PROFIL / KAMUS INDIKATOR AREA KLINIS

I.

INDIKATOR ASESMEN PASIEN

1. Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap.
Judul
Tipe Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data

Periode Analisa
Numerator

Denominator
Sampling
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Standar
Pencatatan

Analisa & Pelaporan

Area
PJ. Pengumpul Data
Format Survey

1 Profil IAK

Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien

Rawat Inap
Proses
Kesinambungan pelayanan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam
mengidentifikasi kebutuhan pasien akan jenis
pelayanan.
Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien
RI adalah identifikasi data medis pasien, dengan
rentang waktu 24 jam sejak pasien dirawat inap
Setiap bulan
Setiap 3 bulan
Jumlah seluruh dokumen asesmen medis yang
diisi lengkap pada dokumen pasien yang dirawat
inap < 24 jam.
Jumlah seluruh dokumen asesmen medis yang
diobservasi.
Pengumpulan data dengan total sampling pada
saat survey
Semua berkas RM pasien rawat inap < 24 jam
100%
Dilaksanakan oleh Komite PMKP dengan
melaksanakan observasi berkas RM di ruang
rawat inap.
Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan Komite
PMKP yang selanjutnya akan dilaporkan kepada
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
PMKP
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Perawatan Intensif
Komite KPRS
Terlampir

2. Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap.

Judul
Tipe Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data

Periode Analisa
Numerator

Denominator
Sampling
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Standar
Pencatatan

Analisa & Pelaporan

Area
PJ. Pengumpul Data
Format Survey

2 Profil IAK

Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada

pasien Rawat Inap
Proses
Kesinambungan pelayanan
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam
mengidentifikasi kebutuhan pasien akan jenis
pelayanan.
Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada
pasien RI adalah identifikasi (pengkajian) data
pasien dari aspek keperawatan, dengan rentang
waktu 24 jam sejak pasien dirawat inap
Setiap bulan
Setiap 3 bulan
Jumlah seluruh dokumen asesmen keperawatan
yang diisi lengkap pada dokumen pasien yang
dirawat inap < 24 jam.
Jumlah seluruh dokumen asesmen keperawatan
yang diobservasi.
Pengumpulan data dengan total sampling pada
saat survey
Semua berkas RM pasien rawat inap < 24 jam
100%
Dilaksanakan oleh Komite PMKP dengan
melaksanakan observasi berkas RM di ruang
rawat inap.
Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan Komite
PMKP yang selanjutnya akan dilaporkan kepada
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
PMKP
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Perawatan Intensif
Komite KPRS
Terlampir

3. Asesmen nyeri pada pasien rawat inap

Judul
Tipe Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data

Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sampling
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Standar
Pencatatan

Analisa & Pelaporan

Area
PJ. Pengumpul Data
Format Survey

Asesmen nyeri pada pasien rawat inap

Proses
Kenyamanan pasien
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam
mengidentifikasi tingkat nyeri pasien rawat inap
Asesmen nyeri pada pasien rawat inap adalah
identifikasi (mengkaji) tingkat nyeri pasien rawat
inap
Setiap bulan
Setiap 3 bulan
Jumlah seluruh dokumen asesmen nyeri pasien
rawat inap yang diisi lengkap.
Jumlah seluruh dokumen asesmen nyeri pasien
rawat inap yang diobservasi.
Pengumpulan data dengan total sampling pada
saat survey
Semua berkas RM pasien
100%
Dilaksanakan oleh Komite PMKP dengan
melaksanakan observasi berkas RM di ruang
rawat inap.
Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan Komite
PMKP yang selanjutnya akan dilaporkan kepada
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
PMKP
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Perawatan Intensif
Komite KPRS
Terlampir

4. Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap

Judul
Tipe indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Definisi Operasional
3 Profil IAK

Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap

Proses
Keamanan pasien
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam
mengidentifikasi risiko jatuh pada pasien rawat
inap
Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap

Frekuensi Pengumpulan Data

Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sampling
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Standar
Pencatatan

Analisa & Pelaporan

Area
PJ. Pengumpul Data
Format Survey

adalah identifikasi (mengkaji) risiko jatuh pada

pasien rawat inap
Setiap bulan
Setiap 3 bulan
Jumlah seluruh dokumen asesmen risiko jatuh
pada pasien rawat inap yang diisi lengkap.
Jumlah seluruh dokumen asesmen risiko jatuh
pada pasien rawat inap yang diobservasi.
Pengumpulan data dengan total sampling pada
saat survey
Semua berkas RM pasien
100%
Dilaksanakan oleh Komite PMKP dengan
melaksanakan observasi berkas RM di ruang
rawat inap.
Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan Komite
PMKP yang selanjutnya akan dilaporkan kepada
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
PMKP
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Perawatan Intensif
Komite KPRS
Terlampir

II. PELAYANAN LABORATORIUM

1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium.
Judul
Tipe indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data

4 Profil IAK

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Proses
Efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan lab. rutin dan kimia darah.
Waktu tunggu hasil pelayanan lab untuk
pemeriksaan Lab adalah tenggang waktu mulai
pasien diambil sample sampai dengan menerima
hasil yang sudah di ekspertisi.
1 Bulan

Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sampling
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Standar
Pencatatan

Analisa & Pelaporan

Area
PJ. Pengumpul Data
Format Survey

3 Bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan lab
pasien disurvey dalam satu bulan.
Jumlah pasien yang diperiksa lab. yang di survey
dalam bulan tersebut
Pengumpulan data dengan total sampling pada
saat survey
Semua pemeriksaan laboratorium saat survey
100%
Dilaksanakan oleh Komite PMKP dengan
melaksanakan observasi berkas RM di ruang
rawat inap.
Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan Komite
PMKP yang selanjutnya akan dilaporkan kepada
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
PMKP
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Perawatan Intensif
Komite KPRS
Terlampir

2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Judul
Dimensi mutu
Tujuan

Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Periode analisa
Numerator
Denomerator

5 Profil IAK

Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan

laboratorium
Kompetensi tekhnis
Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan lab.
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan
ketepatan diagnosis
Pelaksana ekspertisi lab. Adalah dokter spesialis
Lab.PK yang mempunyai kewenangan untuk
melakukan pembacaan hasil peemeriksaan lab.
Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tanda
tangan pada lembar hasil pemeriksaan yang
dikirimkan pada dokter yang meminta.
1 bulan
3 bulan
Jumlah hasil lab. yang diverifikasi hasilnya oleh
dokter spesialis PK dalam satu bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan lab. dalam satu
bulan

Sumber data
Standar
Penanggung jawab

Register di instalasi Lab.

100 %
Kepala Inst. Lab.

3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium.

Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Periode analisa
Numerator
Denomerator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab

Tidak adanya
kesalahan penyerahan hasil
pemeriksaan lab.
Keselamatan pasien
Tergambarnya ketelitian pelayanaan lab.
Kesalahan administrasi dalam pelayanan Lab.
meliputi kesalahan identifikasi , kesalahan
registrasi, kesalahan pelabelan dan kesalahan
penyerahan hasil lab.
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang diperiksa tanpa kesalahan
administrasi dalam satu bulan
Jumlah pasien yang diperiksa di lab. dalam bulan
tersebut
Rekam medis
100 %
Kepala instalasi Lab

III. PELAYANAN RADIOLOGI

1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto.
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Periode analisa
Numerator
Denomerator
Sumber data
Standar
6 Profil IAK

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax

Efektifitas , kesinambungan,pelayanan dan
efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Waktu tunggu hasil fhoto thorax adalah tenggang
waktu mulai pasien difoto sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi
1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
foto thorax dalam bulan tersebut
Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan
tersebut
Rekam medis
< 3 jam

Penanggung jawab

7 Profil IAK

Kepala instalasi Radiologi

2. Pelaksana ekspertisi hasil rontgen foto

Judul
Dimensi mutu
Tujuan

Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Periode analisa
Numerator

Denomerator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab

Pelaksanaan ekspertisi hasil rontgen foto

Kompetensi teknis
Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan
rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan diagnosis.
Pelaksanaan ekspertisi rontgen adalah dokter
spesialis radiologi yang mempunyai kewenangan
untuk melakukan pembacaan foto rontgen / hasil
pemeriksaan radiologi.
Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis
radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang
dikirim kepada dokter yang meminta.
1 bulan
3 bulan
Jumlah Photo rontgen yang dibaca dan
diferivikasi oleh dokter Spesialis Radiologi dalam
satu bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam
satu bulan
Register di instalasi radiologi
100 %
Kepala Instalasi Radiologi

3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen (Kerusakan Foto)

Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi pengumpulan data
Periode analisa
Numerator
Denomerator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab

8 Profil IAK

Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Efektifitas dan efisiensi
Tergambarnya Efektifitas dan efisiensi pelayanan
radiologi
Kerusakan Foto adalah foto hasil pemeriksaan
yang tidak dapat dibaca
1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
foto thorax dalam bulan tersebut
Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan
tersebut
Rekam medis
< 3jam
Kepala instalasi Radiologi

9 Profil IAK

IV. PROSEDUR BEDAH

1. Waktu tunggu operasi elektif
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Periode analisa
Numerator

Denomerator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
pengumpulan data

Waktu tunggu operasi elektif

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan penanganan antrian
pelayanan bedah
Waktu tunggu operasi elektif adalah waktu
tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk
operasi yang terencana sampai dengan operasi
mulai dilaksanakan.
1 Bulan
3 bulan
Jumlah komulatif waktu tunggu operasi yang
terncana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam
satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan
tersebut
Rekam medis
< 2 hari
Kepala IBS

2. Kejadian Kematian di meja operasi

Judul
Dimensi mutu
Tujuan

Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Periode analisa
Numerator
Denomerator
Sumber data
10 Profil IAK

Kejadian kematian dimeja operasi

Keselamatan , efektifitas
Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral
dan anestesi dan kepedulian terhadap
keselamatan pasien
Kematian dimeja operasi adalah kematian yang
terjadi diatas meja operasi pada saat operasi
berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan
anestesi maupun tindakan pemkbedahan
Tiap bulan dan sentinel event
Tiap bulan dan sentinel event
Jumlah poasien yang meninggal dimeja operasi
dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dilakuka tindakan
pembadahan dalam satu bulan
Rekam medic, laporan keselamatan pasien

Standar
<1%
Penanggung jawab
Kepala IBS / Komdik
pengumpulan data
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Periode analisa
Numerator

Denomerator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
pengumpulan data

Tidak adanya operasi salah sisi

Keselamatan pasien
Tergambarkanya kepedulian dan ketelitian instalasi
bedah sentyral terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian
dimana pasien di operasi pada sisi yang salah
misalnya yang semestinya dilakukan dioperasi
pada sisiyang kanaan ternyata sebaliknya.
1 bulan dan sentinel event
1 bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan dikurangi jumlah opasien yang dioperasi
salah sisi dalam waktu satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan
Rekam medic, laporan keselamatan pasien
100 %
Kepala IBS / Komite medik

4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi pengumpulan data
Periode analisa
Numerator

Denomerator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
11 Profil IAK

Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Keselamatan pasien
Tergambarkanya kepedulian dan ketelitian instalasi
bedah sentyral terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian
dimana pasien di operasi pada orang yang salah.
1 bulan dan sentinel event
1 bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan dikurangi jumlah opasien yang dioperasi
salah sisi dalam waktu satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan
Rekam medic, laporan keselamatan pasien
100 %
Kepala IBS / Komite medik

pengumpulan data

12 Profil IAK

5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Judul
Dimensi mutu
Tujuan

Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Periode analisa
Numerator

Denomerator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
pengumpulan data

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada

operasi
Keselamatan pasien
Tergambarkanya ketelitian dalam pelaksanaan
operasi dan kesesuaian tindakana operasi dengab
rencanba yang telah ditetapkan
Kejadian salah tindakan pada operasi adalah
kejadian pasien mengalami tindakan operasi
yang tidak sesuai denganyang direncanakan.
1 bulan dan sentinel event
1 bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan dikurangi jumlah pasien yang salah tindakan
operasi dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan
Rekam medic, laporan keselamatan pasien
100 %
Kepala IBS / Komdik

6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing / lain pada tubuh pasien setelah
operasi.
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Periode analisa
Numerator

Denomerator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
13 Profil IAK

Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing

pada tubuh pasien setelah operasi
Keselamatan pasien
Tergambarkanya ketelitian dan kecemartan dokter
bedah dalam melaksanakan tindakan .
Kejadian salah tindakan pada operasi adalah
kejadian pasien mengalami tindakan operasi
yang tidak sesuai denganyang direncanakan.
1 bulan dan sentinel event
1 bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan dikurangi jumlah pasien yang salah tindakan
operasi dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan
Rekam medic, laporan keselamatan pasien
100 %
Kepala IBS / Komdik

pengumpulan data
V. PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN OBAT LAINNYA
1. Penulisan resep sesuai formularium.
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Periode analisa
Numerator
Denomerator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
pengumpulan data

Penulisan resep sesuai formularium

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada
pasien
Formularium obat adalah daftar obat yang
digunakan di RS.
Penulisan resep sesuai formularium adalah
1 bulan
3 bulan
Jumlah resep yang ditulis sesuai dengan
formularium RS setiap bulan
Jumlah keseluruhan resep yang ditulis setiap
bulan
Ka. Instalasi Farmasi

VI. KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERROR) DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
1. Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik pada pasien rawat inap.
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Periode analisa
Numerator

Denomerator
Sumber data
14 Profil IAK

Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik pada

pasien rawat inap
Keselamatan pasien
Teridentifikasinya waktu pemberian injeksi
antibiotik tepat waktu.
Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik pada
pasien rawat inap adalah waktu pemberian injeksi
antibiotik yang sesuai (tepat) dengan yang sudah
dijadwalkan.
1 bulan
3 bulan
Jumlah ketepatan pemberian injeksi antibiotik
pada pasien rawat inap yang disurvey dalam satu
bulan.
Jumlah injeksi antibiotik yang disurvey.
Survey

Standar
Penanggung jawab
pengumpulan data

100 %
Ka. Inst. Rawat Inap

2. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

Judul
Dimensi mutu
Tujuan

Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Periode analisa
Numerator
Denomerator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
pengumpulan data

Kejadian Nyaris cedera peresepan obat

Keselamatan pasien
Teridentifikasinya KNC peresepan obat untuk
dapat dicegah terulangan KNC tsb pada masa
yang akan datang.
Kejadian Nyaris Cedera peresepan obat adalah
terjadinya insiden peresepan obat yang belum
sampai terpapar ke pasien.
1 bulan
3 bulan
Jumlah KNC peresepan obat pada pasien dalam
satu bulan.
Jumlah peresepan obat dalam satu bulan
Semua unit pelayanan (IGD, IRJA, IRIN)
0
Komite Keselamatan Pasien RS

VII. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

1. Kelengkapan asesmen pre anestesia.
Judul
Dimensi mutu
Tujuan

Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Periode analisa
Numerator

Denomerator
15 Profil IAK

Kelengkapan asesmen pre anestesia

Keamanan
Tergambarnya keadaan pasien sebelum dilakukan
tindakan pembiusan, yang dapat menentukan
kelanjutan tindakan operasi.
Kelengkapan asesmen pre anestesia adalah
terisinya secara lengkap form asesmen pre
anestesia pada pasien pre operasi elektif dengan
anestesi umum.
1 bulan
3 bulan
Jumlah dokumen asesmen pre anestesia pada
pasien pre operasi elektif dengan anestesi umum,
yang diisi lengkap dalam satu bulan.
Jumlah dokumen asesmen pre anestesia pada

Sumber data
Standar
Penanggung jawab
pengumpulan data

pasien pre operasi elektif dengan anestesi umum,

yang diobservasi dalam satu bulan
Semua dokumen pasien pre anestesia
100 %
Kepala IBS / Komite Medis

2. Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan ETT
Judul

Dimensi mutu
Tujuan

Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Periode analisa
Numerator
Denomerator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
pengumpulan data

Komplikasi Anestesi Karena Overdosis : Reaksi

Anestesi Dan Salah Penempatan Endotracheal
Tube
Keselamatan Pasien
Tergambarnya kecermatan tindakan anestesi dan
monitoring pasien selama prsoses pembedahan
berlangsung
Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak
diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi dan
salah penempatan endotracheeal tube.
1 bulan dan sentinel event
1 bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang mengalami komplikasi
anestesi dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan
Rekam medis
<6%
Kepala IBS / Komite Medis

VIII.PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

1. Angka reaksi transfusi darah
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Periode analisa
Numerator
16 Profil IAK

Kejadian Reaksi Transfusi

Keselamatan
Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Rekasi transfusai darah adalah kejadian tidak
diharapkan yang tidak teerjadi akibat transfusi
darah , dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat
transfuse, hemolissis akibat gol.darah tidak sesuai
atau gangguan sistim imun sebagai akibat
pemberian transfuse darah
1 bulan
3 bulan
Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan

Denomerator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab

17 Profil IAK

Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi

dalam satu bulan
Rekam medis
< 0,01 %
Kepala Inst. Rawat Inap

2. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi

Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi pengumpulan data
Periode analisa
Numerator
Denomerator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab

Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap

Pelayanan Transfusi
Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kemampuan UTDRS dalam
menyediakan kebutuhan darah.
Cukup jelas
1 bulan
3 bulan
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat
dipenuhi dalam 1 bulan
Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Survey
100 %
Kepala UTDRS

IX. KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Periode analisa
Numerator
Denomerator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab

18 Profil IAK

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam

Setelah Selesai Pelayanan
Kesinambungan pelayanan dan keselamataan
Tergamvarnya tanggung jawab dokter dalaam
kelengkapam informasi rekam medis
Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis
yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu
24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan
/rawat inap diputuskan untuk pulang yang meliputi
identitas pasien ,anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindaklanjut dan resume
1 bulan
3 bulan
Jumlah rekam medis yang disurvey dalam 1 bulan
yang diisi lengkap
Jumlah rekam medis yang disurvey dalam 1 bulan
Survey
100 %
Ka. Inst Rekam medic

2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas.

Judul
Dimensi mutu
Tujuan

Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Periode analisa
Numerator

Denomerator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab

Kelengkapan Informed Concern

Setelah
Mendapat Informasi Yg Jelas
Keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan informasi kepada pasien dan
mendapatkan persetujuan dari pasien akan
tindakan medic yang akan dilakukan.
Inform concern adalah persetujuan yang diberikan
pasien/ keluarga pasiennatas dasar penjelasan
mengenai tindakan medic yang dilakukanterhadap
pasien tersebut
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang mendaapatkan tidakan medis
yang disurvey yang mendapatkan informasi
lengkap sebelum memberikan persetujuan
tindakan medis dalam 1 bulan
Jumlah pasieen yang mendapatkan tindakan
medis yang disurvey dalam 1 bulan
Survey
100 %
Kepala instalasi rekam medis

3. Waktu penyediaan dokomen rekam medik pelayanan rawat jalan

Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Periode analisa
Numerator
Denomerator

19 Profil IAK

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik

Pelayanan Rawat Jalan
Efektifitas , kenyaman, efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan peendaftaran
rawat jalan
Dokumen rekam medik rawat jalan adalah
dokumen rekaqm medic pasien baru atau pasien
lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan .
Waktu peenyediaan dokumen rekam medic
mulaidari pasien mendaftar sampai rekam medik
disediakan atau ditemukan oleh petugas
Tiap bulan
Tiap tiga bulan
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medic
sample rawat jalan yang diamati.
Total sample penyediaan rekam medic yang
diamati ( N. tidak kurang dari 100 )

Sumber data

Standar
Penanggung jawab

Hasil survey pengamatan diruang pendaftaran

rawat jalan untuk pasien baru / diruang rekam
medic untuk pasien lama
< 10 menit
Kepala instalasi rekam medic

4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat Inap

Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Periode analisa
Numerator
Denomerator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik

Pelayanan Rawat Inap
Efektifitas , kenyamanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medic
rawat inap
Dokumen rekam medik rawat inap adalah
dokumen rekam medic pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat inap.
Waktu penyediaan dokumen rekam medic
pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien
diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai
rekam medik rawat inap tersedia di bangsal
pasien.
Tiap bulan
Tiap tiga bulan
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medic
rawat inap yang diamati.
Total penyediaan rekam medic rawat inap yang
diamati
Hasil survey
< 15 menit
Kepala instalasi rekam medic

X. PENCEGAHAN & PENGENDLIAN INFEKSI, SURVEILANS & PELAPORAN

1. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP).
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

20 Profil IAK

Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Efektifitas , kenyamanan, efisiensi
Tergambarnya mutu pelayanan keperawatan
Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) adalah
ditemukannya organisme dari hasil kultur darah
semi-kuantitatif/kuantitatif disertai tanda klinis yang
jelas serta tidak ada hubungannya dengan infeksi
ditempat lain dan/atau dokter yang merawat
menyatakan telah terjadi infeksi.
IADP merupakan jenis infeksi yang terjadi akibat
masuknya mikroba melalui peralatan yang

Frekuensi pengumpulan data

Periode analisa
Numerator
Denomerator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab

dimasukkan langsung ke sistem pembuluh darah

(BSI = Blood Stream Infection).
Tiap bulan
Tiap tiga bulan
Jumlah kejadian IADP
Jumlah hari pemasangan infus
Form Indikator mutu harian pasien rawat inap
o/oo
Ka. Inst. Rawat Inap

2. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Periode analisa
Numerator
Denomerator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab

Ventilator Associated Pnemonia (VAP)

Efektifitas dan efisiensi
Tergambarnya mutu pelayanan keperawatan
Ventilator Associated Pnemonia (VAP) adalah
infeksi saluran napas bawah yang mengenai
parenkim paru setelah pemakaian ventilasi
mekanik > 48 jam dan sebelumnya tidak
ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas.
Tiap bulan
Tiap tiga bulan
Jumlah kasus VAP
Jumlah hari pemakaian alat ventilasi mekanik
Form Indikator mutu harian pasien rawat inap
Ka. Inst. Rawat Inap

3. Infeksi Luka Operasi (ILO)

Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Periode analisa
Numerator
Denomerator
21 Profil IAK

Infeksi Luka Operasi (ILO)

Efektifitas dan efisiensi
Menunjukkan
mutu
keperawatan/pelayanan
bedah.
ILO adalah infeksi nosokomial pada semua
kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di
RS dan ditandai oleh rasa panas (kalor),
kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan
keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x
24 jam.
Tiap bulan
Tiap tiga bulan
Jumlah ILO dalam satu bulan
Jumlah operasi dalam satu bulan

Sumber data
Standar
Penanggung jawab

22 Profil IAK

Form Indikator mutu harian pasien rawat inap

%
Ka. Inst. Rawat Inap

4. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data

Periode analisa
Numerator
Denomerator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
5. Angka Phlebitis
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Efektifitas dan efisiensi
Menunjukkan mutu pelayanan keperawatan
Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan jenis
infeksi yang terjadi pada saluran kemiih murni
(urethra dan permukaan kandung kemih) atau
melibatkan bagian yang lebih dalam dari organorgan pendukung saluran kemih (ginjal, ureter,
kandung kemih, uretra dan jaringan sekitar
retroperitoneal atau rongga perinefrik).
Populasi yang berisiko terjadinya ISK RS yaitu
semua pasien yang menggunakan alat kateter urin
menetap dalam waktu 2 x 24 jam.
Tiap bulan
Tiap tiga bulan
Jumlah ISK dalam satu bulan
Jumlah hari pemasangan kateter.
Form Indikator mutu harian pasien rawat inap
o/oo
Ka. Inst. Rawat Inap

Angka Phlebitis
Efektifitas dan efisiensi
Menunjukkan mutu pelayanan keperawatan
Phlebitis adalah infeksi yang terjadi disekitar tusukan
atau bekas tusukan jarum infus di RS, dan timbul
setelah 3 x 24 jam dirawat di RS.
Ditandai dengan (pada kulit sekitar tempat tusukan
jarum infus) : Bengkak (tumor), Kemerahan (rumor),
Panas (kalor), Nyeri
Petunjuk pelaporan :
Infeksi dari transplantasi arteri-vena, shunt, atau
fistula atau lokasi kanulasi vaskuler sebagai Phlebitis
(CVS VASC = Cardiovascular System Infection
Venous or Arterial infection), tanpa adanya hasil
kultur dari darah.
Infeksi intravaskular dengan hasil kultur darah positif,
dilaporkan sebagai IADP.
Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan
Periode analisa
Tiap tiga bulan
Numerator
Jumlah ISK dalam satu bulan
Denomerator
Jumlah hari pemasangan kateter.

23 Profil IAK

Sumber data
Form Indikator mutu harian pasien rawat inap
Standar
o/oo
Penanggung jawab
Ka. Inst. Rawat Inap
6. HAP/ Hospital Acquired Pneumonia
Judul
Hospital Acquired Pneumonia (HAP)
Dimensi mutu
Efektifitas dan efisiensi
Tujuan
Menunjukkan
mutu
keperawatan/pelayanan
bedah.
Definisi operasional
HAP adalah infeksi saluran napas bawah yang
mengenai parenkim paru setelah pasien dirawat di
rumah sakit > 48 jam tanpa dilakukan intubasi dan
sebelumnya tidak mencerita infeksi saluran napas
bawah.
HAP dapat diakibatkan tirah baring lama
(koma/tidak sadar, trakeostomi, refluk gaster, ETT)
Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan
Periode analisa
Tiap tiga bulan
Numerator
Jumlah pasien HAP dalam satu bulan
Denomerator
Jumlah hari rawat pasien dalam satu bulan
Sumber data
Form Indikator mutu harian pasien rawat inap
Standar
o/oo
Penanggung jawab
Ka. Inst. Rawat Inap
7. IDO/ Infeksi Daerah Operasi Bersih
Judul
Infeksi Daerah Operasi Bersih (IDOB)
Dimensi mutu
Efektifitas dan efisiensi
Tujuan
Menunjukkan
mutu
keperawatan/pelayanan
bedah.
Definisi operasional
Infeksi Daerah Operasi Bersih (IDOB) adalah
adanya infeksi nosokomial pada semua kategori
luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di
RS dan ditandai oleh rasa panas (kalor),
kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan
keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x
24 jam.
Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang
tidak mengenai daerah yang dapat menyebabkan
terjadinnya infeksi, misalnya daerah pencernaan
makanan, daerah ginjal dan saluran kecing,
daerah mulut dan tenggorok serta daerah saluran
kelamin perempuan. Operasi bersih yang
dimaksud disini adalah operasi yang dipersiapkan
terlebih dahulu (bedah elektif).
Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan
Periode analisa
Tiap tiga bulan
24 Profil IAK

Numerator
Denomerator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab

Jumlah ILO dalam satu bulan

Jumlah operasi bersih dalam satu bulan
Form Indikator mutu harian pasien rawat inap
Ka. Inst. Rawat Inap

XI. RISET KLINIS

1. Kelengkapan Informasi Untuk Mendapatkan Persetujuan Pasien Pada setiap
Penelitian Klinis
Kelengkapan Informasi Untuk Mendapatkan Persetujuan
Judul
Pasien Pada setiap Penelitian Klinis
Dimensi mutu
Tujuan
Tergambarnya kegiatan evaluasi kelengkapan informasi
persetujuan pasien pada setiap penelitian klinis yang
memberikan jaminan keamanan dan keselamatan pasien
Definisi operasional
Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien
sebagai subjek penelitian melalui intervensi klinik sesuai
penelitian.
Setiap penelitian klinis harus dilakukan informed consent
oleh rumah sakit dengan format rumah sakit, untuk
memastikan subjek penelitian pasien mengetahui bahwa :
1. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan
penjelasan bahwa pasien boleh menolak menjadi
subjek penelitian
2. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan
penjelasan boleh mengundurkan diri pada saat
penelitian berlangsung, yang tidak akan berdampak
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan.
3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subjek
penelitian maka, pasien harus diberikan informasi :
a. Keterangan siapa orang yang meneliti
b. Maksud dan tujuan penelitian
c. Prosedur kerja penelitian
d. Efek samping penelitian
e. Risiko penelitian
f. Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan
penelitian
g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan
sebagai subjek penelitian

Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisa
Numerator
25 Profil IAK

Informasi persetujuan dinyatakan lengkap jika seluruh

(100%) elemen ada pada setiap proposal penelitian klinis,
dengan melihat dokumen checklist yang dilakukan oleh
bagian Diklit.
Tiap bulan
Tiap tiga bulan
Jumlah penelitian

klinis

yang

memiliki

informasi

Denomerator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab

26 Profil IAK

persetujuan pasien lengkap dalam satu bulan

Jumlah seluruh penelitian klinis dalam bulan yang sama
Proposal penelitian
80 %
Ka. Bag. Diklat (Subbid. Diklit).