BAB XI

INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
Indikator Rumah Sakit Islam Ibnu Sina meliputi :
A. INDIKATOR AREA KLINIS
a. Asesmen Pasien
Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
Judul Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

Definisi operasional Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien rawat inap
dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah kelengkapan pengkajian keperawatan dalam 24 jam

Denominator Jumlah pasien baru rawat inap

Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan

Standar Min 80%

Penanggung jawab Kasubag ASKEP/ Kepala Ruangan

pengumpul data

b. Pelayanan Laboratorium
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Judul Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah

 Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada
unit yang meminta

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Denominator

Sumber data Insiden report

Standar 0 kasus

Penanggung jawab Ka Laboratorium

pengumpul data

Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF )
tidak melebihi 2,5 jam
Judul Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin,
Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah

Definisi operasional Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal,
DHF ) tidak melebihi 2,5 jam setelah spesimen diterima

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah Hasil laborat dari PU / IGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin,
Widal, DHF ) yang tidak melebihi 2,5 jam

Denominator Jumlah pemeriksaan dari PU / IGD

Sumber data Arsip hasil lab, pemantauan indikator laboratorium

Standar Min 90%

 Penanggung jawab Ka Laboratorium
pengumpul data

Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling
Judul Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah
sampling

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efektifitas, kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kompetensi SDM di bagian laboratorium

Definisi operasional Pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling adalah :
pengambilan sampling darah pasien lebih dari 1 kali karena kesalahan
pengambilan

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling 1
bulan

Denominator Total jumlah pasien lab rawat jalan dalam 1 bulan

Sumber data Insiden report

Formulir pemantauan harian sarmut laboratorium

Standar Maximal 1 %/ bulan

Penanggung jawab Ka Laboratorium

pengumpul data

Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan

Judul Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi operasional Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan adalah :

Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan formulir permintaan .
 Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah jenis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai .

Denominator Tidak ada

Sumber data Insiden report

Formulir permintaan laboratorium
Kwitansi pembayaran

Standar Maximal 0 kasus / bulan

Penanggung jawab Ka Laboratorium

pengumpul data

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang
dikirim ke PMI
Judul Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah
citras yang dikirim ke PMI

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium

Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien .

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI

Denominator Tidak ada

Sumber data Insiden report

Standar 0 kasus

Penanggung jawab Ka Laboratorium

 pengumpul data

Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen

Judul Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen

Dimensi Mutu Efektivitas dan Efisiensi

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan Radiologi .

Definisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan fhoto yang tidak dapat dibaca

Sumber data Register Radiologi

Standar < 2%

Penanggung jawab Ka Radiologi

pengumpul data

Hasil CT Scan otak sesuai klinis

Judul Hasil CT Scan otak sesuai klinis

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi .

Definisi operasional Hasil Ct Scan otak sesuai klinis pada pasien RI

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah hasil CT Scan otak sesuai klinis

Denominator Jumlah pemeriksaan CT Scan otak

Sumber data Data kegiatan Radiologi

 Standar Min 70%

Penanggung jawab Ka Radiologi

pengumpul data

Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis

Judul Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi

Definisi operasional Hasil Ct Scan abdomen sesuai klinis pada pasien RI

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah hasil CT Scan abdomen sesuai klinis pasien RI

Denominator Jumlah pemeriksaan CT Scan abdomen pasien RI

Sumber data Data kegiatan Radiologi

Standar Min 80%

Penanggung jawab Ka Radiologi

pengumpul data

Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam
Judul Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max
1 jam

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi

Definisi operasional Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam
ke rawat inap

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
 Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI
max 1 jam ke rawat inap

Denominator Jumlah hasil critical result yang harus dilaporkan

Sumber data Data kegiatan Radiologi

Standar Min 70%

Penanggung jawab Ka Radiologi

pengumpul data

Indikator klinis Kamar Bedah

Kelengkapan laporan anastesi
Judul Kelengkapan laporan anastesi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efektifitas, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan anestesi dan kesesuaian tindakan anestesi sesuai yang
direncanakan

Definisi operasional Kelengkapan Laporan anestesi adalah terisinya secara lengkap form laporan
anestesi

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah laporan anestesi yang terisi lengkap setiap bulan

Denominator tindakan operasi pasien setiap bulan

Sumber data Buku tindakan operasi

Form laporan anestesi

Standar 90%

Penanggung jawab Kepala Kamar Bedah

pengumpul data

Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap

Judul Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap

Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Definisi operasional Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap adalah terlaksananya tindakan
operasi sesuai pendaftaran dari rawat inap

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah tindakan operasi pasien rawat inap setiap bulan .

Denominator Jumlah pendaftaran tindakan operasi dari rawat inap setiap bulan

Sumber data Buku agenda pendaftaran operasi

Buku tindakan operasi

Standar 90.00%

Penanggung jawab Kepala Kamar Bedah

pengumpul data

Ketepatan pelaksanaan operasi

Judul Indikator Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan dan
lokasi

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas

Tujuan Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi

sesuai yang direncanakan

Definisi operasional Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan
maupun lokasi operasi

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi
 operasi

Denominator Jumlah tindakan operasi

Sumber data Buku agenda pendaftaran operasi

Buku tindakan operasi

Target 100%

Penanggung jawab Kepala Kamar Bedah

pengumpul data

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal

dilokasi operasi
Judul Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal
dilokasi operasi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi

sesuai yang direncana kan

Definisi operasional Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal
dilokasi operasi adalah : terpenuhinya tindakan operasi tanpa adanya insiden
tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien .

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi
ditubuh pasien .

Denominator Jumlah tindakan operasi

Sumber data Buku agenda pendaftaran operasi

Buku tindakan operasi
insiden report

Standar 100.00%

Penanggung jawab Kepala Kamar Bedah

pengumpul data

Pemberian Aspirin pada pasien AMI

Judul Pemberian Aspirin pada pasien AMI

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan

pasien gawat darurat

Definisi operasional Pemberian Aspirin pada pasien AMI adalah pemberian aspirin pada pasien AMI
dalam waktu 24 jam sejak pasien sampai di IGD

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejak pasien masuk di IGD

Denominator Jumlah seluruh pasien AMI yang dilayanani di IGD

Sumber data RM pasien

Standar 100%

Penanggung jawab Ka- IGD

pengumpul data

Ketepatan membaca resep

Judul Ketepatan membaca resep

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya kesalahan membaca resep di pelayanan farmasi

Definisi operasional Ketepatan membaca resep adalah : kesalahan memberikan obat karena salah
membaca resep oleh petugas farmasi

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

 Numerator Jumlah resep yang dilayani – jumlah kejadian kesalahan membaca resep 1bulan

Denominator Jumlah resep yang dilayani 1 bulan

Sumber data Insiden report

Formulir data indikator klinis

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

pengumpul data

Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Judul Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien

Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien
yang tidak sesuai yang dapat membahayakan keselamatan pasien .

.Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan

Denominator Tidak ada

Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan

Insiden report

Standar 12 kasus /tahun

Penanggung jawab Ka-Instalasi rawat inap.

pengumpul data

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

 Judul Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah

Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada
unit yang meminta

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Denominator

Sumber data Insiden report

Standar 0 kasus

Penanggung jawab Ka Laboratorium

pengumpul data

Rekam Medis
Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Judul Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan.

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis

Definisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan adalah : pengkodingan rawat
jalan yang lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan )

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah pengkodingan rawat jalan yang diisi lengkap (pemberian kode diagnosa
dan tindakan)

Denominator Jumlah seluruh pengkodingan rawat jalan.

 Sumber data Lembar hasil pengkodingan BMRM dan RMRJ

Standar 95%

Penanggung jawab Petugas coding

pengumpul data

Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SHIGD )

Judul Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SH IGD )

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis

Definisi operasional Ketepatan indexing rawat jalan dalam mengentri SHRJ & SH IGD di komputer

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah ketepatan indexing rawat jalan

Denominator Jumlah RM rawat jalan

Sumber data RMRJ pasien

Standar 95%

Penanggung jawab Petugas indexing

pengumpul data

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja

Dimensi Mutu Kepuasan pasien, efisiensi

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis

Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

 Numerator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja yang dapat dilayani dalam waktu 4 hari
kerja

Denominator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja

Sumber data Catatan permintaan klaim

Standar 90%

Penanggung jawab Ka Rekam medis

pengumpul data

Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit

Judul Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit

Dimensi Mutu Kepuasan pasien, efisiensi

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis

Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15
menit

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 4 menit

Denominator Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ

Sumber data Catatan permintaan penyediaan BRM RMRJ .

Standar 70%

Penanggung jawab Kepala Rekam medis

pengumpul data

Menekan kejadian infeksi jarum infus

 Judul Menekan kejadian infeksi jarum infus

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit

Definisi operasional Menekan kejadian infeksi jarum infus adalah menekan adanya kejadian infeksi
daerah pemasangan infus

.Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah kejadian infeksi jarum infus 1 bulan

Denominator Tidak ada

Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan

Formulir indikator mutu

Standar 12/tahun

Penanggung jawab Tim PPI

pengumpul data

Angka infeksi luka operasi

Judul Angka infeksi luka operasi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit

Definisi operasional Menekan kejadian infeksi luka operasi adalah menekan adanya kejadian infeksi
daerah luka operasi pada operasi bersih

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah kejadian infeksi luka operasi pada operasi bersih 1 bulan

Denominator Tidak ada

Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan

 Formulir indicator mutu

Standar 0

Penanggung jawab Tim PPI

pengumpul data

Menekan kejadian decubitus

Judul Menekan kejadian decubitus

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit

Definisi operasional Menekan kejadian decubitus adalah menekan adanya luka decubitus yang terjadi
di rumah sakit atau decubitus dari rumah yang bertambah luas

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah kejadian decubitus 1 bulan

Denominator

Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan

Standar 12 /tahun

Penanggung jawab Tim PPI

pengumpul data

B. INDIKATOR AREA MANAJERIAL

Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu
Judul Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .

Dimensi Mutu Efisiensi

Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik

Definisi operasional Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .

Frekuensi 1 bulan
 pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah permintaan barang rutin yang dipending dalm 1 bulan

Denominator Total jumlah permintaan barang rutin dalam 1 bulan

Sumber data Sensus harian permintaan barang rutin

Standar Max 5%

Penanggung jawab Main store OIC

pengumpul data

Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d
informasi spesifikasi harga
Judul Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d
informasi spesifikasi harga

Dimensi Mutu Efisiensi

Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik

Definisi operasional Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d
informasi spesifikasi harga

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah permintaan barang non rutin yang dilayani mak 1 minggu

Denominator Total jumlah permintaan barang non rutin dalam 1 bulan

Sumber data Sensus harian permintaan barang non rutin

Standar Min 95%

Penanggung jawab Kepala Logistik

pengumpul data

Pelaporan yang diwajibkan

Ketepatan pelaporan kematian Ibu
Judul Ketepatan pelaporan kematian Ibu

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Rumah sakit terhadap pelayanan persalinan

Definisi operasional Laporan Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre
eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis.
Frekuensi tiap bulan
pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia

dan sepsis
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia
dan sepsis
Sumber data Rekam Medis Rumah Sakit

Standar Pendarahan < 1% pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%

Penanggung jawab Komite Mutu

pengumpul data

K3
Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
Judul Pengujian sistem alat pemadam kebakaran

Dimensi Mutu Keselamatan pasien , karyawan , pengunjung RS

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3

Definisi operasional Pengujian sistem alat pemadam kebakaran meliputi :

1. Pemeriksaan APAR tiap bulan
2. Pemeriksaan Hydrant tiap satu tahun
3. Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun
4. Pemeriksaan fire alarm tiap satu tahun

Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan

 Numerator Jumlah pelaksaan pengujian sistem kebakaran

Denominator Jumlah alat pemadam kebakaran yang harus diperiksa

Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan K3

Standar 100.00%

Penanggung jawab Ketua K3 dan Kepala IPSRS

pengumpul data

Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )

Judul Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )

Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 .

Definisi operasional Pengujian sistem alat medis meliputi : Defibrilator dan Ventilator untuk :
1. Preventif maintenace tiap 6 bulan
2. Kalibrasi tiap 1 tahun

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pelaksaan pengujian alat defibrilator dan ventilator sesuai jadwal

Denominator Jumlah alat defibrilator dan ventilator yang harus diperiksa

Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan .

Standar 100.00%

Penanggung jawab Kepala IPSRS

pengumpul data

Pemantauan baku mutu air bersih

Judul Pemantauan baku mutu air bersih

Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3

Definisi operasional Pemantauan baku mutu air bersih meliputi :
 Pemeriksaan microbiologi air ( lab Cito ) tiap 1 minggu
 Pemeriksaan TDS tiap 1 minggu
 Pemeriksaan kimia tiap 6 bulan

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal

Denominator Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan

Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan

Standar 100.00%

Penanggung jawab Kesling

pengumpul data
Pemantauan baku mutu air RO
Judul Pemantauan baku mutu air RO

Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 .

Definisi operasional Pemantauan baku mutu air RO untuk TDS tiap hari.

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal

Denominator Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan

Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan

Standar 100.00%

Penanggung jawab Kesling

pengumpul data
Generator berfungsi dengan baik
Judul Generator berfungsi dengan baik

Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3

Definisi operasional Pengujian sistem alat Generator yang meliputi :

1. Preventif maintenace tiap 6 bulan
2. Pengecekan dan uji coba tiap 1 hari

Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan

Numerator Tidak ada insiden kerusakan generator

Denominator

Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan

Standar 0

Penanggung jawab Kepala IPSRS

pengumpul data

Peningkatan Mutu
Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel ( manajemen risiko )
Judul Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel (manajemen risiko)

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan

Tujuan Tergambarnya kepedulian terhadap Pasien safety .

Definisi operasional Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit kepada tim
PMKP

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat waktu
 Denominator Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel

Sumber data Laporan insiden

Standar 80.%

Penanggung jawab Komite Peningkatan Mutu

pengumpul data
Cleaning Servise
Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Judul Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan

Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS

Definisi operasional Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Adalah : Terselesaikannya pembersihan kamar pasien yang kosong setelah
digunakan pasien siap dalam waktu 2 jam setelah kamar kosong

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah kamar yang selesai dibersihkan ≤ 2 jam

Denominator Jumlah kamar yang dibersihkan setelah kamar digunakan pasien

Sumber data Ceklist pembersihan kamar

Standar 90%

Penanggung jawab Supervisor Cleaning Servise

pengumpul data

Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan

pengelompokkannya medis & non medis
 Judul Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan
pengelompokkannya medis & non medis

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan

Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS

Definisi operasional Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwaldan

pengelompokannya medis & non medis
Adalah : Terselenggaranya pengambilan sampah sesuai jadwal yang telah
ditentukan dan pengelompokkannya

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah pengambilan sampah yang sesuai jadwal pengambilan dan sesuai
pengelompokkannya

Denominator Jumlah seluruh kegiatan pengambilan sampah

Sumber data Laporan pembuangan sampah

Standar 90%

Penanggung jawab Supervisor Cleaning Servise .

pengumpul data

Non Medical Equipment

Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal
Judul Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan Tergambarnya maintenance alat non medis

Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal adalah :
Realisasi jadwal maintenance alat non medis sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan

Frekuensi 1 bulan
 pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah realisasi preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal.

Denominator Jumlah preventive maintenance alat non medis terjadwal .

Sumber data Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat non medis .

Standar 85%

Penanggung jawab Kepala IPSRS

pengumpul data

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal

Judul Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat non medis .

Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal adalah :
Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan .

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat non medis sesuai jadwal.

Denominator Jumlah kalibrasi / verifikasi alat non medis terjadwal .

Sumber data Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi

Standar 85%

Penanggung jawab Kepala IPSRS

pengumpul data
Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam

Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian teknik non medis terhadap kelangsungan

asuhan pasien

Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan alat non medis tertulis dari
unit dengan respon petugas teknik non medis

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah respon laporan kerusakan alat non medis ≤ 2 jam .

Denominator Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat non medis yang masuk .

Sumber data Laporan WO

Standar 90%

Penanggung jawab Kepala IPSRS

pengumpul data

Medical Equipment
Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam

Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian teknik medis terhadap kelangsungan asuhan

pasien .

Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam adalah
: Tenggang waktu antara laporan kerusakan tertulis dari unit dengan respon
petugas teknik medis

Frekuensi 2 bulan
pengumpulan data
 Periode analisa 2 bulan

Numerator Jumlah respon laporan kerusakan alat medis ≤ 2 jam

Denominator Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat medis yang masuk

Sumber data Laporan WO

Standar 90.00%

Penanggung jawab Kepala IPSRS

pengumpul data

Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal

Judul Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan Tergambarnya maintenance alat medis untuk kelangsungan asuhan pasien .

Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi
jadwal maintenance alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan

Frekuensi 2 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 2 bulan

Numerator Jumlah realisasi preventive maintenance alat medis sesuai jadwal

Denominator Jumlah preventive maintenance alat medis terjadwal

Sumber data Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat medis

Standar 80%

Penanggung jawab Kepala IPSRS

pengumpul data

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal

Judul Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis

 Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi
jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan

Frekuensi 2 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 2 bulan

Numerator Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat medis sesuai jadwal.

Denominator Jumlah kalibrasi / verifikasi alat medis terjadwal .

Sumber data Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi

Standar 80%

Penanggung jawab Kepala IPSRS

pengumpul data

Humas
Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Judul Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Humas terhadap komplai customor .

Definisi operasional Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja adalah : kompali
pasien yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja .

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja

Denominator Jumlah seluruh komplai customor yang masuk ke CS

Sumber data Lembar disposisi keluhan customor

Standar 90.00%
 Penanggung jawab Kepala UPP
pengumpul data

Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit

Judul Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi operasional Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit adalah : tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien menerima obat jadi pada
pasien

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah resep obat racikan rawat jalan yang dilayani < 30 menit

Denominator Jumlah resep obat racikan rawat jalan yang dilayani

Sumber data Laporan Q sistem

Standar Min 75%

Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

pengumpul data

Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito
Judul Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito

Dimensi Mutu Keselamatan pasien , kesinambungan pelayanan , efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi operasional Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito adalah :
tenggang waktu mulai penerimaan resep cito sapai penyerahan obat
 .Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah resep obat rawat inap cito yang dilayani < 30 menit

Denominator Jumlah resep obat cito dari rawat inap

Sumber data Laporan Q sistem

Standar Min 75%

Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

pengumpul data

Marketing
Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari
kerja
Judul Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2
hari kerja

Dimensi Mutu Efisiensi

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Marketing .

Definisi operasional Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2
hari kerja setelah mendapat informasi perusahaan / asuransi yang bersangkutan ,
kecuali yang membutuhkan pembahasan rapat

.Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah sosialisasi perusahaan mitra / asuransi < 2 hari kerja

Denominator Jumlah perusahaan mitra / asuransi

Sumber data Data perusahaan mitra

Standar Min 95 %
 Penanggung jawab Kepala UPP
pengumpul data

Visit perusahaan mitra dan assuransi

Judul Visit perusahaan mitra dan assuransi

Dimensi Mutu Efisiensi

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Marketing .

Definisi operasional Visit perusahaan mitra dan asuransi

.Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah visit perusahaan mitra / asuransi

Denominator

Sumber data Data perusahaan mitra

Standar 48 x / tahun

Penanggung jawab Kepala UPP

pengumpul data

Jumlah publikasi
Judul Jumlah publikasi

Dimensi Mutu Kepuasan pasien

Tujuan Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS

Definisi operasional Jumlah publikasi

.Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah publikasi

Denominator

Sumber data Data perusahaan mitra

Standar 50 x / tahun

Penanggung jawab Kepala UPP

pengumpul data

Human Resourse
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja

Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja max 2 bulan
setelah menerima SPKK

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah pemenuhan permintaan tenaga kerja kurang dari 2 bulan

Denominator Jumlah permintaan tenaga kerja

Sumber data Laporan ppermintaan kebutuhan tenaga

Standar 80.00%

Penanggung jawab Kepala Personalia

pengumpul data

Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS

Judul Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS

Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR

 Definisi operasional Pemenuhan program pengembangan SDM karyawan RS yang sudah dibudgetkan
sebelumnya

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah pemenuhan program pengembangan karyawan RS

Denominator Jumlah permintaan program pengembangan karyawan dari unit

Sumber data Laporan program pengembangan SDM .

Standar 80%

Penanggung jawab Kepala Personalia / SDM

pengumpul data

Memastikan efektifitas pelatihan

Judul Memastikan efektifitas pelatihan

Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional Memastikan efektifitas pelatihan

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pelatihan yang efektif

Denominator Jumlah pelatihan

Sumber data Laporan pelaksanaan pelatihan

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala Personalia / SDM

pengumpul data

Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja

Judul Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja

Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja sejak laporan
diterima bagian HR

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah penyelesaian tindakan indisipliner kurang dari 30 hari kerja

Denominator Jumlah laporan tindakan indisipliner

Sumber data Laporan tindakan indisipliner

Standar 90%

Penanggung jawab Kepala Personalia / SDM

pengumpul data

Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan pudding dinas malam
Judul Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas
makan

Dimensi Mutu Kepuasan karyawan, efektifitas

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas pudding
dinas malam

Frekuensi 6 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 6 bulan

Numerator Hasil survey kepuasan karyawan terhadap fasilitas pudding

Denominator

Sumber data Laporan survey

 Standar CIS min 7 – 10

Penanggung jawab Kepala Personalia / SDM

pengumpul data

Pemantauan SIP / STR medis dan para medis

Judul Pemantauan SIP / STR medis dan para medis

Dimensi Mutu Keselamatan pasien yang berhubungan dengan kompetensi petugas

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR .

Definisi operasional Pemantauan SIP / STR medis tiap 1 bulan dan para medis tiap 6 bulan

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 6 bulan

Numerator Jumlah pemantauan SIP / STR medis dan non medis sesuai jadwal

Denominator Jumlah SIP / STR medis dan non medis yang harus dipantau

Sumber data Laporan pemantauan SIP / STR

Standar 90%

Penanggung jawab Kepala Personalia / SDM

pengumpul data

Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan

Judul Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mencegah KTD

Definisi operasional Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan

.Frekuensi 6 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 6 bulan

 Numerator Jumlah pelaksanaan cuci tangan bagi karyawan

Denominator Tidak ada

Sumber data Laporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan

Standar 2X / tahun

Penanggung jawab Tim PPI

pengumpul data

Rehabilitasi Medik
Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi
Judul Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mencegah KTD

Definisi operasional Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi adalah : Terjadinya
insiden luka bakar akibat kesalahan tindakan diathermi .

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah insiden

Denominator Tidak ada

Sumber data RM rawat jalan

Insiden report

Standar 0 kasus

Penanggung jawab Ka Rehab Medis

pengumpul data

Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )

Judul Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )

Dimensi Mutu Kepuasan pasien

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik

Definisi operasional Kepastian waktu tunggu pasien (60menit ) mulai pasien mendaftar di rehab
medik

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah pasien yang menunggu tidak lebih dari 60 menit .

Denominator Jumlah kunjungan pasien Rehab medik

Sumber data Buku catatan daftaran pasien

Standar 95%

Penanggung jawab Ka Rehab Medis

pengumpul data

Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap

Judul Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap

Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik

Definisi operasional Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap adalah : kecepatan dokter rehab
dalam menjawab konsul sejak perawat memberitahu dokter rehab bahwa ada
konsul sampai dokter memeriksa pasien .dan menjawab konsul < 12 jam .

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap yang telah diperiksa dan dijawab <
1x 12 jam

Denominator Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap

Sumber data Buku catatan pasien baru rawat inap

Standar 95.00%
 Penanggung jawab Kepala Rehab Medis
pengumpul data

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab

Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rehabilitasi medik

Definisi operasional Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab yang direncanakan , dalam
jangka minimal 2 bulan untuk 6x kunjungan , kecuali : pasien sudah sembuh ,
pasien melanjutkan program keluar kota , melanjutkan pelayanan rehab medik
dirumah , dan kunjungan tidak teratur .

.Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah kejadian drop out pasien terhadap pelaynan rehab medik

Denominator Jumlah kunjungan rehab medik

Sumber data RM rawat jalan

Standar ≤30% kasus

Penanggung jawab Kepala Rehab Medis

pengumpul data

Indikator Klinis Pelayanan Gawat Darurat

Respon time pelayanan IGD < 5 menit
Judul Respon time pelayanan di IGD < 5 menit

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan

 pasien gawat darurat

Definisi operasional Respon time pelayanan di IGD < 5 menit adalah saat pasien datang di IGD
sampai mendapat pelayanan dokter / perawat .

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah pasien yang dilayanani di IGD sejak masuk samapi mendapat pelayanan
dokter / perawat < 5 menit

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayanani di IGD

Sumber data RM pasien

Standar 95%

Penanggung jawab Supervisor IGD

pengumpul data

Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan

ambulance < 10 menit
Judul Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan
ambulance < 10 menit

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan

pasien gawat darurat

Definisi operasional Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan
ambulance < 10 menit sejak mulai menerima tilpon sampai keberangkatan

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah penjemputan ambulance < 10 menit

Denominator Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulance

Sumber data Buku kegiatan IGD

 Standar 80%

Penanggung jawab Kepala Instalasi IGD

pengumpul data

Peningkatan Pelayanan Pengantaran pasien kerawat inap

Judul Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Peningkatan pelayanan pengantaran pasien ke rawat inap

Definisi operasional Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kerawat inap kondisi kamar siap

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah komplain terkait pasien rawat inap yang diantar oleh petugas IGD

Denominator Jumlah pengantaran pasien dari IGD ke rawat inap .

Sumber data Buku kegiatan IGD

Standar Tidak ada komplain

Penanggung jawab Kepala Ruangan IGD

pengumpul data

Menurunkan angka kematian di IGD diluar DOA

Judul Menurunkan angka kematian di IGD diluar DOA

Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan pasien

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien

gawat darurat

Definisi operasional Kematian di IGD diluar DOA adalah kematian pasien yang terjadi pada saat
 mendapat pelayanan di IGD diluar kasus DOA .

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah pasien yang meninggal di IGD diluar DOA dalam 1 bulan

Denominator Tidak ada

Sumber data Rekam medis pasien

Standar ≤2 / 1000 pasien

Penanggung jawab Kepala Instalasi IGD

pengumpul data

Renal Unit
Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
Judul Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit

Definisi operasional Tidak ada kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah pasien post HD akses AV Fistula yang tidak terjadi perdarahan

denominator Jumlah pasien HD akses AV Fistula

Sumber data Data kegiatan RU

Standar Min 95%

Penanggung jawab Ka. HD

pengumpul data
Indikator klinis
Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen
Judul Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen

Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit .

Definisi operasional Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen selam proses HD

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah HD pada akses double lumen yang tidak mengalami hambatan

Denominator Jumlah HD pada akses double lumen

Sumber data Data kegiatan RU

Standar Min 95%

Penanggung jawab Ka HD
pengumpul data
Indikator klinis

Klinik
Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di Polilinik Spesialis
Judul Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di Poliklinik Spesialis

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas

Tujuan Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif

Definisi operasional Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di klinik spesialis

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah pasien yang tidak membatalkan pemeriksaan di Poliklinik Spesialis

Denominator Jumlah pendaftaran pasien di Poliklinik Spesialis

 Sumber data Data kunjungan pasien di Poliklinik Spesialis

Standar 95%

Penanggung jawab Karu Poliklinik Spesialis

pengumpul data

Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari

Judul Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas

Tujuan Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif

Definisi operasional Hasil medical cek up jadi tidak lebih dari 1 hari

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah hasi medical cek up jadi tidak lebih 1 hari

Denominator Jumlah semua medical cek up

Sumber data Data pasien medical cek up

Standar 90%

Penanggung jawab Karu Poliklinik Spesialis

pengumpul data
Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
Judul Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah foto

Dimensi Mutu Kepuasan pasien

Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan KS

Definisi operasional Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam setelah foto

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam setelah foto

Denominator Jumlah semua pasien MCU

Sumber data Data pendaftaran pasien MCU

Standar 90%

Penanggung jawab Karu Poliklinik Spesialis

pengumpul data

Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit

Judul Respon time pemeriksaan pasien poliklinik umum 30 menit

Dimensi Mutu Keamanan , efisiensi dan efektifitas

Tujuan Terpantaunya mutu pelayanan di poliklinik umum

Definisi operasional Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit sejak mendaftar di
poliklinik umum sampai pasien diperiksa dokter

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah pasien K poliklinik umum yang diperiksa kurang dari 30 menit

Denominator Jumlah semua pasien poliklinik umum

Sumber data Data pendaftaran pasien poliklinik umum

Standar 90%
Penanggung jawab Karu Poliklinik Spesialis
pengumpul data

IT
Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit
Judul Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT .

Definisi operasional Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menitpada jam kerja

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah WO yang direspon < 30 menit

Denominator Jumlah WO yang masuk

Sumber data Data WO

Standar Min 80%

Penanggung jawab Kepala IT .

pengumpul data

Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebabkan kerusakan unit PC
maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Judul Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan
kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi

 Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT .

Definisi operasional Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit
PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC
maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2

Denominator Jumlah WO yang masuk karena kerusakan PC

Sumber data Data WO

Standar Min 80%

Penanggung jawab Kepala IT .

pengumpul data

Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diselesaikan sesuai dengan time frame yang
ditetapkan
Judul Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time
frame yang ditetapkan

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT

Definisi operasional Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time
frame yang ditetapkan

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah penyelesaian pembuatan program / aplikasi sesuai time frame yang telah
ditetapkan
 Denominator Jumlah WO yang masuk untuk pembuatan program / aplikasi

Sumber data Data WO

Standar Min 80%

Penanggung jawab Kepala IT

pengumpul data

Laundry & Sanitasi

Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai
Judul Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai

Dimensi Mutu Efisiensi

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi .

Definisi operasional Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai dengan adanya komplain
kekurangan linen bersih siap pakai dari RI

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah komplain kekurangan linen bersih

Denominator

Sumber data Catatan komplain tentang linen

Standar Maks 15 komplain

Penanggung jawab Supervisor laundry dan Sanitasi

pengumpul data

Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ
Judul Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di
 RI dan RJ

Dimensi Mutu Efisiensi

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi .

Definisi operasional Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI
dan RJ dengan adanya komplain linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah komplain Linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ

Denominator

Sumber data Catatan komplain tentang linen

Standar Maks 15 komplain

Penanggung jawab Supervisor laundry dan Sanitasi

pengumpul data

Security
Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Judul Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit

Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan Tergambarnya pemenuhan kepuasan pelanggan

Definisi operasional Kejadian yang direspon < 5 menit adalah : Kejadian yang direspon < 5 menit
sejak petugas security mendapat laporan kejadian oleh petugas security .

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit

Denominator Jumlah kejadian yang dilaporkan

Sumber data Laporan kejadian

 Standar 90.00%

Penanggung jawab Supervisor security .

pengumpul data

Finance
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar

Dimensi Mutu Efisiensi

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance .

Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi benar

Denominator Jumlah kwitansi di bagian Radiologi

Sumber data Data keuangan

Standar Min 99%

Penanggung jawab Kepala Accounting

pengumpul data

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar

Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar
Dimensi Mutu Efisiensi

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance .

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian laboratorium benar

Denominator Jumlah kwitansi di bagian laboratorium

Sumber data Data keuangan

Standar Min 99%

Penanggung jawab Kepala Accounting

pengumpul data

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar

Dimensi Mutu Efisiensi

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance .

Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik benar
 Denominator Jumlah kwitansi di bagian Rehab medik

Sumber data Data keuangan

Standar Min 99%

Penanggung jawab Kepala Accounting

pengumpul data

Perincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar

Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar

Dimensi Mutu Efisiensi

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance .

Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU benar

Denominator Jumlah kwitansi di bagian MCU

Sumber data Data keuangan

Standar Min 99%

Penanggung jawab Kepala Accounting

pengumpul data

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik
gigi 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,
kecuali klinik gigi 99% benar

Dimensi Mutu Efisiensi

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance .

Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali
klinik gigi 99% benar

.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,
kecuali klinik gigi 99% benar

Denominator Jumlah kwitansi di seluruh KS I kecuali klinik gigi

Sumber data Data keuangan

Standar Min 99%

Penanggung jawab Kepala Accounting

pengumpul data

Gizi

Waktu distribusi makanan tepat waktu

Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18. 00
Judul Waktu distribusi makanan tepat waktu
Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18. 00

Dimensi Mutu Efektifitas , akses , kenyamanan

Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan Gizi pasien

Definisi operasional Waktu distribusi makanan tepat waktu adalah : ketepatan penyediaan makanan
 pada pasien sesuai jadwal yang telah ditentukan .

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian keterlambatan

distribusi makanan pasien

Denominator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan

Sumber data Cheklist pemantauaan waktu distribusi makan pasien

Insiden report

Standar 95.00%

Penanggung jawab Kepala Gizi

pengumpul data

Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
Judul Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mencegah KTD

Definisi operasional Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai permintaan rawat
inap

.Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian kesalahan makanan
pasien

Denominator Jumlah penyerahan makanan dalam 1 bulan

Sumber data Daftar permintaan makanan harian

Daftar mermintaan makanan tambahan
Laporan jumlah Porsi harian
 Standar 100%

Penanggung jawab Kepala Gizi

pengumpul data

Menjamin kunjungan pasien baru Deluxe-VIP Utama pada hari kerja

Judul Menjamin kunjungan pasien baru Deluxe-VIP Utama pada hari kerja

Dimensi Mutu Keamanan , efisiensi

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Gizi

Definisi operasional Menjamin jumlah kunjungan pasien baru pada hari kerja untuk VIP

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah pasien baru VIP yang dikunjungi petugas gizi pada hari kerja

Denominator Jumlah pasien baru VIP pada hari kerja

Sumber data Catatan Laporan kunjungan pasien baru VIP

Standar 80%

Penanggung jawab Kepala Gizi .

pengumpul data

Hasil monitoring personal hygiene

Judul Hasil monitoring personal hygiene

Dimensi Mutu Keamanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya personal hygiene petugas gizi .

Definisi operasional Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi

 Denominator

Sumber data Laporan monitoring personal hygiene petugas gizi

Standar 70%

Penanggung jawab Kepala Gizi .

pengumpul data

Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Judul Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien

Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien
yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 6 benar pemberian obat

.Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan

Denominator Tidak ada

Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan

Insiden report

Standar 1 kasus / TW

Penanggung jawab Ka Unit/PPI

pengumpul data

Tidak ada kesalahan identitas pasien

Judul Tidak ada kesalahan identitas pasien
 Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien

Definisi operasional Kesalahan identitas pasien adalah : kesalahan yang terjadi salah orang dalam
memberikan tindakan , pelaksanaan pemeriksaan penunjang , memberikan obat
memberikan tranfusi dll kepada pasien

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah kejadian kesalahan identitas pasien 1 bulan

Denominator Tidak ada

Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan

Insiden report

Standar 0%

Penanggung jawab Ka-Unit/PPI

pengumpul data

Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Judul Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
< 72 jam

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan ICU

Definisi operasional Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam

.Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan data

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam

Denominator Jumlah pasien yang masuk ICU

Sumber data Buku keluar masuk ICU

Standar Max 3%

Penanggung jawab Ka-ru ICU

pengumpul data