tidak Diharapkan (PORO KTD)
untuk melakukan laporan terjadinya KTD.
4) Aplikasi Survey Budaya Keselamatan

j. Penerapan sasaran keselamatan pasien.

1) SKP 1 : Kepatuhan Identifikasi Pasien
2) SKP 2 : Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
3) SKP 3 : Kepatuhan labeling dan penyimpanan obat high alert oleh
Farmasi
4) SKP 4 : Kepatuhan Penerapan Surgery Safety Check List di Kamar
Operasi
5) SKP 5 : Kepatuhan Kebersihan Tangan
6) SKP 6 : Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

k. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.

1) Kontrak tenaga cleaning service
2) Kontrak alat chateterisasi jantung
3) Kontrak service lift

1
 l. Pemantauan Indikator Mutu KTD Yang Sering Terjadi di RS
NO Judul Indikator Mutu RS……. Penanggung Jawab Standar
(PJ)
1 Reaksi transfusi Kepala UTD ≤0,01%
2 Kesalahan dispensing obat Kainstalasi Farmasi 0%
3 KTD/KNC terkait pemberian obat Kainstalasi Farmasi 0%
4 Kekosongan Stok Obat Esensial Kainstalasi Farmasi 0%
5 Kesesuaian diagnosa pre dan post Kainstalasi Kamar 100%
operasi Operasi
6 Desaturasi Oksigen Kadep Anestesi 0%
7 Death On The Table Kadep Anestesi 0%
8 Jumlah pasien meninggal dengan Ketua Tim PIE 25/1000
Covid-19

m. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

NO KEGIATAN MATERI METODE WAKTU SASARAN /

PESERTA
1 Workshop PMKP a. Peningkatan Mutu a. Ceramah Maret / April a. Pimpinan
dengan nara 1) Indikator Mutu Rumah b. Diskusi 2022 RS
sumber dari luar Sakit c. Studi kasus b. Kepala
RSPAD 2) Indikator Mutu Rumah d. Praktik / Ruangan
Sakit Prioritas Simulasi c. PJ Mutu
3) Indikator Mutu Unit e. Presentasi
Kerja Kelompok
4) Pelaporan Indikator
Mutu
5) Monitoring PPK dan
Clinical Pathway
b. Keselamatan Pasien
1) Sasaran Keselamatan
Pasien (SKP)

1
 2) Indikator Mutu SKP
3) Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien
(IKP)
4) Analisa Akar
Masalah/Root Causes
Analysis (RCA)
c. Manajemen Risiko
1) Konsep Manajemen
Risiko
2) Penyusunan Peta
Risiko RS
3) Penyusunan Peta
Risiko Unit Kerja
4) Analisa Modus
Kegagalan dan
Dampak/Failure Mode
And Effect Analysis
(FMEA)
2 Orientasi umum a. Peningkatan Mutu Ceramah dan Tentative CPNS baru
bagi Pegawai b. Keselamatan Pasien Tanya Jawab sesuai jadwal
RSPAD yang baru c. Manajemen Risiko Bidang
d. Standar Akreditasi Perslog
3 Orientasi bagi a. Sasaran Keselamatan Ceramah dan Tentative a. Mahasisw
Mahasiswa Praktik Pasien (SKP) Tanya Jawab sesuai jadwal a Akper
Kedokteran dan b. Implementasi standar Bidang Diklat b. Koass
Keperawatan akreditasi RS c. Residen
4 Workshop a. Overview 16 Standar a. Ceramah Juli 2022 a. PJ Mutu
penyusunan Akreditasi dan Tanya b. Seluruh
dokumen akreditasi b. Dokumentasi Standar Jawab Pokja
Akreditasi b. Simulasi / Akreditasi
c. Plan Of Action praktik
Akreditasi

1
5 Workshop PMKP 1) Proses survey a. Hybrid September a. Unsur
dalam rangka world akreditasi daring dan 2022 Pimpinan
patient safety day, 2) Membangun budaya luring b. Kepala
dengan nara sumber mutu dan keselamatan b. Ceramah Unit Kerja
dari dalam dan luar pasien dan Tanya c. Kepala
RSPAD 3) Standar PMKP dalam Jawab Ruangan
Starkes c. Simulasi / d. PJ Mutu
4) Pelaporan dan praktik e. Pokja
Pembelajaran Laporan Akreditasi
IKP
5) Penyusunan RCA
6) Manajemen Risiko
7) Penyusunan FMEA
6 Sosialisasi dan a. Peningkatan Mutu Ceramah dan Laporan c. PJ Mutu
Re-edukasi b. Keselamatan Pasien Tanya Jawab terpadu d. Seluruh
c. Manajemen Risiko bulanan dan Karyawan
d. Standar Akreditasi harian
7 Lomba Evaluasi a. Peningkatan Mutu a. Kuis Dalam rangka a. Seluruh
Mutu Pelayanan b. Keselamatan Pasien b. Telusur Pan HUT Juni Kepala
dengan metode : c. Manajemen Risiko Lapangan 2022 dan Unit Kerja
a. Kuis d. Standar Akreditasi c. Review Semester II b. Seluruh
b. Cerdas Cermat e. Zona Integritas dokumen Desember Karyawan
c. Telusur Wilayah Birokrasi d. Wawancara 2022
Implementasi Bersih dan Wilayah e. Simulasi /
PMKP dan Birokrasi Bersih praktik
standar Melayani f. Cerdas
akreditasi Cermat
(WBK WBBM)

n. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian

data kepada staf.
1) Informasi hasil pengukuran data kepada Kepala RSPAD Gatot Soebroto
melalui aplikasi Pelaporan Data Mutu (Pelda Mutu).

1
 2) Informasi hasil pengukuran data kepada staf misalnya buletin, papan cerita
(story board), pertemuan staf, dan proses lainnya melalui aplikasi Pelaporan Data
Dashboard Pimpinan (Pelda Daspim).
3) Kegiatan komunikasi pelaporan data secara langsung melalui berbagai
forum di RS…………………., diantaranya :
a) Laporan terpadu harian
b) Laporan terpadu bulanan
c) Jam Direktur
d) Paparan hasil telusur

7. Prioritas Sasaran Program. Komite Mutu bertugas untuk mengkorodinir kegiatan

penyusunan, pelaksanaan dan monitoring evaluasi kegiatan mutu, keselamatan pasien dan
manajemen risiko sesuai kegiatan pokok yaitu :

1
 a. Bidang Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit :
INDIKATOR KINERJA PROGRAM KERJA
NO PROGRAM URAIAN SAT JML BIAYA
(Rp)
1 Penyusunan kebijakan, a. Rapat penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja Tersusunnya kebijakan, 1 - PM
pedoman dan program kerja b. Penyusunan draft kebijakan, pedoman dan program kerja pedoman dan program
terkait pengelolaan dan c. Rapat finalisasi persetujuan konsep kebijakan, kerja terkait pengelolaan
penerapan program mutu pedoman dan program kerja dan penerapan program
pelayanan rumah sakit d. Pengesahan kebijakan, pedoman dan program kerja mutu pelayanan rumah
e. Sosialisasi kebijakan, pedoman dan program kerja sakit
f. Distribusi kebijakan, pedoman dan program kerja
g. Monitoring dan evaluasi implementasi kebijakan,
pedoman dan program kerja
h. Penyusunan laporan monitoring evaluasi dan
laporan program kerja

2 Pemberian masukan dan a. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Tersusunnya masukan dan 1 - PM
pertimbangan kepada Kepala Kepala RS secara lisan atau tertulis pertimbangan
RSPAD terkait perbaikan b. Melaksanakan disposisi Pimpinan tindak lanjut dari kepada Kepala RSPAD
mutu tingkat masukan dan pertimbangan yang disampaikan terkait perbaikan mutu
rumah sakit c. Koordinasi dengan unit kerja terkait tingkat rumah sakit

19
 d. Penyusunan dokumen terkait masukan dan
pertimbangan yang disampaikan
e. Sosialisasi dokumen terkait masukan dan
pertimbangan yang disampaikan
f. Distribusi dokumen terkait masukan dan
pertimbangan yang disampaikan
g. Monitoring dan evaluasi dokumen terkait masukan
dan pertimbangan yang disampaikan
3 Pemilihan prioritas a. Pengumpulan laporan indikator prioritas unit kerja yang Terlaksananya pemilihan 1 - PM
perbaikan tingkat rumah sakit periodenya bulanan, triwulan, semester prioritas
dan pengukuran indikator b. Pemantauan indikator mutu prioritas melalui aplikasi perbaikan tingkat rumah
tingkat rumah sakit serta pelda dan daspim sakit dan pengukuran
menindaklanjuti hasil c. Evaluasi indikator mutu prioritas dengan menyusun PDSA indikator tingkat rumah
capaian indikator tersebut d. Laporan rekomendasi dan tindak lanjut hasil capaian sakit serta
indikator mutu prioritas rumah sakit menindaklanjuti hasil
capaian indikator
tersebut
4 Pemantauan dan a. Rapat persiapan penyusunan program kerja mutu unit Terlaksananya 1 - PM
memandu penerapan kerja pemantauan dan
program mutu di unit kerja b. Rapat finalisasi penyusunan program kerja mutu unit penerapan program
kerja mutu di unit kerja
c. Pengumpulan program kerja mutu unit kerja

2
 d. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program kerja
mutu unit kerja
5 Pemantauan dan a. Pemantauan indikator mutu melalui aplikasi pelda dan Terlaksananya pemantauan 1 - PM
memandu unit kerja dalam daspim dan
memilih prioritas b. Pengumpulan laporan insiden dan laporan memandu unit kerja
perbaikan, pengukuran investigasi unit kerja dalam memilih prioritas
mutu/indikator mutu, dan c. Pengumpulan data indikator mutu nasional (INM) perbaikan, pengukuran
menindaklanjuti hasil d. Evaluasi indikator mutu dengan menyusun PDSA mutu/indikator mutu,
capaian indikator mutu dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator
mutu
6 Penyusunan a. Rapat penyusunan profil indikator mutu dan Tersusunnya 1 - PM
profil instrumen pengumpulan data profil
indikator mutu dan instrumen b. Penyusunan draft kebijakan, pedoman dan program kerja indikator mutu dan
untuk c. Rapat finalisasi persetujuan konsep profil indicator instrumen untuk
pengumpulan data mutu dan instrumen pengumpulan data pengumpulan data
d. Pengesahan profil indikator mutu
e. Sosialisasi profil indikator mutu

7 Pengumpulan data, a. Pemantauan indikator mutu melalui aplikasi pelda dan Terlaksananya 1 - PM
analisis capaian, validasi daspim pengumpulan data,
dan pelaporan data dari b. Pengumpulan laporan insiden dan laporan analisis capaian,

2
 seluruh unit kerja investigasi unit kerja validasi dan pelaporan
c. Pengumpulan data indikator mutu nasional (INM) data dari seluruh unit
d. Evaluasi indikator mutu dengan menyusun PDSA kerja
8 Pengumpulan data, a. Pemantauan indikator mutu melalui aplikasi pelda dan Pengumpulan data, 1 - PM
analisis capaian, validasi, dan daspim analisis capaian,
pelaporan data indikator b. Pengumpulan laporan insiden dan laporan validasi, dan pelaporan
prioritas rumah sakit dan investigasi unit kerja data indikator prioritas
indikator c. Pengumpulan data indikator mutu nasional (INM) rumah sakit dan
nasional mutu d. Evaluasi indikator mutu dengan menyusun PDSA indikator nasional mutu
9 Koordinasi dan a. Rapat persiapan penyusunan program kerja mutu unit Terlaksananya koordinasi 1 - PM
komunikasi dengan komite kerja dan
lainnya, serta dengan unit b. Rapat finalisasi penyusunan program kerja mutu unit komunikasi dengan komite
kerja lainnya yang terkait, kerja lainnya, serta dengan unit
serta staf dalam monitoring c. Pengumpulan program kerja mutu unit kerja kerja lainnya dalam
dan evaluasi implementasi d. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program kerja monitoring dan evaluasi
mutu dalam pelaksanaan mutu unit kerja implementasi mutu
Lomba Mutu Pelayanan e. Lomba mutu pelayanan unit kerja secara berkala (tiap dalam pelaksanaan
semester) Lomba Mutu Pelayanan

10 Pengkajian standar mutu a. Rapat penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja Terlaksananya pengkajian 1 - PM
pelayanan di rumah sakit b. Penyusunan draft kebijakan, pedoman dan program standar
terhadap pelayanan, mutu pelayanan di

2
 pendidikan, dan penelitian; kerja rumah sakit terhadap
c. Rapat finalisasi persetujuan konsep kebijakan, pelayanan, pendidikan,
pedoman dan program kerja dan penelitian;
d. Pengesahan kebijakan, pedoman dan program kerja
e. Sosialisasi kebijakan, pedoman dan program kerja
f. Distribusi kebijakan, pedoman dan program kerja
g. Monitoring dan evaluasi implementasi kebijakan,
pedoman dan program kerja
Penyusunan laporan monitoring evaluasi dan laporan
program kerja
11 Pelaksanaan dukungan untuk a. Pertemuan berkala PJ Mutu Terlaksananya dukungan 1 - PM
implementasi b. Penyebaran kuesioner survey budaya melalui google untuk
budaya mutu di rumah form implementasi budaya
sakit; c. Monitoring dan evaluasi mutu di rumah sakit;
12 Penyelenggaraan pelatihan a. Workshop mutu dan PDSA 1 - PM
peningkatan b. Workshop keselamatan pasien dan RCA
mutu; keselamatan pasien c. Workshop clinical pathway
dan manajemen risiko d. Workshop standar akreditasi
e. Workshop implementasi standar akreditasi
f. Workshop manajemen risiko dan FMEA
13 Penyusunan laporan a. Rapat penyusunan laporan program kerja 1 - PM
pelaksanaan program b. Finalisasi penyusunan laporan program kerja

2
 peningkatan mutu c. Pengesahan laporan program kerja dan
penyampaian laporan kepada Pimpinan RS
d. Monitoring evaluasi laporan program kerja

b. Bidang Keselamatan Pasien Rumah Sakit :

PROGRAM KERJA
NO KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA SAT JML BIAYA
(Rp)
1 Penyusunan dan a. Revisi dan penetapan SPO Keselamatan Pasien Terlaksananya penyusunan 1 - PM
pelaksanaan kegiatan b. Sosialisasi pelaporan IKP dengan google form dan
pencatatan dan pelaporan c. Rapat kerja unit kerja membahas pencatatan dan pelaksanaan kegiatan
insiden keselamatan pelaporan IKP (KND, KTD) di Unit Kerja masing – pencatatan dan
pasien / IKP masing pelaporan insiden
d. Kepala Ruangan/Departemen/Instalasi memotivasi, monev keselamatan pasien / IKP
pelaporan IKP Unit Kerja ke Komite Mutu
e. Rekapitulisasi dan pelaporan IKP oleh Komite Mutu
kepada Pimpinan
f. Pembahasan dan penyusunan rekomendasi Pimpinan
tentang IKP untuk unit kerja
g. Sosialisasi rekomendasi dan tindak lanjut IKP ke
semua staf

2
2 Penyusunan dan a. Rapat kerja Komite Mutu persiapan pelaksanaan Terlaksananya penyusunan 1 - PM
pelaksanaan kegiatan pengumpulan data IKP menggunakan google form dan
pemantauan / pengukuran triggers tools audit. pelaksanaan kegiatan
insiden keselamatan b. Pelaksanaan kegiatan pengumpulan data IKP dengan pemantauan /
pasien menggunakan sistem review rekam medik tertutup di Bidang Minpasien. pengukuran insiden
Triggers Tools Audit. c. Penyusunan, penetapan dan penyampaian laporan IKP keselamatan pasien
kepada Pimpinan. menggunakan Triggers
d. Penyampaian rekomendasi dan tindak lanjut dari Tools Audit.
Pimpinan kepada seluruh unit kerja.
e. Sosialiasi hasil pelaporan IKP ke semua staf.

3 Penyusunan dan a. Penetapan SPO tentang Pelaporan IKP. Terlaksananya penyusunan 1 - PM

pelaksanaan pemantauan/ b. Rapat koordinasi dengan unit kerja terkait tentang dan
pengukuran indikator mutu pengumpulan indikator mutu KTD yang sering terjadi di pelaksanaan pemantauan/
KTD (Kejadian Tidak rumah sakit : pengukuran indikator
Diharapkan) yang sering 1) Efek samping obat/ Monitoring efek samping obat mutu KTD (Kejadian
terjadi di rumah sakit. 2) Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi Tidak Diharapkan) yang
3) Ketidaksesuaian diagnosa pre dan post operasi sering terjadi di rumah
4) Desaturasi oksigen sakit.
5) Reaksi tranfusi
6) Potensial terjadinya wabah/KLB di rumah sakit
c. Penyusunan, penetapan dan penyampaian laporan

2
 indikator mutu KTD kepada Pimpinan dan
selanjutnya disampaikan kepada Dewan Pengawas.
d. Penyampaian rekomendasi dan tindak lanjut dari
Pimpinan dan Dewan Pengawas kepada unit kerja.
4 Penyusunan dan a. Unit kerja mensosialisasikan dan melaporkan KTD Terlaksananya penyusunan 1 - PM
pelaksanaan RCA sesuai dengan format pelaporan IKP. dan
(Root Causes Analysis) b. Rapat kerja Komite Mutu menyusun RCA sebagai pelaksanaan RCA
sebagai bentuk tindak lanjut tindak lanjut dari KTD. (Root Causes Analysis)
KTD c. Pembahasan, penetapan dan penyampaian RCA kepada sebagai bentuk tindak
Pimpinan dan Dewan Pengawas. lanjut KTD
d. Penyampaian rekomendasi Pimpinan dan Dewan
Pengawas tentang RCA untuk unit kerja.
e. Sosialisasi rekomendasi dan tindak lanjut RCA ke
semua staf.
5 Pelaksanaan monitoring dan a. Penyusunan dan pelaksanaan ronde keselamatan pasien Terlaksananya monitoring 1 - PM
evaluasi kegiatan oleh Pimpinan RS, Komite Mutu, Komite PPIRS, Instalasi dan evaluasi kegiatan
keselamatan pasien, Kesling / K3 ke seluruh area rumah sakit secara berkala. keselamatan
pelaporan IKP oleh Pimpinan b. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi peningkatan mutu pasien, pelaporan IKP
dan Komite Mutu di seluruh dan keselamatan pasien dengan metode telusur di seluruh oleh Pimpinan dan
Unit Kerja. area rumah sakit secara berkala. Komite Mutu di seluruh
c. Penyusunan laporan tertulis hasil monitoring dan Unit Kerja.

2
 evaluasi.
d. Sosialisasi hasil monitoring dan evaluasi ke semua staf.

6 Laporan program kerja a. Penyusunan dan pelaksanaan ronde keselamatan pasien Terlaksananya penyusunan 1 - PM
bidang keselamatan oleh Pimpinan RS, Komite Mutu, Komite PPIRS, Instalasi laporan
pasien RSPAD Gatot Kesling/K3 ke seluruh area rumah sakit secara berkala. program kerja bidang
Soebroto b. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi peningkatan mutu keselamatan pasien
dan keselamatan pasien dengan metode telusur di seluruh RSPAD Gatot Soebroto
area rumah sakit secara berkala.
c. Penyusunan laporan tertulis hasil monitoring dan evaluasi.
d. Sosialisasi hasil monitoring dan evaluasi ke semua
staf.

c. Bidang Manajemen Risiko Rumah Sakit :

PROGRAM KERJA
NO KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA SAT JML BIAYA
(Rp)
1 Penyusunan / revisi a. Penyusunan regulasi manajemen risiko yang meliputi Terlaksananya penyusunan 1 - PM
regulasi kegiatan 1) Konteks / revisi
2) Ruang lingkup, tujuan dan kriteria untuk penilaian

2
 manajemen risiko rumah risiko regulasi kegiatan
sakit 3) Tanggung jawab dan fungsi manajemen risiko manajemen risiko
4) Pelatihan staf rumah sakit
5) Daftar risiko yang terindentifikasi – risiko
strategis, operasional, keuangan dan bahaya
6) Ringkasan rencana risiko untuk risiko utama
7) Proses untuk berkomunikasi dengan para
pemangku kepentingan
b. Revisi dan penetapan SPO tentang peta risiko dan
FMEA
c. Rapat dengan unit kerja membahas peta risiko dan
FMEA di unit kerja
d. Sosialisasi penetapan peta risiko dan FMEA di unit
kerja
2 Penyusunan program kerja a. Penyusunan program kerja manajemen risiko Terlaksananya penyusunan 1 - PM
manajemen risiko rumah dengan ruang lingkup / kategori risiko : program
sakit 1) Strategis (terkait dengan tujuan organisasi) kerja manajemen risiko
2) Operasional (rencana pengembangan untuk rumah sakit
mencapai tujuan organisasi)
3) Keuangan (menjaga aset)
4) Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan
peraturan)

2
 5) Reputasi (image yang dirasakan oleh
masyarakat)
b. Penyusunan program kerja manajemen risiko,
dengan komponen penting :
1) Identifikasi risikio
2) Analisa risiko
3) Prioritas risiko
4) Pelaporan risiko
5) Pengelolaan risiko
6) Investigasi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
7) Manajemen terkait tuntutan (Klaim)
c. Program kerja didalamnya memantau / memperhatikan
proses – proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien
antara lain :
1) Risiko yang terkait sistem manajemen obat
2) Risiko jatuh
3) Pengendalian risiko infeksi
4) Risiko terkait dengan masalah gizi
5) Risiko fasilitas dan peralatan : risiko kebakaran

2
3 Pemberian masukan dan a. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Terlaksananya pemberian 1 - PM
pertimbangan kepada Kepala Kepala RS secara lisan atau tertulis masukan
Rumah Sakit terkait b. Melaksanakan disposisi Pimpinan tindak lanjut dari dan pertimbangan
manajemen risiko di rumah masukan dan pertimbangan yang disampaikan kepada Kepala Rumah
sakit; c. Koordinasi dengan unit kerja terkait Sakit terkait manajemen
d. Penyusunan dokumen terkait masukan dan risiko di rumah sakit;
pertimbangan yang disampaikan
e. Sosialisasi dokumen terkait masukan dan
pertimbangan yang disampaikan
f. Distribusi dokumen terkait masukan dan
pertimbangan yang disampaikan
g. Monitoring dan evaluasi dokumen terkait masukan
dan pertimbangan yang disampaikan
4 Penyusunan, pelaksanaan dan a. Rapat kerja Komite Mutu besama Pimpinan menyusun Tersusunnya dan 1 - PM
pendokumentasian Analisis FMEA dan disain rancang ulang kegiatan pelayanan atau terlaksananya
Modus Kegagalan dan unit pelayanan RS. pendokumentasian
Dampak /FMEA (Failure b. Pembahasan, penyusunan, penetapan dan persetujuan hasil Analisis Modus
Mode and Effect Analysis) FMEA kepada pimpinan RS dan selanjutnya disampaikan Kegagalan dan Dampak
dan rancang ulang kepada Dewan Pengawas. /FMEA
c. rekomendasi Pimpinan tentang FMEA dan rancang ulang (Failure Mode and
unit pelayanan atau kegiatan pelayanan. Effect Analysis) dan
d. Sosialisasi FMEA dan rancang ulang ke semua staf. rancang ulang

3
5 Pelaksanaan monitoring dan a. Penyusunan dan pelaksanaan ronde keselamatan pasien Terlaksananya monitoring 1 - PM
evaluasi kegiatan manajemen oleh Pimpinan RS, Komite Mutu, Komite KCDI, Instalasi dan evaluasi kegiatan
risiko di seluruh Unit Kerja. Kesling/K3 ke seluruh area rumah sakit secara berkala. manajemen risiko
b. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi peningkatan mutu di seluruh Unit
dan keselamatan pasien dengan metode telusur di seluruh Kerja.
area rumah sakit secara berkala.
c. Penyusunan laporan tertulis hasil monitoring dan evaluasi.
d. Sosialisasi hasil monitoring dan evaluasi ke semua
staf.

6 Penyusunan laporan a. Penyusunan dan pelaksanaan ronde keselamatan pasien Terlaksananya penyusunan 1 - PM
program kerja bidang oleh Pimpinan RS, Komite Mutu, Komite KCDI, Instalasi laporan
manajemen risiko RSPAD Kesling/K3 ke seluruh area rumah sakit secara berkala. program kerja bidang
Gatot Soebroto b. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi peningkatan mutu manajemen risiko
dan keselamatan pasien dengan metode telusur di seluruh RSPAD Gatot Soebroto
area rumah sakit secara berkala.
c. Penyusunan laporan tertulis hasil monitoring dan evaluasi.
d. Sosialisasi hasil monitoring dan evaluasi ke semua
staf.

3
6 Laporan program kerja e. Penyusunan dan pelaksanaan ronde keselamatan pasien Terlaksananya laporan 1 - PM
bidang keselamatan oleh Pimpinan RS, Komite Mutu, Komite PPIRS, Instalasi program kerja bidang
pasien RSPAD Gatot Kesling/K3 ke seluruh area rumah sakit secara berkala. keselamatan pasien
Soebroto f. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi peningkatan mutu RSPAD Gatot Soebroto
dan keselamatan pasien dengan metode telusur di seluruh
area rumah sakit secara berkala.
g. Penyusunan laporan tertulis hasil monitoring dan evaluasi.
h. Sosialisasi hasil monitoring dan evaluasi ke semua
staf.

3
 d. Bidang Akreditasi Rumah Sakit :
PROGRAM KERJA
NO KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA SAT JML BIAYA
(Rp)
1 Persiapan dan penilaian a. Penyusunan rencana kegiatan penilaian akreditasi nasional Terlaksananya persiapan 1 - PM

akreditasi nasional rumah rumah sakit dan penilaian akreditasi

sakit b. Permohonan rapat dengan Pimpinan dan Pokja nasional
c. Penyusunan surat perintah pokja rumah sakit;
d. Rapat kerja pokja
e. Sosialisasi standar akreditasi baru
f. Sosialisasi implementasi standar akreditasi baru
2 Persiapan dan penilaian a. Penyusunan rencana kegiatan penilaian akreditasi Terlaksananya persiapan 1 - PM

akreditasi internasional internasional rumah sakit dan penilaian akreditasi

rumah sakit b. Permohonan rapat dengan Pimpinan dan Pokja internasional
c. Penyusunan surat perintah pokja rumah sakit;
d. Rapat kerja pokja
e. Sosialisasi standar akreditasi baru
a. Sosialisasi implementasi standar akreditasi baru
3 Persiapan dan evaluasi a. Penyusunan rencana kegiatan evaluasi BLU Maturity Terlaksananya ersiapan 1 - PM
penilaian BLU rumah sakit Rating dan evaluasi penilaian
b. Permohonan rapat dengan Pimpinan dan Pokja BLU rumah sakit;

3
 c. Penyusunan surat perintah pokja
d. Rapat kerja dengan pokja BLU Maturity Rating
e. Penyusunan dokumen sesuai standar BLU Maturity
Rating
f. Sosialisasi implementasi BLU Maturity Rating
4 Persiapan dan penilaian zona a. Penyusunan rencana kegiatan penilaian ZI WBK WBBM Terlaksananya persiapan 1 - PM
integritas wilayah bebas b. Permohonan rapat dengan Pimpinan dan Pokja dan penilaian zona
korupsi dan wilayah birokrasi c. Penyusunan surat perintah pokja integritas wilayah bebas
bersih melayani rumah sakit d. Rapat kerja pokja korupsi dan
e. Sosialisasi implementasi ZI WBK WBBM wilayah birokrasi bersih
f. Re-edukasi implementasi ZI WBK WBBM melayani rumah sakit;

3
 BAB III
KEBIJAKAN ANGGARAN

6. Umum.

7. Sasaran Program. ………………….

a. Anggaran.

35
 BAB IV
PENUTU
P

8. Pencatatan dan Pelaporan

Pemantauan program PMKP, pelaporan indikator mutu dan kegiatan keselamatan pasien di
unit kerja dilakukan oleh PJ mutu Unit Kerja yang melaporkan / memvalidasi data harian atau
mingguan kepada Kepala Unit Kerja masing – masing. Setiap bulan Komite Mutu akan melakukan
evaluasi pelaksanaan program PMKP, pengukuran indikator mutu dan kegiatan keselamatan pasien
berkoordinasi dengan Unit Kerja. Hasil analisa akan dilaporkan melalui rapat Pimpinan. Hasil
pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan dilaporkan
kepada Dewan Pengawas / Pemilik Rumah Sakit setiap 3 bulan sekali.

Dilakukan evaluasi tahunan guna merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit
kerja selama setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang disampaikan /
dilaporkan kepada Pimpinan RS selanjutnya dilaporkan kepada Dewan Pengawas / Pemilik Rumah
Sakit. Rapat Evaluasi Triwulan dan Tahunan menghasilkan rekomendasi-rekomendasi yang harus
dilakukan oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan merupakan cara atau sarana
untuk melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas pelayanan. Selanjutnya, Komite Mutu akan
memantau pelaksanaan rekomendasi tersebut dan melaporkan kembali kepada Direksi. Di samping
itu laporan hasil pemantauan juga akan di-publish di website rumah sakit.

9. Tata Cara Pelaporan.

Pelaporan merupakan suatu sistem atau metode yang dilakukan untuk melaporkan segala
bentuk kegiatan yang terkait kegiatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko. Hasil
pelaksanaan tugas dan fungsi Komite Mutu dilaporkan secara tertulis kepada Direktur RS……….
disertai rekomendasi, paling sedikit setiap 3 (tiga) bulan atau sewaktu-waktu bila diperlukan.
Direktur RS………. melaporkan hasil kegiatan penyelenggaraan mutu kepada pemilik Rumah Sakit
yaitu…………………………, atau dewan pengawas. Pemilik atau dewan pengawas Rumah Sakit
memberikan umpan balik berupa rekomendasi kepada Direktur RS…………………. untuk
ditindaklanjuti.

3
 Sistematika pelaporan hasil pengumpulan data pemantauan indikator mutu dan pendokumentasiannya adalah sebagai berikut :
a. Departemen/Kepala Instalasi/Kepala Unit/Ruangan mengambil data hasil pemantauan di unit kerjanya masing-masing (sensus harian).
b. Departemen/Kepala Instalasi/Kepala Unit/Ruangan melaporkan data hasil pemantauan ke Komite Mutu melalui aplikasi Sistem Pelda Daspim
(laporan harian dan laporan bulanan).
c. Komite Mutu mengkompilasi dan menganalisa data hasil pemantauan.
d. Komite Mutu juga mengevaluasi performa setiap unit kerja yang memantau indikator yang sama untuk mengetahui unit/bagian mana yang
telah melakukan upaya perbaikan mutu paling baik.
e. Hasil analisa data tersebut kemudian diuji validasi oleh petugas validasi data
f. Data yang telah divalidasi diunggah di web rumah sakit agar dapat diakses oleh masyarakat umum (laporan tahunan).
g. Komite Mutu menyusun laporan hasil analisa data untuk periode 3 bulan dan 1 tahun serta hasil penghitungan performa unit kerja yang terbaik
dan melaporkan ke Direktur RS rumah sakit.
h. Direktur RS memberikan rekomendasi tindak lanjut.
i. Direktur RS melaporkan ke Dewan Pengawas.
j. Data mutu yang telah dilaporkan dan mendapat rekomendasi dari Dewan Pengawas dimasukkan dalam situs resmi RS (yang telah ditetapkan
dan disetujui Pimpinan).

LAMPIRAN 1

Jadwal Bulanan Kegiatan Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko RS………………………….. T.A 2022
BULAN
NO JENIS KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES

1. Bidang Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit

Penyusunan program kerja PMKP
1 RS…………………….. √
 Penyusunan dan pelaksanaan program kerja PMKP
2 √
Unit Kerja RS…………………..
Pemantauan / pengukuran dan hasil monitoring indikator
mutu area prirotitas, area klinik, manajemen, sasaran
3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
keselamatan pasien, area international library
of measures.
Pemantauan / pengukuran indikator mutu pelayanan
4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
yang dioutsourching
Pemantauan / pengukuran dan hasil monitoring
5 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
indikator mutu unit pelayanan sesuai dengan SPM
6 Penilaian kinerja klinis dan non klinis berorientasi mutu √ √
dan keselamatan pasien.
Pemantauan / pengukuran panduan praktik klinik dan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7
clinical pathway.
8 Pelaksanaan sistem manajemen data mutu dan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

38
 keselamatan pasien.
Validasi data indikator mutu secara internal oleh Unit
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kerja dan eksternal oleh Komite Mutu.
Pelaksanaan analisis data serta rencana perbaikan mutu
10 dengan metode PDCA ( Plan-Do-Check-Action ) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sebagai metode melaksanakan kegiatan PMKP.
Monitoring dan evaluasi implementasi PMKP oleh
11 √ √
Pimpinan dan Komite Mutu (Lomba Mutu Pelayanan )
Pelaksanaan kegiatan pelatihan personel berbasis kompetensi
dan berwawasan mutu dan keselamatan pasien berkoordinasi
12 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dengan Bidang Diklat dan
Bagiapers.
13 Laporan program kerja bidang peningkatan mutu
√ √
pelayanan RSPAD Gatot Soebroto.
2. Bidang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Penyusunan dan pelaksanaan kegiatan pencatatan dan Laporan bulanan untuk format rekapitulasi IKP ( KPC, KNC dan KTC ),
1
pelaporan insiden keselamatan pasien / IKP laporan KTD Tentative sesuai dengan waktu terjadinya insiden
Pemantauan IKP dengan Triggers Tools Audit dan
2 √ √
survey budaya Keselamatan Pasien.
Penyusunan dan pelaksanaan pemantauan /
3 pengukuran indikator mutu KTD ( Kejadian Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Diharapkan ) yang sering terjadi di rumah sakit.

3
 Penyusunan dan pelaksanaan RCA ( Root Causes
4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Analysis ) sebagai bentuk tindak lanjut KTD
Penyusunan dan pelaksanaan Program manajemen
5 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
risiko klinis
Penyusunan dan pelaksanaan dan mendokumentasikan Laporan tahunan untuk penyusunan FMEA ( 1 tahun 1 FMEA ), rancang
6 Analisis Modus Kegagalan dan Dampak / FMEA ulang pelayanan / jenis pelayanan tentative sesuai dengan waktu terjadinya
( Failure Mode and Effect Analysis ) dan rancang ulang perubahan sesuai kebijakan Pimpinan RS.
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan
7 keselamatan pasien pelaporan IKP oleh Pimpinan dan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Komite Mutu di seluruh Unit Kerja.
Penyusunan laporan pelaksanaan program kerja bidang
8 √ √
keselamatan pasien RSPAD Gatot Soebroto.

4
 LAMPIRAN 2

Jadwal Kegiatan Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko RS…………………………… T.A 2022
NO KEGIATAN WAKTU TEMPAT PJ SASARAN KET
1 Penyusunan Progja Mutu, 1 s.d. 7 Des’ Ruang Set Ketua Komite Tersusun Progja Mutu, Laporan
Keselamatan Pasien dan 2022 Komite Mutu Mutu Keselamatan Pasien dan persetujuan
Manajemen Risiko Manajemen Risiko RS…. ………
2 Penyusunan Progja Mutu, 1 s.d. 7 Des’ Unit Kerja Ketua Sub Tersusun Progja PMKP Koordinasi dgn
Keselamatan Pasien dan 2022 masing-masing Komite Mutu Unit Kerja TA. 2022 Unit Kerja
Manajemen Risiko Unit Kerja RS.
3 Pengukuran indikator mutu Januari s.d. Unit Kerja Ketua Sub Tersusun grafik Data diinput
priotitas, klinik, manajemen, SKP Desember masing-masing Komite Mutu pemantauan mutu oleh unit kerja

4 Sosialisasi, pemantauan / Januari s.d. Unit Kerja Ketua Sub Tersusun algoritma, PPK, Sosialisasi
pengukuran algoritma, PPK, CP. Desember masing-masing Komite Mutu PPT evaluasi CP per-semester
5 Sistem manajemen data mutu dan Januari s.d. Unit Kerja Kainfollahta Tersusun grafik Data diinput
keselamatan pasien. Desember masing-masing pemantauan mutu oleh unit kerja
6 Validasi data indikator mutu Januari s.d. Unit Kerja 1. Ketua Sub Tersusun grafik Data diinput
secara internal dan eksternal. Desember masing-masing Komite Mutu pemantauan mutu oleh unit kerja
2. PJ Mutu
6 Perbaikan mutu dengan metode Januari s.d. Unit Kerja Ketua Sub Tersusun rencana Data diinput
PDSA ( Plan-Do-Study-Action ) Desember masing-masing Komite Mutu perbaikan format PDCA oleh unit kerja
7 Ronde Mutu dan telusur internal Mg I Januari Seluruh area Ketua Sub Ronde Pimpinan, PMKP,

4
 mutu dan keselamatan pasien s.d. Desember rumah sakit Komite KP PPIRS, K3
8 Pencatatan dan pelaporan insiden Januari s.d. Ruang Set Ketua Sub Komite Tersusun laporan IKP 1. Data IKP
keselamatan pasien / IKP Desember Komite Mutu KP 2. Form IKP
9 Pemantauan IKP dengan Triggers Januari dan Ruang Set Ketua Sub 1. Tersusun laporan hasil Pelaksanaan
Tools Audit dan survey budaya Juli Mg I /Mg II Komite Mutu Komite KP audit per-semester
KP. 2. Tersusun hasil survey
10 Pemantauan / pengukuran Januari s.d. Ruang Set Ketua Sub Tersusun grafik dan PPT Data diinput
indikator mutu KTD Desember Komite Mutu Komite KP mutu KTD Unit Kerja
11 Penyusunan dan pelaksanaan Tentative Ruang Set Ketua Sub Komite Tersusun Laporan dan Laporan hasil
RCA ( Root Causes Analysis ) sesuai KTD Komite Mutu KP PPT RCA RCA
12 Penyusunan dan pelaksanaan Januari Mg I Ruang Set Ketua Sub 1. Tersusun Progja Koordinasi
program manajemen risiko klinis Komite Mutu Komite Mutu manajemen risiko dengan Kesling
2. Ada peta risiko di unit / K3
kerja dan rs RS
13 Penyusunan dan Mg II / III Ruang Set Ketua Sub Tersusun FMEA dan disain Koordinasi
pendokumentasian FMEA dan Januari Komite Mutu Komite Manrisk rancang ulang dengan Unit
disain rancang ulang Kerja terkait
14 Penyusunan Laporan program 1. 1 s.d. 6 Juli Ruang Set Ketua Sub Tersusun laporan progja Laporan per-
kerja PMKP 2. 8 s.d.16 Des’ Komite Mutu Komite Manrisk PMKP 2022 semester