CLINICAL PATHWAY FORM Rumah Sakit RK.

Charitas ALERGI :
Gangguan Afektif Berat Jl. Jend. Sudirman No. 1054
(Major Depressive Disorder dan Gangguan Afektif Bipolar) Palembang

Nama Pasien : ________________________ BB : ___________ kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : ________________________ TB : ___________ cm Status Alergi:
Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : ________________________ Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Gangguan Afektif Berat Kode ICD : _________________ Lama Hari Rawat : _______ hari
* Penyakit penyerta : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : _________________
* Komplikasi : ________________________ Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________
Tindakan : ________________________ Kode ICD : _________________ Kelas : _________
: ________________________ Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD/ Klinik
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM Darah rutin

3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto

ELEKTROMEDIK
EKG Usia > 40 Th
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter
Asesmen perkembangan harian Visite perawat
TNRS
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi/KTD Di TTD oleh keluarga,atau pasien

Prognosa
7. RENCANA
PEMULANGAN
Identifikasi Kebutuhan di rumah
Kebutuhan perawatan suportif

8. ASUHAN Asesmen Keperawatan

KEPERAWATAN
Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS

Psikoterapi DYNAMIC PSYCHOTHERAPY ATAU CBT

ATAU DBT
RELAPSE PREVENTION THERAPY DAN
Intervensi psikososial FAMILY COUNSELING
Medikamentosa
Haloperidol (kerja pendek) injeksi 5mg
Injeksi IM dengan atau tanpa diazepam injeksi Evaluasi tiap 30menit
10 mg IM
Difenhidramin 25mg IM bila EPS
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5% bila perlu

haloperidol 2-3x 2-5mg atau Risperidon (jenis obat dapat berubah

2x 1-4 mg/ antipsikotik generasi ke 1 tergantung indikasi dan
Obat Oral komplikasi gangguan psikiatri)
atau ke 2/ injeksi antipsikotik long obat pulang obat diteruskan
acting Flufenazin (sikzonoate) untuk pulang

Obat Oral Triheksifenidil (bila perlu) 1-3-x 1-2mg obat diteruskan untuk pulang

Karbamazepin : 2 x 100 – 200 mg (khusus kasus manik) obat

Obat Oral diteruskan untuk pulang
 HARI SAKIT KE-
URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
Lorazepam 1-2 x 0,5- 1mg
Obat Oral obat diteruskan untuk pulang

Amitriptilin 1-3 x25 mg atau Fluoksetine

(Khusus depresi) obat diteruskan
Obat Oral 1 x 10-40mg atau sertraline 1x25-50mg untuk pulang
ATAU SNRI

10. DIET/NUTRISI penilaian status gizi

Makan biasa
11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Tahapan mobilisasi sesuai
Aktivitas Harian mandiri kondisi pasien
Oleh Fisioterapis

13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan resume medis
Hasil Tindakan Keperawatan Pembuatan resume keperawatan

14. OUTCOME

Tak ada agresivitas (fisik dan verbal),

Keluhan
agitasi, kooperatif untuk perawatan diri

Pemeriksaan Klinis Dalam batas normal

Lama rawat Sesuai PPK

15. RENCANA PULANG/

EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan kondisi pasien
Surat pengantar kontrol

VARIANS

CASE MANAJER

Palembang ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

( ______________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM Rumah Sakit RK. Charitas ALERGI :
Hipokondriasis, Gangguan Panik, Jl. Jend. Sudirman No. 1054

Gangguan Somatoform, Gangguan terkait Stres Palembang

(PTSD, Gangguan penyesuaian, Reaksi stres akut)

Nama Pasien : ________________________ BB : ___________ kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : ________________________ TB : ___________ cm Status Alergi:
Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : ________________________ Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Ganggual Neurotik Kode ICD : _________________ Lama Hari Rawat : _______ hari
* Penyakit penyerta : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : _________________
* Komplikasi : ________________________ Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________
Tindakan : ________________________ Kode ICD : _________________ Kelas : _________
: ________________________ Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD/ Klinik
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM Darah rutin

3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto

ELEKTROMEDIK
EKG Usia > 40 Th
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter
Asesmen perkembangan harian Visite perawat
TNRS
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Risiko
Di TTD oleh keluarga,atau
Komplikasi/KTD pasien
Prognosa
7. RENCANA
PEMULANGAN
Identifikasi Kebutuhan di rumah
Kebutuhan perawatan suportif

8. ASUHAN Asesmen Keperawatan

KEPERAWATAN
Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
CBT ATAU EFT ATAU DYNAMIC
Psikoterapi
PSYCHOTHERAPY
FAMILY COUNSELING ATAU
Intervensi psikososial
PSIKOEDUKASI KELUARGA
Medikamentosa
Haloperidol (kerja pendek) injeksi atau
Injeksi Evaluasi tiap 30menit
diazepam injeksi IM
Difenhidramin 25mg IM bila EPS
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5% bila perlu

(jenis obat dapat berubah

Amitriptilin 1-3 x25 mg atau Fluoksetine tergantung indikasi dan
Obat Oral 1 x 10-40mg atau sertraline 1x25-50mg komplikasi gangguan psikiatri)
atau golongan SNRI/SSRI obat pulang obat diteruskan
untuk pulang

Alprazolam 1-3 x 0,25-1 mg atau

Obat Oral Lorazepam 1-2 x 0,5-1mg
obat diteruskan untuk pulang

haloperidol 1-3 x 0,5-5 mg atau

risperidon 1-2 x 1-4 mg
 HARI SAKIT KE-
URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
10. DIET/NUTRISI Makan biasa

11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Tahapan mobilisasi sesuai
Aktivitas Harian mandiri kondisi pasien
Oleh Fisioterapis
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan resume medis
Hasil Tindakan Keperawatan Pembuatan resume keperawatan

14. OUTCOME
Keluhan utama berkurang, kecemasan
Keluhan berkurang, istirahat dan perawatan diri
membaik
Pemeriksaan Klinis dalam batas normal
Lama rawat Sesuai PPK

15. RENCANA PULANG/

EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan kondisi pasien

Surat pengantar kontrol

VARIANS

CASE MANAJER

Palembang ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

( ______________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM Rumah Sakit RK. Charitas ALERGI :
Jl. Jend. Sudirman No. 1054

Sindrom Psikiatri Palembang

yang berhubungan dengan gangguan fisiologis dan faktor fisik

Nama Pasien : ________________________ BB : ___________ kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : ________________________ TB : ___________ cm Status Alergi:
Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : ________________________ Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Sindrom Psikiatri Kode ICD : _________________ Lama Hari Rawat : _______ hari
* Penyakit penyerta : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : _________________
* Komplikasi : ________________________ Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________
Tindakan : ________________________ Kode ICD : _________________ Kelas : _________
: ________________________ Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD/ Klinik
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM Darah rutin

3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto

ELEKTROMEDIK
EKG Usia > 40 Th
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter
Asesmen perkembangan harian Visite perawat
TNRS
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Risiko
Di TTD oleh keluarga,atau
Komplikasi/KTD pasien
Prognosa
7. RENCANA Identifikasi Kebutuhan di rumah
PEMULANGAN
Kebutuhan perawatan suportif

8. ASUHAN Asesmen Keperawatan

KEPERAWATAN
Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
CBT ATAU DYNAMIC
Psikoterapi PSYCHOTHERAPY ATAU
HYPNOTHERAPY

Intervensi psikososial FAMILY COUNSELING ATAU

PSIKOEDUKASI
Medikamentosa
Haloperidol (kerja pendek) injeksi dan
Injeksi Evaluasi tiap 30menit
bila perlu diazepam injeksi IM

Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5% bila perlu

(jenis obat dapat berubah

haloperidol 2-3x 0,5-5mg atau tergantung indikasi dan
Obat Oral
Risperidon 2x 1-4 mg komplikasi gangguan psikiatri)
obat diteruskan untuk pulang

Obat Oral Triheksifenidil (bila perlu) 1-3-x 1-2mg obat diteruskan untuk pulang

fluoksetine 1 x 10-40mg/ obat diteruskan untuk pulang

antidepresan golongan SNRI/ SSRI
 Clobazam 1-2x 5-30mg/
benzodizepine intermediate atau long obat diteruskan untuk pulang
acting atau nonbenzodiazepine

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
10. DIET/NUTRISI Makan biasa

11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Tahapan mobilisasi sesuai
Aktivitas Harian mandiri kondisi pasien

Oleh Fisioterapis
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan resume medis
Hasil Tindakan Keperawatan Pembuatan resume keperawatan

14. OUTCOME
Keluhan berkurang, aktivitas kembali
Keluhan
semula bertahap
Pemeriksaan Klinis Dalam batas normal
Lama rawat Sesuai PPK

Penjelasan mengenai perkembangan

15. RENCANA PULANG/
penyakit berkaitan terapi dan
EDUKASI
tindakan yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol

VARIANS

CASE MANAJER

Palembang ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

( ______________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM Rumah Sakit RK. Charitas ALERGI :
Skizofrenia Jl. Jend. Sudirman No. 1054

Palembang

Nama Pasien : ________________________ BB : ___________ kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : ________________________ TB : ___________ cm Status Alergi:
Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : ________________________ Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Skizofrenia Kode ICD : _________________ Lama Hari Rawat : _______ hari
* Penyakit penyerta : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : _________________
* Komplikasi : ________________________ Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________
Tindakan : ________________________ Kode ICD : _________________ Kelas : _________
: ________________________ Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD/ Klinik
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM Darah rutin

3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto

ELEKTROMEDIK
EKG Usia > 40 Th
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter
Asesmen perkembangan harian Visite perawat
TNRS
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Risiko
Di TTD oleh keluarga,atau
Komplikasi/KTD pasien
Prognosa
7. RENCANA
PEMULANGAN Identifikasi Kebutuhan di rumah
Kebutuhan perawatan suportif

8. ASUHAN Asesmen Keperawatan

KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
Psikoterapi PSIKOTERAPI SUPORTIF

VOCATIONAL TRAINING ATAU SOCIAL

Intervensi psikososial SKILL TRAINING ATAU COGNITIVE
REMEDIATION ATAU PSIKOEDUKASI

Medikamentosa
Haloperidol (kerja pendek) injeksi 5mg
Injeksi IM dengan atau tanpa diazepam Evaluasi tiap 30menit
injeksi 10 mg IM
Difenhidramin 25mg IM bila EPS
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5% bila perlu

Haloperidol 2-3 x 2-5 mg atau

Risperidon 2x 1-4 mg/ antipsikotik (jenis obat dapat berubah
tergantung indikasi dan
Obat Oral generasi ke 1 dan ke 2/ injeksi komplikasi gangguan psikiatri)
antipsikotik long acting Flufenazin obat diteruskan untuk pulang
(sikzonoate)

Obat Oral Triheksifenidil (bila perlu) 1-3-x 1-2mg obat diteruskan untuk pulang

10. DIET/NUTRISI Penilaian status Gizi

Makan biasa
11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
11.ASUHAN FARMASI
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Tahapan mobilisasi sesuai
Aktivitas Harian mandiri kondisi pasien

Oleh Fisioterapis

13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan resume medis
Hasil Tindakan Keperawatan Pembuatan resume keperawatan

14. OUTCOME
tak ada agresivitas (fisik dan verbal),
Keluhan agitasi, kooperatif untuk perawatan
diri
Pemeriksaan Klinis dalam batas normal
Lama rawat Sesuai PPK

15. RENCANA PULANG/

EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan kondisi pasien

Surat pengantar kontrol

VARIANS

CASE MANAJER

Palembang ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

( ______________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM Rumah Sakit RK. Charitas ALERGI :
Ketergantungan Zat: Intoksikasi Alkohol Jl. Jend. Sudirman No. 1054
Palembang

Nama Pasien : ________________________ BB : ___________ kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : ________________________ TB : ___________ cm Status Alergi:
Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : ________________________ Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Intoxi Alkohol Kode ICD : _________________ Lama Hari Rawat : _______ hari
* Penyakit penyerta : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : _________________
* Komplikasi : ________________________ Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________
Tindakan : ________________________ Kode ICD : _________________ Kelas : _________
: ________________________ Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

pengawasan tanda withdrawal alkohol

2. LABORATORIUM Darah rutin
kadar alkohol dalam darah, Analisis gas
darah, elektolit (Mg, NA, K, Cl)
Urin rutin dan zat lain
ureum creatinin, SGOT/PT
Gula darah sewaktu
3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto
ELEKTROMEDIK EEG
EKG
4. KONSULTASI pada kasus tertentu butuh
Dokter spesialis penyakit dalam hemodialisis
Dokter spesialis Anestesi
Dokter spesialis saraf
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter
Asesmen perkembangan harian Visite perawat
TNRS
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi/KTD Di TTD oleh keluarga,atau pasien

Prognosa
7. RENCANA Identifikasi Kebutuhan di rumah
PEMULANGAN
Kebutuhan perawatan suportif
8. ASUHAN Asesmen Keperawatan
KEPERAWATAN
Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
Bersihkan jalan nafas, pelihara jalan ETT bila perlu (konsul anestesi
bila perlu, juga terkait indikasi
nafas dan pernafasan rawat ICU)
O2 nasal kanul / non rebreather mask
(kadar alkohol dalam darah
hemodialisis >400 mg/dL dan asidosis
metabolik)
Medikamentosa

Injeksi Diazepam 10mg injeksi IV lambat/ prn Evaluasi tiap 30menit

max 1x per jam
Injeksi Dekstrose 50% 50 ml IV bila hipoglikemia
Thiamin 100mg (IV/IM tergantung
Injeksi
sediaan)
Injeksi Haloperidol injeksi 2,5 mg IM
Injeksi furosemid 40mg bila ada tanda overhydrasi
Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%
 infus: magnesium sulfat (konsentrasi
rendah) 4mg dalam 1 liter dekstrose replacement therapy bila
Infus / Injeksi
5% 1 ml per menit atau magnesium perlu
sulfat 50% 2 cc (1gr) Inj IM per 6 jam

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
(jenis obat dapat berubah tergantung
haloperidol 1-3 x 0,5-5 mg atau indikasi dan komplikasi gangguan
Obat Oral
risperidon 1-2 x 1-4 mg psikiatri) obat diteruskan untuk
pulang

Obat Oral/ injeksi antiemetik: ondansetron

Obat Oral antihipertensi
Obat Oral Triheksifenidil 1-3-x 1-2mg
Obat Oral Lorazepam 1-2 x 0,5- 1mg obat diteruskan untuk pulang

Amitriptilin 1-3 x25 mg atau

Obat Oral Fluoksetine 1 x 10-40mg atau obat diteruskan untuk pulang
sertraline 1x25-50mg

Obat Oral vitamin B1 Folat B12 3x 1 obat diteruskan untuk pulang

Setelah pulang dilanjutkan CBT

Psikoterapi Motivational enhancement therapy dari klinik

Intervensi psikososial PSIKOEDUKASI KELUARGA DAN

persiapan program lepas alkohol
10. DIET/NUTRISI Makan biasa
11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Tahapan mobilisasi sesuai
Aktivitas Harian mandiri kondisi pasien
Oleh Fisioterapis
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan resume medis
Hasil Tindakan Keperawatan Pembuatan resume keperawatan
14. OUTCOME
Keluhan tak ada penururnan kesadaran/ coma
tanda vital dalam batas normal
tak ada tanda withdrawal syndrome
Pemeriksaan Klinis dalam batas normal
Lama rawat Sesuai PPK

15. RENCANA PULANG/

EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol

VARIANS

CASE MANAJER

Palembang ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

( ______________________________) (__________________________)
Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
1