Profil Indikator 2022

PROFIL INDIKATOR AREA KLINI
S /IAK
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK YK MADIRA PALEMBANG
1. ASSESMEN PASIEN
Kelengkapan Asssesmen Medis Awal Pasien Rawat Inap dalam 24 Jam
Program Penilaian Indikator Area Klinis ‘Assesmen Pasien’
Nama Indikator Kelengkapan Assesmen Medis Awal Pasien Rawat Inap dalam 24
Jam
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, keselamatan pasien
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melaksanakan assesmen
awal pasien rawat inap dan melengkapi pengisian form assesmen
medis awal pasien rawat inap
Dasar Pemikiran / Alasan Assesmen medis awal pasien rawat inap merupakan dasar dalam
Pemilihan Indikator menentukan penatalaksanaan pasien selanjutnya sehingga harus
sudah dilakukan dalam 24 jam setelah pasien masuk.
Definisi Operasional Kelengkapan assesmen medis awal pasien rawat inap dalam 24 jam
adalah form assesmen medis awal pasien rawat inap yang diisi
lengkap oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) dalam 24 jam
setelah pasien masuk untuk rawat inap.
Kriteria Inklusi :
Semua pasien rawat inap baru baik anak maupun dewasa.
Eksklusi :
Tidak ada
Tipe Indikator Proses
Jenis indikator Prosentase
Frekuensi Pengumpulan Satu bulan
Data
Periode Analisis Tiga bulan
Numerator Jumlah form assesmen medis awal yang disurvei dalam satu bulan
yang diisi lengkap
Denominator Jumlah seluruh form assesmen medis awal yang disurvei dalam satu
bulan
Cara Pengukuran / ∑ form assesmen medis awal yang disurvei dalam
Formula satu bulan yang diisi lengkap
X 100%
∑ seluruh form assesmen medis awal yang disurvei
dalam satu bulan
Standar Standar : 100%
Target pencapaian awal : 80%
Sumber Data Dokumen rekam medis
Target dan Ukuran Sampel Jumlah total kunjungan pasien rawat inap 900 – 1000 pasien
per bulan.
Target sampel : 10% x 1000 = 100 form assesmen medis awal pasien
rawat inap per bulan
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap yang meliputi,Ruang Perawatan Bersalin dan
Ruang Perawatan Anak
Metodologi Pengumpulan Concurrent
Data
Pengumpul Data PIC / PJ mutu di Instalasi rekam medic
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
Rencana Pengumpulan Data dikumpulkan dengan cara memeriksa kelengkapan form
Data dan Analisis assesmen medis awal pasien rawat inap di ruangan 24 jam setelah
pasien masuk dan dicatat pada form rekapitulasi kelengkapan
assesmen medis awal pasien rawat inap kemudian dimasukkan dalam
form sensus harian. Analisis dilakukan oleh Kepala Instalasi Rekam
Medik dengan cara membandingkan capaian indikator dengan standar
yang telah ditetapkan dan dengan capaian bulan atau triwulan
sebelumnya.
Deseminasi / Rapat koordinasi Direksi dengan kepala bagian dan kepala bidang
Penyebarluasan Data yang dilaksanakan setiap bulan
Nama Alat / File Audit Form rekapitulasi kelengkapan assesmen medis awal pasien rawat
inap dan form sensus harian
2. PELAYANAN LABORATORIUM
Angka Keterlambatan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien Rawat Jalan
Program Penilaian Indikator Area Klinis ‘Pelayanan Laboratorium’
Nama Indikator Angka Keterlambatan Penyerahan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium Pasien Rawat Jalan
Dimensi Mutu Ketepatan waktu, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Memberikan kepuasan kepada pelanggan melalui pelayanan yang
cepat dan tepat
Dasar Pemikiran / Alasan  Hasil pemeriksaan darah sangat diperlukan dalam menegakkan
Pemilihan Indikator diagnosis suatu penyakit, menentukan penatalaksanaan yang tepat
serta memantau perjalanan penyakit pada pasien.
 Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
pasien rawat jalan periode November 2015 s/d April 2016 masih
belum memenuhi standar. Rata – rata angka keterlambatan
penyerahan hasil pemeriksaan pasien rawat jalan periode
November 2015 s/d April 2017sebesar 9,8%.
 Kecepatan pelayanan turut menentukan tingkat kepuasan
pelanggan.
 Pemeriksaan darah merupakan jenis pelayanan laboratorium
terbanyak di RSIA YK Madira Palembang
Definisi Operasional Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
pasien rawat jalan adalah hasil pemeriksaan laboratorium pasien
rawat jalan yang diserahkan>120 menit.
Kriteria Inklusi :
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah semua pemeriksaan
darah rutin dan kimia darah.
Eksklusi :
 Pemeriksaan laboratorium selain pemeriksaan darah rutin dan
kimia darah.
 Pemeriksaan kimia darah yang disertai pemeriksaan GulaDarah 2
jam PP.
 Pemeriksaan kimia darah yang disertai dengan pemeriksaan lain
yang harus dirujuk ke laboratorium di luar RS.
Jenis Indikator Prosentase
Data
Numerator Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan yang
terlambat diserahkan dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan yang
dilakukan dalam waktu satu bulan
Cara Pengukuran / Formula ∑ hasil pemeriksaan laboratorium pasien rawat
jalan yang terlambat diserahkan dalam satu bulan
X 100%
∑ seluruh pemeriksaan laboratorium pasien rawat
jalan dalam satu bulan
Sumber Data Buku register laboratorium pasien rawat jalan
Target pencapaian awal : ≤ 5%
Target dan Ukuran Sampel Seluruh pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan pada bulan
tersebut
Wilayah Pengamatan Instalasi laboratorium
Metodologi Pengumpulan Retrospektif
Data
Pengumpul Data PIC / PJ mutu di Instalasi laboratorium
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
Rencana Pengumpulan Data Data dikumpulkan dengan memeriksa buku register laboratorium
dan Analisis kemudian merekap ke dalam form sensus harian. Analisis dilakukan
oleh Kepala Instalasi Laboratorium dengan cara membandingkan
capaian indikator dengan standar yang telah ditetapkan dan dengan
capaian bulan atau triwulan sebelumnya.
Nama Alat / File Audit Form sensus harian
3. PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIC IMAGING
Respons Time Pemeriksaan Foto Roentgen Cito dari Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Program Penilaian Indikator Area Klinis ‘Pelayanan Radiologi dan
Diagnostic Imaging’
Judul Respons Time Pemeriksaan Foto Roentgen Cito dari Instalasi
Gawat Darurat (IGD)
Dimensi Mutu Ketepatan waktu, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi pada pasien gawat
darurat
Dasar Pemikiran / Alasan  Kecepatan dan ketepatan pemeriksaan penunjang khususnya
Pemilihan Indikator pada pasien gawat darurat sangat diperlukan dalam menentukan
pelaksanaan selanjutnya yang bersifat life saving.
 Berdasarkan indeks pelayanan radiologi, foto roentgen
merupakan jenis pemeriksaan terbanyak dan permintaan
pemeriksaan dari IGD mengalami penngkatan.
 Kecepatan pemberian pelayanan turut menentukan kepuasan
pelanggan.
Definisi Operasional Respons time pemeriksaan foto roentgen cito dari IGD adalah
tenggang waktu yang diperlukan mulai dari permintaan
pemeriksaan diterima sampai dengan hasil foto roentgen jadi.
Pemeriksaan cito adalah pemeriksaan yang sifatnya harus segera
dikerjakan karena berhubungan dengan penatalaksanaan selanjutnya
dan bersifat life saving.
Kriteria Inklusi :
Semua pemeriksaan foto roentgen cito pasien gawat darurat dengan
keterangan CITO tertulis dan klinis emergency dari dokter DPJP.
Eksklusi :
Semua pemeriksaan foto roentgen pasien non gawat darurat.
Jenis Indikator Rerata waktu
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pemeriksaan foto roentgen cito dari
IGD dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan foto roentgen cito dari
IGD dalam satu bulan
Cara Pengukuran / Formula
∑ kumulatif waktu tunggu pemeriksaan foto roentgen cito dari IGD
dalam satu bulan
∑ pasien yang dilakukan pemeriksaan foto roentgen cito dari IGD

dalam satu bulan
Sumber Data Buku register pemeriksaan radiologi cito

Standar Standar : ≤ 30 menit
Target dan Ukuran Sampel Jumlah pemeriksaan foto roentgen cito pasien gawat darurat periode
Januari – desember 2017 sebanyak 1150  191,6 per bulan.
Target sampel : 10% x 191,6 = 19,2  Seluruh pasien gawat
darurat yang dilakukan foto roentgen cito pada bulan tersebut
Wilayah Pengamatan Pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Data
Pengumpul Data PIC / PJ mutu di Instalasi Radiologi
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi
Rencana Pengumpulan Data Data dikumpulkan dengan mencatat pada buku register pemeriksaan
dan Analisis radiologi cito dan merekap ke dalam form sensus harian. Analisis
dilakukan oleh Kepala Instalasi Radiologi dengan cara
membandingkan capaian indikator standar yang telah ditetapkan
dan dengan capaian bulan atau triwulan sebelumnya.
4. PROSEDUR BEDAH
Angka Ketidaklengkapan Pengisian Informed Consent Tindakan Bedah Setelah Mendapatkan
Informasi yang Jelas
Program Penilaian Indikator Area Klinis ‘Prosedur Bedah’
Nama Indikator Angka Ketidaklengkapan Pengisian Informed Consent Tindakan
Bedah Setelah Mendapatkan Informasi yang Jelas
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan
medik yang akan dilakukan dan kelengkapan pengisian form RM 11a.
Dasar Pemikiran / Alasan  Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Pemilihan Indikator Kedokteran pasal 45 ayat (1) memberikan batasan yaitu setiap
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh
dokter dan dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan.
 Pemberian informed consent merupakan manifestasi dari
terpeliharanya hubungan saling menghormati dan komunikatif
antara dokter dengan pasien yang bersama – sama menentukan
pilhan tindakan yang terbaik bagi pasien demi mencapai tujuan
pelayanan kedokteran yang disepakati. Sehingga jika dokter tidak
memperoleh persetujuan tindakan kedokteran yang sah, maka
dampaknya adalah bahwa dokter tersebut akan mengalami masalah
hukum pidana, hukum perdata dan pendisiplinan oleh MKDKI.
(Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, KKI 2006)
 Capaian indikator kelengkapan informed consent setelah
mendapatkan informasi yang jelas di RSIA YK Madira masih
belum sesuai standar yang ditetapkan. Rata – rata tingkat
kelengkapan informed consent periode Januari – Desember 2017
baru mencapai 70,7%.
Definisi Operasional  Angka ketidaklengkapan pengisian informed consent tindakan
bedah setelah mendapatkan informasi yang jelas adalah
ketidaklengkapan pengisian informed consent( RM.2016a007)
tindakan bedah setelah mendapatkan informasi yang jelas dari
dokter penanggung jawab pasien (DPJP).
 Informed consent adalah persetujuan yang diberikan pasien atau
keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik
yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Kriteria Inklusi :
Semua tindakan bedah yang dilakukan di kamar operasi.
Eksklusi :
Tindakan bedah yang dilakukan di luar kamar operasi (IGD dan
instalasi rawat jalan).
Data
Numerator Jumlah forminformed consent tindakan bedah yang disurvei dalam satu
bulan yang tidak diisi lengkap
Denominator Jumlah seluruh form informed consent tindakan bedah yang disurvei
dalam satu bulan
Cara Pengukuran / Formula ∑ form informed consent tindakan bedah yang disurvei
dalam 1 bulan yang tidak diisi lengkap
X 100%
∑ seluruh form informed consent tindakan bedah yang
disurvei dalam 1 bulan
Target pencapaian awal : <20%
Target dan Ukuran Sampel Jumlah tindakan operasi per bulan : 1121 tindakan / 5 = 224,2 (periode
Januari – Mei tahun 2015)
Target sampel : 10% x 224,2 = 22,4 per bulan  50 form informed
consent tindakan bedah per bulan
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap yang meliputi Ruang perawatan bersalin dan
Ruang anak
Data
Pengumpul Data PIC / PJ mutu di Instalasi rekam medik
Rencana Pengumpulan Data Data dikumpulkan dengan cara memeriksa kelengkapan form
dan Analisis ( RM.2016 a007)dan dicatat pada form rekapitulasi kelengkapan
informed consent tindakan bedah kemudian dimasukkan dalam form
sensus harian. Analisis dilakukan oleh Kepala Instalasi Rekam Medik
dengan cara membandingkan capaian indikator dengan standar yang
telah ditetapkan dan dengan capaian bulan atau triwulan sebelumnya.
Deseminasi / Rapat koordinasi Direksi dengan kepala bagian dan kepala bidang yang
Penyebarluasan Data dilaksanakan setiap bulan
Nama Alat / File Audit Form rekapitulasi kelengkapan informed consent tindakan bedah dan
form sensus harian
5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN OBAT LAINNYA

Kejadian Peresepan Polifarmasi Pasien Rawat Jalan
Program Penilaian Indikator Area Klinis ‘Penggunaan Antibiotika dan Obat
Lainnya’
Nama Indikator Kejadian Peresepan Polifarmasi Pasien Rawat Jalan
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas, keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter dalam menggunakan obat secara
rasional.
Dasar Pemikiran / Alasan Penggunaan polifarmasi akan berisiko terjadinya interaksi obat yang
Pemilihan Indikator tidak diharapkan (ADR = Adverse Drug Reaction) dan ketidakpatuhan
pasien minum obat. (Dewi, Christina A.K., et all dalam Jurnal Farmasi
Komunitas Vol.1, No.1, (2014) 17 – 22)
Definisi Operasional  Kejadian peresepan polifarmasi pasien rawat jalan adalah kejadian
pemberian terapi polifarmasi pada pasien rawat jalan oleh dokter.
 Terapi polifarmasi adalah pemberian terapi medikamentosa lebih
dari 4 (empat) macam obat pada pasien yang sama.
Kriteria Inklusi :
Semua resep pasien rawat jalan baik resep obat jadi maupun resep obat
racikan.
Eksklusi :
Tidak ada
Data
Numerator Jumlah seluruh peresepan polifarmasi pada pasien jalan yang disurvei
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep pasien rawat jalan yang disurvei dalam satu bulan
Cara Pengukuran / Formula ∑ seluruh peresepan polifarmasi pada pasien rawat jalan
yang disurvei dalam satu bulan
X 100%
∑ seluruh resep pasien rawat jalan yang disurvei dalam
satu bulan
Sumber Data Catatan data
Target pencapaian awal : ≤ 20%
Target dan Ukuran Sampel Jumlah resep pasien rawat jalan 6000 per bulan
Target sampel : 10% x 6000 = 600 resep per bulan  600 : 25 = 24 ~
30resep per hari (20 resep depo farmasi rawat jalan lantai 1 dan 10
resep dari depo farmasi rawat jalan lantai 2)
Wilayah Pengamatan Depo farmasi rawat jalan
Data
Pengumpul Data Kepala shift jaga selaku pencatat data dan PIC / PJ mutu Instalasi
farmasi selaku pengumpul data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Rencana Pengumpulan Data Data dikumpulkan dengan cara memeriksa kertas resep pasien rawat
dan Analisis jalan dan dicatat pada form rekapitulasi peresepan polifarmasi pasien
rawat jalan kemudian dimasukkan dalam form sensus harian. Analisis
dilakukan oleh Kepala Instalasi Farmasi dengan cara membandingkan
capaian indikator dengan standar yang telah ditetapkan dan dengan
capaian bulan atau triwulan sebelumnya.
Deseminasi / Rapat koordinasi Direksi dengan kabag dan kabid yang dilaksanakan
Penyebarluasan Data setiap tiga bulan
Nama Alat / File Audit Form rekapitulasi peresepan polifarmasi pasien rawat jalan sensus
harian
6. KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERROR) DAN KEJADIAN NYARIS

CEDERA (KNC)
Kejadian Penulisan Resep yang Tidak Terbaca pada Pasien Rawat Jalan
Program Penilaian Indikator Area Klinis ‘Kesalahan Medikasi (Medication
Error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Nama Indikator Kejadian Penulisan Resep yang Tidak Terbaca pada Pasien Rawat
Jalan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam penulisan resep secara
baik dan benar untuk mencegah terjadinya kesalahan
medikasi(medication error)
Dasar Pemikiran / Alasan Penulisan resep yang tidak dapat dibaca oleh petugas farmasi akan
Pemilihan Indikator menyebabkan kesalahan dalam pemberian obat kepada pasien sehingga
membahayakan keselamatan pasien.
Definisi Operasional Kejadian penulisan resep yang tidak terbaca pada pasien rawat jalan
adalah adanya kejadian resep pasien rawat jalan yang penulisannya
tidak dapat dibaca oleh petugas farmasi.
Kriteria Inklusi :
Seluruh resep pasien rawat jalan.
Eksklusi :
Tidak ada
Data
Numerator Jumlah resep pasien rawat jalan yang tidak terbaca yang disurvei
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep pasien rawat jalan yang disurvei dalam satu bulan
Cara Pengukuran / Formula ∑ resep pasien rawat jalan yang tidak terbaca yang
disurvei dalam satu bulan
X 100%
∑ seluruh resep pasien rawat jalan yang disurvei
dalam satu bulan
Sumber Data Catatan data
Target pencapaianawal : <20%
Target dan Ukuran Sampel Jumlah resep pasien rawat jalan 6000 per bulan
Target sampel : 10% x 6000 = 600 resep per bulan  600 : 25 = 24 ~
30resep per hari (20 resep depo farmasi rawat jalan lantai 1 dan 10
resep dari depo farmasi rawat jalan lantai 2)
Wilayah Pengamatan Depo farmasi rawat jalan
Data
Pengumpul Data Kepala shift jaga selaku pencatat data dan PIC / PJ mutu Instalasi
farmasi selaku pengumpul data
Rencana Pengumpulan Data Data dikumpulkan dengan cara memeriksa kertas resep pasien rawat
dan Analisis jalan dan dicatat pada form rekapitulasi penulisan resep pasien rawat
jalan yang tidak terbaca kemudian dimasukkan dalam form sensus
harian. Analisis dilakukan oleh Kepala Instalasi Farmasi dengan cara
membandingkan capaian indikator dengan standar yang telah
ditetapkan dan dengan capaian bulan atau triwulan sebelumnya.
Nama Alat / File Audit Form rekapitulasi penulisan resep pasien rawat jalan yang tidak terbaca
dan form sensus harian
7. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

Kelengkapan Assesmen Medis Pra Anestesi
Program Penilaian Indikator Area Klinis ‘Kelengkapan Assesmen Medis Pra
Anestesi’
Nama Indikator Kelengkapan Assesmen Medis Pra Anestesi
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melaksanakan assesmen
pra anestesi pasien operasi dan melengkapi assesmen medis pra
anestesi.
Dasar Pemikiran / Alasan  Visite pra anestesi merupakan salah satu prosedur yang harus
Pemilihan Indikator dilakukan dalam rangka safety anaesthesia yang merupakan bagian
dari save surgery (WHO).
 Jumlah pasien operasi di RSIA YK Madira cukup tinggi dan terus
mengalami peningkatan dalam 4 tahun terakhir (1321 pada tahun
2010, 1420 pada tahun 2011, 1491 pada tahun 2012, 1683 pada
tahun 2013 dan 2256 pada tahun 2014).
Definisi Operasional Kelengkapan assesmen medis pra anestesi adalah form assesmen medis
pra anestesi (RM 19a) pasien operasi yang diisi lengkap oleh
profesional pemberi asuhan.
Assesmen medis pra anestesi adalah pemeriksaan yang dilakukan oleh
dokter spesialis anestesi sebelum pasien dilakukan operasi.
Criteria Inklusi :
Semua pasien operasi elektif.
Eksklusi :
Tidak ada
Data
Numerator Jumlah form assesmen medis pra anestesi yang disurvei dalam satu
bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah seluruh form assesmen medis pra anestesi yang disurvei dalam
satu bulan
Cara Pengukuran / Formula ∑ form assesmen medis pra anestesi yang disurvei
dalam 1 bulan yang diisi lengkap
X 100%
∑ seluruh form assesmen medis pra anestesi yang
disurvei dalam 1 bulan
Target dan Ukuran Sampel Jumlah tindakan operasi per bulan : 1121 tindakan / 5 = 224,2 (periode
Januari – Mei tahun 2015) ~ 224 per bulan
Target sampel : 10% x 224 = 22,4  50 form assesmen medis pra
anestesi (RM 11a) per bulan
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap yang meliputi Ruang bersalin
Data
Pengumpul Data Kepala shift jaga perawat selaku pencatat data dan PIC / PJ mutu di
Instalasi rekam medik selaku perekap data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
Rencana Pengumpulan Data Data dikumpulkan dengan cara memeriksa kelengkapan form assesmen
dan Analisis medis pra anestesi pasien rawat inap yang akan dioperasi pada hari itu
(di ruangan perawatan) dan dicatat pada form rekapitulasi kelengkapan
assesmen medis pra anestesi kemudian dimasukkan dalam form sensus
harian. Analisis dilakukan oleh Kepala Instalasi Rekam Medik dengan
cara membandingkan capaian indikator dengan standar yang telah
Nama Alat / File Audit Form rekapitulasi kelengkapan assesmen medis pra anestesi dan form
sensus harian
8. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

Kejadian Darah yang Sudah Dipesan dan Tidak Dipakai
Program Penilaian Indikator Area Klinis ‘Penggunaan Darah dan
Produk Darah’
Nama Indikator Kejadian Darah yang Sudah Dipesan dan Tidak
Dipakai
Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
perencanaan transfusi darah secara efektif.
Dasar Pemikiran / Alasan Transfusi darah merupakan proses memasukkan
Pemilihan Indikator darahdonor ke dalam tubuh pasien (resipien) dimana
prosedur ini rawan menimbulkan reaksi / masalah.
Pemberian transfusi darah yang aman akan
meningkatkan mutu pelayanan medis dan keselamatan
pasien. Kualitas darah yang akan ditransfusikan
memegang peranan penting.
Definisi Operasional Kejadian darah yang sudah dipesan dan tidak dipakai
adalah adanya kejadian pemesanan darah yang tidak jadi
ditransfusikan ke pasien.
Kriteria Inklusi :
Seluruh permintaan darah yang tidak jadi
ditransfusikanke pasien.
Eksklusi :
Permintaan darah yang tidak jadi ditransfusikan ke
pasien karena pasien meninggal dunia atau dirujuk ke
RS lain.
Permintaan darah dari luar rumah sakit.
Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan
Numerator Jumlah darah yang telah dipesan dan tidak jadi
ditransfusikan ke pasiendalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh darah yang dipesan dalam satu bulan
Cara Pengukuran / Formula ∑ Darah yang telah dipesan dan tidak jadi ditransfusikan
ke pasien dalam satu bulan
X100%
∑ Seluruh darah yang dipesan dalam satu bulan
Sumber Data Buku register BDRS
Target pencapaian awal : < 10%
Target dan Ukuran Sampel Target sampel : seluruh pemesanan darah di rumah sakit
Ukuran sampel : kantong darah (kolf)
Wilayah Pengamatan  Instalasi rawat inap yang meliputi Ruang bersalin
dan Ruang anak
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Pengumpul Data PIC / PJ mutu di Instalasi laboratorium dan Kepala
instalasi laboratorium
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
Rencana Pengumpulan Data dan Data dikumpulkan dengan cara memeriksa buku register
Analisis BDRS kemudian mencatat dalam form sensus harian.
Analisis dilakukan oleh Kepala Instalasi Laboratorium
dengan cara membandingkan capaian indikator dengan
standar yang telah ditetapkan dan dengan capaian bulan
atau triwulan sebelumnya.
Deseminasi / Penyebarluasan Data Rapat koordinasi Direksi dengan kepala bagian dan
kepala bidang yang dilaksanakan setiap bulan
9. KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN

Tingkat Kelengkapan Pengisian Resume Medis 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
Program Penilaian Indikator Area Klinis ‘Ketersediaan, Isi dan Penggunaan
Rekam Medis Pasien’
Nama Indikator Tingkat Kelengkapan Pengisian Resume Medis 24 Jam Setelah
Selesai Pelayanan
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, ketepatan waktu
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam mengisi kelengkapan
informasi rekam medis
Dasar Pemikiran / Alasan  Resume medis merupakan salah satu formulir yang harus diisi
Pemilihan Indikator dengan lengkap dan benar sebagai syarat bahwa suatu catatan
medis tersebut dinyatakan lengkap.
 Berdasarkan laporan dari Rekam Medis, tingkat kelengkapan
pengisian resume medis 24 jam setelah selesai pelayanan di RSIA
YK Madira masih tinggi. Rata – rata tingkat kelengkapan
pengisian resume medis 24 jam setelah selesai pelayanan periode
Januari – des 2017 baru mencapai 44,8%.
Definisi Operasional  Tingkat kelengkapan pengisian resume medis 24 jam setelah
selesai pelayanan adalah kelengkapan pengisian resume medis oleh
dokter penanggung jawab pasien (DPJP) dalam waktu 1 x 24 jam
setelah pasien rawat inap dinyatakan boleh pulang.
 Resume medis adalah ringkasan pelayanan yang diberikan oleh
tenaga kesehatan, khususnya dokter, selama masa perawatan
hingga pasien keluar dari rumah sakit baik dalam keadaan hidup
maupun meninggal dunia.
Kriteria Inklusi :
Tidak ada.
Eksklusi :
Resume medis pasien yang pulang atas permintaan sendiri (pulang
paksa).
Tipe Indikator Output
Data
Numerator Jumlah resume medis yang disurvei dalam satu bulan yang diisi
lengkap 24 jam setelah selesai pelayanan
Denominator Jumlah seluruh resume medis yang disurvei dalam satu bulan
Cara Pengukuran / Fo ∑ resume medis yang disurvei dalam satu bulan yang
rmula diisi lengkap 24 jam setelah selesai pelayanan
X 100%
∑ seluruh resume medis yang disurvei dalam satu bulan
Standar 100%
Target dan Ukuran Sampel Jumlah total kunjungan pasien rawat inap 900 – 1000 pasien per bulan.
Target sampel : 10% x 1000 = 100 form resume medis per bulan
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap yang meliputi ruang Siti Fadhilah, Mina,
Multazam, Arafah, Masithah, Perinatologi, Marwa, dan Shafa.
Data
Pengumpul Data PIC / PJ mutu di Instalasi Rekam Medik dan Kepala Instalasi Rekam
Medik
Rencana Pengumpulan Data Data dikumpulkan dengan cara memeriksa kelengkapan form resume
dan Analisis medis 24 jam setelah selesai pelayanan dan dicatat pada form
rekapitulasi kelengkapan resume medis kemudian dimasukkan dalam
form sensus harian. Analisis dilakukan oleh Kepala Instalasi Rekam
Medik dengan cara membandingkan capaian indikator dengan standar
yang telah ditetapkan dan dengan capaian bulan atau triwulan
sebelumnya.
Nama Alat / File Audit Form rekapitulasi kelengkapan resume medis dan form sensus harian
10. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILLANS DAN

PELAPORAN
Angka Phlebitis
Program Penilaian Indikator Area Klinis ‘Pencegahan dan Pengendalian Infeksi,
Surveillans dan Pelaporan’
Nama Indikator Angka phlebitis
Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan pasien
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di
rumah sakit
Dasar Pemikiran / Alasan  Pemasangan infus dapat menyebabkan terjadinya phlebitis yang
Pemilihan Indikator menunjukkan kualitas asuhan keperawatan.
 Berdasarkan standar SPM, rata – rata capaian angka phlebitis
periode Januari – desember 2017 belum sesuai, yaitu sebesar 5,3%.
Sedangkan berdasarkan survei Tim PPI, rata – rata capaian angka
phlebitis periode April – Desember 2017 sebesar 14,9 ‰.
Definisi Operasional  Angka phlebitis adalah angka kejadian phlebitis pada pasien rawat
inap.
 Phlebitis adalah keadaan infeksi yang terjadi di sekitar tusukan atau
bekas tusukan jarum infus di rumah sakit, dan timbul setelah 3 x 24
jam dirawat di rumah sakit.
Kriteria Inklusi :
Semua pasien yang mendapatkan infus dan timbul infeksi di sekitar
tusukan atau bekas tusukan jarum infus yang ditandai rasa panas,
pengerasan dan kemerahan (kalor, tumor dan rubor) dengan atau tanpa
nanah (pus) pada daerah bekas tusukan jarum infus dalam waktu 3 x 24
jam.
Lokasi infeksi khas, yaitu di sekitar bekas tusukan jarum infus,
termasuk vena sectie dan infus pada kepala bayi dengan menggunakan
wing needle atau vena catheter.
Eksklusi :
Tidak ada
Jenis Indikator Permil
Data
Numerator Jumlah pemasangan infus yang mengalami infeksi dalam waktu satu
bulan
Denominator Lama penggunaan kateterintravena dalam waktu satu bulan
Cara Pengukuran / Formula ∑ pemasangan infus yang terinfeksi dalam satu bulan
X 1000
∑ lama penggunaan kateter intravena dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar Standar : 0 ‰
Target pencapaian awal : ≤ 20 ‰
Target dan Ukuran Sampel Seluruh pemasangan jarum infus
Wilayah Pengamatan  Instalasi Rawat Inap Rawat bersalin dan Ruang anak
Data
Pengumpul Data IPCN
Penanggung Jawab Tim PPI
Rencana Pengumpulan Data Data dikumpulkan dengan cara mencatat laporan kejadian phlebitis
dan Analisis dari IPCLN. Analisis dilakukan oleh Tim PPI kemudian dilaporkan
kepada Komite PPI kemudian ke Direktur.
Deseminasi / Rapat koordinasi Direksi dengan kepala bagian dan kepala bidang;
Penyebarluasan Data Rapat koordinasi Tim PPI.
Nama Alat / File Audit Catatan data laporan kejadian phlebitis
PROFIL INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT UNTUK

MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN
Ketersediaan Obat di Rumah Sakit
Program Penilaian Indikator Area Manajemen ‘Pengadaan Rutin Peralatan
Kesehatan dan Obat untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien’
Nama Indikator Ketersediaan Obat di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Ketersediaan, ketepatan waktu
Tujuan Tergambarnya kecepatan Instalasi Farmasi dalam pengadaan obat-
obatan di rumah sakit.
Dasar Pemikiran / Alasan  Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat-obatan penting untuk
Pemilihan Indikator menunjang mutu pelayanan medis yang baik.
 Capaian indaikator ketersediaan obat di rumah sakit masih belum
sesuai standar yang ditetapkan. Rata – rata ketersediaan obat di
rumah sakit periode Januari – Desember 2017 sebesar 86,7%.
Definisi Operasional Ketersediaan obat di rumah sakit adalah tersedianya obat – obat di
rumah sakit sesuai kebutuhan.
Kriteria Inklusi : semua obat – obatan yang dibutuhkan unit pelayanan di
rumah sakit.
Eksklusi : tidak ada
Tipe Indikator Input
Data
Numerator Frekuensi stock out obat dalam satu bulan
Denominator Frekuensi pengadaan (order) obat dalam satu bulan
Cara Pengukuran / Formula Frekuensi stock out obat dalam satu bulan
X 100%
Frekuensi pengadaan obat dalam satu bulan
Sumber Data Catatan data pengadaan obat di Instalasi farmasi
Target dan Ukuran Sampel -
Wilayah Pengamatan Instalasi farmasi
Data
Pengumpul Data PJ / PIC mutu di Instalasi farmasi
Rencana Pengumpulan Data Data dikumpulkan dengan cara mencatat seluruh pengadaan obat
dan Analisis dalam satu bulan di catatan data pengadaan obat kemudian dilakukan
penghitungan setiap akhir bulan. Analisis dilakukan oleh Kepala
instalasi farmasi dengan cara membandingkan capaian indikator
dengan standar yang telah ditetapkan dan dengan capaian bulan atau
triwulan sebelumnya.
Nama Alat / File Audit Catatan data pengadaan obat
2. PELAPORAN YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Ketepatan Waktu Penyampaian Laporan Keuangan Sesuai Pedoman Akutansi RS / PARS
Program Penilaian Indikator Area Manajemen ‘Ketepatan Waktu
Penyampaian Laporan Keuangan Sesuai Pedoman Akutansi RS
/ PARS’
Nama Indikator Ketepatan Waktu Penyampaian Laporan Keuangan Sesuai
Pedoman Akutansi RS / PARS
Dimensi Mutu Ketepatan waktu, efektifitas
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Dasar Pemikiran / Alasan Ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan memegang
Pemilihan Indikator peranan penting bagi manajemen rumah sakit dalam membuat
perencanaan dan kebijakan pelayanan.
Definisi Operasional Ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan adalah
ketepatan penyampaian laporan keuangan sesuai Pedoman
akuntansi rumah sakit.
Kriteria Inklusi :
Laporan keuangan yang dimaksud meliputi realisasi anggaran
dan arus kas, yang harus diselesaikan sebelum tanggal 15 setiap
bulan berikutnya.
Eksklusi :
Tidak ada
Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 15
setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga
bulan
Cara Pengukuran / Formula ∑ laporan keuangan yang diselesaikan sebelum
tanggal 15 setiap bulan berikutnya
X 100%
∑ laporan keuangan yang harus diselesaikan
Sumber Data Bagian Keuangan
Standar Standar : ≥ 90%
Target pencapaian awal : ≥ 60%
Wilayah Pengamatan Subbagian akutansi
Pengumpul Data PJ / PIC mutu di Subbagian akutansi
Penanggung Jawab Kepala Bagian Keuangan
Rencana Pengumpulan Data dan Data dikumpulkan dari laporan keuangan rumah sakit. Analisis
Analisis dilakukan oleh Kepala bagian keuangan dengan cara
ditetapkan dan dengan capaian triwulan sebelumnya.
Deseminasi / Penyebarluasan Data Rapat koordinasi Direksi dengan kepala bagian dan kepala
bidang yang dilaksanakan setiap bulan
Nama Alat / File Audit Catatan surat masuk di Subbagian sekretariat
3. MANAJEMEN RISIKO
Kejadian Tertusuk Jarum Suntik
Program Penilaian Indikator Area Manajemen ‘Manajemen Risiko’
Nama Indikator Kejadian Tertusuk Jarum Suntik
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tidak adanya kejadian petugas tertusuk jarum suntik
Dasar Pemikiran / Alasan Masih adanya kejadian tertusuk jarum suntik. Pada periode Januari –
Pemilihan Indikator Juni 2015 terdapat 5 kejadian tertusuk jarum suntik.
Definisi Operasional Suatu kejadian tidak diharapkan berupa terbukanya pertahanan tubuh
karena benda tajam yang kontak langsung dengan benda atau cairan
yang diduga terkontaminasi terhadap mikroorganisme patogen.
Kriteria Inklusi :
Semua kejadian tertusuk jarum suntik bekas pakai
Eksklusi :
Semua kejadian tertusuk jarum suntik baru
Jenis Indikator Angka kejadian
Frekuensi Pengumpulan Setiap kali ada kejadian
Data
Periode Analisis Setiap kali ada kejadian
Numerator -
Denominator -
Cara Pengukuran / Formula -
Sumber Data Sistem pelaporan : laporan dari petugas yang tertusuk jarum suntik
kepada IPCN atau laporan dari petugas yang tertusuk jarum suntik
kepada atasan langsungnya kemudian atasan langsung melaporkan
kepada IPCN.
Standar Angka kejadian : 0
Target dan Ukuran Sampel Semua kejadian tertusuk jarum suntik
Wilayah Pengamatan Seluruh unit di RSIA YK Madira Palembang
Data
Pengumpul Data IPCN
Penanggung Jawab Tim PPI
Rencana Pengumpulan Data Data dikumpulkan dengan cara mencatat laporan kejadian tertusuk
dan Analisis jarum suntik baik laporan dari petugas yang bersangkutan maupun
laporan dari atasan langsungnya. Analisis dilakukan oleh Tim PPI
setiap kali ada kejadian dan dievaluasi setiap satu tahun.
Deseminasi / Rapat koordinasi Direksi dengan kepala bagian dan kepala bidang;
Penyebarluasan Data Rapat Tim PPI
Nama Alat / File Audit Catatan data laporan kejadian tertusuk jarum suntik
4. MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA

Utilisasi Alat / Mesin Anestesi
Program Penilaian Indikator Area Manajemen ‘ Manajemen Penggunaan
Sumber Daya’
Nama Indikator Utilisasi Alat / Mesin Anestesi
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya tingkat penggunaan alat / mesin anestesi pada
pelayanan bedah
Dasar Pemikiran / Alasan Penggunaan alat / mesin anestesi sesuai kemampuan akan memberikan
Pemilihan Indikator hasil pelayanan yang baik.
Definisi Operasional Utilisasi alat / mesin anestesi adalah tingkat penggunaan alat / mesin
anestesi pada pelayanan bedah.
Kriteria Inklusi : -
Eksklusi : -
Jenis Indikator -
Data
Numerator Laporan utilisasi alat / mesin anestesi pada pelayanan bedah
Denominator 1
Sumber Data Catatan data penggunaan mesin anestesi
Standar Tersedia dan updated setiap bulan
Target dan Ukuran Sampel Semua penggunaan mesin anestesi pada tindakan bedah
Wilayah Pengamatan Instalasi Bedah dan Sterilisasi (kamar operasi)
Data
Pengumpul Data PJ / PIC mutu di IBS
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah dan Sterilisasi
Rencana Pengumpulan Data Data dikumpulkan dengan cara mencatat penggunaan mesin anestesi
dan Analisis dalam form sensus penggunaan mesin anestesi kemudian data direkap
setiap bulan untuk dilaporkan kepada Direktur. Analisis dilakukan oleh
Kepala Instalasi Bedah dan Sterilisasi dengan cara membandingkan
capaian indikator pada bulan yang dinilai dengan capaian bulan atau
Nama Alat / File Audit Form rekapitulasi penggunaan mesin anestesi
5. HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap terhadap Pelayanan Administrasi Pulang
Program Penilaian Indikator Area Manajemen ‘Harapan dan Kepuasan Pasien
dan Keluarga’
Nama Indikator Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap terhadap Pelayanan
Administrasi Pulang
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya tingkat kepuasan pelanggan terhadap pelayanan
administrasi pulang di rumah sakit.
Dasar Pemikiran / Alasan  Kepuasan pasien berhubungan dengan mutu pelayanan rumah
Pemilihan Indikator sakit. Dengan mengetahui tingkat kepuasan pasien, manajemen
rumah sakit dapat melakukan peningkatan mutu pelayanan.
 Berdasarkan laporan dari Subbagian humas dan pemasaran, jenis
pelayanan yang dikeluhkan (dikomplain) oleh pasien adalah
administrasi pulang.
Definisi Operasional Tingkat kepuasan pasien rawat inap terhadap pelayanan administrasi
pulang adalah pernyataan puas oleh pasien rawat inap terhadap
pelayanan administrasi pulang.
Kriteria Inklusi :
Seluruh pasien rawat inap yang telah diijinkan pulang oleh dokter
penanggung jawab pasien.
Eksklusi :
Tidak ada
Tipe Indikator Outcome
Jenis Indikator Rerata
Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien rawat inap yang
disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang disurvei
Cara Pengukuran / Formula ∑ kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvei
X 100%
∑ total pasien yang disurvei
Sumber Data Survei
Standar Standar : ≥ 80% (prosentase pernyataan sangat puas dan puas)
Target dan Ukuran Sampel Jumlah total kunjungan pasien rawat inap 900 – 1000 pasien per bulan.
Target sampel : 10% x 1000 = 100 kuesioner setiap bulan;
proporsional berdasarkan jumlah TT di masing – masing ruangan .
Wilayah Pengamatan Ruang perawatan bersalin dan Anak
Data
Pengumpul Data PJ mutu di subbagian humas dan pemasaran
Penanggung Jawab Kepala Subbagian Humas dan Pemasaran
Rencana Pengumpulan Data Data dikumpulkan dengan cara membagikan kuesioner kepada pasien
dan Analisis yang disurvei kemudian PJ mutu merekap hasil pengisian kuesioner
kepuasan pasien. Analisis dilakukan oleh Kepala subbagian humas dan
pemasaran dengan cara membandingkan capaian indikator dengan
standar yang telah ditetapkan dan dengan capaian bulan atau triwulan
sebelumnya.
Penyebarluasan Data dilaksanakan setiap bulan.
Nama Alat / File Audit Kuesioner kepuasan pelanggan terhadap pelayanan administrasi pulang
6. HARAPAN DAN KEPUASAN STAF

Tingkat Kepuasan Staf / Karyawan Rumah Sakit
Program Penilaian Indikator Area Manajemen ‘Harapan dan Kepuasan
Staf’
Nama Indikator Tingkat Kepuasan Staf / Karyawan Rumah Sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi staf / karyawan terhadap ketersediaan
fasilitas pendukung kinerja di rumah sakit
Dasar Pemikiran / Alasan Pemilihan Kepuasan staf / karyawan rumah sakit terhadap tersedianya
Indikator fasilitas pendukung kinerja akan meningkatkan kinerja staf /
karyawan dan mutu pelayanan rumah sakit.
Definisi Operasional Tingkat kepuasan staf / karyawan rumah sakit adalah
pernyataan puas oleh staf / karyawan terhadap ketersediaan
fasilitas pendukung kinerja di rumah sakit.
Kriteria Inklusi :
Staf / karyawan rumah sakit baik karyawan tetap maupun
karyawan kontrak.
Eksklusi :
Karyawan outsourching
Jenis Indikator Rerata
Frekuensi Pengumpulan Data Enam bulan
Periode Analisis Enam bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari staf /
karyawan yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total staf / karyawan yang disurvei
Cara Pengukuran / Formula ∑ kumulatif hasil penilaian kepuasan staf / karyawan yang
disurvei (dalam prosen)
∑ total staf / karyawan yang disurvei

Sumber Data Survei
Standar ≥ 80% (prosentase pernyataan puas dan sangat puas)
Target dan Ukuran Sampel Jumlah seluruh karyawan RS (karyawan tetap dan karyawan
kontrak) sebanyak 178 orang.
Target sampel : 10% x 178 = 17.8  100 kuesioner
Wilayah Pengamatan Seluruh unit kerja di rumah sakit
Pengumpul Data PJ mutu di subbagian SDM
Penanggung Jawab Kepala Bagian SDM dan Diklat
Rencana Pengumpulan Data dan Data dikumpulkan dengan cara membagikan kuesioner
Analisis kepada karyawan yang disurvei kemudian PJ mutu merekap
hasil pengisian kuesioner kepuasan karyawan. Analisis
dilakukan oleh Kepala bagian SDI dan Diklat dengan cara
ditetapkan dan dengan capaian bulan atau triwulan
sebelumnya.
Deseminasi / Penyebarluasan Data Rapat koordinasi Direksi dengan kepala bagian dan kepala
bidang yang dilaksanakan setiap bulan
Nama Alat / File Audit Kuesioner kepuasan staf / karyawan
7. DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIK

Laporan 10 Besar Penyakit
Program Penilaian Indikator Area Manajemen ‘Laporan 10 Besar Penyakit’
Nama Indikator Laporan 10 (Sepuluh) Besar Penyakit
Dimensi Mutu Efektifitas, Ketepatan waktu
Tujuan Tersedianya laporan yang benar, updated, dan disampaikan tepat
waktu.
Dasar Pemikiran / Alasan Laporan mengenai 10 (sepuluh) besar penyakit yang dibuat dan
Pemilihan Indikator disampaikan secara teratur dan tepat waktu diperlukan dalam membuat
kebijakan pelayanan dan program unggulan rumah sakit terutama
bidang pelayanan medis.
Definisi Operasional Laporan 10 (sepuluh) besar penyakit adalah laporan 10 (sepuluh) besar
jenis penyakit yang terdapat di rumah sakit dan dilaporkan kepada
Direksi setiap bulan.
Kriteria Inklusi :
Sepuluh besar jenis penyakit ini meliputi Instalasi rawat inap, Instalasi
rawat jalan, dan Instalasi gawat darurat.
Eksklusi :
Tidak ada.
Jenis Indikator -
Data
Numerator Laporan 10 (sepuluh) besar penyakit
Denominator 1
Standar Tersedia dan updated setiap bulan
Wilayah Pengamatan IGD, Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Rawat Inap
Data
Pengumpul Data PJ mutu di Instalasi rekam medis
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medis
Rencana Pengumpulan Data Diagnosis penyakit dicatat dalam sensus harian pasien (baik manual
dan Analisis maupun elektronik) kemudian PJ mutu merekap sensus pasien IGD,
sensus pasien rawat jalan dan sensus pasien rawat inap. Analisis
dilakukan oleh Kepala Instalasi Rekam Medik dengan cara
Nama Alat / File Audit Sensus pasien IGD dan sensus pasien rawat jalan dalam SIMRS dan
sensus pasien rawat inap (manual)
8. MANAJEMEN KEUANGAN
Tingkat Pembayaran Piutang Rumah Sakit
Program Penilaian Indikator Area Manajemen ‘Tingkat Pembayaran Piutang
Rumah Sakit’
Nama Indikator Tingkat Pembayaran Piutang Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas, ketepatan waktu
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam proses pengumpulan
piutang atau tagihan dari pihak ketiga.
Dasar Pemikiran / Alasan Tingkat pembayaran piutang rumah sakit yang melebihi standar akan
Pemilihan Indikator berpengaruh pada likuiditas operasional rumah sakit.
Definisi Operasional Tingkat pembayaran piutang rumah sakit adalah kegiatan untuk menilai
tingkat likuiditas aktiva lancar yang berbentuk piutang jangka pendek.
Kriteria Inklusi :
Seluruh piutang pasien kategori umum (non JKN / non asuransi lain).
Eksklusi :
Tidak ada.
Tipe Indikator Proses dan outcome
Jenis Indikator -
Frekuensi Pengumpulan Tiga bulan
Data
Numerator Jumlah piutang rata – rata dalam satu bulan
Denominator Jumlah penjualan dalam satu bulan
Cara Pengukuran / Jumlah piutang rata – rata dalam satu bulan
Formula X 365 Jumlah penjualan dalam satu bulan
Sumber Data Laporan keuangan rumah sakit
Standar 30 hari
Wilayah pengamatan Subbagian akutansi& anggaran
Metodologi pengumpulan Retrospektif
data
Pengumpul data PJ mutu di subbagianakutansi& anggaran berkoordinasi dengan Kepala
subbagian akutansi & anggaran
Penanggung Jawab Kepala Bagian Keuangan
Rencana Pengumpulan Data dikumpulkan dengan cara memeriksa laporan keuangan setiap
Data dan Analisis bulan kemudian menghitung sesuai formula. Analisis dilakukan oleh
Kepala bagian keuangan dengan cara membandingkan capaian indikator
dengan standar yang telah ditetapkan dan dengan capaian triwulan
sebelumnya.
Deseminasi / Rapat koordinasi Direksi dengan Kepala bagian dan kepala bidang yang
Nama Alat / File Audit -
9. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT
MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA PASIEN
DAN STAF
a. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) Saat Melaksanakan Tugas
Program Penilaian Indikator Area Manajemen ‘Pencegahan dan Pengendalian
dari Kejadian yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan
Pasien, Keluarga Pasien dan Staf’
Nama Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) Saat
Melaksanakan Tugas
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan petugas
Tujuan Terlindunginya pasien, pengunjung dan petugas RS dari penularan
penyakit infeksi maupun bahan berbahaya
Dasar Pemikiran / Alasan Kepatuhan penggunaan APD (Alat Pelindung Diri) saat melaksanakan
Pemilihan Indikator tugas merupakan salah satu faktor penting dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit sehingga tercapai Kesehatan dan
Keselamatan Kerja.
Definisi Operasional APD (Alat Pelindung Diri) adalah alat standar yang digunakan untuk
melindungi tubuh dari tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari
penularan penyakit di rumah sakit, seperti masker, sarung tangan karet,
penutup kepala, sepatu boots, dan gaun.
Kepatuhan penggunaan APD saat melaksanakan tugas adalah
kepatuhan petugas dalam menggunakan APD pada saat melaksanakan
tugas.
Kriteria Inklusi :
1. Unit kerja pelayanan yang dipersyaratkan memiliki APD sesuai
kebijakan RS.
2. Jenis APD yang harus digunakan disesuaikan dengan kebijakan
RS.
Eksklusi :
Tidak ada
Tipe Indikator Input
Data
Numerator Jumlah petugas yang diamati yang tertib menggunakan APD
sebagaimana dipersyaratkan
Denominator Jumlah seluruh petugas yang diamati
Cara Pengukuran / Formula ∑ petugas yang diamati yang tertib menggunakan
APD sebagaimana dipersyaratkan
X100%
∑ seluruh petugas yang diamati
Sumber Data Survei observasi
Target dan Ukuran Sampel Seluruh petugas di bagian pelayanan
Wilayah Pengamatan Seluruh unit pelayanan di RSU ‘Aisyiyah Ponorogo yang
dipersyaratkan menggunakan APD.
Data
Pengumpul Data IPCN
Penanggung Jawab Ketua Tim PPI
Rencana Pengumpulan Data Survei dilakukan oleh IPCLN dan PJ mutu, dicatat pada Buku
dan Analisis penilaian kepatuhan program PPI kemudian disetorkan ke IPCN setiap
bulan. Analisis dilakukan oleh IPCN berkoordinasi dengan Tim PPI.
Penyebarluasan Data dilaksanakan setiap bulan; rapat koordinasi Tim PPI
Nama Alat / File Audit Buku penilaian kepatuhan program PPI
b. Kepatuhan terhadap Hand Hygiene

Program Penilaian Indikator Area Manajemen ‘Pencegahan dan Pengendalian
dari Kejadian yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan
Pasien, Keluarga Pasien dan Staf’
Nama Indikator Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan petugas
Tujuan Menjamin hygiene dalam melayani pasien di rumah sakit
Dasar Pemikiran / Alasan Hand hygiene yang dilakukan sesuai prosedur merupakan salah satu
Pemilihan Indikator dari 6 (enam) sasaran keselamatan pasien yang harus dilaksanakan
untuk mencegah dan mengendalikan infeksi di rumah sakit.
Definisi Operasional Kepatuhan hand hygiene adalah tingkat kepatuhan petugas dalam
melakukan hand hygiene sesuai prosedur.
Kriteria Inklusi :
Hand hygiene yang dilakukan sesuai prosedur cuci tangan (6 langkah
cuci tangan sesuai pedoman dari WHO) dan mematuhi five moment
hand hygiene.
Eksklusi :
Tidak ada
Data
Numerator Jumlah petugas yang diamati dan mematuhi prosedur hand hygiene
Denominator Jumlah seluruh petugas yang diamati
Cara Pengukuran / Formula ∑ petugas yang diamati yang cuci tangan sesuai
prosedur hand hygiene dan mematuhi five moment
hand hygiene
X100%
∑ seluruh petugas yang diamati
Sumber Data Survei observasi
Target dan Ukuran Sampel Dokter, perawat dan bidan
Wilayah Pengamatan  Instalasi rawat inap
 Instalasi Bedah dan Sterilisasi yang meliputi kamar operasi dan
ruang pulih sadar (RPS)
 Instalasi rawat jalan yang meliputi klinik spesialis bedah dan klinik
spesialis obsgyn
Data
Pengumpul Data IPCN
Rencana Pengumpulan Data Survei dilakukan oleh IPCLN dan PJ mutu, dicatat pada Buku
dan Analisis penilaian kepatuhan program PPI kemudian disetorkan ke IPCN setiap
bulan. Analisis dilakukan oleh IPCN berkoordinasi dengan Tim PPI.
Penyebarluasan Data dilaksanakan setiap bulan; rapat koordinasi Tim PPI
PROFIL INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES

1. I – ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION (I – AMI)

Aspirin at Arrival
Program Penilaian Indikator International Library of Measures
Nama Indikator Pemberian Aspirin pada Pasien Infark Myokard Akut (IMA)
Dimensi Mutu Ketepatan (appropriateness), ketersediaan (availability),
kesinambungan pelayanan (continuity), efektivitas
(effectiveness), ketepatanwaktu (timeliness).
Tujuan Menilai pemberian aspirin dalam waktu 24 jam pertama sejak
pasien mengalami serangan IMA sehingga diharapkan
mampu menurunkan angka mortalitasnya.
Dasar Pemikiran / Alasan  Keuntungan terapi aspirin sebanding dengan terapi
Pemilihan Indikator trombolitik dalam angka kematian. Kombinasi aspirin dan
trombolitik memberikan keuntungan tambahan terhadap
pasien dengan ST – elevation myocardial infarction
(STEMI) dan aspirin juga efektif pada pasien dengan non
– ST – elevation myocardial infarction (Non – STEMI).
Guidelines klinik sangat merekomendasikan pemberian
aspirin untuk pasien IMA yang dirawat inap. ( JCI )
 Infark Myokard Akut (IMA) adalah suatu kondisi
kegawatdaruratan jantung yang apabila tidak ditangani
segera dapat menyebabkan kematian.
Definisi Operasional  Pemberian aspirin pada pasien Infark Myokard Akut (IMA)
dalam 24 jam pertama pasien dirawat di rumah sakit.
 Infark Myokard Akut (IMA) adalah kematian jaringan otot
jantung ditandai adanya sakit dada yang khas, lama
sakitnya lebih dari 30 menit, tidak hilang dengan istirahat
atau pemberian anti angina (Pusat Kesehatan Jantung
dan Pembuluh Darah Nasional “Harapan Kita”, 2001).
Kriteria Inklusi :
Semua pasien Infark Myokard Akut (IMA)berusia ≥ 18 tahun
yang masuk dan dirawat di rumah sakit.
Eksklusi :
 Pasien IMA yang meninggal < 24 jam
 Pasien IMA yang kontraindikasi terhadap pemberian
aspirin
Jenis indikator Prosentase
Data
Numerator Jumlah pasien IMA yang masuk dan dirawat di RS dalam satu
bulan yang diberikan aspirin dalam 24 jam pertama masuk
(baik yang diberikan sebelum maupun sesudah tiba di RS)
Denominator Jumlah seluruh pasien IMA berusia ≥ 18 tahun yang masuk
dan dirawat di RS dalam satu bulan
Cara Pengukuran / Formula ∑ pasien IMA yang masuk dan dirawat di RS dalam
satu bulan yang diberikan aspirin dalam 24 jam
pertama masuk
X100%
∑ seluruh pasien IMA berusia ≥ 18 tahun yang masuk
dandirawat di RS dalam satu bulan
Target dan Ukuran Sampel Semua pasien IMA yang masuk dan dirawat inap di rumah
sakit
Wilayah Pengamatan  Instalasi Perawatan Intensif (IPI)
 Instalasi rawat inap
Data
Pengumpul Data PIC / PJ mutu di IPI dan masing – masing ruang perawatan
Penanggung Jawab Ketua Komite Medis
Rencana Pengumpulan Data dikumpulkan dengan cara memeriksa dokumen rekam
Data dan Analisis medis pasien rawat inap dan dicatat pada form rekapitulasi
pasien IMA. Analisis dilakukan oleh Ketua KSM non bedah
dengan cara membandingkan capaian indikator dengan
standar yang telah ditetapkan dan dengan capaian bulan atau
triwulansebelumnya.
Deseminasi / Rapat koordinasi Direksi dengan kepala bagian dan kepala
Penyebarluasan Data bidang yang dilaksanakan setiap bulan; Rapat komite medis.
Nama Alat / File Audit Form rekapitulasi pasien IMA
2. I – NURSING SENSITIVE CARE (I – NSC)

Patient Falls
Nama Indikator Angka Kejadian Pasien Jatuh
Dimensi Mutu Ketepatan (appropriateness), kesinambungan pelayanan
(continuity), efektivitas (effectiveness), pencegahan / deteksi
dini (prevention / early detection), keselamatan pasien (patient
safety)
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien.
Dasar Pemikiran / Alasan  Kejadian pasien jatuh selama perawatan dapat
Pemilihan Indikator menyebabkan keadaan yang serius dan potensial
mengancam jiwa pada banyak pasien. Perawat
bertanggung jawab mengidentifikasi pasien yang berisiko
jatuh dan merencanakan tindakan untuk meminimalkan
risiko tersebut. Singkatnya perawat yang pengetahuannya
kurang dan tidak berpengalaman bisa meningkatkan risiko
pasien jatuh sehingga dianjurkan perlunya pelatihan klinis
dan pelaksanaan SPO terkait dengan cara identifikasi dan
penanganan pasien risiko jatuh yang efektif pada unit
tersebut. ( JCI )
 Pengurangan risiko pasien jatuh merupakan salah satu
Sasaran Keselamatan Pasien.
 Masih adanya kejadian pasien jatuh di RSIA YK Madira
berdasarkan laporan dari Tim KPRS dan Manajemen
Risiko selama tahun 2017.
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh selama dirawat dengan atau tanpa
cidera yang didokumentasikan (dicatat)
Kriteria Inklusi :
Semua pasien dengan risiko tinggi jatuh.
Eksklusi :
Semua pasien dengan risiko jatuh rendah dan sedang.
Data
Periode Analisis Setiap kali ada kejadian dan setiap tiga bulan
Numerator Jumlah pasien jatuh yang dilaporkan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan risiko tinggi jatuh dalam satu
bulan
Cara Pengukuran / Formula ∑ pasien jatuh yang dilaporkan dalam satu bulan
X100%
∑ seluruh pasien dengan risiko tinggi jatuh dalam
satu bulan
Sumber Data Laporan insiden keselamatan pasien; Laporan breafing de
breafing.
Standar 0%
Target dan Ukuran Sampel Semua pasien dengan risiko tinggi jatuh di RSIA YK Madira
 Instalasi Gawat Darurat (IGD)
 Instalasi Bedah dan Sterilisasi (IBS)
 Instalasi Perawatan Intensif (IPI)
Data
Pengumpul Data PIC / PJ mutu di masing – masing ruangan (Instalasi rawat
inap), IGD, IBS dan IPI
Penanggung Jawab Komite KPRS dan Manajemen Risiko
Rencana Pengumpulan Data dikumpulkan dengan cara mencatat laporan kejadian
Data dan Analisis pasien jatuh baik laporan dari petugas yang bersangkutan
maupun laporan dari atasan langsungnya. Kemudian PIC
mutu dimasing – masing ruangan merekap data laporan
setiap bulan. Analisisdilakukan setiap kali ada kejadian dan
dievaluasi oleh Komite KPRS dan Manajemen Risiko setiap 3
bulan dengan cara membandingkan capaian indikator dengan
standar yang telah ditetapkan dan dengan capaian bulan atau
Penyebarluasan Data bidang yang dilaksanakan setiapbulan; Rapat koordinasi Tim
KPRS dan Manajemen Risiko.
Nama Alat / File Audit Form laporan IKP dan form sensus harian IKP
3. I – PERINATAL CARE (I – PC)

Exclusive Breast Feeding
Nama Indikator Pemberian ASI Eksklusif
Dimensi Mutu Ketepatan (appropriateness), kesinambungan pelayanan
(continuity), efektivitas (effectiveness), manfaat (efficacy)
Tujuan Menilai keberhasilan pemberian ASI eksklusif sehingga
diharapkan mampu menurunkan angka kesakitan dan
kematian pada bayi usia 0 – 6 bulan.
Dasar Pemikiran / Alasan  ASI eksklusif yang diberikan pada bayi selama 6 bulan
Pemilihan Indikator pertama sejalan dengan tujuan World Health Organization
(WHO) dan organisasi kesehatan perempuan dan anak.
Penelitian menunjukkan keuntungan pemberian ASI
eksklusif pada bayi baru lahir. ( JCI )
 SK Menteri Kesehatan nomor 450/MENKES/SK/IV/2004
tentang pemberian ASI eksklusif pada bayi di Indonesia.
 Pemberian ASI eksklusif dapat menurunkan angka
kesakitan dan kematian pada bayi usia 0 – 6 bulan.
 RSIA YK Madira telah memiliki Program pemberian ASI
eksklusif namun belum tergambar capaian pemberian ASI
eksklusif.
Definisi Operasional Keberhasilan pemberian ASI eksklusif adalah tingkat
keberhasilan pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir
selama perawatan di Rumah Sakit.
ASI eksklusif adalah memberikan makanan kepada bayi
hanya ASI saja mulai sejak lahir sampai selama 6 bulan
pertama hidup anak tanpa makanan lain.
Kriteria Inklusi :
Semua bayi baru lahir di Rumah Sakit, baik lahir spontan
maupun sectio cesaria dengan kriteria umur kehamilan 36 –
40 minggu, berat badan lahir ≥ 1500 gram dan sehat.
Eksklusi :
Tidak ada.
Data
Numerator Jumlah bayi baru lahir di RS yang diberikan ASI eksklusif
selama di RS dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir di RS dalam satu bulan
Cara Pengukuran / Formula ∑ bayi baru lahir di RS yang mendapatkan ASI eksklusif
selama di RS dalam satu bulan
X 100%
∑ seluruh bayi baru lahir di RS dalam satu bulan
Sumber Data Catatan data dan observasi
Target pencapaianawal : 80%
Target dan Ukuran Sampel Semua bayi baru lahir di RS
Wilayah Pengamatan Ruang nifas dan ruang perinatologi
Data
Pengumpul Data Kepala ruang / kepala shift jaga selaku pencatat data dan PIC
mutu di ruang perinatologi selaku pengumpul data
Penanggung Jawab Kepala ruang perinatologi
Rencana Pengumpulan Data dikumpulkan dengan cara observasi dan anamnesis
Data dan Analisis pada ibu bayi lalu dicatat di dokumen rekam medis pasien dan
buku register perinatologi. Selanjutnya data direkap ke dalam
form rekapitulasi pemberian ASI eksklusif dan sensus harian.
Analisis dilakukan oleh Kepala ruang perinatologi dengan
ditetapkan dan dengan capaian bulan atau triwulan
sebelumnya.
Penyebarluasan Data bidang yang dilaksanakan setiap bulan; Rapat rutin ruang
perinatologi; Rapat koordinasi Tim PONEK.
Nama Alat / File Audit Form rekapitulasi pemberian ASI eksklusif dan form sensus
harian
PROFIL INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK YK MADIRA
1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
Program Penilaian Indikator SKP ‘Ketepatan Identifikasi Pasien’
Nama Indikator Angka pemahaman pasien / keluarga terhadap tujuan
pemasangan gelang Identitas
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Diketahuinya pemahaman pasien / keluarga terhadap
tujuan pemakaian gelang identitas.
Dasar Pemikiran / Alasan Saat audit identifikasi pasien masih banyak didapatkan
Pemilihan Indikator pasien / keluarga yang tidak tahu tujuan dipasang gelang,
padahal pasien / keluarga juga punya peranan yang
penting dalam mencegah terjadinya kesalahan identifikasi.
Definisi Operasional Pemahaman pasien / keluarga terhadap tujuan
pemasangan gelang identitas pasien di Instalasi Rawat
Inap.
Kriteria Inklusi:
Semua pasien / keluarga di Instalasi Rawat Inap
Eksklusi:
Pasien dalam kondisi coma tanpa keluarga (Mr. X)
Numerator Jumlah pasien / keluarga pasien yang paham terhadap
tujuan dipasang gelang identitas pasien
Denominator Jumlah seluruh pasien / keluarga pasien rawat inap yang
disurvei yang dipasang gelang identitas pasien
Cara Pengukuran / Formula ∑ pasien / keluarga pasien yang paham terhadap tujuan
dipasang gelang identitas pasien dalam satu bulan
X 100%
∑ seluruh pasien / keluarga pasien yang disurvei
yang dipasang gelang identitas dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Target pencapaian 3 bulan I: 80%
Target pencapaian 3 bulan II: 90%
Target pencapaian 3 bulan III: 100%
Target dan Ukuran Sampel 10% x 900 pasien rawat inap / bulan = 90 pasien / bulan
90 pasien : 9 ruangan = 10 pasien / bulan / ruangan
Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
Pengumpul Data Kepala ruang perawatan (ruang rawat inap dan IPI) selaku
pencatat data dan PIC / PJ mutu selaku pengumpul data
Rencana Pengumpulan Data Pengumpulan data dilakukan oleh PIC mutu di masing –
dan Analisis masing ruangan setiap bulan. Analisis dilakukan oleh
Komite KPRS dan Manajemen Risiko dengan cara
membandingkan capaian indikator dengan standar yang
telah ditetapkan dan dengan capaian triwulan sebelumnya.
Deseminasi / Penyebarluasan Rapat koordinasi Direksi dengan kepala bagian dan kepala
Data bidang yang dilaksanakan setiap bulan; Rapat Komite
KPRS dan Manajemen Risiko
Nama Alat / File Audit Sensus harian
2. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Program Penilaian Indikator SKP ‘Peningkatan Komunikasi yang
Efektif’
Nama Indikator Kelengkapan catatan perintah lisan / melalui telepon
Tujuan Tergambarnya kelengkapan dalam pencatatan perintah
lisan / melalui telepon.
Dasar Pemikiran / Alasan Masih ditemukan catatan konsul yang tidak ada tanda
Pemilihan Indikator tangan, tanggal dan jam (verifikasi). Hal ini penting untuk
dilakukan karena mudah terjadi kesalahan komunikasi
pada saat perintah diberikan secara lisan / melalui telepon.
Definisi Operasional Catatan lengkap terdiri dari jam / tanggal, isi perintah, nama
penerima perintah dan tanda tangan, nama pemberi
perintah dan tanda tangan dalam 24 jam.
Kriteria Inklusi:
Semua konsul antara perawat dengan dokter atau dokter
dengan dokter
Eksklusi :
Tidak ada
Numerator Jumlah catatan pasien konsul yang ditulis lengkap dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh catatan pasien konsul dalam satu bulan
Cara Pengukuran / Formula ∑ catatan pasien konsul yang ditulis lengkap dalam
satu bulan
X 100%
∑ seluruh catatan pasien konsul dalam satu bulan
Sumber Data Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Target dan Ukuran Sampel Semua konsulan

 Ruang Pulih Sadar (RPS)
Pengumpul Data Kepala ruang / kepala shift perawat selaku pencatat data
dan PIC / PJ mutu di masing – masing ruangan selaku
pengumpul data
dan Analisis masing ruangan setiap bulan. Analisis dilakukan oleh
Komite KPRS dan Manajemen Risiko dengan cara
telah ditetapkan dan dengan capaian triwulan sebelumnya.
3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

Program Penilaian Indikator SKP ‘Peningkatan Keamanan Obat
yang Perlu Diwaspadai’
Nama Indikator Ketepatan pelabelan pada hight alert medication
Tujuan Tergambarnya ketepatan petugas terhadap pelabelan obat
yang perlu diwaspadai (high-alert)
Dasar Pemikiran / Alasan  Obat LASA termasuk obat berisiko tinggi menyebabkan
Pemilihan Indikator dampak yang tidak diinginkan.
 Obat yang masuk dalam kategori LASA jumlahnya
cukup banyak di RSIA YK Madira
 Masih adanya obat LASA tanpa label.
Definisi Operasional Ketepatan pemberian label pada obat yang termasuk
dalam LASA(NORUM / nama obat rupa ucapan mirip)
Kriteria -
Numerator Jumlah obat LASA yang diberi label dengan tepat dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh obat LASA yang disurvei dalam satu bulan
Cara Pengukuran / Formula ∑ obat LASA yang disurvei yang diberi label dengan
tepat dalam satu bulan
X 100%
∑ seluruh obat LASA yang disurvei dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Target dan Ukuran Sampel Semua obat kategori LASA di Instalasi farmasi RSIA YK
Madira
Wilayah Pengamatan Depo farmasi rawat jalan dan depo farmasi rawat inap
Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
Pengumpul Data PIC / PJ mutu di Instalasi farmasi
Rencana Pengumpulan Data Pengumpulan data dilakukan oleh PIC mutu di Instalasi
dan Analisis farmasi setiap bulan. Analisis dilakukan oleh Komite KPRS
dan Manajemen Risiko dengan cara membandingkan
capaian indikator dengan standar yang telah ditetapkan
dan dengan capaian triwulan sebelumnya.
4. KEPASTIAN TEPAT – LOKASI, TEPAT – PROSEDUR, TEPAT – PASIEN OPERASI
Program Penilaian Indikator SKP ‘Kepastian Tepat – Lokasi, Tepat –
Prosedur, Tepat – Pasien Operasi’
Nama Indikator Angka pasien operasi yang tidak di – marking.
Tujuan Tergambarnya kepatuhan operator terhadap penandaan
lokasi operasi sebelum pembedahan.
Dasar Pemikiran / Alasan Masih banyak pasien pre operasi pada kasus laterality,
Pemilihan Indikator multipel struktur, dan multipel level belum dilakukan
penandaan. Penandaan yang jelas dan dapat dimengerti
dapat mencegah terjadinya kesalahan lokasi operasi.
Definisi Operasional Angka pasien operasi yang tidak dilakukan marking sebelum
pembedahan (pre – operasi).
Kriteria -
Data
Numerator Jumlah pasien operasi yang tidak dilakukan marking
sebelum pembedahan (pre – operasi) dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien operasi yang harus di – marking
dalam satu bulan.
Cara Pengukuran / Formula ∑ pasien operasi yang tidak dilakukan marking
sebelum pembedahan dalam satu bulan
X 100%
∑ seluruh pasien operasi harus di – marking dalam
satu bulan
Sumber Data Cheklist keselamatan pasien operasi ( Sign In ).
Standar 0%
Target dan Ukuran Sampel Semua pasien pre – operasi dengan kasus laterality, multipel
struktur, dan multipel level.
 Kamar operasi
Data
Pengumpul Data Kepala ruang / kepala shift jaga perawat selaku pencatat
data dan PIC / PJ mutu di masing – masing ruang perawatan
dan OK selaku pengumpul data.
Penanggung Jawab Kepala IBS
dan Analisis masing ruangan setiap bulan. Analisis dilakukan oleh Komite
KPRS dan Manajemen Risiko dengan cara membandingkan
capaian indikator dengan standar yang telah ditetapkan dan
dengan capaian triwulan sebelumnya.
Penyebarluasan Data bidang yang dilaksanakan setiap bulan; Rapat Komite KPRS
dan Manajemen Risiko
5. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Program Penilaian Indikator SKP ‘Pengurangan Risiko Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan’
Nama Indikator Kepatuhan staf terhadap Hand Hygiene pada kegiatan
sebelum melakukan tindakan aseptik
Tujuan Tergambarnya kepatuhan staf terhadap hand hygiene pada
kegiatan sebelum melakukan tindakan aseptik
Dasar Pemikiran / Alasan Hand hygiene pada moment sebelum melakukan tindakan
Pemilihan Indikator aseptik berperanan penting dalam mencegah dan
mengendalikan infeksi tetapi dilapangan masih ada yang
belum melakukan dengan alasan sudah memakai sarung
tangan / handscon.
Definisi Operasional Tingkat kepatuhan petugas dalam melakukan hand hygiene
pada kegiatan sebelum melakukan tindakan aseptik yang
sesuai prosedur.
Kriteria Inklusi :
Perawat / Bidan / Dokter yang akan melakukan tindakan
aseptik
Eksklusi :
Tidak ada
Numerator Jumlah dokter / perawat / bidan yang diamati sebelum
melakukan tindakan aseptik dan mematuhi prosedur hand
hygiene
Denominator Jumlah seluruh dokter / perawat / bidan yang melakukan
tindakan aseptik yang diamati
Cara Pengukuran / Formula ∑ petugas yang diamati yang cuci tangan sesuai
prosedur hand hygiene sebelum tindakan aseptik
X 100%
∑ seluruh petugas yang melakukan tindakan aseptik
yang diamati
Sumber Data Survei Observasi
Target dan Ukuran Sampel Semua dokter / perawat / bidan yang melakukan tindakan
aseptik
 Instalasi rawat jalan yang meliputi klinik spesialis bedah
dan klinik spesialis obsgyn.
 Ruang Pulih Sadar (RPS)
Pengumpul Data IPCN
Rencana Pengumpulan Data Survei dilakukan oleh IPCLN dan PJ mutu, dicatat pada
dan Analisis Buku penilaian kepatuhan program PPI kemudian disetorkan
ke IPCN setiap bulan. Analisis dilakukan dengan cara
telah ditetapkan dan dengan capaian triwulan sebelumnya
oleh IPCN berkoordinasi dengan Tim PPI.
Data bidang yang dilaksanakan setiap bulan; rapat koordinasi Tim
PPI
6. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Program Penilaian Indikator SKP ‘Pengurangan Risiko Pasien Jatuh’
Nama Indikator Angka kejadian pasien jatuh
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Dasar Pemikiran / Alasan  Pengurangan risiko pasien jatuh merupakan salah satu
Pemilihan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien.
 Masih adanya kejadian pasien jatuh di RSIA YK Madira
berdasarkan laporan dari Tim KPRS dan Manajemen
Risiko selama tahun 2017.
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh selama dirawat dengan atau tanpa
cidera yang didokumentasikan (dicatat)
Kriteria Inklusi :
Semua pasien dengan risiko tinggi jatuh.
Eksklusi :
Semua pasien dengan risiko jatuh rendah dan sedang.
Numerator Jumlah pasien jatuh yang dilaporkan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan risiko tinggi jatuh dalam satu
bulan
Cara Pengukuran / Formula ∑ pasien jatuh yang dilaporkan dalam satu bulan
X 100%
∑ seluruh pasien dengan risiko tinggi jatuh dalam satu bulan
Sumber Data Laporan insiden keselamatan pasien; Laporan breafing de
breafing.
Standar 0%
Target dan Ukuran Sampel Semua pasien dengan risiko tinggi jatuh di RSIA YK
MADIRA
 Instalasi Bedah dan Sterilisasi (IBS)
Data
Pengumpul data PIC / PJ mutu di masing – masing ruangan (Instalasi rawat
inap), IGD, IBS dan IPI
dan Analisis masing ruangan setiap bulan. Analisis dilakukan oleh Komite
KPRS dan Manajemen Risiko dengan cara membandingkan
capaian indikator dengan standar yang telah ditetapkan dan
dengan capaian triwulan sebelumnya.
Data bidang yang dilaksanakan setiap bulan; Rapat Komite KPRS
dan Manajemen Risiko

Profil Indikator 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROFIL INDIKATOR AREA KLINI

∑ pasien yang dilakukan pemeriksaan foto roentgen cito dari IGD

Sumber Data Buku register pemeriksaan radiologi cito

5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN OBAT LAINNYA

6. KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERROR) DAN KEJADIAN NYARIS

7. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

8. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

9. KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN

10. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILLANS DAN

PROFIL INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT UNTUK

2. PELAPORAN YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

4. MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA

5. HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

6. HARAPAN DAN KEPUASAN STAF

∑ total staf / karyawan yang disurvei

7. DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIK

b. Kepatuhan terhadap Hand Hygiene

PROFIL INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES

1. I – ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION (I – AMI)

2. I – NURSING SENSITIVE CARE (I – NSC)

3. I – PERINATAL CARE (I – PC)

PROFIL INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

2. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Wilayah Pengamatan  Instalasi rawat inap

3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

5. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

6. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Anda mungkin juga menyukai