INDIKATOR AREA KLINIK

INDIKATOR AREA KLINIK 1

KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM
STANDAR

AREA Klinik 1 :
Asesmen evaluasi pasien

JUDUL INDIKATOR

Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan dalam 24 jam

DIMENSI MUTU

Keselamatan pasien (safety)

TUJUAN

Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM Keperawatan dalam

melakukan pengkajian / asesmen pada saat pasien masuk Rumah Sakit.

DEFINISI
OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA

Asesmen adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan
untuk mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial
dan riwayat kesehatan pasien sebagai bahan analisis informasi dan data .
Mengidentifikasi dan merencanakan kebutuhan pelayanan keperawatan
pasien yang dilakukan saat pasien baru pertama dirawat inap di Rumah
Sakit
Pencatatan dilaksanakan setiap hari.

Setiap bulan

NUMERATOR

Jumlah assesmen awal keperawatan lengkap dalam 24 jam

DENOMINATOR

Jumlah pasien baru di ranap

STANDAR

100%

SUMBER DATA
PJ PENGUMPUL
DATA/PIC

RM pasien dan Register pasien

Pengumpul data RAWAT INAP

Kamus Indikator Mutu

Page

 INDIKATOR AREA KLINIK 2

WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK CITO
RAWAT INAP DAN IGD <120 MENIT
STANDAR

AREA Klinik 2 :
Layanan Laboratorium

JUDUL
INDIKATOR

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Cito Rawat

Inap dan IGD <120 Menit

DIMENSI MUTU

Efektifitas, peningkatan kualitas pelayanan

TUJUAN

Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan cito dari

rawat inap dan pemeriksaan laboratorium di IGD

DEFINISI
OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
ANALISA
NUMERATOR

DENOMINATOR
STANDAR
SUMBER DATA
PJ PENGUMPUL
DATA/PIC

Kamus Indikator Mutu

Pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik cito rawat inap dan IGD yang
dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan untuk
keadaan-keadaan emergensi pasien untuk kepentingan penanganan darurat
pasien. Waktu tunggu hasil pemeriksaan cito rawat inap dan IGD adalah
tenggang waktu mulai dari registrasi di Instalasi Patologi Klinik sampai dengan
hasil diotorisasi oleh dokter Patologi Klinik dan hasil dapat dilihat di SIRS rawat
inap dan IGD. Waktu tunggu ini dipantau untuk semua pasien yang dilakukan
pemeriksaan laboratorium cito.
Setiap bulan
Setiap 4 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan cito rawat inap dan IGD untuk
seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium (menit)
Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium cito rawat inap dan IGD
(orang)
<120 menit
Register pasien cito laboratorium
Pengumpul data unit laboratorium

Page

 INDIKATOR AREA KLINIK 3

WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN FOTO THORAKS < 120 MENIT
STANDAR

AREA Klinik 3:
Layanan RADIOLOGI

JUDUL
INDIKATOR
DIMENSI MUTU

Waktu tunggu hasil pelayanan foto thoraks < 120 menit

TUJUAN

Waktu tunggu hasil pelayanan foto thoraks

DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
ANALISA

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di
foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertise
Pencatatan dilaksanakan setiap hari.

Efektifitas, peningkatan kualitas pelayanan

Setiap bulan

DENOMINATOR

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam 1 bulan
(menit)
Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut

STANDAR

<120 menit

SUMBER DATA
PJ PENGUMPUL
DATA/PIC

Register pasien radiologi

Pengumpul data unit radiologi

NUMERATOR

Kamus Indikator Mutu

Page

 INDIKATOR AREA KLINIK 4

INFEKSI LUKA OPERASI
STANDAR

AREA Klinik 4:
PROSEDUR BEDAH

JUDUL
INDIKATOR
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

Infeksi Luka Operasi

FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
ANALISA
NUMERATOR

Safety ( keselamatan pasien)

Tergambarnya mutu pelayanan bedah
Adanya infeksi nosokomial pada semua katagori luka sayatan operasi bersih
yang dilaksanakan dirumah sakit ditandai dengan rasa panas, kemerahan,
pengerasan dan keluarnya pus dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam.
Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang tidak mengenai daerah yang
dapat menyebabkan terjadinya infeksi, misalnya daerah pencernaan makanan,
derah ginjal dan saluran kencing, daerah mulut dan tenggorok serta daerah
saluran kelamin perempuan.
Operasi bersih yang dimaksud disini adalah operasi yang dipersiapkan lebih
dahulu (bedah elektif)
Setiap bulan
Setiap 4 bulan
Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan

DENOMINATOR

Total operasi bersih bulan tersebut

STANDAR

1,5%

SUMBER DATA
PJ PENGUMPUL
DATA/PIC

Register rawat inap

Pengumpul data unit rawat inap.

Kamus Indikator Mutu

Page

 INDIKATOR AREA KLINIK 5

ASPIRIN DIRESEPKAN UNTUK PASIEN DENGAN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
(AMI) SAAT PULANG / KELUAR RUMAH SAKIT
STANDAR

AREA Klinik 5 :
Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya

JUDUL
INDIKATOR
DIMENSI MUTU
TUJUAN

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI)

saat pulang / keluar rumah sakit
Peningkatan kualitas mutu pelayanan pada

DEFINISI
OPERASIONAL

Aspirin atau asam asetilsalisilat (asetosal) adalah sejenis obat turunan dari
salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesik (penahan rasa sakit
atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti-inflamasi
(peradangan).
acute myocardial infarction (AMI) adalah kematian otot jantung akibat suplai
darah tidak cukup untuk jantung, acute myocardial infarction (AMI)
diidentifikasi dengan kode ICD dalam Lampiran A, Tabel 1.1.
Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI)
pada saat pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check
dokumen bahwa setiap pasien acute myocardial infarction (AMI) pada saat
pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan Aspirin .
Setiap bulan

FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
ANALISA
NUMERATOR

DENOMINATOR
STANDAR
SUMBER DATA
PJ PENGUMPUL
DATA / PIC

Untuk mengetahui kualitas pelayanan pasien AMI, sebab terapi Aspirin pada
pasien yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat mengurangi
resiko adverse events dan kematian

Setiap 4 bulan
Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar rumah
sakit dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang
sama
100%

Register Rawat Inap (ICU, RP INTERNE, GRIU)

PENGUMPUL DATA (ICU, RP INTERNE, GRIU)

Kamus Indikator Mutu

Page

 INDIKATOR AREA KLINIK 6

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
STANDAR

AREA Klinik 6 :
Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN

Kesalahan Pemberian obat

DIMENSI MUTU
DEFINISI
OPERASIONAL

Keselamatan pasien

FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
ANALISA
NUMERATOR

1 bulan

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien di instalasi farmasi

STANDAR

100%

SUMBER DATA
PJ PENGUMPUL
DATA/PIC

Data resep Farmasi

Pengumpul data farmasi

Terwujudnya ketepatan pemberian obat oleh Instalasi Farmasi dan keselamatan

penggunaan obat bagi pasien

Kesalahan pemberian obat meliputi :

1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah

Setiap 4 Bulan
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang tidak mengalami kesalahan
pemberian obat

Kamus Indikator Mutu

Page

 INDIKATOR AREA KLINIK 7

PENGKAJIAN PRE-ANASTESI DILAKSANAKAN UNTUK PASIEN PRA-OPERASI

STANDAR

AREA Klinik 7 :
Penggunaan anestesi dan sedasi

JUDUL
INDIKATOR
DIMENSI MUTU
TUJUAN

Pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi

DEFINISI
OPERASIONAL

Pengkajian pra-anestesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan penentuan

status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi dan memberi
informasi tindakan anestesia kepada pasien dan atau keluarganya.
Pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan
anestesi umum adalah semua pasien operasi elektif dengan general anastesi harus
menerima penilaian pra anestesi sebelum operasi dengan format pengkajian yang
lengkap dan benar.
1 bulan

Safety
Mengetahui kinerja dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur persiapan
pra-anastesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anestesi.

FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
Setiap 4 bulan
ANALISA
NUMERATOR
Jumlah pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif
dengan anesthesi umum dalam satu bulan
DENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum dalam bulan
yang sama

STANDAR

100%

SUMBER DATA
PJ PENGUMPUL
DATA / PIC

Register kamar operasi

Pengumpul data kamar operasi

Kamus Indikator Mutu

Page

 INDIKATOR AREA KLINIK 8

KECEPATAN PENANGANAN REAKSI TRANSFUSI < 15 MENIT
STANDAR

AREA Klinik 8 :
Penggunaan darah dan produk-produk darah

JUDUL
INDIKATOR
DIMENSI MUTU

Kecepatan penanganan reaksi transfusi < 15 menit

TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

Tergambarnya manajemen resiko serta kecepatan penanganannya.

Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat
transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi
akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat
pemberian transfusi darah
4 bulan

FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
ANALISA
NUMERATOR

Keselamatan pasien (safety)

1 Bulan
Waktu penanganan pasien yang mengalami reaksi transfusi (menit)

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien transfuse dalam 1 bulan

STANDAR

< 15 Menit

SUMBER DATA
PJ PENGUMPUL /
PIC

Register Pasien Rawat Inap

Pengumpul data unit rawat inap

Kamus Indikator Mutu

Page

 INDIKATOR AREA KLINIK 9

KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK RAWAT INAP < 1 X 24 JAM SETELAH SELESAI
PELAYANAN / KRS

STANDAR

AREA Klinik 9 :
Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien

JUDUL
INDIKATOR

Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap <1x24 jam setelah selesai
pelayanan/KRS

DIMENSI MUTU

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR

Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam

medik
Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap dalam
waktu < 1x24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap diputuskan untuk pulang
(KRS), yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan resume
Setiap bulan
Setiap 4 bulan
Jumlah Rekam Medis yang lengkap diisi oleh staf medis < 2 x 24 jam dalam satu
bulan
Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap/KRS dalam
bulan yang sama

STANDAR

100 %

SUMBER DATA

Data dari Rekam Medis

Pengumpul data Rekam Medik

PJ PENGUMPUL
DATA/PIC

Kamus Indikator Mutu

Page

 INDIKATOR AREA KLINIK 10

ANGKA KEJADIAN DECUBITUS GR II ATAU LEBIH AKIBAT PERAWATAN DI
RUMAH SAKIT
STANDAR

AREA Klinik 10 :
Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi

JUDUL
INDIKATOR

Angka kejadian decubitus gr II atau lebih akibat perawatan di

rumah sakit

DIMENSI MUTU
TUJUAN

Safety
Tergambarnya kualitas asuhan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden dekubitus
Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada
kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area
tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang
dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure
Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden decubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.
Setiap bulan

DEFINISI
OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
ANALISA
NUMERATOR

DENOMINATOR
STANDAR
SUMBER DATA
PJ PENGUMPUL
DATA / PIC

Kamus Indikator Mutu

Setiap 4 bulan
Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi dalam
jangka waktu tertentu
Jumlah seluruh pasien baru yang berusia 18 tahun dalam periode yang
sama
<2%
Rawat inap
Pengumpul Data unit Rawat Inap

Page

AREA MANAJERIAL
AREA MANAJERIAL 1
PENGADAAN OBAT SESUAI FORMULARIUM
STANDAR

AREA Manajerial 1 :

Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi

pasien yang dibutuhkan secara rutin
JUDUL
INDIKATOR

Pengadaan Obat sesuai formularium

DIMENSI MUTU

Safety dan efisiensi

TUJUAN

Tergambarnya effisiensi pelayanan obat kepada pasien

DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULA
N DATA
PERIODE
ANALISA
NUMERATOR

Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah

sakit
Setiap 1 bulan

DENOMINATOR

4 Bulan
Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai
formularium dalam satu bulan
Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample dalam satu
bulan

STANDAR

100%

SUMBER DATA

Instalasi Farmasi

PJ PENGUMPUL
DATA / PIC

Pengumpul Data Instalasi Farmasi

Kamus Indikator Mutu

Page

 AREA MANAJERIAL 2
KETEPATAN WAKTU PENGIRIMAN LAPORAN BULANAN TINGKAT KEHADIRAN
PEGAWAI KE BKPP KABUPATEN SUMENEP
STANDAR

AREA Manajerial 2 :

Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undangundang dan peraturan

JUDUL
INDIKATOR
DIMENSI
MUTU
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULA
N DATA
PERIODE
ANALISA
NUMERATOR

Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan tingkat

kehadiran pegawai ke BKPP kabupaten Sumenep.
Tergambarnya disiplin pelaporan kinerja pegawai (Mutu SDM)
Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai
dengan standar setiap 1 bulan sekali
Jumlah laporan bulanan tingkat kehadiran pegawai yang dapat
dikirim tepat waktu setiap 1 bulan sekali ke BKPP, sebagai
laporan rutin dari rumah sakit.
Setiap 1 bulan
Setiap 4 Bulan
Jumlah Laporan yang dikirim tepat waktu

DENOMINATO
R

Jumlah Laporan Bulanan yang dikirim bulan yang sama

STANDAR

100 %

SUMBER DATA

BIDANG SDM

PJ
PENGUMPUL
DATA / PIC

Pengumpul data SDM

Kamus Indikator Mutu

Page

 AREA MANAJERIAL 3
PELAKSANAAN STANDAR PENANGANAN TERTUSUK JARUM
STANDAR

AREA Manajerial 3 :

Manajemen risiko
JUDUL
INDIKATOR
DIMENSI
MUTU
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULA
N DATA
PERIODE
ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATO
R
STANDAR

Pelaksanaan Standar Penanganan Tertusuk Jarum

Safety
Mengetahui peran menejemen rumah sakit dalam menangani
staf yang tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam
perlindungan petugas
Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cedera yang tidak
diinginkan yang berisiko terjadi pada seluruh staf yang berada
di RSUD DR HMOH ANWAR SUMENEP baik staf medis, penunjang
atau non medis. Penanganan ini sesuai dengan prosedur
tindakan penanganan pajanan di tempat kerja oleh Tim
Manajemen Risiko.
1 bulan
Setiap 4 Bulan
Jumlah insiden tertusuk jarum yang dilaksanakan penanganan
dengan tepat dan benar sesuai standar dalam satu bulan
Jumlah seluruh insiden tertusuk jarum dalam bulan yang sama
100%

SUMBER DATA

Semua unit rawat inap dan penunjang

PJ
PENGUMPUL
DATA /PIC

Pengumpul data unit rawat inap dan Penunjang

Kamus Indikator Mutu

Page

 AREA MANAJERIAL 4
UTILISASI PENGGUNAAN ALAT CT SCAN
STANDAR

AREA Manajerial 4 :

Manajemen utilisasi
JUDUL
INDIKATOR
DIMENSI
MUTU
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULA
N DATA
PERIODE
ANALISA
NUMERATOR

Utilisasi penggunaan alat CT SCAN

Effisiensi
Mengetahui manajemen utilisasi alat yang efektif dan efisien
Pemanfaatan alat CT Scan adalah angka yang menunjukkan
jumlah pemakaian alat CT Scan sesuai dengan indikasi dan
urgensi keperluan penggunaan alat CT Scan. Alat CT Scan
yang digunakan memang benar-benar sesuai dengan
indikasi perawatan yang dibutuhkan untuk melihat
gambaran yang lebih baik dari foto konvensional. Dalam
pengukuran indicator ini akan difokuskan untuk CT Scan
kepala dalam proses penegakan diagnose pasien yang
dilaksanakan di Instalasi Radiologi
Setiap bulan
Setiap 4 Bulan

STANDAR

Jumlah pemeriksaan CT Scan Kepala yang dicatat sesuai

dengan indikasi dan urgensi pasien dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan CT Scan Kepala dalam bulan
yang sama
100%

SUMBER DATA

UNIT RADIOLOGI

PJ
PENGUMPUL
DATA / PIC

Pengumpulan data unit Radiologi

DENOMINATO
R

Kamus Indikator Mutu

Page

 AREA MANAJERIAL 5
KEPUASAN PELANGGAN
STANDAR

AREA Manajerial 5 :

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

JUDUL
INDIKATOR

Kepuasan Pelanggan

DIMENSI MUTU

Peningkatan mutu layanan

TUJUAN

Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan

rumah sakit berdasarkan elemen elemen tingkat kepuasan
pelanggan yang ditetapkan.
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan Rumah Sakit baik rawat inap dan rawat
jalan dengan indeks kepuasan berdasarkan elemen elemen
tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan
Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dan atau keluarga
pasien yang sedang dirawat di RS.
Setiap 6 bulan

DEFINISI
OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
ANALISA
NUMERATOR

Setiap 6 Bulan
Proporsional sampling

DENOMINATOR

Proporsional sampling

STANDAR

81.26 (baik)

SUMBER DATA

IPP

PJ
PENGUMPULAN
DATA / PIC

Pengumpulan data Unit IPP

Kamus Indikator Mutu

Page

 AREA MANAJERIAL 6
KEPUASAN PEGAWAI
STANDAR

AREA Manajerial6 :

Harapan dan kepuasan staf

JUDUL
INDIKATOR

KepuasanPegawai

DIMENSI MUTU

Peningkatan mutu layanan

TUJUAN

Tergambarnya persepsi pegawai terhadap jasa pelayanan.

DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
ANALISA
NUMERATOR

Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai

terhadap kebijakan yang ditetapkan oleh manajerial rumah
sakit.
Setiap 6 bulan
Setiap 6 bulan
diskriptif

DENOMINATOR

diskriptif

STANDAR

diskriptif

SUMBER DATA

IPP

PJ PENGUMPUL
DATA / PIC

Pengumpul data Unit IPP

Kamus Indikator Mutu

Page

 AREA MANAJERIAL 7
DIAGNOSA KLINIS HIV DI POLI VCT BERDASARKAN LOKASI
STANDAR

AREA Manajerial 7 :

Demograf dan diagnosis klinis pasien

JUDUL
INDIKATOR

DIAGNOSA KLINIS HIV DI POLI VCT BERDASARKAN LOKASI

DIMENSI MUTU

Peningkatan mutu layanan rumah sakit

TUJUAN

Tergambarnya distribusi diagnose klinis HIV berdasarkan data

demografi yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan
pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut
Distribusi diagnose klinis HIV dan data demografi diperlukan
untuk tindak lanjut pengobatan dan agar pasien patuh untuk
pengobatan.
Setiap bulan

DEFINISI
OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
Setiap 4 bulan
ANALISA
NUMERATOR
Deskriptif
DENOMINATOR

Deskriptif

STANDAR

Deskriptif

SUMBER DATA
PJ PENGUMPUL
DATA/PIC

Kamus Indikator Mutu

Register di poli VCT

Pengumpulan data VCT

Page

 AREA MANAJERIAL 8
KETEPATAN WAKTU PENYETORAN LAPORAN KEUANGAN
STANDAR

AREA Manajerial 8 :

Manajemen keuangan
JUDUL
INDIKATOR

KETEPATAN WAKTU PENYETORAN LAPORAN KEUANGAN

DIMENSI MUTU

Effisiensi

TUJUAN

Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit

DEFINISI
OPERASIONAL

Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas

Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan
berikutnya

FREKUENSI
1 BULAN
PENGUMPULAN
DATA
PERIDE
Setiap 4 Bulan
ANALISA
Jumlah laporan keuangan yang disetorkan sebelum tanggal 10
NUMERATOR
bulan berikutnya
DENOMINATOR

Jumlah seluruh laporan keuangan yang harus disetorkan

STANDAR

100%

SUMBER DATA

BAGIAN KEUANGAN

PJ PENGUMPUL
DATA/PIC

PENGUMPULAN DATA OLEH BAGIAN KEUANGAN

Kamus Indikator Mutu

Page

 AREA MANAJERIAL 9
PERALATAN UKUR MEDIS YANG TERKALIBRASI TEPAT WAKTU SESUAI DENGAN
KETENTUAN KALIBRASI BPFK

STANDAR

AREA Manajerial 9 :

JUDUL
INDIKATOR
DIMENSI
MUTU

Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu

sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK
Safetty

TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULA
N DATA
PERIODE
ANALISA
NUMERATOR

Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang

membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf

Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk

keselamatan pasien
Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan
alat ukur oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)
sesuai standar waktu yang ditentukan.
Setiap 4 bulan
Setiap 1 Tahun
Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun

DENOMINATO
R

Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi

STANDAR

80%

SUMBER DATA
PJ
PENGUMPUL
DATA / PIC

IPS RS
Pengumpul data IPS RS

Kamus Indikator Mutu

Page

AREA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

AREA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 1
PERSENTASE TERPASANGNYA GELANG PASIEN RAWAT INAP
STANDAR
JUDUL
INDIKATOR
DIMENSI
MUTU
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULA
N DATA
PERIODE
ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATO
R
STANDAR

IKP 1 : Mengidentifkasi pasien dengan benar

Persentase terpasangnya gelang pasien rawat inap
Safety
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien
Terpasangnya gelang identitas pasien berupa gelang identitas
pasien pada tangan pasien, pada kaki untuk bayi atau tempat
lain yang memungkinkan sesuai ketentuan sebagai data
identifikasi pasien. Gelang khusus tersebut adalah gelang
identifikasi lengkap dengan minimal dua identitas yaitu nama
dan tanggal lahir, dengan warna sebagai berikut:
Biru : untuk pasien laki-laki
Pink : untuk pasien perempuan
Setiap bulan
4 Bulan
Jumlah pasien rawat inap baru yang terpasang gelang identitas
dengan tepat dan benar dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien rawat inap baru dalam bulan yang sama
100%

SUMBER DATA

Seluruh pasien baru rawat inap

PJ
PENGUMPUL
DATA / PIC

Pengumpul data rawat inap

Kamus Indikator Mutu

Page

 AREA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 2

PERSENTASE PELAKSANAAN READ BACK DITANDATANGANI OLEH PEMBERI
INSTRUKSI DALAM WAKTU 1 X 24 JAM

STANDAR

IKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

JUDUL
INDIKATOR
DIMENSI
MUTU

Persentase pelaksanaan Read Back Ditandatangani

Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam.

TUJUAN

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan

pasien dengan prosedur read back dalam proses instruksi verbal
atau via telepon ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam
waktu 1 x 24 jam.
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap
intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi,
melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca
ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a
like.
Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back
pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera
menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam
Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi
melalui telepon
Setiap bulan

DEFINISI
OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULA
N DATA
PERIODE
ANALISA
NUMERATOR

Safety

Setiap 4 Bulan

DENOMINATO
R

Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal

ditandatangani oleh pemberi instruksi kurang dari 24 jam setelah
instruksi dalam satu bulan
Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal
yang terdokumentasi dalam bulan yang sama

STANDAR

100%

SUMBER DATA

Register Rawat inap

PJ
PENGUMPUL
DATA / PIC

PENGUMPUL DATA RAWAT INAP

Kamus Indikator Mutu

Page

 AREA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 3

KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH ALERT OLEH FARMASI
STANDAR
JUDUL
INDIKATOR
DIMENSI
MUTU
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULA
N DATA
PERIODE
ANALISA

IKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang

harus diwaspadai
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
farmasi
Safety
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
untuk labelisasi obat high alert
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud
adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan
standar yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip
keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat
yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan
obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
A. Heparin injeksi
B. Kontrasradiologi
C. Insulin injeksi
D. Dextrose 40%
E. KCL 7.64%
F. NaCl 3%
G. NatriumBicarbonat
H. Ca. Gluconas
I. Muscle Relaxan
J. Chemotherapy
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak
menutupii dentitas obat
Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka
harus dilaporkan sebagai KNC.
Setiap bulan
4 Bulan

NUMERATOR

Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam satu bulan

DENOMINATO
R

Jumlahseluruhobathigh alert yang dipantau dalam bulan yang sama

STANDAR

100%

SUMBER DATA

Bagian farmasi

PJ
PENGUMPULA
N DATA / PIC

Pengumpul data farmasi

Kamus Indikator Mutu

Page

 AREA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 4

KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITE MARKING PADA PASIEN YANG AKAN
DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI
STANDAR

JUDUL
INDIKATOR
DIMENSI
MUTU
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

IKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang
benar
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada
pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
Safety

Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap

keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda
identifikasi khusus pada area yang memiliki dua sisi untuk
penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar.
Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter operator
dengan penandaan sebagai berikut :

FREKUENSI
PENGUMPULA
N DATA
PERIODE
ANALISA
NUMERATOR

Setiap bulan

DENOMINATO
R

Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

dalam bulan yang sama

STANDAR

100%

SUMBER DATA

Kamar operasi
Pengumpul data kamar operasi

PJ
PENGUMPUL
DATA / PIC

Setiap 4 Bulan
Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan
tepat dan benar dalam satu bulan

Kamus Indikator Mutu

Page

 AREA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 5

PERSENTASE KEPATUHAN PETUGAS KESEHATAN DALAM MELAKUKAN
KEBERSIHAN TANGAN DENGAN METODE ENAM LANGKAH DAN LIMA MOMEN

STANDAR

IKP 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan

JUDUL
INDIKATOR

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam

melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen

DIMENSI MUTU

Safety

TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
ANALISA
NUMERATOR

Tergambarnya
upaya
rumah
sakit
dalam
menjaga
keselamatan pasien
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan
metode 6 langkah dan 5 momen. Dan 5 momen yang
dimaksudadalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar
pasien
Setiap bulan
Setiap 4 Bulan

STANDAR

Jumlahkegiatanpetugas yang melakukan kebersihan tangan

dengan metode enam langkah dengan tepat dan benar dalam
suatu periode survey
Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan
kebersihan tangan sesuai lima momen periode survey yang
sama
50%

SUMBER DATA

Semua Unit

PJ
PENGUMPULAN
DATA / PIC

Pengumpul data semua Unit

DENOMINATOR

Kamus Indikator Mutu

Page

 AREA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 6

KEPATUHAN PELAKSANAAN ASESMEN PASIEN RESIKO JATUH
STANDAR
JUDUL
INDIKATOR
DIMENSI MUTU
TUJUAN

DEFINISI
OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULA
N DATA
PERIODE
ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
STANDAR
SUMBER DATA
PJ
PENGUMPULA
N DATA / PIC

Kamus Indikator Mutu

IKP 6: Mengurangi risiko cedera pasien akibat

terjatuh
Kepatuhan Pelaksanaan Asesmen Pasien resiko
Jatuh
Safety
Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah
sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan
bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara
cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke
lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di
lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera
ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
Setiap bulan

4 Bulan
Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan
dalam bulan yang sama
0%
Ruang Rawat Inap
Pengumpul data Ruang Rawat Inap

Page