Kamus Indikator Mutu PMKP Tahun 2019

KAMUS INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2019
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mutu dan keselamatan pasien merupakan upaya mengurangi risiko pada pasien
yang dilakukan secara terus menerus dalam merencanakan, merancang, mengukur,
menganalisis dan meningkatkan proses klinis serta manajerial dalam sebuah kerangka
kerja yang terstruktur dan dipantau oleh kelompok/panitia pengawas mutu.
Mutu merupakan suatu elemen dalam memenuhi / melampaui harapan dari
pelanggan yang selalu berubah / dinamis yang berhubungan dengan produk, jasa,
manusia, proses dan lingkungan akan tetapi mutu itu dapat ditingkatkan sesuai dengan
harapan pelanggan. Oleh karena itu mutu harus direncanakan dan dipahami sebelum
dilakukan pengelolaan secara sistematik dari mengukur, menilai dan melakukan
perbaikan jika tujuan belum tercapai kemudian dilakukan pengukuran kembali.
Proses pengelolaan manajemen mutu secara sistematik memerlukan pedoman atau
dasar dalam melaksanakan suatu kegiatan terkait dengan pemantauan/pengukuran mutu
tersebut maka disusun profil indikator dari masing-masing indikator yang kemudian
terkumpul menjadi sebuah kamus indikator mutu. Kamus indikator ini dijadikan sebagai
tolak ukur dan arah dalam melaksanakan pemantauan dan pengukuran data kemudian
data yang sudah dikumpulkan dianalisis bila perlu dilakukan validasi / keakuratan data
sebelum data tersebut dituangkan kedalam laporan dan dilaporkan ke atasan/pimpinan
rumah sakit.
Kamus indikator ini merupakan bagian terpisah dari Program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien yang ditetapkan oleh rumah sakit. Isi dari Program PMKP secara
umum dari kegiatan PMKP di identifikasi kemudian dibuatkan rencana kegiatan dan
dilakukan pencatatan serta dilaporkan ke pimpinan dan pemilik rumah sakit lalu kembali
dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkesinambungan sehingga keberhasilan yang
sudah dicapai dapat dipertahankan dan ditingkatkan lagi
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan kamus indikator mutu dan keselamtan pasien yaitu untuk
memberikan pedoman dalam upaya pengelolaan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bima
2. Tujuan Khusus
a. Sebagai panduan dalam mengontrol mutu pelayanan
b. Mengarahkan upaya peningkatan mutu lebih spesifik dan terarah
c. Memberikan kemudahan bagi unit kerja dalam memahami indikator mutu yang
dimaksud
d. Untuk memberikan persepsi yang sama kepada PIC pengumpul data sehingga
menghasilkan data yang akurat.
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup kamus indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini
meliputi jenis dan macam indikator yang tertuang dalam Program PMKP tahun 2019
antara lain: indikator mutu area klinis, indikator mutu area manajemen, indikator mutu
penerapan sasaran keselamatan pasien dan pengukuran trend insiden/KTD di rumah sakit
serta indikator surveilance PPI.
D. Landasan
Penyusunan Kamus Indikator Mutu ini didasarkan pada berbagai regulasi sebagai berikut:
1. Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/Per/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
3. Undang-undang 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Undang-undang 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit Undang-undang no 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 129/MENKES/PER/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Kementerian Kesehatan
10. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2015 tentang Program Pengendalian
Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit
12. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
13. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 27 Tahun 2017 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi.
14. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit
BAB II
DEFINISI OPERASIONAL
A. Dimensi Mutu
Mutu adalah konsep yang bersifat komprehensif dan multisegi yang mengukur satu atau
lebih dimensi mutu, seperti diantaranya kompetensi teknis, akses pelayanan, efektifitas,
efisiensi, hubungan interpersonal, kontinyuitas, keselamatan, dan fasilitas. Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Sanglah untuk tahun 2018 mengukur 6
dimensi mutu dari World Health Organisastion (WHO, 2016) yaitu: (1) Keamanan, (2)
Efektif, (3) Efisien, (4) Aksesibilitas, (5) Focus pada Pasien dan (6) Keadilan. Rincian
masing-masing dimensi mutu sebagai berikut ini:
1. Keselamatan (safe)
Pasien harus menerima pelayanan yang aman dan menurunkan risiko cidera.
2. Efektif (effective)
Pasien harus menerima pelayanan yang sesuai dan berdasarkan ilmu pengetahuan
terkini dan mngahsilkan peningkatan status kesehatan individu dan masyarakat
3. Efisien (efficient)
Pelayanan yang diberikan harus menggunakan sumber daya pelayanan yang dapat
memberikan benefit yang besar dan secara berkelanjutan dapat menghindari
pemborosan.
4. Aksesibilitas (accessible)
Setiap pasien harus mendapat pelayanan yang berkualitas sama dan tepat waktu
tanpa terhalang atau memandang dari mana mereka berasal dan dimana mereka
tinggal.
5. Focus pada pasien (acceptable/patient-centred)
Pemberi pelayanan kesehatan harus memberikan pelayanan yang disesuaikan
dengan kebutuhan dan pilihan setiap individu. Dalam hal ini provider harus
melibatkan pasien dan keluarga dalam menentukan dan memutuskan pelayanan
yang akan diberikan.
6. Keadilan (equitable)
Pasien harus menerima pelayanan secara adil tanpa membedakan jenis kelamin,
suku bangsa, daerah, dan sosial ekonomi status
B. Kamus Indikator Mutu

adalah buku acuan yang memuat kumpulan berbagai indikator yang telah ditetapkan
beserta profil indikatornya masing-masing, yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
C. Indikator Klinis
adalah indikator klinik yang menjadi fokus pemantauan mutu layanan area klinis yang
memilki dampak dari perbaikan yang dilakukan misalnya penilaian perbaikan efisiensi
dari suatu proses klinis yang kompleks dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan
sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses seperti pengukuran
terkait Pengkajian pasien, flow pasien, layanan bedah dan anastesi, penggunaan antibiotik
dan pengobatan lainnya, manajemen obat menurunkan angka perawatan kembali.
D. Indikator Manajerial
adalah indikator yang dipilih yang berhubungan fokus pemantauan area manajerial
seperti: pengadaan suplai serta obat obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan,
pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang undang, manajemen resiko, manajemen
penggunaan, harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien, harapan dan kepuasan
staf, demografi dan diagnosis klinis pasien, manajemen keuangan, pencegahan dan
pengendalian peristiwa.
E. Indikator Sasaran Kaselamatan pasien

adalah indikator keberhasilan terhadap sasaran keselamatan pasien yang terdiri dari: (1)
Mengidentifikasi pasien dengan benar, (2) Meningkatkan komunikasi yang efektif, (3)
Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai, (4) Memastikan lokasi
pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar, dan
(5) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan, dan (6) Mencegah pasien
jatuh. Penanggung jawab terhadap indikator ini yaitu Tim Keselamatan Pasien RS. Selain
itu yang dilaksanakan pemantauan Indikator keselamatan pasien sesuai dengan sasaran
keselamatan pasien, juga dilakukan pemantauan tren insiden yang tidak diharapkan
sesuai dengan ketetapan rumah sakit terkait dengan KTD dan sentinel di RS.
F. Indikator pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit

adalah indikator khusus yang memantau insiden infeksi (HAIs) rumah sakit oleh Tim PPI
RS. Healthcare Associated Infections (HAIs) adalah adalah infeksi yang terkait dengan
pemberian pelayanan kesehatan di setiap institusi pelayanan kesehatan (misalnya, rumah
sakit, fasilitas pusat kesehatan masyarakat, rawat jalan, dan perawatan keluarga /
komunitas). HAIs didefinisikan sebagai infeksi lokal atau sistemik yang dihasilkan dari
reaksi yang merugikan keberadaan agen menular atau toksin, yang muncul ≥ 48 jam masa
perawatan. HAIs terdiri dari, Plehibitis, IDO dan ISK, kepatuhan hand hygiene, Audit
Kepatuhan Penggunaan APD, Insiden infeksi oleh mikroorganisme virulensi tinggi,
insiden emerging dan re-emerging diseases.
G. Tipe indikator
adalah indikator yang diukur dapat diambil dari: 1. Struktur/Input: mengukur sarana
prasarana/sumber daya (Man, Money, Matherial, Methode dan Management) 2. Proses:
mengukur serangkaian proses kegiatan dalam upaya meningkatkan kompetensi input
demi menghasilkan output dan outcome yang bermutu. 3. Output: mengukur hasil dari
proses/kegiatan dari semua potensi yang ada dalam jangka waktu pendek 4. Proses dan
outcome: ukuran sesuatu yang dirasakan oleh pelanggan/konsumen. Mengukur hasil
akhir yang harus dicapai dari proses dalam jangka waktu pendek, menengah dan dampak
(impact) jangka panjang contohnya kepuasan pelanggan/masyarakat.
H. Numerator (Pembilang)
adalah nilai / angka yang akan dibagi oleh Denominator (penyebut). Pembilang
merupakan bagian dari penyebut
I. Denominator (Penyebut)
adalah nilai / angka yang digunakan sebagai faktor pembagi
J. Formula
adalah rumus perhitungan numerator dibagi dengan denominator kemudian dikalikan
dengan konstanta yang disesuai dengan bentuk hasil dari target/standar
K. Cakupan data ( coverage)

adalah keberadaan data/kasus/catatan yang akan dikumpulkan, baik dalam rekam medik,
register/catatan, momen kegiatan dll.
L. Sampel size
adalah ukuran/jumlah sampel yang diambil dari populasi/kasus.
M. Sampel
adalah bagian kecil yang mewakili suatu kelompok/populasi atau keseluruhan yang lebih
besar
N. Standar dan Target

1. Standar merupakan nilai yang telah disepakati dan ditetapkan bedasarkan referensi /
aturan yang berkaitan dengan keadaan yang akan dilakukan penilaian
2. Target merupakan sasaran (batas ketentuan dan sebagainya) yang telah ditetapkan
untuk dicapai.
O. Metodologi pengumpulan data

Retrospektif: data diambil dari kegiatan telah lalu
Concurrent: data diambil dari kegiatan yang baru dimulai/akan dilakukan
P. Kriteria inklusi
adalah jumlah sampel yang akan diambil yang memenuhi kriteria untuk dianalisis
Q. Kriteria ekslusi
adalah jumlah sampel yang tidak memenuhi kriteria untuk dianalisis
R. Frekuensi penilaian data
adalah waktu yang ditetapkan untuk menilai/ mengumpulkan data harian, mingguan atau
bulanan
S. Area Monitoring
adalah cakupan pemantauan indikator yang berkaitan dengan sumber/lokasi data untuk
pengambilan sampel.
T. Jangka waktu laporan

adalah waktu pelaporan data capaian yang sudah dianalisis akar penyebabnya dilaporkan
ke atasan langsung.
U. Person in Charge (PIC)/ Penanggung Jawab Pengumpul Data

adalah orang yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data di unit kerja
(Bidang/Bagian/Instalasi/Unit dll.)
V. Penangung jawab indikator

adalah PIC / orang yang bertanggung jawab terhadap indikator dan hasil capaian
indikator jika harus dilakukan upaya perbaikan dan tindak lanjut dari rekomendasi dari
pimpinan
W. Lembar kerja/worksheet
adalah alat/instrumen yang digunakan untuk mengumpulkan data setiap waktu
BAB III
PROFIL INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. INDIKATOR AREA KLINIS
Indikator-indikator yang diprioritaskan oleh rumah sakit di area pelayanan klinis sesuai
dengan matrix penentuan prioritas dalam program PMKP 2019 yaitu sebagai berikut:
1. Visite Dokter Spesialis
2. Waktu Tunggu Rawat Jalan
3. Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat
4. Kematian Pasien di IGD
5. Kepatuhan Terhadap Pelaksanaan Clinical Pathway
6. Kepatuhan pemberian antibiotic Profilaksis
7. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
8. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
9. Kelengkapan asesmen pra anastesi pada operasi elektif
10. Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO) pada pasien pasca operasi
11. Kelengkapan assesmen pra anastesi
12. Kelangkapan form monitoring status fisiologis selama anestesi dan sedasi
13. Pelaksanaan Evaluasi Ulang Bila Terjadi Konversi Tindakan Dari Local/Regional
Ke General
14. Pemeriksaan ulang Radiologi
15. Kerusakan sample darah
16. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
17. Ketepatan jadwal pembagian makanan pasien rawat inap
18. Ketidakmampuan penangan pasien BBLR
19. Kejadian tidak dilakukan inisiasi menyusu Dini (IMD) pada bayi lahir
20. Angka keterlambatan operasi SC (> 30menit)
21. Angka keterlamatan penyediaan darah (> 60menit)
22. Angka kematian ibu akibat kasus persalinan
23. Kelengkapan assemen pra induksi
24. Kelengkapan assemen pra bedah
25. Kelengkapan pengisian form surgical safety check list
26. Kejadian diskrepansi diagnosis pra dan post bedah
27. Kepatuhan pelaksanaan evaluasi proses pemulihan pasca anastesi dan sedasi
28. Kepatuhan pengisian form Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
29. Kelengkapan form rujukan pasien
30. Kepatuhan pengisian form monitoring oleh pendamping pasien rujuk
31. Waktu Penyelesaian Pemeriksaan Radiologi ≤ 3 jam
32. Reaksi transfuse
33. Angka kematian bayi akibat asfixia
34. Angka kematian bayi akibat BBLR
35. Kepatuhan pelaksanaan PPK TB
36. Angka Kejadian ISK
37. Angka Kejadian Plehibitis
38. Angka Kejadian Dekubitus
39. Perbaikam kuantitas pengunaan antibiotic
Berikut ini profil masing-masing indikator mutu area klinis Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Bima yang dipantau pada tahun 2019:
A. Indikator Area Klinis

1. Visite Dokter Spesialis
Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu
melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.
Alasan Penilihan UU No 29 tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran ditegaskan terkait
Indikator kendali mutu dan kendali biaya (pasal 49) bahwa setiap dokter/dokter gigi
wajib menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya, serta dapat
diselenggarakan audit oleh organisasi profesinya, sedangkan dalam pasal
51: butir ‘a: dokter atau doter gigi mempunyai kewajiban dalam
memberikan pelayanan medis sesuai standar profesi dan standar prosedur
operasional serta kebutuhan pasien.
UU No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit: setiap rumah sakit wajib
memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi
dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai sengan
standar pelayanan rumah sakit.
UU No 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik yang mengatur kegiatan
atau rangkaian kegiatan dalam rangka pemenuhan kebutuhan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan bagi setiap warga negara negara
dan penduduk atas barang, jasa dan pelayanan administratif yang
disediakan oleh penyelenggara pelayanan publik.
Dimensi Mutu
Efektifitas Keadilan
Keselamatan √ Aksesibiltas
√ Efisiensi √ Fokus pada Pasien
Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan
Operasional dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.
Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
4.RS Swasta
Jenis Indikator
Struktur/Input Outcome
√ Proses Proses dan Outcome
Numerator (N) Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan
Denominator (D) Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Standar ≥ 80%
Kriteria: Semua pasien rawat inap yang berada di ruangan sampai dengan jam
- Inklusi 14.00 WITA
- Eksklusi 1. Pasien rawat inap yang meninggal sampai dengan jam 11.00
WITA
Dokter spesialis sudah minta izin kepada pasien dan keluarga untuk tidak
visite sewaktu-waktu.
Formula Numerator ( N )
x 100% = …. %
Denominator (D)
Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik
Frekuensi Mingguan
pengumpulan data
Periode analisis 3 Bulanan
Cara Pengumpulan Concurrent
Data
Sampel Seluruh Pasien Rawat Inap
Rencana Analisis Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran Bidang Pelayanan
Data Medik
Instrumen Formulir Indikator kepatuhan dokter
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Kabag Medis
Alat Audit : Lembar Kerja Monitoring
Alat Audit TGL RM KSM DPJP Jam Visite Keterangan
Pengumpulan Data
2. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dimensi Mutu
√ Efektifitas Keadilan
Efisiensi √ Fokus pada Pasien
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang

mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak
Operasional dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter
spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu
petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu
pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.
Alasan Pemilihan Mutu pelayanan yang baik saat ini menjadi penting untuk meningkatkan
Indikator kualitas pelayanan dan kepuasan pasien. Banyak faktor penyebab
ketidakpuasan pasien dalam pelayanan kesehatan, salah satunya adalah
faktor waktu tunggu atau antrian. Waktu tunggu merupakan salah satu
tolak ukur mutu pelayanan kesehatan. Lamanya waktu tunggu dianggap
sebagai salah satu penyebab pasien enggan datang lagi ke Pelayanan
kesehatan
Jenis Indikator
Struktur/Input √ Outcome
Proses Proses dan Outcome
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
x 1 Menit = …. / menit
Denominator (D)
Target ≤ 60 menit
Kriteria: - Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
- Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil
Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan
Frekuensi Mingguan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Concurrent
Data
Sampel Pemilihan sampel yaitu dengan menggunakan total sampel semua pasien
yang datang ke rawat jalan
Rencana Analisis Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
Data waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan
Pengambilan Data Formulir Rekapitulasi Bulanan
Penanggung Jawab Kabag Pelayanan Medis

Alat Audit Alat Audit : Lembar Kerja Monitoring waktu tunggu rawat jalan
Pengumpulan Data
TGL NAMA RM Jam pasien Jam Rentang Ket
POLIKLINI mendaftar Pasien Waktu
K di Loket dilayani
dokter
3. Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat
Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat

darurat ≤ 5 menit).
Dimensi Mutu
√ Keselamatan Aksesibiltas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat

sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien gawat
darurat.
Alasan Pemilihan Kewajiban rumah sakit dalam memberikan pelayanan gawat darurat
Indikator kepada pasien sesuai dengan kemampuan dan rumah sakit memberikan
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan rumah sakit serta rumah sakit wajib membuat, melaksanakan
dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sebagai
acuan dalam melayani pasien. (UU No 44/2009 pasal 29)
Definisi Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter dalam waktu ≤ 5 menit.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Jenis Indikator
Proses √ Proses dan Outcome
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan
(pembilang) pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
(penyebut) mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.
Target 100 %
Kriteria: Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat;
- Inklusi
- Eksklusi Situasi bencana (disaster)/musibah massal.
x 100% = …. %
Denominator (D)
Sumber data Sensus harian
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulan sekali
Cara Pengumpulan Retrospektif dengan menggunakan sampel.
Data
Sampel Populasi yang ditetapkan yaitu kunjungan pasien baru dan lama di rawat
IGD yaitu 100. Presisi yang ditetapkan 5%, dengan 95% confidence
interval maka besarnya sampel sesuai tabel Isaac dan Michael yaitu 78
pasien.
Data waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data emergency response time
Penanggung Jawab Kepala Ruangan IGD

Alat Audit Alat Audit : Lembar Kerja Monitoring
Pengumpulan Data
TGL RM Jam Jam Waktu Waktu Ket
Datang Dilayan Kumulatif Pelayanan
(Triage) i Dokter dalam menit ≤ 5
menit MENIT
(Ya/Ti
dak)
4. Kematian Pasien di IGD
Judul Indikator Kematian Pasien di Gawat Darurat

Dimensi Mutu
Efisiensi Fokus pada Pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien

gawat darurat
Alasan Pemilihan Kewajiban rumah sakit dalam memberikan pelayanan gawat darurat
Indikator kepada pasien sesuai dengan kemampuan dan rumah sakit memberikan
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan rumah sakit serta rumah sakit wajib membuat, melaksanakan
dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sebagai
acuan dalam melayani pasien. (UU No 44/2009 pasal 29)
Definisi Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam
Operasional periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD
Jenis Indikator
Numerator Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak dating
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD
(penyebut)
Target <1%
Kriteria: - Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat;
- Eksklusi situasi bencana (disaster)/musibah massal.
Formula Numer ator (N )
x 100% = …. %
Denominator (D)
pengumpulan data
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Seluruh pasien meninggal di IGD ≤ 8
Data waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data Pasien meninggal di IGD

Pengumpulan Data
TGL Nama RM Diagnos Jam Jam Pasien Ket
a Datang Meninggal
5. Kepatuhan Terhadap Pelaksanaan Clinical Pathway
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Dimensi Mutu
Keselamatan Aksesibiltas
√ Efisiensi Fokus pada Pasien
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit

sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh
pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan
medis/klinis pasien.
Alasan Pemilihan Standar Akreditasi Rumah Sakit dalam maksud dan tujuan dinyatakan
Indikator dengan jelas bahwa pelayanan kesehatan harus dilaksanakan dengan
kendali mutu dan kendali biaya. Permenkes 1438/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran untuk itu rumah sakit menyusun Pedoman Praktik
Klinis (Clinical Practice Guidelines) dan Clinical Pathway, dan atau
protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan
klinis. Monitoring kepatuhan clinical pathway bertujuan untuk standarisasi
perawatan klinis berdasarkan evidence based
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/
Operasional DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan
klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang
memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High
Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan
penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah kasusyang penanganannya patuh dengan kriteria 5clinical pathways
(pembilang)
Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang
(penyebut) ditetapkan.
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP
- Eksklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.

Pasien yang meninggal.
Formula Numerator (N )
x 100% = …. %
Denominator (D)
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Frekuensi Mingguan
pengumpulan data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan Pengumpulan data secara retrospektif
Data
Sampel Total populasi
Rencana Analisis -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Data -Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding masing-
masing Clinical Pathway
Instrumen Formulir Kepatuhan CP
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Bidang Pelayanan medis

Alat Audit TGL RM LOS Obat Penunjang Kepatuhan Ket
Pengumpulan Data
Patuh Tidak
Patuh
6. Kepatuhan terhadap pemberian antibiotic Profilaksis bedah
Judul Indikator Kepatuhan terhadap panduan pemberian antibiotic Profilaksis bedah
Dimensi Mutu
Tujuan Menurunkan penggunaan antibiotik profilaksis yang tidak sesuai guideline

Mencegah terjadinya infeksi daerah operasi
Alasan Pemilihan Peresepan antibiotik di Indonesia yang cukup tinggi dan kurang bijak akan
Indikator meningkatkan kejadian resistensi. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa
telah muncul mikroba yang resisten antara lain Methicillin Resistant
Staphylococcus aureus (MRSA), resistensi multi obat pada penyakit
tuberkulosis (MDR TB) dan lain-lain. Dampak resistensi terhadap
antibiotik adalah meningkatnya morbiditas, mortalitas dan biaya kesehatan.
penggunaan antibiotik yang tidak perlu atau berlebihan mendorong
berkembangnya resistensi dan multipel resisten terhadap bakteri tertentu
yang akan menyebar melalui infeksi silang. Penggunaan antibiotik yang
terkendali dapat mencegah munculnya resistensi antimikroba dan
menghemat penggunaan antibiotik yang pada akhirnya akan mengurangi
beban biaya perawatan pasien, mempersingkat lama perawatan,
penghematan bagi rumah sakit serta meningkatkan kualitas pelayanan
rumah sakit.
Pedoman Pelayanan Kefarmasian untuk terapi antibiotik, Kementerian
Kesehatan th 2011
Definisi Kepatuhan terhadap panduan antibiotik profilaksis bedah adalah kepatuhan
Operasional terhadap penggunaan antibiotik profilaksis sesuai dengan guideline
antibiotik yang menyangkut jenis antibiotik, generasi antibiotik, dosis,
waktu pemberian dan lama pemberian
Jenis Indikator
Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan antibiotik profilaksis yang tepat sesuai
guideline
Denominator Jumlah pasien yang mendapatkan antibiotik profilaksis
Kriteria:
- Inklusi Pasien operasi bersih
- Eksklusi Pasien operasi bersih terkontaminasi
Pasien operasi terkontaminasi
Pasien operasi kotor
x 100% = …. %
Denominator (D)
Metodologi Retrospectif
Pengumpulan Data
Sumber data Monitoring penggunaan Antibiotik Profilaksis
Frekuensi Mingguan
pengumpulan data
Sampel Sampel diambil secara total sampling semua pasien yang diberikan
antibiotik profilaksis pada operasi bersih.
Rencana Analisis  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
Data waktu.
 Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing Clinical Pathway
Instrumen Formulir Kepatuhan penggunaan antibiotic Profilaksis
Pengambilan Data

Alat Audit TG RM Jenis Dosis Pemberian Waktu pemberian 30
Pengumpulan Data L Antibiotik (Sesuai/tidak menit sebelum
Sesuai) operasi (Ya/Tidak)
7. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Alasan Pemilihan Pelaporan nilai kritis dari uji diagnostik merupakan suatu isu keselamatan
Indikator pasien. Hasil uji yang berada diluar kisaran normal dapat diindikasikan
sebagai kondisi dengan risiko tinggi atau mengancam nyawa, sehingga
system pelaporan formal yang mendeskripsikan nilai kritis uji diagnostik
dengan jelas dikomunikasikan kepada para tenaga medis dan proses
dokumentasi informasi akan mengurangi risiko pasien (indiakor wajib
pantau Kemenkes, 2018)
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan
Operasional untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar
hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium
sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang
dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Jenis Indikator
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Target Pencapaian 100 %
Kriteria: Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium berdasarkan
standard nilai kritis yang telah ditetapkan RS
- Inklusi
- Eksklusi 1. Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang

bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition
2. Hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah
dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan
sudah ditindaklanjuti.
x 100% = …. %
Denominator (D)
Sumber data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulanan
Cara Pengumpulan Retrospectif
Data
Rencana Analisis Grafik garis
Data
Instrumen Formulir sensus harian
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium

Kabid Penunjang Medis
Alat Audit TGL RM NO ID Jam Jam Wakttu Ket
Pengumpulan Data sampel Keluarr dilaporkan Tunggu
Lab Hasil
< 30 ≥ 30
menit Menit
8. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dimensi Mutu
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar

yang ditetapkan secara nasional.
Alasan Pemilihan Penggunaan formularium rumah sakit akan membuat pengelolaan rumah
Indikator sakit lebih efektif, karena pengadaan obat menjadi jelas, mengingat bahwa
selain memiliki sisi aspek medis juga memiliki sisi ekonomi.
Jika peresepan tidak sesuai formularium maka akan berdampak banyak obat
yang tidak digunakan serta peningkatan jumlah obat yang kedaluwarsa, dan
rumah sakit akan rugi secara material, pelayanan pasien akan jatuh pada titik
terendah karena pengelolaan obat yang tidak bagus.
Disamping itu dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional dan

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat
yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah
yang cukup, Kementrian Kesehatan menetapkan Keputusan Menteri
Kesehatan No. HK. 02.02/Menkes/137/2016 tentang Perubahan Atas
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/523/2015 tentang
Formularium Nasional.
Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para dokter
Operasional meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
nasional.
Jenis Indikator Struktur/Input √ Outcome

Numerator Jumlah resep yang patuh dengan formularium nasional.

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh resep
(penyebut)
Target ≥80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Eksklusi 1. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan oleh
pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik dan
mendapatkan persetujuan dari Direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
x 100% = …. %
Denominator (D)
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
pengumpulan
data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Perhitungan besar sampel dalam hal ini menggunakan Tabel Isaac dan
Micahel dimana populasi resep = 3500 , tingkat presisi 5 % sampel sebesar
317 sampel sebulan
Rencana Analisis Menggunakan diagram garis atau diagram batang:
Data
 Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
 Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan
antar SMF.
Instrumen Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Pengambilan Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Data Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi

Jawab
Alat Audit TGL Ruangan RM Kepatuhan Fornas/ RS Nama obat Ket
Pengumpulan yang tidak
Sesuai Tidak
Data sesuai
Fornas/RS sesuai
Fornas/RS Formulariu
n
9. Ketidaklengkapan asesmen pra anastesi pada operasi elektif

Judul Indikator Ketidaklengkapan asesmen pra anastesi pada operasi elektif
Dimensi Mutu
Tujuan Mengetahui kinerja dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur

persiapan pra-anastesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien
dalam hal anestesi.
Definisi Pengkajian pra-anestesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan
Operasional penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi dan
memberi informasi tindakan anestesia kepada pasien dan atau keluarganya.
Pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif
dengan anestesi umumadalah semua pasienoperasi elektif dengan general
anastesi harus menerimapenilaianpraanestesisebelum operasi dengan format
pengkajian yang lengkap dan benar.
Alasan Dan Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen pra anestesi,
Implikasi sebagai dasar untuk menentukan proses perencanaan anestesia dan sedasi
yang aman dan sesuai. Perencanaan anastesi yang baik dapat mengurangi
insiden keselamatan pasien selama menjalani operasi.
Numerator Jumlah pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi
elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum dalam
bulan yang sama
x 100% = …. %
Denominator (D)
Jenis Indikator Struktur/Input Outcome
Target 0%
Kriteria Inklusi Seluruh pasien operasi elektif dengan SAB dan General Anastesi
Kriteria -
Eksklusi
Pencatatan Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh staf kamar operasi
Rekapitulasi Setiap bulan oleh staf kamar operasi
Unit
Analisa & Setiap bulan oleh Kepala staf kamar operasi
Pelaporan
Area Kamar Operasi
PIC Kepala Kamar Operasi
Alat Audit
Pengumpulan
TANGGA
Data DIAGNOSA MEDIS / PENGKAJIAN
N NO.
TINDAKAN PRA-ANASTESI KET
L
O RM
OPERASI (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6
10. Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO) pada pasien pasca operasi
Judul Indikator Infeksi Luka Operasi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan bedah
Dimensi Mutu
Definisi  Adanya infeksi nosokomial pada semua katagori luka sayatan

Operasional operasi bersih yang dilaksanakan dirumah sakit ditandai dengan
rasa panas, kemerahan, pengerasan dan keluarnya pus dalam
waktu lebih dari 3 x 24 jam.
 Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang tidak mengenai
daerah yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi, misalnya
daerah pencernaan makanan, derah ginjal dan saluran kencing,
daerah mulut dan tenggorok serta daerah saluran kelamin
perempuan.Operasi bersih yang dimaksud disini adalah operasi yang
dipersiapkan lebih dahulu (bedah elektif)
Alasan Dan Infeksi luka operasi merupakan salah satu jenis infeksi nosokomial
Implikasi yang menunjukkan mutu keperawatan/pelayanan bedah. Angka
kejadian infeksi luka operasi merupakan salah satu indikator mutu
rumah sakit yang ditetapkan oleh kementrian kesehatan untuk
dilakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.
Numerator Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan
Denominator Total operasi bersih bulan tersebut
x 100% = …. %
Denominator (D)
Jenis Indikator
Target 2% (persen)
Kriteria Inklusi Seluruh pasien dengan operasi bersih
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Setiap bulan, dengan total sampling sesuai dengan kriteria inklusi,
dilaksanakan oleh kepala ruangan rawat inap
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, dilaksanakan oleh kepala ruangan rawat inap
Analisa & 1 bulan di rawat inap
Pelaporan
Area Instalasi Rawat Inap
PIC IPCLN
Alat Audit
Pengumpulan
Data NO. DOKTER IDO Jenis Ket
TGL
RM OPERATOR (Ya/Tidak) Operasi
1 2 3 4 5 6
11. Kelengkapan asessmen pra anastesi
Judul Indikator Kelengkapan asessmen pra anastesi
Dimensi Mutu
Definisi Kelengkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter anestesi melakukan

Operasional visite pada saat pasien masih di ruang perawatan (pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, KIE / Informed Consent), dan rekam medis terisi
secara lengkap sebelum pasien dilakukan anestesi.
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pre anestesi secara lengkap per
bulan
Denominator Jumlah pasien operasi dengan anestesi dalam bulan tersebut
x 100% = …. %
Denominator (D)
Jenis Indikator
√ Struktur/Input Outcome
Target < 20 %
Kriteria Inklusi Semua pasien yang akan dilakukan operasi dengan pembiusan
Kriteria Eksklusi  Pasien operasi dengan anestesi lokal

 Pasien anestesi bukan untuk tindakan operasi melainkan untuk
pemeriksaan diagnosti
Pencatatan Setiap bulan, dengan total sampling sesuai dengan kriteria inklusi
Analisa & 3 bulan
Pelaporan
Area Kamar Operasi
Penanggung 1. PIC pengumpul data unit kerja
Jawab Data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Kepala Kamar Operasi
Alat Audit
Pengumpulan Laporan
Data Dilakukan anastesi Ket
NO. visite pada terisi
TGL
Jenis operasi
RM pasien lengkap
(Ya/Tidak) (Ya/
Tidak)
1 2 3 4 5 6
12. Insiden tertinggalnya instrument/kasa/benda lain saat operasi

Judul Indikator Insiden tertinggalnya instrument/kasa/benda lain saat operasi
Dimensi Mutu
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar

yang ditetapkan secara nasional.
Alasan Pemilihan
Indikator
Definisi Tertinggalnya instrument/kasa/benda lain saayt operasi adalah tertinggalnya
Operasional benda-benda tersebut pada saat operasi yang diketahui beberapa waktu
setelah operasi dilakukan
Numerator Seluruh insiden tertinggalnya instrument/kasa/benda lain saat operasi

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh operasi
(penyebut)
Target ≥80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Tertinggalnya instrument/kasa/benda lain saat operasi
- Eksklusi -
x 100% = …. %
Denominator (D)
Sumber data Status rekam medis pasien dan laporan insiden
pengumpulan
data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Total sampling
Rencana Analisis Menggunakan diagram garis atau diagram batang:
Data
 Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
 Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan
antar SMF.
Instrumen Formulir
Pengambilan
Data
Penanggung Kepala kamar operasi
Jawab
Alat Audit TGL RM Jenis Jenis Benda Evaluasi Tindak Ket
Pengumpulan Operas asing yang Lanjut
Data i tertinggal
13. Kepatuhan pelaksanaan monitoring status fisiologis selama anestesi dan sedasi
Judul Indikator Kepatuhan Pelaksanaan monitoring status fisiologis selama anastesi
dan sedasi
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis anestesi dan atau peserta program
pendidikan dokter spesialis anestesiologi sesuai dengan kompetensinya
untuk melakukan evaluasi didokumentasikan pada formulir monitoring
status fisiologis pasien selama anastesi/bedah
Alasan Pemilihan Pelayanan anastesi serta sedasi moderat dan dalam merupakan tindakan
Indikator beresiko sehingga perencanaan dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat
akurasi yang tinggi utuk menjaga mutu dan keselamatan pasien (SNARS ed
1 2017)
Definisi Kepatuhan pelaksaan monitoring status fisiologis selama anastersi adalah
Operasional proses pengawasan dan pemantauan kondisi umum dan tanda-tanda vital
yang pada pasien pasca anastesi (Umum, Spinal, dan local)
Numerator (N) Jumlah pasien yang dilakukan monitoring status fisiologis selama anestesi
dan sedasi dan didokumentasikan pada catatan anestesi
Denominator (D) Jumlah semua pasien yang mendapat anastesi dan sedasi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Seluruh pasien yang dilakukan tindakan anastesi dan sedasi
-
- Eksklusi
x 100% = …. %
Denominator (D)
Sumber data Rekam medik pasien rawat inap
pengumpulan
data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Populasi yang ditetapkan yaitu seluruh pasien yang mendapatkan anestesi.
Pemilihan sampel yaitu total sampling semua pasien yang mendapatkan
anestesi dan sedasi
Rencana Analisis Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Data
Jawab 4. Penanggung jawab indikator yaitu Kepala Kamar Operasi
Pengumpul Data
(PIC)
Pengumpulan
TGL RM Di lakukan monitoring Diagnose/ DPJP Ket
Data
status fisiologis selama Tindakan
anestesi dan sedasi Operasi
Ya Tidak
14. Pelaksanaan Evaluasi Ulang Bila Terjadi Konversi Tindakan Dari Local/Regional Ke
General
Judul Indikator Pelaksanaan Evaluasi Ulang Bila Terjadi Konversi Tindakan Dari
Local/Regional Ke General
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis anestesi dan atau peserta program
pendidikan dokter spesialis anestesiologi sesuai dengan kompetensinya
untuk melakukan evaluasi ulang status fisiologis bila terjadi konversi
tindakan dari lokal atau regional anestesi ke general anestesi dan
didokumentasikan pada catatan anestesi.
Alasan Pemilihan Evaluasi kondisi pasien bila terjadi konversi tindakan dari lokal atau
Indikator regional anestesi ke general anestesi penting dilakukan untuk menilai status
fisiologis pasien sebagai pertimbangan sehingga dilakukan konversi
tindakan dari Lokal /regional anestesi ke general anestesi Pelayanan anastesi
serta sedasi moderat dan dalam merupakan tindakan beresiko sehingga
perencanaan dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat akurasi yang tinggi
utuk menjaga mutu dan keselamatan pasien (SNARS ed 1 2017)
Definisi Kegiatan untuk mengevaluasi ulang status fisiologis bila terjadi konversi
Operasional tindakan dari lokal atau regional anestesi ke general anestesi dan
didokumentasikan pada catatan anestesi.
Numerator (N) Jumlah pasien yang dievaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal
atau regional anestesi ke general anestesi dan didokumentasikan pada
catatan anestes
Denominator (D) Jumlah semua pasien yang mendapat konversi tindakan dari lokal atau
regional anestesi ke general anestesi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Seluruh pasien yang mendapat konversi tindakan dari lokal atau regional
anestesi ke general anestesi
- Eksklusi Pasien yang terencana menggunakan kombinasi teknik anestesi Regional

dan General Anestesi m
x 100% = …. %
Denominator (D)
pengumpulan
data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Populasi yang ditetapkan yaitu seluruh pasien yang mendapatkan anestesi.
Pemilihan sampel yaitu total sampling semua pasien yang mendapatkan
anestesi
Data
Jawab 2. Penanggung jawab indikator yaitu Kepala Kamar Operasi
Pengumpul Data
(PIC)
Pengumpulan
Data
TGL RM Di lakukan Evaluasi Diagnose/ DPJP Ket
Ulang bila terjadi Tindakan
konversi LA/RA ke Operasi
GA
Ya Tidak
15. Pemeriksaan ulang Radiologi
Judul Indikator Pengulangan foto Radiologi
Dimensi Mutu
Tujuan Untuk mengetahui jumlah pengulangan foto rontgen.

Definisi Pengulangan foto rontgen adalah diulangnya foto rontgen akibat
Operasional kesalahan faktor eksposi, faktor posisi, faktor pasien, faktor processing,
dan faktor-faktor lainnya
Alasan Dan Meningkatkan efektifitas kerja pelayanan radiologi dan meminimalisir

Implikasi pengunnan kertas film akibat reject foto
Jenis Indikator
Numerator Jumlah foto diulang selama 1 bulan
Denominator Jumlah foto setiap bulan
x 100% = …. %
Denominator (D)
Target ≤ 2%
Kriteria Inklusi Seluruh jenis pemeriksaan foto radiologi
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Laporan bulanan radiologi
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, dilaksanakan oleh kepala unit radiologi
Analisa & Setiap bulan, dilaksanakan oleh kepala unit radiologi
Pelaporan
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Area Instalasi Radiologi
Jawab 2. Penanggung jawab indikator yaitu Kepala Unit Radiologi
Pengumpul Data
(PIC)
Alat Audit NAMA / NO. DIAGNOS JENIS PENGULANGAN
KET
TL RM A MEDIK FOTO FOTO(ya/tidak)
Pengumpulan 1 2 5 4 5 6
Data
16. Kerusakan sample darah
Judul Indikator Kerusakan sample darah
Dimensi Mutu
Tujuan SPM
Definisi Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai dengan syarat
Operasional sampel darah yang baik
Jenis Indikator √ Struktur/Input Outcome
Numerator (N) Jumlah sample darah yang lisis atau beku

Denominator (D) jumlah sample darah yang dilakukan pemeriksaan
Target 0.5%
Pencapaian
Kriteria: Semua darah yang lisis atau beku
- Inklusi
Sampel pasien dengan kelainan darah yang menyebabkan lisisnya eritrosit,
- Eksklusi contoh : AIHA (Auto Imune Hemolitic Anemia ), PMN (Paroximal
Nocturnal Hematuria), DIC, (DCSSDeminated Intravascular Coagulation),
perdarahan dengan obat anti koagulan, misalnya heparin post dialisa
x 100% = …. %
Denominator (D)
Sumber data Catatan specimen yang rusak
pengumpulan
data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Populasi yang ditetapkan yaitu seluruh spesimen darah pasien. Pemilihan
sampel yaitu total sampling semua sampel darah yang dilakukan
pemeriksaan
Data
Jawab 2. Penanggung jawab indikator yaitu Kepala Unit Laboratorium
Pengumpul Data
(PIC)
Pengumpulan
TGL Nama Pasien No RM Jenis Ket
Data
Pemeriksaaan
17. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
Judul Indikator Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

Alasan Pemilihan Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan
Indikator instalasi farmasi tentang keselamatan pasien dalam mengurangi insiden yang
meliputi kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan kejadian
sentinel dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga
farmasi, pasien dan keluarganya jika terjadi insiden.
Definisi Kesalahan dalam pemberian obat-obatan yang meliputi :
Operasional 1. Salah dalam pemberian jenis obat
2. Salah dalam pemberian dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Numerator (N) Jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat

Denominator (D) Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang diserahkan obat
Target 0%
Pencapaian
Kriteria: Pasien yang menyerahkan resep ke instalasi farmasi
- Inklusi
Pasien yang tidak mendapatkan resep
- Eksklusi
x 100% = …. %
Denominator (D)
Frekuensi Setiap hari
pengumpulan
data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Populasi yang ditetapkan yaitu seluruh pasien yang mendapatkan resep obat.
Pemilihan sampel yaitu total sampling
Data
Jawab 2. Penanggung jawab indikator yaitu Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpul Data
(PIC)
Pengumpulan TGL Jenis Obat No RM Unit Jenis Insiden Ket
Data
18. Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien
Judul Indikator Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi Gizi

Definisi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan
Operasional penyediaan makanan pada pasien sesuai jadwal yang telah ditentukan.
 Makan pagi : 06.00- 07.00
 Makan siang : 11.00-12.00
 Makan malam : 15.30-16.30
Numerator (N) Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat makanan tepat
waktu dalam satu bulan
Denominator (D) Jumlah seluruh pasien yang disurvey
Target >90%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Seluruh pasien rawat inap yang mendapatkan menu diet
 Pasien yang mendapatkan instruksi puasa
- Eksklusi  Pasien yang direncanakan pulang
 Pasien APS
 Pasien meninggal
x 100% = …. %
Denominator (D)
Sumber data Form ketepatan waktu pembagian makanan pasien rawat inap
pengumpulan
data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Populasi yaitu seluruh pasien rawat inap 300 sebulan. Perhitungan besar
sampel dalam hal ini menggunakan Tabel Isaac dan Michael, tingkat
kesalahan 5 % yaitu 161. Sampel dipilih secara random sampling
Data
Jawab 2. Penanggung jawab indikator yaitu Kepala Unit Gizi
Pengumpul Data
(PIC)
Pengumpulan
TGL Nama/RM Makan Pagi Makan siang Makan Ket
Data
malam
Tepat Tidak Tepa Tidak Tepat Tidak
t
19. Ketidakmampuan penangan pasien BBLR
Judul Indikator Ketidakmampuan penanganan pasien BBLR
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya penanganan BBLR pada unit NICU

Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500-2500gr
Operasional
Numerator (N) Jumlah BBLR 1500-2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu yang tidak
berhasil ditangani
Denominator (D) Jumlah seluruh BBLR 1500-2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu
yang ditangani
Target 0%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Berat badan bayi < 2500gr dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu
- Eksklusi Bayi Prematur

x 100% = …. %
Denominator (D)
Sumber data Buku Laporan NICU
pengumpulan
data
Cara √ Retrospectif Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Total Sampling
Data
Jawab 2. Penanggung jawab indikator yaitu Kepala NICU
Pengumpul Data
(PIC)
Pengumpulan
TGL Nama RM BB Berhasil Ket
Data
ditangani
(Ya/Tidak
)
19. Angka keterlambatan operasi SC (> 30menit)
Judul Indikator Keterlambatan operasi sectio caesarea
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan kamar operasi dan kamar bersalin dalam
pelaksanaan operasi SC
Definisi Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk mengeluarkan
Operasional janin dari perut ibu.
Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC > 30 menit dari waktu
yang telah dijadwalkan
Numerator (N) Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesarea pada bulan
tersebut
Denominator (D) Jumlah ibu yang mengalami sectio caesarea pada bulan tersebut
Target 0.5%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi -
- Eksklusi -
x 100% = …. %
Denominator (D)
Sumber data Rekam Medis
Frekuensi Mingguan
pengumpulan
data
Pengumpulan
Data
Data
Jawab 2. Penanggung jawab indikator yaitu Kepala Unit Kamar bersalin
Pengumpul Data
(PIC)
Pengumpulan
TGL Nama RM Jam Jam Pelaksanaan Ket
Data
rencana pelaksanaan operasi SC
SC akan di SC < 30menit
laksanakan (Ya/Tidak)
20. Angka keterlamatan penyediaan darah (> 60menit)

Judul Indikator Keterlambatan penyediaan darah
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan penyediaan darah bagi pasien

Definisi Keterlambatan penyediaan darah adalah keterlambatan waktu menyediakan
Operasional labu darah sesuai pesanan > 60 menit terhitung mulai form permintaan darah
diterima oleh petugas Bank darah rumah sakit sampai dengan labu darah
diterima oleh bidan ruangan.
Numerator (N) Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami keterlambatan
penyediaan darah pada bulan tersebut
Denominator (D) Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang membutuhkan transfusi darah pada
bulan tersebut.
Target < 10 %
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi -
- Eksklusi -
x 100% = …. %
Denominator (D)
Frekuensi Mingguan
pengumpulan
data
Pengumpulan
Data
Data
Jawab 2. Penanggung jawab indikator yaitu Kepala Unit kamar bersalin
Pengumpul Data
(PIC)
Pengumpulan
TGL Nama RM Jam form Jam Waktu Ket
Data
permintaan darah penyediaan
darah diterim darah <60
diterima a bidan menit
oleh di (Ya/Tidak)
petugas ruangan
Bank
darah
rumah
sakit
21. Kejadian Kematian ibu karena persalinan
Judul Indikator Kejadian Kematian ibu karena persalinan
Dimensi Mutu
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan terhadap penangan kasus

Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, pre-
Operasional eklamsia,dan asepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua
sklala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan tri mester kedua,
pre-eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga
tanda,yaitu:
 Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik > 110 mmHg
 Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatif
 Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsi yang disertai dengan kejang dan atau
penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi
persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau
penolong.
Numerator (N) Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan,

pre-eklampsia/eklampsia, sepsis (masing-masing penyebab)
Denominator (D) Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre
eklampsia/eklampsia dan sepsis
Target < 10 %
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami pendarahan, pre
eklampsia/eklampsia dan sepsis
- Eksklusi
Hipertensi menahun (kronik)
x 100% = …. %
Denominator (D)
Sumber data Rekam Medis pasien
Frekuensi Mingguan
pengumpulan
data
Pengumpulan
Data
Data
Jawab 2. Penanggung jawab indikator yaitu Kepala Unit kamar bersalin dan
Komite medic
Pengumpul Data
(PIC)
Alat Audit Alat Audit : Lembar Kerja Monitoring kejadian kasus di Unit KBR
Pengumpulan
TGL Nama RM DPJP Diagnosis Ket
Data
22. Kelengkapanassemen pra induksi

Judul Indikator Kelengkapan asessmen pra induksi
Dimensi Mutu
Definisi Kelengkapan assesmen pra induksi adalah dilakukan pemeriksaan dan

Operasional penilaian yang memadai sebelum dilakukan tindakan induksi anastesi dan
form assesmen induksi terisi secara lengkap sebelum pasien dilakukan
induksi anastesi.
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pra induksi secara lengkap per
bulan
Formula Numera tor (N )

x 100% = …. %
Denominator (D)
Jenis Indikator
Target 100 %

Analisa & 3 bulan
Pelaporan Proses Proses dan Outcome
Area Kamar Operasi
Alat Audit
Pengumpulan Form
Data induksi Ket
NO. terisi
TGL
Jenis operasi
RM lengkap
(Ya/
Tidak)
23. Kelengkapan assemen pra bedah

Judul Indikator Kelengkapan asessmen pra bedah
Dimensi Mutu
Definisi Kelengkapan assesmen pra bedah adalah proses yang dilakukan operator
Operasional bedah di ruang perawatan atau poliklinik yang meliputi penentuan status
medis pasien, membuat rencana pembedahan yang akan dilakukan pada
pasien den memberikan informasi tindakan bedah kepada pasien dan
keluarga serta rekam medis assesmen pra bedah yang terisi lengkap.
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pra bedah secara lengkap per
bulan
Denominator Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut
x 100% = …. %
Denominator (D)
Jenis Indikator
Target 100 %

Analisa & 3 bulan
Pelaporan
Area Kamar Operasi
Alat Audit
Pengumpulan Form
Data assemen Ket
pra
NO. bedah
TGL
Jenis operasi
RM terisi
lengkap
(Ya/
Tidak)
24. Kelengkapan pengisian form surgical safety check list

Judul Indikator Kelengkapan pengisian form surgical safety check list
Dimensi Mutu
Definisi Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist

Operasional keselamatan operasi pada form yang dialkukan oleh petugas meliputi :
1. Tahapan sign-in
Dilakukan sebelum induksi anastesi minimal dilakukan oleh
perawat dan dokter anastesi
2. Tahapan time-out
Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anastesi
dan operator
3. Tahapan sign-out
Dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di isi
oleh perawat, dokter anastesi dan operator
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pra induksi secara lengkap per
bulan
x 100% = …. %
Denominator (D)
Jenis Indikator
Target 100 %
Kriteria Inklusi Operasi yang dilakukan di ruang operasi
Kriteria Eksklusi -
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, dilaksanakan oleh kepala kamar operasi
Analisa & 3 bulan
Pelaporan
Area Kamar Operasi
Alat Audit
Pengumpulan Form
Data SSC Ket
NO. terisi
TGL
Jenis operasi
RM lengkap
(Ya/
Tidak)
25. Kejadian diskrepansi diagnosis pra dan post bedah

Judul Indikator Kejadian diskrepansi diagnosis pra dan post bedah

Dimensi Mutu
Definisi Kejadian ketidaksesuaian diagnosa pra dan post pembedahan

Operasional
Numerator Jumlah kejadian diskrepansi diagnosis pra dan post bedah
Denominator Jumlah pasien operas pada bulan tersebut
Formula Numer ator(N )

x 100% = …. %
Denominator (D)
Jenis Indikator
Target 100 %
Kriteria Eksklusi -
Analisa & 3 bulan
Pelaporan
Area Kamar Operasi
Alat Audit
Pengumpulan Form SSC terisi Ket
Data lengkap
NO.
TGL
Jenis operasi (Ya/Tidak)
RM
26. Kepatuhan pelaksanaan evaluasi proses pemulihan pasca anastesi dan sedasi
Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan evaluasi proses pemulihan pasca anastesi
dan sedasi
Dimensi Mutu
Definisi Evaluasi pelaksanaan evaluasi proses pemulihan pasca anastesi dan sedasi
Operasional penting dilakukan untuk menilai status fisiologis pasien sebagai
pertimbangan sehingga dapat ditentukan apakash pasien sudah dapat
dipindahkan ke ruangan atau masih perlu di observasi di ruang Recovery
room (RR) atau High Care Unit (HCU). Skor pemulihan pasca anastesi
menggunakan aldrete score dan bromage score.
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan evaluasi proses pemulihan pasca anastesi
Denominator Jumlah pasien operas pada bulan tersebut
x 100% = …. %
Denominator (D)
Jenis Indikator
Target 100 %
Kriteria Eksklusi -
Analisa & 3 bulan
Pelaporan
Area Kamar Operasi
Alat Audit
Pengumpulan evaluasi proses
Data pemulihan pasca Ket
NO. anastesi dan sedasi
TGL
Jenis operasi
RM (Ya/Tidak)
27. Kepatuhan pengisian form Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
Judul Indikator Kepatuhan pengisian form Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ)
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan poliklinik
Dimensi Mutu
Definisi Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) adalah suatu formulir yang
Operasional berisikan ringkasan pasien yang ditemukan oleh pemeriksaan menyeluruh
oleh dokter atau PPA lainnya di poliklinik dalam menunjang pelayanana
kesehatan yang komprehensif.
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan pengisian PRMRJ pada bulan tersebut
Denominator Jumlah pasien dengan kriteria diagnosis penyakit yang diberikan PRMRJ
pada bulan tersebut
x 100% = …. %
Denominator (D)
Jenis Indikator
Target 100 %
Kriteria Inklusi Semua pasien yang memenuhi kriteria diagnosis penyakit yang diberikan
PRMRJ
Kriteria Eksklusi -
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, dilaksanakan oleh kepala poliklinik
Analisa & 3 bulan
Pelaporan
Area Poliklinik
Jawab Data 2. Penanggung jawab indikator yaitu poliklinik
Alat Audit
Pengumpulan evaluasi proses
Data pemulihan pasca Ket
NO. anastesi dan sedasi
TGL
Jenis operasi
RM (Ya/Tidak)

Judul Indikator Kelengkapan form rujukan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rujukan pasien
Dimensi Mutu
Definisi Kelengkapan form rujukan adalah surat pengantar tenaga medis dalam hal
Operasional ini ditujukan kepada dokter maupun dokter gigi secara tertulis yang
bertujuan sebagai advice (petunjuk pengobatan) maupun pengobatan
secara lebih lanjut kepada tenaga medis yang lebih berkompeten dalam
bidangnya yang terisi secara lengkap.
Numerator Jumlah form rujukan pasien yang terisi lengkap
Denominator Jumlah pasien rujukan pada bulan tersebut
x 100% = …. %
Denominator (D)
Jenis Indikator
Target 100 %
Kriteria Inklusi Semua pasien yang dirujuk
Kriteria Eksklusi -
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, dilaksanakan oleh kepala ruangan
Analisa & 3 bulan
Pelaporan
Area
Jawab Data 2. Penanggung jawab indikator yaitu kepala ruangan
Alat Audit
Pengumpulan Pengisian form
Data rujukan Ket
NO.
TGL
Jenis operasi (lengkap/Tidak)
RM
29. Kepatuhan pengisian form monitoring selama proses rujukan oleh

pendamping pasien rujuk
Judul Indikator Kepatuhan pengisian form monitoring oleh pendamping pasien rujuk
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rujukan pasien

Dimensi Mutu
Definisi Pengisian form monitoring selama proses rujukan oleh pendamping

Operasional pasien rujuk adalah dilakukan monitoring kondisi pasien selama proses
transfer pasien yang dilakukan oleh staf yang berkompeten dan form
monitoring selama proses rujukan terisi secara lengkap selama pasien di
transfer.
Numerator Jumlah form monitoring selama proses rujukan oleh pasien yang terisi
lengkap
Denominator Jumlah pasien rujukan pada bulan tersebut
x 100% = …. %
Denominator (D)
Jenis Indikator
Target 100 %
Kriteria Inklusi Semua pasien yang dirujuk
Kriteria Eksklusi -
Analisa & 3 bulan
Pelaporan
Area
Jawab Data 2. Penanggung jawab indikator yaitu kepala ruangan
Alat Audit
Data rujukan Ket
NO.
TGL
Diagnosa (lengkap/Tidak)
RM
30. Waktu Penyelesaian Pemeriksaan Radiologi ≤ 3 jam

Judul Indikator Waktu Penyelesaian Pemeriksaan Radiologi ≤ 3 jam
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan pada radiologi

2. Mengoptimalkan waktu tunggu pasien
Meningkatkan kepuasan pelanggan dalam pelayanan di radiologi
Dimensi Mutu
Definisi
Operasional
Numerator Jumlah penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik konvensional dalam
waktu kurang dari 3 jam
Denominator Jumlah pasien radiologi pada bulan tersebut
x 100% = …. %
Denominator (D)
Jenis Indikator
Target 80 %
Kriteria Inklusi Semua pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi
Kriteria Eksklusi -
Analisa & 3 bulan
Pelaporan
Area
Jawab Data 2. Penanggung jawab indikator yaitu kepala ruang Radiologi
Alat Audit
Data rujukan Ket
NO.
TGL
Diagnosa (lengkap/Tidak)
RM
31. Reaksi transfuse

Judul Indikator Waktu Penyelesaian Pemeriksaan Radiologi ≤ 3 jam
Tujuan Tergambarnya manajemen resiko pada unit pelayanan darah

Dimensi Mutu
Definisi Reaksi transfuse adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi
Operasional akibat transfuse darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi,
hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai, atau gangguan sistem
imun sebagai akibat pemberian tranfusi darah.
Alasan Pemilihan Pemberian produk darah merupakan salah satu pelayanan beresiko tinggi
Indikator sehingga dalam kegiatan pelayanan produk darah harus dilakukan
pengawasan
Numerator Juumlah pasien yang mengalami kejadian reaksi transfusi
Denominator Jumlah pasien yang mendapatkan transfuse pada bulan tersebut
x 100% = …. %
Denominator (D)
Jenis Indikator
Target <0,01 %
Kriteria Inklusi Semua pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi
Kriteria Eksklusi -
Sumber Data Buku laporan reaksi transfusi darah
Rekapitulasi Unit Setiap bulan, dilaksanakan oleh kepala laboratorium
Analisa & 3 bulan
Pelaporan
Area
Jawab Data 2. Penanggung jawab indikator yaitu kepala laboratorium
Alat Audit
Pengumpulan Terjadi reaksi
Data NO. transfusi (Ya/Tidak) Ket
TGL
Diagnosa
RM
32. Kepatuhan pelaksanaan PPK TB

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap PPK TB
Dimensi Mutu
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit

sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh
pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan
medis/klinis pasien.
Alasan Pemilihan Standar Akreditasi Rumah Sakit dalam maksud dan tujuan dinyatakan
Indikator dengan jelas bahwa pelayanan kesehatan harus dilaksanakan dengan
kendali mutu dan kendali biaya. Permenkes 1438/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran untuk itu rumah sakit menyusun Pedoman Praktik
Klinis (Clinical Practice Guidelines) dan Clinical Pathway, dan atau
protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan
klinis. Monitoring kepatuhan clinical pathway bertujuan untuk standarisasi
perawatan klinis berdasarkan evidence based
Definisi Kepatuhan terhadap PPK-TB adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP
Operasional dalam memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi pada pasien TB sehingga dapat meminimalkan adanya variasi
proses asuhan klinis.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan PPK-TB
(pembilang)
Denominator Jumlah kasus pasien TB
(penyebut)
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien TB
- Eksklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.

Pasien yang meninggal.
x 100% = …. %
Denominator (D)
Frekuensi Mingguan
pengumpulan data
Cara Pengumpulan Pengumpulan data secara retrospektif
Data
Rencana Analisis -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Data -Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding masing-
masing Clinical Pathway
Instrumen Formulir Kepatuhan PPK-TB
Pengambilan Data

Alat Audit TGL RM LOS Obat Penunjang Kepatuhan Ket
Pengumpulan Data
Patuh Tidak
Patuh
33. Angka Kejadian ISK

JUDUL ANGKA INFEKSI SALURAN KEMIH NOSOKOMIAL
DIMENSI Infeksi Saluran Kemih merupakan jenis infeksi nosokomial yang sering
MUTU terjadi sekitar 40% dari seluruh infeksi pada rumah sakit setiap
tahunnya (Burke And Zavasky 1999). Dan 10% dari pasien rawat inap
menggunakan kateter (Asher, Oliver dan Fry). Terjadinya ISK
Nosokomial menunjukkan kualitas dari Asuhan Keperawatan.
TUJUAN Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah
sakit
DEFINISI Infeksi Saluran Kemih Nosokomial didefinisikan sebagai suatu keadaan
OPERASIONAL dengan gejala/ keluhan spesifik seperti Demam >38⁰, Disuri, Nikuri,
Nyeri suprapubis, atau tanpa keluhan tesebut dengan hasil biakan urine
porsi tengah ≥150 kuman per ml urine dengan jenis kuman tidak lebih
dari 2 species.
FREKUENSI Setiap Bulan
PENGUMPUL
AN DATA
PERIODE Triwulan ( Setiap 3 Bulan)
ANALISA
NUMERATOR Jumlah Kasus dari pasien yang terpasang kateter
DENOMINATOR Jumlah hari pemasangan kateter dari semua pasien yang terpasang
kateter
CARA Jumlah Kasus dari pasien yang terpasang kateter
PENGHITUNGAN X
1000
Jumlah hari pemasangan kateter dari semua pasien yang terpasang
kateter
SUMBER DATA Semua pasien yang mendapatkan pemasangan kateter.
(inklusi & Pemasangan kateter dilakukan fasilitas kesehatan lain.
eksklusi)
JENIS √ Struktur/Input Outcome

INDIKATOR
STANDAR 2% (permill)
PJ IPCN
PENGUMPUL
AN DATA/PIC
34. Angka Kejadian Plehibitis

JUDUL ANGKA INFEKSI JARUM INFUS (TROMBOFLEBITIS)
DIMENSI MUTU Pemasangan infus dapat menyebabkan terjadinya Tromboflebitis yang
menunjukkan kualitas asuhan keperawatan.
TUJUAN Tersedianya data pencatat dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah
sakit
DEFINISI Angka kejadian terjadinya plebitis pasca pemasangan jarum infus yang
OPERASIONAL
timbul setelah 3x24 jam
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Triwulan ( Setiap 3 Bulan)
NUMERATOR Jumlah kasus flebitis
DENOMINATOR Jumlah hari pemasangan alat perbulan dari semua pasien yang terpasang
infus
CARA Jumlah kasus flebitis

PENGHITUNGAN
X 1000
Jumlah hari pemasangan alat perbulan dari semua pasien yang terpasang
infus
SUMBER DATA Semua pasien yang mendapatkan infus, dengan adanya tanda- tanda
(inklusi & eksklusi)
peradangan, limpangitis dan discharge purulent pada tempat pemasangan
jarum infus. Transfusi darah, pengambilan sampel darah, tindakan invasif
intravena selain infus, tindakan invasif intra arteri.
JENIS INDIKATOR Struktur/Input Outcome
STANDAR 5% (permill)
PJ PENGUMPULAN IPCN
DATA/PIC
35. Angka Kejadian Dekubitus

JUDUL ANGKA KEJADIAN DEKUBITUS
DIMENSI MUTU Efektifitas Keadilan
TUJUAN Tersedianya data pencatat dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah
sakit
DEFINISI Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan
OPERASIONAL
menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada
suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan
sirkulasi darah setempat, yang timbul minimal 3 x 24 jam setelah rawat
inap
KRITERIA Luka lecet pada bagian-bagian tubuh pasien yang terkena tekanan karena
INKLUSI
tirah baring
KRITERIA EKLUSI  Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien tirah baring
 Pasien yang sudah mengalami dekubitus sebelum rawat inap
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Triwulan ( Setiap 3 Bulan)
NUMERATOR Jumlah kasus dekubitus
DENOMINATOR Jumlah pasien tirah baring
CARA Numerator ( N )
x 100% = …. %
PENGHITUNGAN Denominator ( D)
SUMBER DATA Rekam Medis
JENIS INDIKATOR Struktur/Input Outcome

STANDAR 0%
PJ PENGUMPULAN IPCN
DATA/PIC
36. Perbaikan kuantitas pengunaan antibiotik

Judul Indikator Perbaikan kuantitas pengunaan antibiotik
Tujuan Berkurangnya jenis antimikroba yang digunakan sebagai terapi baik

empiris maupun definitif, serta menurunnya Defined Daily Dose/100
patient_days dari penggunaan antimikroba
Dimensi Mutu
Definisi Kuantitas penggunaan antibiotik adalah jumlah penggunaan antibiotik di

Operasional rumah sakit termasuk jumlah dan jenis antibiotik yang digunakan sebagai
terapi empiris maupun definitif yang diukur secara retrospektif.
DDD (Difined Daily Dose) adalah dosis harian rata-rata antibiotik yang
digunakan pada orang dewasa untuk indikasi utamanya
Alasan Pemilihan Intensitas penggunaan antibiotik yang tinggi menimbulkan berbagai

Indikator permasalahan dan merupakan ancaman global bagi kesehatan terutama
resistensi bakteri terhadap antibiotik. Salah satu steategi yang dilakukan
adalah mengendalikan berkembangnya mikroba resisten akibat tekanan
seleksi oleh antibiotik, melalui penggunaan antibiotik secara bijak.
Mengevaluasi terhadap pelaksanaan program pengendalian resistensi
antimikroba di rumah sakit melalui evaluasi penggunaaan antibiotik dan
pemantauan atas menyebarnya mikroba multiresisten dengan
menggunakan metode audit kuantitas penggunaan antibiotik melaui
surveilans mikroba multiresisten. (PMK No 8 tahun 2015).
Numerator Jumlah dosis antibiotik selama dirawat /grma

DDD =
DDD antibiotik gram
Denominator Total LOS (hari rawat pasien)
Formula Total DDD antibiotik

DDD/100 patient days = x 100
total length of stay
Jenis Indikator
Target 100 %
Kriteria Inklusi Pasien rawat inap dengan kasus bedah (bedah umum/trauma, bedah
digestive, bedah onkologi, BTKV, bedah saraf, bedah orthopaedi, bedah
plastik, bedah urologi. Pasien rawat inap dengan kasus Penyakit Dalam.
Kriteria Eksklusi Pasien HIV dan AIDS

Pasien TBC
Pasien anak usia < 16 tahun yang dirawat di bagian bedah dan di bagian
penyakit dalam dan paru
Jumlah Drug Utilization (DU) 90%
Pemakaian
Antibiotik/100
hari rawat
Populasi Bedah Penyakit dalam
Populasi kasus Bedah, dalam Populasi kasus Penyakit Dalam,
waktu 6 bulan = 100 yang kurun waktu 6 bulan = 400 yang
ditetapkan yaitu pasien keluar ditetapkan yaitu pasien keluar
rumah sakit. presisi yang rumah sakit. presisi yang
ditetapkan 5%, dengan 95% ditetapkan 5%, dengan 95%
confidence interval maka besarnya confidence interval maka besarnya
sampel sesuai dengan tabel Isaac sampel sesuai dengan tabel Isaac
dan Michael yaitu Teknik dan Michael yaitu Teknik
pengambilan sampel yaitu pengambilan sampel yaitu
nonprobability sampling dengan nonprobability sampling dengan
menggunakan proportionate menggunakan proportionate
stratified random sampling di stratified random sampling di
masing masing ruangan rawat masing masing ruangan rawat
inap Jumlah sampel minimal inap Jumlah sampel minimal
dalam kurun waktu 6 bulan yaitu dalam kurun waktu 6 bulan yaitu
78 sampel dengan proporsi sampel 186 sampel dengan proporsi
per bulan = 13 sampel pasien sampel per bulan = 31 sampel
bedah. pasien Penyakit dalam.
Analisa & 3 bulan
Pelaporan
Area Rawat inap
Jawab Data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Kepala rawat inap
Alat Audit
Pengumpulan Formulir penggunaan antibiotik
Data
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
Indikator-indikator yang diprioritaskan oleh rumah sakit di area manajerial sesuai dengan
matrix penentuan prioritas yang ada di program PMKP 2019 adalah sebagai berikut ini:
1. Kepuasan Pasien dan Keluarga
2. Kepuasan pasien dan Keluarga terhadap pelayanan bedah
3. Angka Kesesuaian billing vs ina pada pasien BPJS sesuai hak dengan tindakan
pembedahan
4. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap
5. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
6. Ketersediaan obat – obat emergensi di ruang operasi
7. Penundaan Operasi Elektif
8. Kejadian tertinggalnya instrumen pada linen yang disetor ke instalasi laundry
9. Kepatuhan pelaksanaan edukasi pasien Rehabilitasi Medik
10. Ketepatan jadwal pengangkutan limbah padat
11. Keterlambatan pelayanan Ambulans di Rumah Sakit
12. Kejadian linen hilang
13. Kepatuhan pemakaian internal indikator pada proses sterilisasi
14. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
16. Kepatuhan pengisian form monitoring oleh pendamping pasien rujuk
17. Kelengkapan form permintaan darah
18. Ketepatan waktu pengambilan produk darah oleh perawat
19. Respon time perbaikan KSO alat oleh tehnisi
20. Kepatuhan vendor dalam melaksanakan kalibrasi alat
21. Keterlambatan waktu tunggu pelayanan obat jadi ≥ 30 menit
22. Keterlambatan waktu tunggu pelayanan obat racikan ≥ 60 menit
23. Ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap 2x24 jam setelah
pasien pulang
24. Ketepatan waktu kalibrasi alat
26. Ketersedian plastic steril instrument sterile pounc
27. Rawat Inap Ulang (Rehospitalisasi)
28. Kepatuhan pengadaan obat-obatan sesuai formulariun
Berikut ini profil masing-masing indikator mutu area manajemen Rumah Sakit PKU
1. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga

Dimensi Mutu
√ Efektifitas √ Keadilan
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan
keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Definisi Operasional  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.Kepuasan
pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai
atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan
berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah
kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang
diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Inap
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran
persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman
selama dilayani di RS melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang
angka*Tidak Puas* sampai *Puas*  1 – 4
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Inap
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien
terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat
 Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan,
Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan RS minimal 1x per
semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan
metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman umum
penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi
pemerintah.
Tujuan Peningkatan 1. Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan
Mutu pasien dan keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
2. Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Alasan Pemilihan UU No 25/ 2014 tentang Pelayanan Publik, pasal 36, pasal 37 dan 38
Indikator terkait pengelolaan pengaduan dan mekanisme nya terkait pengelolaan
aduan. Rumah Sakit sebagai institusi pelayanan publik wajib melakukan
penilaian kinerja pelayanannya melalui survey kepuasan pasien dan
keluarga/pengunjung terhadap kinerja petugas rumah sakit.
Numerator (N) Hasil Penilaian IKM

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
Denominator (D) Skala Maksimal Penilaian IKM
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%, atau ≥ 85 %
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi Pasien psikiatri
Pasien yang tidak bisa membaca dan menulis
x 100% = …. %
Denominator (D)
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Cara Pengumpulan Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat bantu
Data kuesioner
Sampel Pemilihan Sampel di ambil secara purposive sampling terhadap pasien

dan keluarga atau pengunjung ketentuan sampel minimal 50 pasien
Data
Alat audit 1.Formulir Kuesioner untuk Responden
Pengumpulan data 2.Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang diambil
Penanggung Jawab 1. PIC Pengumpul Data Unit Kerja

Pengumpul Data 2. Pejabat Penanggung Jawab Pelayanan
(PIC)
2. Kepuasan pasien dan Keluarga terhadap pelayanan bedah
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga pada pelayanan bedah

Dimensi Mutu
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan
keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pada pasien bedah
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Definisi Operasional  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.Kepuasan
pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai
atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan
berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah
kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang
diberikan dengan harapan pasien dan keluarga pada pelayanan bedah
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran
persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman
selama dilayani di RS melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang
angka*Tidak Puas* sampai *Puas*  1 – 4
 Jumlah Responden adalah pasien bedah
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien
terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat
 Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan,
Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner dilakukan pada semua pasien pulang
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan
metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman umum
penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi
pemerintah.
Tujuan Peningkatan 1. Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan
Mutu pasien dan keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien bedah.
2. Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan pada pasien bedah
Alasan Pemilihan UU No 25/ 2014 tentang Pelayanan Publik, pasal 36, pasal 37 dan 38
Indikator terkait pengelolaan pengaduan dan mekanisme nya terkait pengelolaan
aduan. Rumah Sakit sebagai institusi pelayanan publik wajib melakukan
penilaian kinerja pelayanannya melalui survey kepuasan pasien dan
keluarga/pengunjung terhadap kinerja petugas rumah sakit.
Numerator (N) Hasil Penilaian IKM

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
Denominator (D) Skala Maksimal Penilaian IKM
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%, atau ≥ 85 %
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung yang mendapatkan pelayanan bedah
- Eksklusi Pasien yang tidak bisa membaca dan menulis
x 100% = …. %
Denominator (D)
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Cara Pengumpulan Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat bantu
Data kuesioner
Sampel Pemilihan Sampel di ambil secara purposive sampling terhadap pasien

dan keluarga atau pengunjung ketentuan sampel minimal 50 pasien
Data

(PIC)
3. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap
Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selasai

pelayanan
Dimensi Mutu
Efektifitas √ Keadilan
Tujuan Tergambarnya pengisian berkas rekam medis rawat inap
Peningkatan Mutu
Definisi Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang telah diisi lengkap
Operasional dalam waktu ≤24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah
pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas
pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut,
dan resume
Alasan Pemilihan Kelengkapan berkas berkaitan dengan pelayanan Rumah Sakit
Indikator merupakan hal yang sangat penting di dalam mendukung biaya
operasional RS
Data menunjukkan berkas klaim BPJS sering terlambat oleh karena
berkas yang tidak lengkap seperti tidak adanya tanda tangan dan nama
terang dokter, diagnosis belum diisi / belum ditulis / kode diagnosis,
riwayat perjalanan penyakit belum terisi dengan lengkap dan lain lain.
Hal ini akan dapat menyebabkan terhambatnya berkas klaim ke BPJS
yang berdampak terhadap pembayaran ke Rumah sakit juga mengalami
keterlambatan
Numerator (N) Jumlah berkas klaim rawat inap yang lengkap dalam ≤ 24 jam
Denominator (D) Jumlah seluruh berkas klaim rawat Inap yang di review
x 100% = …. %
Denominator (D)
Target Pencapaian >80%
Kriteria:
- Inklusi Semua berkas pasien rawat inap
- Eksklusi -
Sumber data Hasil rekapan klaim rawat inap
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Metodologi Concurrent
Pengumpulan data
Sampel Populasi yaitu seluruh klaim BPJS yang terdiri dari klaim rawat inap
berkisar 300 sebulan. Perhitungan besar sampel dalam hal ini
menggunakan Tabel Isaac dan Michael jumlah sampel klaim rawat inap,
tingkat kesalahan 5 % yaitu 161.
Data

(PIC)
Alat Audit TGL RM Ruangan Lengkap Tidak DPJP Ket

Pengumpulan Data Lengkap
4. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Judul Indikator Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Dimensi Mutu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
Peningkatan Mutu kepuasan pelanggan
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit
Operasional dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media
yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan
penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi
(kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut
atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah: cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna Kuning: cenderung berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian in material, dll.
Warna Hijau: tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning,
hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam.
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Alasan Pemilihan Setiap pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
Indikator didapatkan dan mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta mengajukan usul,
saran perbaikan atas perlakukan Rumah Sakit terhadap dirinya. (UU No
44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit)
Numerator (N) Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
Denominator (D) Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
x 100% = …. %
Denominator (D)
Kriteria:
- Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media mass
- Eksklusi -
Sumber data Catatan/register komplain, web rumah sakit, media massa, internet,
surat/tulisan pengaduan dari kotak saran, keluhan secara lisan, survei
kepuasan pelanggan, dll.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Pengumpulan data
Cakupan data Semua komplain dalam periode pengumpulan data yang masuk
berdasarkan penetapan grading (total sampel)
Data
Penanggung 1. PIC Pengumpul Data Unit Kerja

Jawab Pengumpul 2. Penanggung Jawab indictor yaitu Ka Bagian Pelayanan Medis
Data (PIC)
Alat Audit Lembar Kerja

Pengumpulan Data
TGL Area Jenis Grad Ditanggap Ket
Komplai i dan
Komplain ing Komplain
n ditindak
lanjuti
sesuai
grading?
(Ya/
Tidak)
KKM KKK KKH
5. Ketersediaan obat – obat emergensi di ruang operasi

Judul Indikator Ketersediaan obat – obat dan alkes emergensi di ruang operasi
Dimensi Mutu
√ Ketersediaan Fokus pada Pasien
Tujuan Tergambarnya ketersediaan obat dan alkes emergency di ruang resusitasi IGD
Peningkatan Mutu
Definisi Jumlah jenis obat atau alkes emergency di ruang operasi yang tidak terealisasi
Operasional
Alasan Pemilihan Peraturan Kementrian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014 tentang Standar
Indikator Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit

Numerator (N) Jumlah jenis obat atau alkes emergency di ruang resusitasi IGD yang tidak
terealisasi
Denominator (D) Jumlah jenis obat atau alkes emergency di ruang resusitasi IGD yang
seharusnya tersedia dalam sebulan
x 100% = …. %
Denominator (D)
Target Pencapaian 95%
Kriteria: Seluruh obat dan alkes emergency di ruang operasi
- Inklusi -
- Eksklusi
Sumber data Catatan data
Frekuensi Mingguan
pengumpulan data
Pengumpulan data
Cakupan data Jumlah sampel per bulan 100% populasi

Data
Alat audit 1.Formulir catatan jumlah obat dan alkes
Pengumpulan data

Pengumpul Data 2. Penanggung Jawab indictor yaitu Ka Ruangan Operasi dan farmasi
(PIC)
Alat Audit Lembar Kerja : Penundaan waktu Operasi elektif

Pengumpulan Data
TGL Jenis Jumlah Ketersedian Ket
obat dan (Ya/Tidak)
alkes
6. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
Dimensi Mutu
Efektifitas √ Keadilan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan bedah yang efisien, kecepatan pelayanan
Peningkatan Mutu bedah dan ketepatan penjadwalan operasi
Definisi Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang
Operasional direncanakan.
Operasi elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Alasan Pemilihan UU No 29 tahun 2004 Tentang tentang Praktek Kedokteran
Indikator UU No. 44 Tahun 2009 tentang RS
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
Numerator (N) Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah

Denominator (D) Jumlah pasien operasi elektif
x 100% = …. %
Denominator (D)
Kriteria:
- Inklusi RS umum dan RS mata : semua pasien operasi elektif yang dijadwalkan
- Eksklusi Penundaan atas indikasi medis
Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi, data
kamar operasi, kamar tindakan
Frekuensi Mingguan
pengumpulan data
Pengumpulan data
Cakupan data Semua kejadian perubahan jadwal operasi yang diterapkan
Data

Pengumpul Data 4. Penanggung Jawab indictor yaitu Ka Ruangan Operasi
(PIC)

Pengumpulan Data
TGL RM Diagnosa Tindaka DPJP KET
pasien n operasi
7. Kejadian tertinggalnya instrumen pada linen yang disetor ke instalasi laundry

Judul Indikator Kejadian tertinggalnya instrument pada linen yang disetor ke
instalasi laundry
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya pengelolaan alat yang beresiko terhadap keselamatan
Peningkatan Mutu karyawan
Definisi Tertinggalnya instrument pada linen yang disetor adalah terbawanya
Operasional instrument operasi, instrument perawatan luka, jarum operasi, jarum
suntik.
Alasan Pemilihan UU No 29 tahun 2004 Tentang tentang Praktek Kedokteran
Indikator UU No. 44 Tahun 2009 tentang RS
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
Numerator (N) Jumlah instrument yang tertinggal pada hari tersebut

Denominator (D) Jumlah operasi pada hari tersebut
x 100% = …. %
Denominator (D)
Kriteria:
- Inklusi Semua kejadian tertinggalnya instrument yang pada linen yang disetor
- Eksklusi -
Sumber data Buku laporan instalasi laundry
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Metodologi
Pengumpulan data
Retrospectif √ Concurrent
Cakupan data Semua kejadian tertinggalnya instrument pada linen yang di setor
Data
Pengumpulan data 2.Formulir Rekapitulasi kejadian instrument tertinggal pada linen

Pengumpul Data 2. Penanggung Jawab indikator yaitu Ka Ruangan Operasi
(PIC)
Alat Audit Lembar Kerja : Kejadian tertinggalnya instrument tertinggal pada linen
Pengumpulan Data
TGL Jenis Instrumen Ket Paraf Petugas OK
8. Kepatuhan pelaksanaan edukasi pasien Rehabilitasi Medik

Judul Indikator Kepatuhan Pelaksanaan edukasi pasien rehabilitasi medik
Dimensi Mutu
Tujuan Membantu pasien dan keluarganya berpartisipasi lebih baik dalam
Peningkatan Mutu program yang diberikan dan mendapat informasi dalam mengambil
keputusan tentang asuhan yang diterimanya
Definisi Pemberian edukasi adalah pemberian informasi mengenai tujuan dan
Operasional program rehabilitasi dan informasi lain yang diperlukan oleh pasien dan
keluarga selama proses asuhan maupun yang dibutuhkan setelah pasien
pulang.
Alasan Pemilihan UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
Indikator
Numerator (N) Jumlah pasien dan keluarganya yang diberikan edukasi

Denominator (D) Jumlah pasien yang diprogram fisioterapi
x 100% = …. %
Denominator (D)
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien fisioterapi
- Eksklusi Pasien yang menolak dilakukan program fisioterapi
Sumber data Buku laporan Unit Rehabilitasi medik
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Metodologi
Pengumpulan data
Cakupan data Total sampling

Data
Alat audit Formulir Rekapitulasi pengumpulan data
Pengumpulan data
Pengumpul Data 2. Penanggung Jawab indikator yaitu Ka Unit Fisioterapi
(PIC)
Alat Audit Lembar Kerja : Kepatuhan pelaksanaan edukasi

Pengumpulan Data
TGL Nama RM Dilakukan Ket
Edukasi
Ya Tidak
9. Ketepatan jadwal pengangkutan limbah padat

Judul Indikator Ketepatan jadwal pengangkutan limbah padat
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya efektifitas

Peningkatan Mutu
Definisi Ketepatan jadwal pengangkutan limbah padat adalah keteraturan petugas
Operasional Cleaning service dalam pengangkutan limbah padat dari 4 lokasi
penghasil limbah ke TPS RS setiap jam 06.00 dan 17.00.
Numerator (N) Jumlah ketepatan waktu pengakutan limbah pada bulan tersebut
Denominator (D) Jumlah lokasi pengambilan limbah padat bulan tersebut
x 100% = …. %
Denominator (D)
Kriteria:
- Inklusi -
-
- Eksklusi
Sumber data Buku laporan pengambilan sampah
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Metodologi
Pengumpulan data
Cakupan data Seluruh jadwal pengambilan sampah

Alat audit 1. Formulir Rekapitulasi pengangkutan sampah
Pengumpulan data
Pengumpul Data 2. Penanggung Jawab indikator yaitu kepala unit Kesling
(PIC)

Pengumpulan Data
TGL Lokasi Jam Jam Ket
pengakuta pengangkutan pengakutan
n sampah pagi ( 06.00) sore ( 17.00)
Sesuai Tidak sesuai Tidak
10. Keterlambatan pelayanan Ambulans di Rumah Sakit

Judul Indikator Keterlamatan pelayanan ambulns di Rumah Sakit
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan kecepatan pelayanan ambulans
Peningkatan Mutu
Definisi Keterlambatan pelayanan ambulans adalah keterlamatan merespon
Operasional permintaan ambulans lebih dari 30 menit. Keterlamatan dihitung mulai
telepon permintaan ambulans diterima sampai dengan ambulans siap
berangkat.
Indikator
Numerator (N) Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans perbulan

Denominator (D) Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam satu bulan
x 100% = …. %
Denominator (D)
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien yang membutuhkan pelayanan ambulans
- Eksklusi Rujukan ambulans yang terjadwal
Sumber data Buku laporan pelayanan ambulans
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Metodologi
Pengumpulan data

Data
Pengumpulan data

Pengumpul Data 2. Penanggung Jawab indikator yaitu Ka pelayanan medis
(PIC)
Alat Audit Lembar Kerja : Kepatuhan pelaksanaan edukasi

Pengumpulan Data
TGL Nama RM Respon time Ket
pelayanan
ambulans
<30 >30
menit menit
11. Kejadian linen hilang

Judul Indikator Kejadian linen hilang
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya efektifitas mutu pelayanan linen Rumah sakit
Peningkatan Mutu
Definisi Linen hilang adalah kejadian linen yang hilang di masing-masing unit
Operasional
Indikator
Numerator (N) Jumlah Linen yang Hilang

Denominator (D) Jumlah seluruh Linen dalam bulan tersebut
x 100% = …. %
Denominator (D)
Kriteria:
- Inklusi -
- Eksklusi -
Sumber data Buku laporan Linen
Frekuensi Mingguan
pengumpulan data
Metodologi
Pengumpulan data

Data
Pengumpulan data

Pengumpul Data 2. Penanggung Jawab indikator yaitu Kepala unit kesling
(PIC)
Alat Audit Lembar Kerja : Kejadian Linen Hilang

Pengumpulan Data
TGL Jumlah Jumlah Jumalah Ket
linen linen Linen
berdasarkan tersedia Hilang
stock linen
12. Kepatuhan pemakaian internal indikator pada proses sterilisasi
Judul Indikator Kepatuhan pemakaian internal indikator pada proses sterilisasi
Dimensi Mutu
√ Kelayakan Keadilan
Tujuan Keselamatan pasien
Peningkatan Mutu
Definisi Internal indikator adalah kontrol mutu hasil sterilisasi yang digunakan
Operasional khusus set alat dan linen kemasan besar
Numerator (N) Semua alat dalam inklusi yang terpasang internal indikator
Denominator (D) Semua alat dalam inklusi yang wajib menggunakan indikator
x 100% = …. %
Denominator (D)
Kriteria: Semua set alat besar, duk linen besar, set SC, ser rawat luka
- Inklusi Set alat single
- Eksklusi
Sumber data Buku laporan unit CSSD
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Metodologi
Pengumpulan data
Cakupan data Semua populasi yang berada dalam inklusi

Data
Pengumpulan data

Pengumpul Data 2. Penanggung Jawab indikator yaitu kepala unit CSSD
(PIC)
Alat Audit Lembar Kerja : Kepatuhan pemasangan Internal indikator

Pengumpulan Data
TGL No ID set Jenis Dilakukan Ket
yang sterilisasi pemasangan
disteril internal
indikator
Ya Tidak
13. Keterlamatan waktu menangani kerusakan alat
Judul Indikator Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat

Dimensi Mutu
Kelayakan Keadilan
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IPRS
Peningkatan Mutu
Definisi Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun tertulis)
sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak
untuk tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit.
Numerator (N) Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat perbulan

Denominator (D) Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut
x 100% = …. %
Denominator (D)
Target Pencapaian <20%
Kriteria:
- Inklusi -
- Eksklusi -
Sumber data Buku laporan dari unit pemeliharaan sarana
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Metodologi
Pengumpulan data

Data
Pengumpulan data
Pengumpul Data 2. Penanggung Jawab indikator yaitu kepala IPRS
(PIC)
Alat Audit Lembar Kerja : Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat

Pengumpulan Data
TGL Unit Jenis Waktu Ket
Pelapor Kerusakan menangani
kerusakan alat
<15 >15
Menit Menit
14. Angka Kesesuaian billing vs ina pada pasien BPJS sesuai hak dengan tindakan
pembedahan
Judul Indikator Angka Kesesuaian billing vs ina pada pasien BPJS sesuai hak
dengan tindakan pembedahan
Dimensi Mutu
Kelayakan Keadilan
Tujuan Efisiesi terkait pembiayaan pasien dengan tindakan pembedahan
Peningkatan Mutu
Definisi INA-CBG merupakan sistem pembayaran dengan sistem "paket",
Operasional berdasarkan penyakit yang diderita pasien. Rumah Sakit akan
mendapatkan pembayaran berdasarkan tarif INA CBGs yang merupakan
rata-rata biaya yang dihabiskan oleh untuk suatu kelompok diagnosis.
Pasien tidak dikenakan biaya tambahan bila rawat inap di
sesuai kelas yang tertera pada kartu BPJS meskipun jumlah billing
melebihi jumlah klaim INA-CBGs

Numerator (N) Jumlah klaim INA-CBGs yang sesuai dengan billing pada pasien BPJS
sesuai hak dengan tindakan pembedahan
Denominator (D) Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut
x 100% = …. %
Denominator (D)
Kriteria:
- Inklusi Pasien bedah dengan tindikan pembedahan
- Eksklusi Pasien tindakan pembedahan dengan persetujuan naik kelas
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Metodologi
Pengumpulan data

Data
Pengumpulan data

Pengumpul Data 2. Penanggung Jawab indikator yaitu kepala IPRS
(PIC)

Pengumpulan Data
TGL Nama Diagnosa Biaya Klaim Sesuai Ket
Pasien sesuai INACBgs (Ya/
billing Tidak)
15. Kelengkapan form permintaan darah
Judul Indikator Kelengkapan form permintaan darah
Dimensi Mutu
Kelayakan Keadilan
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan darah
Peningkatan Mutu
Definisi Permintaan darah adalah rangkain kegiatan perencanaan pemberian darah
Operasional oleh DPJP. Pengisian formulir permintaan transfuse darah oleh perawat
atau bidan di unit terkait. Form permintaan darah terisi jelas dan lengkap.

Numerator (N) Jumlah form permintaan darah yang terisi lengkap

Denominator (D) Jumlah pasien dengan tindakan transfusi darah
x 100% = …. %
Denominator (D)
Kriteria:
- Inklusi Pasien dengan tindakan transfuse darah
- Eksklusi -
Sumber data Buku catatan permintaan darah
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Metodologi
Pengumpulan data

Data
Pengumpulan data

Pengumpul Data 2. Penanggung Jawab indikator yaitu kepala laboratorium
(PIC)

Pengumpulan Data
TGL Nama RM Unit Pengisian Form Ket
Pasien peminta permintaan
darah darah
(Lengkap/
Tidak)
16. Ketepatan waktu pengambilan produk darah oleh perawat
Judul Indikator Ketepatan waktu pengambilan produk darah oleh perawat

Dimensi Mutu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan darah yang mengutamakan keselamatan

pasien sehingga mampu meminimalisir reaksi tranfusi darah.
Definisi Ketepatan waktu pengambilan darah adalah waktu yang dibutuhkan
Operasional mulai dari petugas laboratorium menghubungi perawat atau bidan
ruangan bahwa darah telah tersedia sampai petugas terkait datang
mengambil darah di laboratorium dalam waktu ≤ 30 menit.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah pengambilan darah yang tepat waktu ≤ 30 menit
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah pada bulan tersebut
(penyebut)
Target 100 %
Kriteria: Semua pasien yang mendapatkan tranfusi darah
- Inklusi
- Eksklusi -
x 100% = …. %
Denominator (D)
pengumpulan data
Data
Data waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data emergency response time

Pengumpulan Data
TGL RM Jam Jam Waktu Waktu Ket
petugas petugas Kumulatif Pengambilan
dihubung datang dalam darag ≤ 30
i menit MENIT
(Ya/Ti dak)
Judul Indikator Respon time perbaikan KSO alat oleh tehnisi

Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kualitas mutu alat kesehatan yang dikontrakan

Definisi Respon time perbaikan KSO alat oleh tehnisi adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan tehnisi untuk datang yakni 2x24 Jam setelah dihubungi
untuk memperbaiki alat kesehatan yang rusak.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah kasus alat rusak yang respon timenya tepat waktu 2x24 jam
(pembilang)
Denominator Jumlah total kejadian alat rusak pada bulan tersebut
(penyebut)
Target 100 %
Kriteria:
- Inklusi -
- Eksklusi -
x 100% = …. %
Denominator (D)
pengumpulan data
Sumber Data Buku laporan kerusakan alat
Data
Data waktu ke waktu
18. Kepatuhan vendor dalam melaksanakan kalibrasi alat
Judul Indikator Kepatuhan vendor dalam melaksanakan kalibrasi alat
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kualitas mutu alat kesehatan yang dikontrakan

Definisi Kalibrasi adalah proses pengecekan dan pengaturan akurasi dari alat
Operasional ukur dengan cara membandingkannya dengan standar/tolak ukur.
Kalibrasi diperlukan untuk memastikan bahwa hasil pengukuran yang
dilakukan akurat dan konsisten dengan instrumen lainnya. Kepatuhan
vendor dalam melaksanakan kalibrasi alat yakni vendor patuh
melakukan kalibrasi alat yang dilakukan setahun sekali. Petugas
menghubungi vendor 30 hari sebelum masa Kalibrasi alat expired.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah total alat yang dikalibrasi tepat waktu pada bulan tersebut
(pembilang)
Denominator Jumlah total alat yang dikalibrasi pada bulan tersebut
(penyebut)
Target 100 %
Kriteria:
- Inklusi -
- Eksklusi -
x 100% = …. %
Denominator (D)
pengumpulan data
Data
Data waktu ke waktu
19. Kesesuaian waktu tunggu pelayanan obat farmasi rawat jalan

Judul Indikator Kesesuaian waktu tunggu pelayanan obat farmasi rawat jalan
Dimensi Mutu
Tujuan 1. Mengoptimalkan waktu tunggu pasien atas pelayanan obat di farmasi

rawat jalan
2. Meningkatkan kepuasaan pelanggan dalam pelayanan farmasi rawat
jalan
Definisi Kesesuaian waktu tunggu pelayanan obat farmasi rawat jalan adalah
Operasional waktu yang dibutuhkan dari pasien menyerahkan resep pada petugas
farmasi hingga obat diserahkan pada pasien. Waktu tunggu pelayanan
obat pelayanan obat jadi ≥ 30 menit dan waktu tunggu pelayanan obat
racikan ≥ 60 menit
Jenis Indikator
Numerator Jumlah total alat yang dikalibrasi tepat waktu pada bulan tersebut
(pembilang)
Denominator Jumlah total alat yang dikalibrasi pada bulan tersebut
(penyebut)
Target 100 %
Kriteria:
- Inklusi -
- Eksklusi -
x 100% = …. %
Denominator (D)
pengumpulan data
Data
Data waktu ke waktu
20. Ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap 2x24 jam setelah
pasien pulang
Judul Indikator Ketepatan waktu pengembalian berkas rekam meis rawat inap 2x
24 jam setelah pasien pulang
Dimensi Mutu
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan Rekam medis di Rumah sakit
Definisi Pengembalian berkas rekam medis mulai terhitung sejak pasien pulang
Operasional dari perawatan rawat inap. Standart waktu pengembalian berkas adalah
maksimal 2x24 jam. Waktu pengembalian berkas rekam medis Pada saat
pengembalian harus kembali dengan lengkap. Jika tidak lengkap maka
dari rekam medis akan menelfon ruang bangsal untuk melengkapi
kekurangan di instalasi rekam medis. Berkas rekam medis yang kembali
dalam keadaan lengkap dicatat di bagian buku khusus pengembalian di
instalasi RM
Jenis Indikator
Numerator Jumlah seluruh berkas rekam medis yang tepat waktu
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh berkas rekam medis
(penyebut)
Target 100 %
Kriteria:
- Inklusi -
- Eksklusi -
x 100% = …. %
Denominator (D)
pengumpulan data
Data
Data waktu ke waktu
Alat pengumpulan TGL UNIT JUMLAH Pengembalian Berkas
data BERKAS rekam medis
REKAM
Tepat Tidak
MEDIS
waktu
21. Ketepatan waktu penyediaan plastik steril instrument sterile pounc
Judul Indikator Ketepatan waktu penyedian plastik steril instrument sterile pounc
Dimensi Mutu
Tujuan Mengambarkan kualitas mutu CSSD dan KSO alat yang dikontrakan
Definisi Pouches adalah salah satu jenis pengemas instrument instrumen yang
Operasional akan disterilisasi, berfungsi untuk menjaga agar instrumen tersebut tetap
steril dalam jangka waktu tertentu. Kemasan Pouches merupakan
kemasan sekali pakai, hal ini dilakukan semata-mata untuk menjaga
sterilitas suatu alat kesehatan. Bahan kemasan yang baik harus mampu
melindungi peralatan medis yang terdapat di dalamnya untuk tetap steril.
Salah satu bahan pengemasan yang dapat digunakan dalam unit CSSD
(Central Sterile Supply Department) adalah pouches
Jenis Indikator
Numerator Jumlah seluruh berkas rekam medis yang tepat waktu
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh berkas rekam medis
(penyebut)
Target 100 %
Kriteria:
- Inklusi -
- Eksklusi -
x 100% = …. %
Denominator (D)
pengumpulan data
Data
Data waktu ke waktu
Alat pengumpulan TGL UNIT JUMLAH Pengembalian Berkas
data BERKAS rekam medis
REKAM
Tepat Tidak
MEDIS
waktu
22. Rawat Inap Ulang (Rehospitalisasi)

Judul Indikator Rawat Inap Ulang (Rehospitalisasi)
Dimensi Mutu
Tujuan Mengukur persentase tingkat rehospitalisasi pasien geriatri

Dasar Pemikiran Rehospitalisasi terlalu cepat menunjukkan rendahnya kualitas
pelayanan dan tatalaksana perawatan di rumah sakit
Definisi Rawat Inap Ulang (Rehospitalisasi) adalah pasien geriatric yang di rawat
Operasional inap < 30 hari pertama pasca perawatan
Jenis Indikator
Numerator Semua pasien geriatri yang rehospitalisasi dalam 30 hari pertama pasca
(pembilang) rawat
Denominator Semua pasien geriatri yang rehospitalisasi
(penyebut)
Target < 15%

Kriteria:
- Inklusi - Pasien geriatri yang rehospitalisasi < 30 hari pertama pasca perawatan
- Eksklusi - Pasien geriatri yang rehospitalisasi > 30 hari pertama pasca perawatan
x 100% = …. %
Denominator (D)
pengumpulan data
Sumber Data Riwayat catatan rekam medis pasien
Data
Sampel Total sampling Semua pasien geriatri yang rehospotalisasi < 30 hari
pertama perawatan
Data waktu ke waktu
Alat pengumpulan TGL Nama pasien RM Jangka waktu rehospitalisasi
data dengan
< 30 hari > 30 hari
rehospitalisasi
C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Pemantauan penerapan 6 sasaran keselamatan pasien yang dijabarkan ke dalam 11
indikator sesuai dengan program PMKP yang dilakukan pemantauan pada tahun 2019
yaitu:
1. SKP 1
a. Kepatuhan pelaksanaan identifikasi
b. Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien bedah
2. SKP 2
a. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
b. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium pasien bedah
3. SKP 3 :
a. Kepatuhan pemberian label obat high alert
b. Kepatuhan pemberian label obat high alert pada obat-obatan emergensi
bedah
4. SKP 4 : Kepatuhan pelaksanaan penandaan area operasi
5. SKP 5 :
a. Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan
6. SKP 6 :
a. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
b. Kepatuhan assesment ulang resiko jatuh pada pasien pasca operasi
Berikut ini profil masing-masing indikator mutu area manajemen Rumah Sakit PKU
1. SKP 1 : Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien

Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien
Indikator
Dimensi
Mutu
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan pasien
Peningkatan sehingga kejadian tidak diharapkan (KTD) tidak terjadi
Mutu
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan
Operasional minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau
bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi
yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas
pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan

menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk
pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi
darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen
pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan
diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll)
Alasan Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam
Pemilihan organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu
Indikator risiko paling serius terhadap keselamatan pasien (Permenkes Nomer 11 tahun
2017 tentang keselamatan pasien)
Jenis Struktur/Input Outcome
Indikator
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

(N)
Denominato Jumlah proses pelayanan yang di observasi

r (D)
x 100% = …. %
Denominator (D)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Seluruh pasien yang dilaksanakan prosedur identifikasi pasien
- Eksklusi -
Sumber data Observasi Pelaksanaan Identifikasi
Frekuensi Harian
pengumpula
n data
Periode Setiap 3 bulan
analisis
Pengumpula
n data
Cakupan Populasi (N) pada pasien yang harus dilakukan identifikasi sebelum pemberian
data obat dengan jumlah populasi berkisar 650. Besar sampel yang ditetapkan adalah
tingkat presisi 5 % dengan tingkat kepercayaan 95 % berdasarkan table Isaac &
Michael, sehingga jumlah sample (n) yang diambil sebanyak 227 sample dalam
setiap bulan. Pemilihan sampel (n) diambil secara kuota sampling dimana di
tetapkan yaitu kamar bedah, radiologi, laboratorium, Kamar bersalin, IGD dan
ruang rawat inap. Pemilihan sampel dilakukan secara random proporsional di
semua area yang telah di tentukan dengan metode observasi sampai jumlah
sampel terpenuhi.
Instalasi 1.Pemberia 2. 3. 4. 5.
n Obat Pengobatan Transfusi Pengambilan Tindakan
termasuk darah & spesimen diagnostik/
nutrisi pada produk N : 1500 therapeutik
diet khusus darah N : 50
N: 25 N : 50
N: 650
Ranap Tokoh 50 8 16 - -
Ranap Sahabat 50 8 16 - -
Ranap buah 40 5 6 - -
IGD 50 - - - -
Laboratorium - - - 283 -
KBR 37 2 6 - -
Radiologi - - - - 22
OK - - - 22
Sampel 227 23 44 283 44
min.RS
Catatan: * Jika ada petugas yang akan melakukan pengambilan spesimen dan
tindakan diagnostik/therapeutik di area rawat inap, PJT dan IGD, maka tindakan
tersebut dijadikan sampel (diobservasi kepatuhan identifikasi pasien)
Rencana Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Analisis
Data
Alat audit Lembar observasi pelaksanaan identifikasi pasien
Pengumpula
n data
Penanggung 1. PIC Pengumpul data

Jawab 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka TKPRS
Pengumpul
Data (PIC)
Alat Audit Lembar Kerja : Lembar kerja monitoring
Pengumpula
TG RM Terpasang Kepatuhan identifikasi gelang Ket
n Data
L gelang
Ya Tida Pemberian Pengobatan Transfusi Pengambilan Tindakan
Obat termasuk darah & spesimen diagnostik/
k nutrisi produk therapeutik
pada diet darah
khusus
2. SKP 1 : Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien bedah

Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien bedah
Indikator
Dimensi
Mutu
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan pasien
Peningkatan sehingga kejadian tidak diharapkan (KTD) tidak terjadi
Mutu
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan
Operasional minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau
bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi
yang berlaku di rumah sakit yang dilakukan pada pasien bedah.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas
pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan

menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk
pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi
darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen
pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan
diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll)
Alasan Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam
Pemilihan organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu
Indikator risiko paling serius terhadap keselamatan pasien (Permenkes Nomer 11 tahun
2017 tentang keselamatan pasien)
Jenis Struktur/Input Outcome
Indikator
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

(N)
Denominato Jumlah proses pelayanan yang di observasi

r (D)
x 100% = …. %
Denominator (D)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Seluruh pasien yang dilaksanakan prosedur identifikasi pasien
- Eksklusi -
Frekuensi Harian
pengumpula
n data
analisis
Pengumpula
n data
Cakupan Total Sampling
data
Analisis
Data
Alat audit Lembar observasi pelaksanaan identifikasi pasien
Pengumpula
n data
Penanggung 1. PIC Pengumpul data

Pengumpul
Data (PIC)
Pengumpula
TG RM Terpasang Kepatuhan identifikasi gelang Ket
n Data
L gelang
Ya Tidak Pemberian Pengobatan Transfusi Pengambilan Tindakan
Obat termasuk darah & spesimen diagnostik/
nutrisi produk therapeutic
pada diet darah
khusus
3. SKP 2 : Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
dokumentasi informasi akan mengurangi risiko pasien (indiakor wajib

Jenis Indikator

- Inklusi standard nilai kritis yang telah ditetapkan RS
- Eksklusi 3. Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang

bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition
x 100% = …. %
Denominator (D)
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Data
Pengambilan Data

Lab Hasil
< 30 ≥ 30
menit Menit
4. SKP 2 : Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium pasien bedah

Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium pasien bedah
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium dan penerapan
komunikasi efektik
dokumentasi informasi akan mengurangi risiko pasien (indikator wajib

Jenis Indikator

standard nilai kritis yang telah ditetapkan RS
- Inklusi
1. Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang

- Eksklusi bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition
x 100% = …. %
Denominator (D)
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Data
Pengambilan Data

Lab Hasil
< 30 ≥ 30
menit Menit
5. SKP 3 : Kepatuhan pemberian label obat high alert

Judul Persentase Pelaksanaan Komunikasi Efektif Verbal Atau Via Telepon Yang
Indikator Dilakukan TBAK Dan Verifikasi Dalam 1x 24 Jam
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan
Peningkatan prosedur Pelaksanaan Komunikasi efektif verbal atau via telepon yang
Mutu dilakukan TBAK dan verifikasi dalam 1x24 jam.
Definisi Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang
Operasional mengandung risiko yang meningkat bila kita salah menggunakan dan dapat
menimbulkan kerugian besar pada pasien Obat yang perlu diwaspadai terdiri
dari :
1. Obat resiko tinggi yang bila terjadi kesalahan / error dapat
menimbulkan kematian yaitu insulin, heparin, obat muscle relaksan,
obat obatan kontras .
2. Obat nama, kemasan, label dan kelihatan sama (LASA)
3. Elektrolit konsentrat misalnya Mg SO4, KCL, NaCL 3%,
Pelabelan obat high alert yaitu memberikan label atau petunjuk tentang cara
menggunakan obat dengan benar pada obat high alert
Alasan Pengelolaan obat high Alert dan LASA dalam hal ini pelabelan merupakan hal
Pemilihan penting karena kesalahan dapat terjadi jika petugas lalai dalam memberikan
Indikator label di unit perawatan ataupun di farmasi. ( Permenkes Nomer 11 tahun
2017 tentang keselamatan pasien )
Jenis Struktur/Input √ Outcome
Indikator
Numerator (N) Jumlah obat high alert dan LASA yang dilabel high alert pada saat dispensing
Denominator Jumlah seluruh obat high alert dan LASA yang didispensing
(D)
x 100% = …. %
Denominator (D)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua obat obat high alert dan LASA yang diorder oleh ruang rawat
perawatan
- Eksklusi
Obat high alert yang dibawa dari luar rumah sakit (rujukan)
Frekuensi Harian
pengumpulan
data
analisis
Metodologi Retrospectif √ Concurrent
Pengumpulan
data
Cakupan data Populasi yaitu semua obat high alert dan LASA yang di lakukan dispensing
dari farmasi ke ruangan rawat inap Sampel dipilih yaitu total sampling semua
obat high alert yang ada di ruangan rawat inap dan penyimpanan Farmasi pada
saat survei. Data dikumpulkan dengan observasi/survei semua obat high alert
yang disimpan di ruangan dan di penyimpanan farmasi.
Analisis Data
Alat audit Rekapan hasil Observasi pelabelan obat high alert dan LASA di Unit Rawat
Pengumpulan Inap
data
Penanggung 1. PIC Pengumpul data di unit kerja

Pengumpul
Data (PIC)
Pengumpulan
Data
TANGGAL
JUMLAH OBAT HIGH

JUMLAH OBAT HIGH NAMA OBAT HIGH ALERT YANG
NO RUANGAN ALERT YANG DIBERIKAN KET
ALERT YANG DIPANTAU TIDAK DIBERIKAN LABEL (KNC)
LABEL SESUAI STANDAR
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
6. SKP 4 : Kepatuhan pelaksanaan penandaan area operasi

Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan penandaan area operasi
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien

Peningkatan Mutu dalam pelaksanaan memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien pada pasien operasi.
Definisi Kegiatan memberikan tanda pada area yang akan dilakukan pembedahan
Operasional (Sign In) dan tindakan prosedur gigi dan mulut pada pasien sebelum
dilakukan tindakan pembedahan dan tindakan prosedur gigi dan mulut.
Pemberian tanda dilakukan di tempat operasi atau prosedur invasif
diberikan oleh dokter operator dengan melibatkan pasien yaitu diawali
dengan pemberian KIE tentang marking site, dan persetujuan pasien
tentang pemberian tanda yang didokumentasikan dalam edukasi
terintegrasi dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.
Prosedur invasif adalah suatu tindakan medis yang langsung dapat

mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien. Tindakan kedokteran
yang mengandung risiko tinggi adalah tindakan medis yang berdasarkan
tingkat probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan kematian atau
kecacatan. (Permenkes No 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran, pasal 1)
Pemberian tanda diberikan sesuai dengan tanda dan simbol yang telah
ditentukan dengan menggunakan spidol anti air. Untuk pasien gigi dan
mulut, site marking dilakukan pada odontogram atau foto panoramic,
untuk pasien neonatus, site marking di tuliskan pada gelang putih.
Alasan Pemilihan Pemberian tanda sangatlah penting sebagai upaya pencegahan kesalahan
Indikator tindakan, salah lokasi dan salah pasien pada pasien yang menjalani
tindakan prosedur operasi Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien
operasi, adalah kejadian yang mengkhawatirkan dan bisa terjadi di
fasilitas pelayanan kesehatan. Kesalahan ini adalah akibat dari
komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim
bedah, kurang/ tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site
marking) (Permenkes Nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien)
Numerator (N) Jumlah pasien operasi dan prosedur gigi dan mulut yang diberikan
marking site dan terdokumentasi dengan benar dan sesuai prosedur
Denominator (D) Jumlah tindakan operasi dan prosedur gigi dan mulut yang seharusnya
diberikan marking site sesuai prosedur
x 100% = …. %
Denominator (D)
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan
- Eksklusi -
Sumber data Rekam Medis dan Observasi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Pengumpulan data
Cakupan data Besar Sample yaitu total sampling semua pasien yang dilakukan
tindakan di kamar operasi, IGD
Data
Publikasi Data Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur dengan
instalasi/bidang/bagian terkait.
Penanggung Jawab 1. PIC Pengumpul data di unit kerja
Pengumpul Data 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka TKPRS
(PIC)
Pengumpulan Data
DILAKSANAKAN
TANGGAL
OLEH DOKTER
TINDAKAN SITE MARKING SITE MARKING TEPAT
NO NO RM OPERATOR dengan KET
OPERASI (ya/tidak) DAN BENAR (ya/tidak)
wawancara pasien
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
7. SKP 5 : Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan

Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien

Peningkatan Mutu dalam pelaksanaan cuci tangan 6 langkah 5 moment.
Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan
Operasional untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas
melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum
kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan
setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan
perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/
vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan
lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di
sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 1.

Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok
punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi
dalam dari kedua tangan saling mengunci 5. Gosok ibu jari kiri berputar
dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan
dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di

ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)
Alasan Pemilihan Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
Indikator mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan
untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga
untuk keperluan pribadi seperti makan.
Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya
penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah
sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan
ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan
penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan
infeksi.
Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menyelenggarakan
keselamatan pasien yang dilakukan melalui pembentukan sistem
pelayanan yang menerapkan sasaran keselamatan pasien terutama dalam
mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan melalui cuci
tangan (Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien)
Numerator (N) Total kebersihan tangan yang dilakukan

Denominator (D) Peluang kebersihan tangan
x 100% = …. %
Denominator (D)
Target Pencapaian ≥ 85 %
Kriteria:
- Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
- Eksklusi -
Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan
pasien
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Pengumpulan data
Cakupan data Seluruh kegiatan hand hygiene yang dilakukan oleh petugas kesehatan di
ruang perawatan pasien yang memiliki indikasi 5 momen hand hygiene.
Data
Penanggung Jawab 1. IPCLN
Pengumpul Data 2. IPCN
(PIC)
8. SKP 6 : Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Dimensi Mutu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi

Peningkatan Mutu pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Definisi Upaya pencegahan jatuh meliputi :
Operasional 1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
3. Assesment Ulang risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh

pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rs.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening
Alasan Pemilihan Permenkes 11/2017 ttg SKP

Indikator
Numerator (N) Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh
Denominator (D) Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti
pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut,
dan pasien menolak edukasi.
x 100% = …. %
Denominator (D)
Kriteria:
- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
- Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Metodologi √ Retrospectif Concurrent
Pengumpulan data
Cakupan data Populasi (N) pada pasien yang harus dilakukan pengkajian resiko jatuh
yakni 300. Besar sampel yang ditetapkan adalah tingkat presisi 5 %
dengan tingkat kepercayaan 95 % berdasarkan table Isaac & Michael,
sehingga jumlah sample (n) yang diambil sebanyak 161 sample dalam
setiap bulan. Pemilihan sampel (n) diambil secara kuota sampling dari 3
ruang rawat inap. Pemilihan sampel dilakukan secara random
proporsional di semua area yang telah di tentukan dengan metode
observasi sampai jumlah sampel terpenuhi.
Instalasi Sampel
N: 300
Ranap Tokoh 55
Ranap Sahabat 55
Ranap buah 30
KBR 21
Sampel min.RS 161
Data
(PIC)
Pengumpulan Data
Kepatuhan KET
Assessment Edukasi pasien
NO RM Screening awal IGD Assesment awal
ulang jatuh
Ya Tidak
1
2
3
4
9. SKP 6 : Kepatuhan assesment ulang resiko jatuh pada pasien pasca operasi
Judul Indikator Kepatuhan assesment ulang resiko jatuh pada pasien pasca operasi
Dimensi Mutu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi

Peningkatan Mutu pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Definisi Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap
Operasional saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya
kejadian jatuh pada pasien. Penilaian menggunakan Asesmen risiko
jatuh Morse Fall Scale dan rencana keperawatan interdisiplin akan
diperbaharui / dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen. Assesmen ulang
resiko jatuh dilakukan pada pasien pasca operasi oleh perawat diunit
rawat inap.
Alasan Pemilihan Permenkes 11/2017 ttg SKP

Indikator
Numerator (N) Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh
Denominator (D) Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti
x 100% = …. %
Denominator (D)
Kriteria:
- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
- Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Metodologi √ Retrospectif Concurrent
Pengumpulan data
Data
(PIC)
Pengumpulan Data
Assessmen Kepatuhan KET
Nama Edukasi
NO RM t ulang
pasien jatuh
(Ya/tidak)
Ya Tidak
1
2
3
4

Kamus Indikator Mutu PMKP Tahun 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Mutu PMKP Tahun 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2019

B. Kamus Indikator Mutu

E. Indikator Sasaran Kaselamatan pasien

F. Indikator pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit

K. Cakupan data ( coverage)

N. Standar dan Target

O. Metodologi pengumpulan data

T. Jangka waktu laporan

U. Person in Charge (PIC)/ Penanggung Jawab Pengumpul Data

V. Penangung jawab indikator

A. Indikator Area Klinis

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang

Penanggung Jawab Kabag Pelayanan Medis

3. Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat

Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat

Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat

Penanggung Jawab Kepala Ruangan IGD

4. Kematian Pasien di IGD

Judul Indikator Kematian Pasien di Gawat Darurat

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien

Penanggung Jawab Kepala Ruangan IGD

5. Kepatuhan Terhadap Pelaksanaan Clinical Pathway

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit

- Eksklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.

Penanggung Jawab Bidang Pelayanan medis

6. Kepatuhan terhadap pemberian antibiotic Profilaksis bedah

Judul Indikator Kepatuhan terhadap panduan pemberian antibiotic Profilaksis bedah

Tujuan Menurunkan penggunaan antibiotik profilaksis yang tidak sesuai guideline

Penanggung Jawab Bidang Pelayanan medis

7. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang

Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

- Eksklusi 1. Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar

Disamping itu dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional dan

Jenis Indikator Struktur/Input √ Outcome

Numerator Jumlah resep yang patuh dengan formularium nasional.

Penanggung Kepala Instalasi Farmasi

9. Ketidaklengkapan asesmen pra anastesi pada operasi elektif

Tujuan Mengetahui kinerja dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur

Definisi  Adanya infeksi nosokomial pada semua katagori luka sayatan

Numerator Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan

Denominator Total operasi bersih bulan tersebut

Kriteria Inklusi Seluruh pasien dengan operasi bersih

RM OPERATOR (Ya/Tidak) Operasi

Definisi Kelengkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter anestesi melakukan

Denominator Jumlah pasien operasi dengan anestesi dalam bulan tersebut

Kriteria Eksklusi  Pasien operasi dengan anestesi lokal

12. Insiden tertinggalnya instrument/kasa/benda lain saat operasi

Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar

Numerator Seluruh insiden tertinggalnya instrument/kasa/benda lain saat operasi

- Eksklusi Pasien yang terencana menggunakan kombinasi teknik anestesi Regional

15. Pemeriksaan ulang Radiologi

Judul Indikator Pengulangan foto Radiologi

Tujuan Untuk mengetahui jumlah pengulangan foto rontgen.

Alasan Dan Meningkatkan efektifitas kerja pelayanan radiologi dan meminimalisir