KERANGKA ACUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

I. PENDAHULUAN
Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan dan perkembangan informasi
yang demikian cepat diakui oleh tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik
mengharuskan sarana pelayanan kesehatan untuk mengembangkan diri secara terus.
Pengembangan yang dilaksanakan tahap demi tahap berusaha untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan di rumah sakit tetap dapat mengikuti perubahan yang ada.
Puskesmas sebagai pemeberi pelayanan langsung mempunyai tujuan untuk meningkatkan
mutu, cakupan dan efisiensi pelaksanaan rujukan medik dan rujukan kesehatan secara terpadu serta
meningkatkan dan memantapkan manajemen pelayanan kesehatan yang meliputi kegiatan
perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian dan penilaian.
Salah satu usaha peningkatan penampilan dari masing-masing sarana pelayanan seperti
puskesmas adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan di semua unit pelayanan, baik pada unit
pelayanan medik pelayanan penunjang medik, ataupun pada unit pelayanan administrasi dan
manajemen melalui program jaminan mutu.

II. LATAR BELAKANG

Pemberi pelayanan kesehatan harus memiliki sumber daya manusia yang professional baik
di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu
pelayanan harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian
akreditasibpuskesmas dan klinik.
Sejalan dengan pemaparan diatas, agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Klinik Rahmat Medika dapat berjalan seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Klinik Rahmat Medika

1
III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
A. Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Klinik Rahmat Medika secara efektif dan efisien sgar tercapai derajat
kesehatan yang optimal dan meningkatkankepuasan pelanggan.

B. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan dan terjaminnya Keselamatn Pasien di
melalui :
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Klinik
2. Meningkatkan akuntabilitas puskesmas terhadap pasien dan masyarakat
3. Optimasi tenaga, sarana dan prasarana untuk pengembangan pelayanan kesehatan
melalui monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja.
4. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.

Indikator Klinis
Adalah suatu cara untuk menilai/mengukur penampilan dan kegiatan pelayanan klinis.
Indikator Klinis merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan dalam
pelayanan klinis di Klinik, terdiri dari 11 indikator Area Klinis, yaitu :
1. Asesmen pasien
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging.
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
6. Kesalahan medikasi (medication eror) dan kejadian nyaris cedera (KNC)
7. Penggunaan anastesi dan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelapor
11. Riset klinis.

2
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Adalah suatu cara untuk menilai/mengukur pelaksanaan sasaran keselamatan pasien.

Indikator Sasaran Keselamatan merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan dalam pelaksanaan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit terdiri dari 6 Indikator
Sasaran Keselamatan pasien, meliputi :
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar.
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pada pasien yang benar.
5. Mengurang resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
6. Mengurangi rasio cedera pasien akibat terjatuh.

IV. KEGIATAN
1. Pemantauan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
Indikator mutu dan keselamatan pasien yang menjadi prioritas rumah sakit dilakukan
evaluasi dalam upaya melakukan perbaikan dan peningkatan kualitas pelayanan. Pemilihan
indikator yang akan diambil sebagai indikator mutu rumah sakit diprioritaskan berdasarkan
nilai tertinggi pada skala prioritas.
2. Kegiatan Keselamatan Pasien
Kegiatan keselamatan pasien dilaksanakan di unit/bagian terkait dengan pelayanan
pasien. Pencatatan dilaksanakan setiap ada kejadian keselamatan pasien dan dilaporkan
kepada tim mutu untuk ditindaklanjuti. Tim mutu kemudian membuat pelaporan insiden
keselamatan pasien beserta investigasi dan rekomendasi.. Kegiatan keselamatan pasien
tersebut meliputi :
1. KTD
2. KPC
3. KNC

3
 3. Panduan Praktek Klinik (PPK) dan Clinical Pathway
Clinical Pathway (CPW) adalah pemetaan tindakan klinis untuk penyakit tertentu dan
diharapkan mendapatkan dokumentasi terbaik terhadap semua langkah-langkah yang
dipergunakan dalam merencanakan, menyusun dan mengimplementasikan terhadap pasien.
Clinical Pathway (CPW) dapat menggambarkan proses pengobatan/perawatan pasien
agar sesuai dengan Panduan Praktek Klinik yang ditetapkan, serta menyediakan informasi
yang penting terhadap pasien termasuk lamanya dirawat, biaya, penggunaan obat serta
laboratorium.
4. Manajemen Risiko
Kegiatan manajemen risiko dilaksanakan oleh Tim Manajemen Risiko untuk
mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko, meliputi :
1. Risiko yang berhubungan dengan pasien (Patient care-related risk)
2. Risiko yang berhubungan dengan tenaga kesehatan (Medical staff-related risk)
3. Risiko yang berhubungan dengan karyawan (Employee-related risk)
4. Risiko yang berhubungan dengan sarana dan prasarana (property-related risk)
5. Risiko keuangan (Financial risk)
6. Risiko-risiko lain (Other risk)
Hasil identifikasi risiko-risiko tersebut kemudian dilakukan analisis oleh Tim
manajemen risiko untuk dilakukan evaluasi. Evaluasi risiko dilakukan berdasarkan kriteria
yang telah ditentukan. Tingkat risiko atau kejadianyang ditemukan saat anlisis menjadi
acuan untuk menetapkan prioritas risiko dan pelaksanaan kegiatan
5. Penilaian Kinerja
Tim penilaian kinerja bertanggung jawab dalam menilai kinerja di lingkungan Uptd
puskesmas gunungpati
6. Evaluasi Kerjasama
Evaluasi kerjasama dan perjanjian lainnya merupakan bagian dari kegiatan Tim
pelaksana kerjasama.
7. Pendidikan dan Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Kegiatan PMKP merupakan aktivitas mendefinisikan, mendesain, memeriksa,
memantau, mensurvey dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.

4
V. MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan setiap hari dan pada setiap kejadian
insiden, didokumentasikan pada formulir-formulir yang sudah disiapkan. Hasil monitoring
akan dianalisis untuk dicarikan solusi atau direncanakan dalam rencana tindak lanjut sebagai
bahan evaluasi untuk langkah-langkah peningkatan mutu dan keselamatan pasien
selanjutnya. Unit Penjaminan Mutu melakukan verifikasi pelaksanaan rekomendasi saat
pembahasan di tingkat manajemen.
Evakuasi dilakukan setiap bulan oleh tim mutu pelayanan , disampaikan kepada
pimpinan Klinik Rahmat Medika melalui rapat setiap bulan, triwulan dan tahunan.