INDIKATOR ASSESMEN AREA KLINIK

JUDUL

: Angka kelengkapan pengkajian awal keperawatan dalam 24 jam

DIMENSI MUTU
TUJUAN

: Kesinambungan pelayanan dan efisiesi

: Tergambarnya keadaan/kondisi pasien secara lengkap saat masuk
perawatan

DEFINISI OPERASIONAL

: Pengkajian awal keperawatan adalah proses pemeriksaan kondisi

awal pasien saat masuk ruangan oleh perawat sebagai dasar atau
gambaran untuk perawatan selanjutnya

FREK. PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA

: Satu bulan
: Tiga bulan

NUMERATOR (Pembilang)

: Jumlah seluruh pasien yang masuk perawatan dikurangi jumlah

DENOMINATOR (Penyebut)

pasien yang mendapatkan pengkajian awal

: Jumlah seluruh pasien yang masuk perawatan

SUMBER DATA

: Rekam Medis

STANDAR

: 100 %

PJ PENGUMPUL DATA/PIC

: Kepala Departemen Keperawatan

INDIKATOR ASPEK KLINIK PELAYANAN LABORATORIUM

JUDUL

: Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

laboratorium

DIMENSI MUTU
TUJUAN

: Keselamatan pasien
: Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

DEFINISI OPERASIONAL

: Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan

hasil laboratorium pada salah orang

FREK. PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA

: Satu bulan
: Tiga bulan

NUMERATOR (Pembilang)

: Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu

bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah

DENOMINATOR (Penyebut)

orang dalam satu bulan

: Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut

SUMBER DATA

: Rekam medis

STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC

: 100 %
: Kepala Instalasi Laboratorium

INDIKATOR ASPEK KLINIK PELAYANAN RADIOLOGI

JUDUL

: Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

DIMENSI MUTU
TUJUAN

: Efektifitas dan efisiensi

: Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen

DEFINISI OPERASIONAL

: Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak

dapat dibaca
FREK. PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

: Satu bulan
: Tiga bulan

NUMERATOR (Pembilang)
DENOMINATOR (Penyebut)

: Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan

: Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan

SUMBER DATA

: Register radiologi

STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC

:<2%
: Kepala Radiologi

INDIKATOR ASPEK KLINIK PELAYANAN BEDAH

JUDUL

: Kejadian kematian dimeja operasi

DIMENSI MUTU
TUJUAN

: Keselamatan, efektifitas
: Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi
dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
: Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas

DEFINISI OPERASIONAL

meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan

oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan

FREK. PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA

: Setiap bulan dan sentinel event

: Tiap bulan dan sentinel event

NUMERATOR (Pembilang)

: Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan

DENOMINATOR (Penyebut)

: Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu

bulan

SUMBER DATA

: Rekam medis, laporan keselamatan pasien

STANDAR

:1%

PJ PENGUMPUL DATA/PIC

: Kepala Departemen bedah /komite medis

INDIKATOR ASPEK KLINIK PELAYANAN OBAT

JUDUL

: Waktu tunggu pelayanan obat racikan

DIMENSI MUTU
TUJUAN

: Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

: Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

DEFINISI OPERASIONAL

: Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu

mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat
racikan

FREK. PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA

: Satu bulan
: Tiga bulan

NUMERATOR (Pembilang)

: Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien

DENOMINATOR (Penyebut)

yang disurvey dalam satu bulan

: Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.

SUMBER DATA

: Survey

STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC

: < 60 %
: Kepala Departemen Farmasi

INDIKATOR ASPEK KLINIK KESALAHAN MEDIS (MEDICATION ERROR) DAN

KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
JUDUL

: Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh

pasien setelah operasi

DIMENSI MUTU
TUJUAN

: Keselamatan pasien
: Tergambarnya ketelitian dan kecermatan tindakan operasi

DEFINISI OPERASIONAL

: Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana

benda asing sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam
tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan

FREK. PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA
NUMERATOR (Pembilang)

: Satu bulan dan sentinel event

: Satu bulan dan sentinel event
: Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam

DENOMINATOR (Penyebut)

tubuh akibat operasi dalam satu bulan

: Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

SUMBER DATA

: Rekam medis, laporan keselamatan pasien

STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC

: 100 %
: Kepala DepartemenBedah

INDIKATOR ASPEK KLINIK PELAYANAN ANESTESI

JUDUL

: Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah

penempatan endotracheal tube

DIMENSI MUTU
TUJUAN

: Keselamatan pasien
: Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring
pasien selama proses penundaan berlangsung
: Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan

DEFINISI OPERASIONAL

sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis,

reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube

FREK. PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA

: Satu bulan dan sentinel event

: Satu bulan dan sentinel event

NUMERATOR (Pembilang)

: Jumlah pasien yang mengalami komplikasianastesi dalam satu

DENOMINATOR (Penyebut)

bulan
: Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

SUMBER DATA

: Rekam medis

STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC

:6%
: Kepala Departemen Bedah /komite medis

INDIKATOR ASPEK KLINIK PELAYANAN DARAH

JUDUL

: Kejadian reaksi transfusi

DIMENSI MUTU
TUJUAN

: Keselamatan pasien
: Tergambarnya manajemen risiko pada UTD

DEFINISI OPERASIONAL

: Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang

terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi
akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai,
atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi
darah.

FREK. PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA

: Satu bulan
: Tiga bulan

NUMERATOR (Pembilang)
DENOMINATOR (Penyebut)

: Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan

: Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan

SUMBER DATA

: Rekam medis

STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC

: < 0,01%
: Kepala Unit Transfusi Darah

INDIKATOR ASPEK KLINIK KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN

CATATAN MEDIS
JUDUL

: Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai

pelayanan

DIMENSI MUTU
TUJUAN

: Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

: Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik.
: Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah

DEFINISI OPERASIONAL

diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan
untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume

FREK. PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA

: Satu bulan
: Tiga bulan

NUMERATOR (Pembilang)

: Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi

DENOMINATOR (Penyebut)

lengkap
: Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
lengkap

SUMBER DATA

: Survey

STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC

: 100 %
: Kepala Bagian Administrasi Medis

INDIKATOR PENCEGAHAN DAN KONTROL INFEKSI, SURVEILANS DAN

PELAPORAN
JUDUL

: Angka Infeksi Karena Jarum Infus

DIMENSI MUTU
TUJUAN

: Keselamatan
: Tergambarnya angka infeksi yang terjadi akibat jarum infus

DEFINISI OPERASIONAL

: Infeksi Karena Jarum Infus adalah keadaan yang terjadi di

sekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di rumah sakit
dan timbul setelah 3 x 24 jam dirawat di rumah sakit. Infeksi ini
ditandai dengan rasa panas, pengerasan dan kemerahan (kalor,
tumor dan rubor) dengan atau tanpa pus pada daerah bekas
tusukan jarum infus dalam waktu 3 x 24 jam atau kurang dari
waktu tersebut bila infus masih terpasang. Lokasi infeksi khas
yaitu di sekitar bekas tusukan jarum infus, termasuk vena seksi
dan infus pada kepala bayi dengan menggunakan Wing Neddle
atau Vena Catether.Perkecualian infeksi kulit karena sebabsebab lain. Pada infeksi ini tidak didahului oleh pemberian infus
atau suntikan.

FREK. PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA

: Satu bulan
: Tiga bulan

NUMERATOR (Pembilang)
DENOMINATOR (Penyebut)

: Banyaknya kejadian infeksi kulit karena jarum infus perbulan

: Total Kejadian pemasangan infus pada bulan tersebut

SUMBER DATA

: Survey

STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC

: 1,5 %
: Kepala Departemen Keperawatan

INDIKATOR ASPEK KLINIK RISET KLINIK

JUDUL

: Penelitian dengan ethical clearance

DIMENSI MUTU
TUJUAN

: Kerahasiaan responden
: Tergambarnya angka penelitian yang menggunakan ethical
clearance

DEFINISI OPERASIONAL

: Ethical clearance adalah etika-etika yang harus di penuhi dalam

penelitian antara lain : tidak boleh membahayakan, menghargai
martabat manusia dan mendapatkan keadilan

FREK. PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA

: Tiga Bulan
: Enam Bulan

NUMERATOR (Pembilang)
DENOMINATOR (Penyebut)

: Jumlah penelitian yang mengikuti etika clearence

: Jumlah kumulatif penelitian yang memerlukan etika clearence

SUMBER DATA

: Survey

STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC

: 100 %
: Kepala Komisi Mutu

INDIKATOR KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

JUDUL

: Angka Pemakaian Gelang Pasien

DIMENSI MUTU
TUJUAN

: Identifkasi dan keselamatan

: Tergambarnya angka pemakaian gelang pada pasien rawat inap

DEFINISI OPERASIONAL

: Pemakaian gelang pasien adalah proses identifikasi pasien

dengan menggunakan ciri-ciri khusus (gelang) yang dikenakan
saat pasien akan masuk ruangan rawat inap

FREK. PENGUMPULAN DATA

: Satu bulan

PERIODE ANALISA

: Tiga bulan

NUMERATOR (Pembilang)
DENOMINATOR (Penyebut)

: Jumlah pasien yang menggunakan gelang

: Jumlah kumulatif pasien masuk rawat inap

SUMBER DATA

: Survey

STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC

: 100 %
: Kepala Departemen Perawatan

INDIKATOR KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

JUDUL

: Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi

yang jelas

DIMENSI MUTU
TUJUAN

: Kesinambungan pelayanan
: Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan
tindakan medik yang dilakukan.

DEFINISI OPERASIONAL

Informed

concent

adalah

persetujuan

yang

diberikan

pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan

medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
FREK. PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

: Satu bulan
: Tiga bulan

NUMERATOR (Pembilang)

: Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey

yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan

DENOMINATOR (Penyebut)

persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan.

: Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
dalam 1 bulan

SUMBER DATA

: Survey

STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC

: 100 %
: Kepala Bagian Administrasi Medis

INDIKATOR PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

JUDUL

: Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

DIMENSI MUTU
TUJUAN

: Keselamatan dan kenyamanan

: Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
: Kesalahan pemberian obat meliputi :

DEFINISI OPERASIONAL

1. Salah dalam memberikan jenis obat

2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah

FREK. PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA

: Satu bulan
: Tiga bulan

NUMERATOR (Pembilang)

: Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi

DENOMINATOR (Penyebut)

jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat

: Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey

SUMBER DATA

: Survey

STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC

: 100 %
: Kepala Departemen Farmasi

INDIKATOR KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR,

TEPAT PASIEN OPERASI
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Keselamatan pasien
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah

DEFINISI OPERASIONAL

sentral terhadap keselamatan pasien

Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi

FREK PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA
NUMERATOR

adalah pada sisi kiri atau sebaliknya

Satu bulan dan sentinel event
Satu bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam

DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC

waktu satu bulan

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
100 %
Kepala Departemen Bedah

INDIKATOR PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT

PELAYANAN KESEHATAN
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN

Angka Pasien Decubitus

Keselamatan pasien
Tergambarnya angka pasien yang mengalami decubitus di

DEFINISI OPERASIONAL

ruangan rawat inap

Angka Pasien Dengan Dekubitus (APD) adalah Indikator
pelayanan non bedah untuk menghitung banyaknya penderita
yang menderita dekubitus (bukan banyaknya kejadian
dekubitus) dan angka ini menunjukkan tinggi rendahnya mutu
keperawatan.
Luka Dekubitus adalah luka pada kulit / jaringan dibawahnya
yang terjadi di rumah sakit karena tekanan yang terus
menerus akibat tirah baring. Luka dekubitus akan terjadi bila
penderita seperti di atas tidak di bolak balik atau dimiringkan
dalam waktu 2 x 24 jam. Biasanya terjadi pada daerah sekitar
bokong, punggung, siku, atau kadang-kadang terdapat pada
mata kaki/tumit,.

FREK PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC

Satu bulan dan sentinel event

Tiga bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang mengalami decubitus
Jumlah kumulatif pasien rawat inap tirah baring
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
100 %
Kepala Departemen Keperawatan

INDIKATOR PENGURANGAN RISIKO JATUH

JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL

Angka Kejadian Pasien Jatuh

Keselamatan
Tergambarnya kejadian pasien jatuh
Pasien beresiko jatuh adalah pasien yang mempunyai satu
atau lebih faktor beresiko jatuh pada saat pengkajian karena
factor :
(a) Faktor Resiko Intrinsik
(1)
Karakteristik pasien dan fungsi fisik umum
(2)
Diagnosis/perubahan fisik
(3)
Medikasi dan interaksi obat
(4)
Kondisi mental/gangguan alkohol
(b) Faktor Extrinsik (Karakteristik Lingkungan)
(1)
Tingkat Pencahayaan
(2)
Permukaan Lantai
(3)
Furnitur
(4)
Ketinggian dan kunci Tempat Tidur
(5)
Call Bell
(6)
Penggunaan Alat Bantu
(7)
Lama di rawat

FREK PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC

Satu bulan
Tiga bulan
Jumlah pasien jatuh
Jumlah pasien yang beresiko jatuh
Survey
100%
Kepala DepartemenKeperawatan