Kamus Mutu

KAMUS INDIKATOR MUTU
RSI IBNU SINA PADANG YARSI SUMBAR

A. Indikator Mutu Area Klinik
Area Pemantauan : Assesmen Pasien
STANDAR
PMKP 3.1 Klinik 1 : Asesmen Pasien
JUDUL
Kelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien baru
INDIKATOR
TIPE
INDIKATOR
TUJUAN
dalam waktu 24 jam

Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Tergambarnya tanggung jawab staf medis dan keperawatan dalam

kelengkapan informasi pengkajian pasien dalam catatan pengkajian awal
pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk
rumah sakit, sejak pasien dinyatakan sebagai pasien rawat inap
DEFINISI
berdasarkan surat masuk perawatan dari Admission.

Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh
OPERASIONAL
staf medis dan keperawatan yang meliputi : identitas pasien, triage,

pengkajian perawat, pemeriksaan dokter. (Dinyatakan lengkap / tidak
ALASAN/
lengkap oleh Koordinator Mutu Instalasi Rawat Inap ).

Tujuan pengkajian pasien adalah untuk menegakkan diagnosa pasien
IMPLIKASI/
RASIONALISAS
dan dalam rangka membantu proses penyembuhan penyakit

Peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu system
pengkajian pasien yang baik dan benar, maka penegakkan diagnosa tidak
akan berhasil. Sehingga kelengkapan pengkajian pasien harus dipastikan
FORMULA
dan dipatuhi untuk dilaksanakan.

Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan
dalam 24 jam dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien yang dinyatakan
telah selesai pelayanan rawat inap pada periode yang sama x 100% =
NUMERATOR
___%
Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan
dalam 24 jam dalam 1 bulan
DENOMINATOR
Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap pada
periode yang sama
TARGET
80%
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar sampel

400 / bulan), yaitu dengan melihat adanya ketidaklengkapan pengisian
asesmen awal pasien baru pada setiap rekam medik yang digunakan
sebagai sampel.
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
Setiap hari, dengan total sampling, oleh Staf Bagian rekam medis
EKSKLUSI
PENCATATAN
Setiap bulan, oleh Koordinator Ruang Rawat Inap
ANALISA &
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
PELAPORAN
rawat inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap

bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko
dan
Kepala
RS.
Secara
umum
data
akan
dievaluasi
serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan

AREA
yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko

Ruang Rawat Inap
PIC
Kepala unit Rawat Inap
b. Klinik 2: Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik

INDIKATOR QPS KLINIK
FORMAT
STANDAR
PENCATA
JUDUL
TAN
INDIKATOR
TIPE
Klinik 2 : Layanan laboratorium

DILENGK
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Patologi Klinik
KELENGKA
API
NA
PAN
NAM N
JAM
Struktur
ProsesRUANG
Outcome
Proses &24
Outcome
MA
(lengkap/tida
A
O.
PERAWAT
STLH
INDIKATOR N TG
DPJ
k
TUJUAN
kecepatan pelayanan
O Tergambarnya
L
PASI C
AN laboratorium patologi klinik
MASUK
P
DEFINISI
Pemeriksaan laboratorium
patologi kliniklengkap)
yang dimaksud adalah
EN
M
RS
OPERASIONAL pelayanan pemeriksaan Darah baik yang rutin maupun cyto. Waktu
(ya/tidak)
1
2
3hasil pelayanan
4
5 laboratorium
6
7
8
tunggu
patologi klinik
adalah tenggang
2
waktu yang dibutuhkan mulai pasien mendaftar, diambil sample oleh
3
petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah
4
5
diekspertisi diterima Loket Pengambilan Hasil yang diukur dalam satuan
D
menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium Darah. Waktu
st
tunggu
Verifikasi
: hasil pelayanan laboratorium patologi klinik pemeriksaan darah
lengkap ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD, dengan Standar
ALASAN/
waktu untuk pemeriksaan rutin 6 Jam dan pemeriksaan Cyto 2 Jam.

Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan
IMPLIKASI/
gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium.
RASIONALISAS
Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang
I
FORMULA
tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi
klinik untuk seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah
(menit) : Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah
NUMERATOR
(orang) = Rata-rata menit/orang

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi
klinik untuk seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah
lengkap.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah setiap
bulan.
TARGET
Pemeriksaan rutin 6 jam ( 360 menit ) dan pemeriksaan cyto 2 jam
SAMPLING
(120 menit) tercapai 100%.

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik
ini
KRITERIA
dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD

Pasien yang diperiksakan laboratorium jenis pemeriksaan rutin dan cyto.
INKLUSI
KRITERIA
Pasien yang diperiksakan laboratorium selain rutin dan cyto.
EKSKLUSI
PENCATATAN
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas laboratorium
ANALISA &
patologi klinik.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala unit
PELAPORAN
Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk unitnya,

kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
AREA

unit Laboratorium Patologi Klinik
PIC
Kepala unit Laboratorium Patologi Klinik
c. Klinik 3: Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat Jalan
STANDAR
JUDUL
PENCATATAN
INDIKATOR
FORMAT
QPS 3. Klinik 3 : Layanan radiologi dan pencitraan diagnostic

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien
JAM
Rawat Jalan
RENTANG
HASIL
WAKTU
JENI
DITERIMA
TIPE INDIKATOR
Struktur
Proses Outcome
Proses &
JENIS
KOLOM 6
NAMA NO.
SAMPEL
LOKET
KET
Outcome
NO TGL
PEMERIKSAAN
&
TUJUAN
Tergambarnya
kecepatan pelayananDIAMBIL
radiologi
PASIEN
RM
HASIL
DEFINISI
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax
foto adalah tenggang
waktu 7 (menit)
(Pk._._WIB)
(Pk. __.__
OPERASIONAL
mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang
sudah
WIB)
1
2
2
3
4
5
Dst
Verifikasi :
ALASAN/
3diekspertisi
4 yang diukur
5 dengan satuan jam.
6 Pelayanan thorax
7
foto
yang akan dipantau adalah khusus ditujukan bagi pasien rawat jalan
dengan waktu target 120 menit. Thorax foto merupakan
pemeriksaan radiologi konvensional dengan melaksanakan
pemeriksaan foto rontgen pada bagian dada pasien.
Janji hasil pelayanan radiologi khususnya thorax foto merupakan
IMPLIKASI/
gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit radiologi.
RASIONALISASI
Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa
FORMULA
yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.

Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan
waktu 120 menit (orang) Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang
NUMERATOR
dilakukan thorax foto setiap bulan (orang) x 100 % = ____%

Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan
DENOMINATOR
waktu 120 menit

Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto
TARGET
setiap bulan
100%
SAMPLING

melihat rekam medis pasien AMI dengan LVSD keluar dari rumah
KRITERIA
INKLUSI
sakit. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

Pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto
KRITERIA
Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi selain thorax foto
EKSKLUSI
PENCATATAN
Setiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien rawat
jalan yang dilaksanakan thorax foto, oleh staf Sub Instalasi
ANALISA &
Radiologi
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
PELAPORAN
Instalasi Radionuklir sebagai informasi awal untuk unitnya,

kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu
dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan
AREA
Manajemen Risiko
Setiap bulan, Kepala unit Radiologi
PIC
Kepala unit radiologi
d. Klinik 4: Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida
usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
FORMAT
PENCATATAN
STANDAR
JUDUL
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
JAM
HASIL
JAMbedah
STANDAR QPS 3. Klinik 4 : Prosedur-prosedur
DG
PASIEN
Related to JCIs Library Of Measures, I-PC-02 : Nulliparous women
EKSPER
JENIS
DI
with a term, singleton baby in a vertex position delivered by cesarean
NAM N
TISI
T
PEMERIKSA
FOTO
section
N
A
O.
DITERI
Persentase
tindakan Sectio Caesarea
(SC) (Pk.
yang dilakukan pada
G
AN
O
PASI R
MA
primigravida
usia kehamilan
37-42 minggu
dengan bayi posisi
L
RADIOLOGI
__.__
EN
M
PASIEN
normal tunggal hidup
WIB)
(Pk.
Struktur
Proses
Outcome
Proses &
__.__WI
Outcome
Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida
usia
B)
1
2 37-42
3 minggu
4 dengan bayi
5 posisi normal
6 tunggal hidup.
7
kehamilan
2
Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin
3
melalui
sayatan pada dinding perut dan dinding rahim, tidak termasuk
4
5
pengangkatan
janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau
dst
kehamilan perut. Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan
Verifikasi :
bayi posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehamilan pertama
kali yang usia kehamilannya mencapai 37-42 minggu serta dengan
posisi bayi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan
ALASAN/
dengan spontan.
Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix
IMPLIKASI/
belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan
RASIONALISASI
pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan

induksi dan angka admisi kelahiran prematur anak pertama disbanding
faktor karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.
FORMULA
Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada

primigravida
dalam satu bulan (tindakan) : Jumlah seluruh primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

dalam bulan yang sama (orang) x 100%
NUMERATOR

primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
DENOMINATOR
tunggal hidup dalam satu bulan

Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
TARGET
posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama

20%
SAMPLING

melihat rekam medis seluruh pasien yang dilakukan Sectio Caesarea
KRITERIA
(SC). Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk tindakan Sectio Caesarea
INKLUSI
(SC) seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.06 pada primigravida
KRITERIA
usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.
Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap
EKSKLUSI
persalinan per vaginal kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan
PENCATATAN
induksi
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Koordinator
Ruangan Instalasi Kamar Operasi setiap ada pasien Sectio Caesarea
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator
ANALISA &
Ruangan Instalasi Kamar Operasi dan ruangan rawat inap kebidanan
PELAPORAN
sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan

dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen
Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
AREA
yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.

Unit Kamar Operasi, ruangan rawat inap kebidanan
PIC
Kepala unit rawat inap
FORMAT
Khusus tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
PENCATATAN

tunggal hidup
KET
N
O
1
2 3
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
e. Klinik 5: Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter

STANDAR
QPS 3. Klinik 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
JUDUL
Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR
Struktur
Proses
Outcome
Proses &
TUJUAN
Outcome
TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
DEFINISI
Penulisan Resep Obat yang Sesuai Formularium oleh Dokter adalah
OPERASIONAL
jumlah item (bukan jumlah pcs) nama/jenis obat yang ditulis dalam
KIO/resep obat yang sesuai dengan formularium rumah sakit.
Fomularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit yang
telah ditetapkan jumlah item nama/jenis obat.
ALASAN/
Formularium Rumah Sakit (FRS) adalah suatu daftar obat baku beserta
IMPLIKASI/
peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian obat di
RASIONALISASI
suatu rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan informasi obat
FORMULA
yang sah dan kebutuhan pasien di rumah sakit.

Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam KIO
setiap pasien dalam 1 bulan (buah) : Jumlah seluruh item obat yang
NUMERATOR
diorder dalam KIO setiap pasien pada periode yang sama x 100% = ___%
Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam KIO
DENOMINATOR
setiap pasien dalam 1 bulan

Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien pada
TARGET
periode yang sama

80%
SAMPLING
Seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien
KRITERIA
Resep obat yang ditunda
INKLUSI
KRITERIA
Setiap hari kerja, dengan purposive sampling setiap order obat harus
EKSKLUSI
diperiksa, oleh staf Instalasi Farmasi, item obat yang tidak sesuai maka
PENCATATAN
dicatat sebagai insiden

Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
ANALISA &
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN
Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD, ICU, sebagai informasi awal untuk unit
masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang
Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen
AREA
Risiko
Unit Farmasi
PIC
Kepala unit Farmasi
FORMAT
PENCATATAN
NO
KET
1
2
2
3
4
5
Dst
Verifikasi :
f. Klinik 6: Kesalahan Penulisan Resep

STANDAR
QPS 3. Klinik 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
JUDUL
Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
INDIKATOR
TIPE
INDIKATOR
TUJUAN
Struktur
Proses
Outcome
Proses &
Outcome
1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan
penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris
cedera dalam pengobatan.
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dan
DEFINISI
keselamatan penggunaan obat bagi pasien

Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk
OPERASIONAL
menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara
lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi.
Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah kesalahan
penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan
ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter.
ALASAN/
Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan
IMPLIKASI/
Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden
RASIONALISASI yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris
cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus
dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika
FORMULA
terjadi insiden.
Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu
bulan (item) : Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama
NUMERATOR
(item) x 100%
Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu
DENOMINATOR
Bulan
Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama
TARGET
0%
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar sampel

200/ bulan), yaitu dengan melihat adanya ketidakkejelasan aturan pakai,
bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep yang digunakan
KRITERIA
sebagai sampel.
Seluruh Prescription order
INKLUSI
KRITERIA
Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI
PENCATATAN
Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan

melihat adanya ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan
paraf dokter pada setiap resep, sampai jumlah sampel terpenuhi setiap
ANALISA &
bulannya.
PELAPORAN
Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya

data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan
Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
AREA
oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko

Unit Farmasi
PIC
Kepala unit Farmasi
FORMAT
PENCATATAN
KET
NO
1
2 3
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
g. Klinik 7: Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien praoperasi elektif

dengan anestesi umum.
STANDAR
QPS 3. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi
JUDUL
INDIKATOR
Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi

elektif dengan anesthesi umum
TIPE INDIKATOR
Proses &
Outcome
Mengetahui kinerja dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur
persiapan pra-anasthesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien
dalam hal anethesi.
Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan
penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi
dan memberi informasi tindakan anestesia kepada pasien dan atau
keluarganya. Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien
praoperasi elektif dengan anesthesi umum adalah semua pasien operasi
elektif dengan general anasthesi harus menerima penilaian pra anestesi
sebelum operasi dengan format pengkajian yang lengkap dan benar.
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
Struktur
Proses
Outcome
ALASAN/
IMPLIKASI/
RASIONALISASI
FORMULA
Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen

praanestesi, sebagai dasar untuk menentukan proses perencanaan
anestesia dan sedasi yang aman dan sesuai. Perencanaan anasthesi yang
baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama menjalani
operasi.
Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi
elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh
pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam bulan yang sama
(orang) x 100%
NUMERATOR
Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi

elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan
DENOMINATOR
Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam

bulan yang sama
TARGET
100%
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan

mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data
didapatkan dengan sumber sekunder rekam medis untuk format
pengkajian pra anesthesia.
Seluruh pasien operasi elektif dengan General Anasthesi
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
ANALISA &
PELAPORAN
Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh staf Instalasi Anestesi
dan Reanimasi
Setiap bulan oleh staf unit Anestesi dan Reanimasi
AREA
unit Anestesi dan Reanimasi
PIC
Kepala unit Anestesi dan Reanimasi
FORMAT
PENCATATAN
KET
1
2
3
4
5
dst
h. Klinik 8 : Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder

STANDAR
QPS 3. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk-
JUDUL
produk darah
Monitoring tidak terpakainya produk darah yang
INDIKATOR
TIPE
sudah di order
Struktur
Proses
INDIKATOR
TUJUAN
e
Outcome
Tergambarnya manajemen rasionalisme penggunaan
Outcom
Proses &
produk darah di
DEFINISI
RSI Ibnu Sina Padang.

Produk darah adalah komponen darah yang digunakan
OPERASION
untuk memberikan therapy kebutuhan darah pasien di
AL
rumah sakit. Tidak terpakainya produk darah yang

sudah di order adalah jumlah darah yang sudah disorder
yang setelah dilakukan pemeriksaan darah serta
crossmatch, sesuai dengan indikasi klinis namun tidak
terpakai karena beberapa penyebab yang mendukung.
Darah harus dipesan sesuai dengan diagnosis klinis dan
harus digunakan dalam jangka waktu yang ditentukan.
ALASAN/
Unit Transfusi Darah bertanggung jawab terhadap
IMPLIKASI/
pelayanan transfusi darah di RS dan melakukan
RASIONALI
pemeriksaan crossmatch sebelum darah diberikan
SASI
kepada Pasien. Unit ini harus selalu memiliki stock

darah yang telah aman (non reaktif pada uji saring)
yang berasal dari PMI setempat. PMI memilki tanggung
jawab menyiapkan darah aman yang berasal dari donor
darah sukarela yang memiliki resiko rendah terhadap
penyakit infeksi serta melakukan pemeriksaan uji
saring. Jika angka tidak terpakainya produk darah yang
sudah diorder cukup tinggi maka akan menyebabkan
terbuangnya biaya untuk pemeriksaan cross match dan
golongan darah, serta terganggunya stock darah yang
harusnya tersedia di PMI.
Ketersediaan produk darah harus dilaksanakan dengan
menajemen yang baik, dan tertuang dalam standar COP
3.3, dengan elemen pemantauan :
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan
produk darah dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang
tepat.
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai dengan
FORMULA
kebijakan dan prosedur.

Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam
satu bulan
(kantong) : Jumlah seluruh darah yang diorder dalam
bulan yang sama
(hitung per-kantong) x 100%
NUMERATO
Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam
satu bulan
DENOMINA
(kantong)
Jumlah seluruh darah yang diorder dalam bulan yang
TOR
TARGET
sama (hitung per kantong)

10%
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,

yaitu dengan mencatat seluruh darah yang diorder
KRITERIA
Seluruh darah yang diorder
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATA
Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh koordinator
ruangan dengan mencatat adanya darah yang tidak
ANALISA &
dipakai setelah diorder setiap bulannya.

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
PELAPORA
kepala instalasi rawat inap sebagai informasi awal
untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan

dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko
dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu
AREA
dan Manajemen Risiko

Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
PIC
Kepala unit rawat inap
FORMAT
PENCATATA
N
ET
1
2
3
4
5
ds
t
Verifikasi :
i. Klinik 9 : Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai
Pelayanan Rawat Inap
STANDAR
QPS 3. Klinik 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang
JUDUL
pasien
Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah
INDIKATOR
Selesai Pelayanan Rawat Inap
TIPE INDIKATOR
Struktur
Proses
Outcome
Proses &
TUJUAN
Outcome
Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi
DEFINISI
rekam medik
Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh
OPERASIONAL
staf medis yang meliputi: identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume
dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas
IRM). Rekam medik harus disetor ke IRM selambat-lambatnya 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat inap
ALASAN/
Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek
IMPLIKASI/
Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun
RASIONALISASI
2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.
Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga
kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk
dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya pelayanan
kesehatan yang diberikan di rumah sakit Rekam medis harus benar,
lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam medis juga merupakan skema
asuransi kesehatan publik (Jamkesmas). Rata-rata ada 2 kasus per
minggu yang tertunda pelayanan kesehatan saat rawat jalan dipoliklinik
karena ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang setelah rawat
FORMULA
inap.
Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24
jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang) : Jumlah
pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan
NUMERATOR
yang sama (orang) x 100% = ___%

Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24
DENOMINATOR
jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)
Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam
TARGET
bulan yang sama (orang)

5%
SAMPLING

mencatat seluruh ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang
KRITERIA
rawat inap dalam satu bulan

Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam Medik

dengan mencatat adanya ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien
pulang rawat inap setiap bulannya.
ANALISA &
PELAPORAN
Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap

dan
Kepala
RS.
Secara
umum
data
akan
dievaluasi
serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan

AREA

Bagian rekam medis
PIC
Koordinator rekam medis
FORMAT
PENCATATAN
KE
N
O
1
2
3
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
j. Klinik 10 : Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit

STANDAR
QPS 3. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta

pelaporan infeksi
Related to JCIs Library Of Measures, I-NSC-2 : Patients that have
hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on
JUDUL
the day of the prevalence study

Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah
INDIKATOR
sakit
TIPE INDIKATOR
Struktur
Proses
Outcome
Proses &
TUJUAN
Outcome
Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
DEFINISI
pencegahan insiden dekubitus

Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada
OPERASIONAL
kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area
tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang
dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure
Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
ALASAN/
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.

Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan
IMPLIKASI/
keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
RASIONALISASI
melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan.

Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai dengan
FORMULA
29,5 persen dalam berbagai studi klinis.

Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia 18 tahun dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh
NUMERATOR
pasien baru yang berusia 18 tahun dalam periode yang sama x 100%
DENOMINATOR
berusia 18 tahun dalam jangka waktu tertentu

Jumlah seluruh pasien baru yang berusia 18 tahun dalam periode yang
TARGET
sama
2.7%
SAMPLING
Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan

menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada
KRITERIA
INKLUSI
periode survey sesuai dengan kriteria inklusi

1. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi, pasien
berusia 18 tahun
KRITERIA
2. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS

1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
EKSKLUSI
2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit

3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian
4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak
terkontrol)
5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)
PENCATATAN
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Koordinator Ruangan

Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur
ANALISA &
dengan melihat secara langsung ke pasien.

PELAPORAN
Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,

kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data
beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala
RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
AREA
Tim Mutu dan Manajemen Risiko

Unit Rawat Inap
PIC
Kepala Bagian Keperawatan
FORMAT
PENCATATAN
KET
NO
1
2
2
3
4
5
Dst
Verifikasi :
19. Indikator Mutu Manajerial

a. Manajerial 1: respon time kerusakan alat medis
INDIKATOR QPS MANAJERIAL

STANDAR
QPS 3. Manajerial 1 : Pengadaan suplai serta obatobatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara
JUDUL
rutin
Respon time kerusakan alat medis
INDIKATOR
TIPE
Struktu
INDIKATOR
TUJUAN
r
s
me
Outcome
Tergambarnya mutu menejemen perbaikan alat medis
DEFINISI
dengan diukurnya respon time kerusakan alat medis

Respon time kerusakan alat medis adalah rentang waktu
OPERASION
bagian IPRS rumah sakit mampu menanggapi keluhan
AL
terhadap kerusakan alat medis di seluruh rumah sakit
Prose
Outco
Proses &
baik berupa perbaikan alat itu sendiri ataupun kepastian

alat tidak bisa digunakan sehingga bisa dicarikan jalan
keluar yang tidak menghambat pelayanan terhadap
ALASAN/
pasien.
Respon time kerusakan alat ini sangat penting untuk
IMPLIKASI/
menilai manajemen dan kemampuan bagian IPRS
RASIONALI
dalam memperbaiki atau memastikan kerusakan alata
SASI
medis sehingga alat dan sarana yang dipakai untuk
FORMULA
pelayanan kepada pasien terjamin aman.

-
NUMERATO
R
DENOMINA
TOR
TARGET
SAMPLING

yaitu dengan mengumpulkan data dari setiap unit yang
KRITERIA
meminta perbaikan alat

-
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATA
Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh
N
ANALISA &
staf unit yang meminta perbaikan alat medis.

PELAPORA
masing-masing Kepala unit
sebagai informasi awal
dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko

dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
AREA

Seluruh unit
PIC
Kepala unit
FORMAT
PENCATATA
N
K
N
ET
O
1
2
3
4
5
D
2 3
st
Verifikasi :
b. Manajerial 2: Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Dinas kesehatan kota.
STANDAR

QPS 3. Manajerial 2 : Pelaporan kegiatan, seperti
JUDUL
diatur oleh undang73 undang dan peraturan

Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke
INDIKATOR
Dinas kesehatan kota dan laporan Kegiatan Rumah
TIPE
Sakit ke Dewan Pengawas

Struktu
Prose
INDIKATOR
TUJUAN
r
s
me
Outcome
Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan
Outco
Proses &
sesuai dengan standar Kementerian Kesehatan setiap

tanggal 15 pada bulan berikutnya, untuk mendapatkan
DEFINISI
feed back yang lebih cepat.

Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu
OPERASION
(setiap tanggal 15 bulan berikutnya) ke Dinas kesehatan
AL
kota Bukittinggi
ALASAN/
Ketepatan
IMPLIKASI/
kewajiban setiap rumah sakit untuk memberikan data
RASIONALI
kepada Dinas kesehatan kota dan Laporan Kegiatan
SASI
Rumah Sakit ke Dewan Pengawas. Sebagai bahan
waktu
pengiriman
laporan
merupakan
evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada

FORMULA
unit kerja masingmasing.

Jumlah Laporan terkirim pada tgl 15 (pcs) : Jumlah
Laporan yang harus terkirim pada tgl 15 (pcs) x 100% =
NUMERATO
___%
Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15
R
DENOMINA
bulan berikutnya
Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada
TOR
tanggal 15 bulan berikutnya
TARGET
100 %
SAMPLING

yaitu dengan mencatat laporan yang dikirim setiap
KRITERIA
bulan ke Dinas kesehatan kota.

Laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinas kesehatan
INKLUSI
KRITERIA
kota yaitu RL5

-
EKSKLUSI
PENCATATA
Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh
N
ANALISA &
staf rekam medis

PELAPORA
Koordinator rekam medis sebagai informasi awal untuk
unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan

kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala
RS.
Secara
umum
data
akan
dievaluasi
serta

AREA

RSI Ibnu Sina Padang
PIC
Koordinator rekam medis
FORMAT
PENCATATA
N
K
N
ET
O
1
2
3
4
5
D
2 3
st
Verifikasi :
c. Manajerial 3: Insiden tertusuk jarum

STANDAR
QPS 3. Manajerial 3 : Manajemen risiko
JUDUL
Insiden Tertusuk Jarum
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR
TUJUAN
Struktur
Proses
Outcome
Proses &
Outcome
Mengetahui peran menejemen rumah sakit dalam mengidentifikasi
insiden tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan
DEFINISI
petugas
Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang
OPERASIONAL
berisiko terjadi pada seluruh staf yang berada di RSI Ibnu Sina Padang
baik staf medis, penunjang atau non medis. Penanganan ini sesuai dengan
prosedur tindakan penanganan pajanan di tempat kerja oleh Risk
Management.
ALASAN/
Menejemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden
IMPLIKASI/
yang terus menerus, dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini dapat
RASIONALISASI
terlaksana jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh Risk
FORMULA
Management.
-
NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
KRITERIA
mencatat laporan insiden tertusuk jarum yang terjadi setiap bulan.

Seluruh insiden tertusuk jarum
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
Pencatatan dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum, dilakukan oleh
ANALISA &
Tim PPI-RS dari laporan setiap unit yang mengalami insiden.

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit
PELAPORAN
Kesling RS sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap

dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
AREA
oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko

RSI Ibnu Sina Padang
PIC
K3RS
FORMAT
PENCATATAN
KET
NO
1
2 3
2
3
4
5
Dst
Verifikasi :
d. Manajerial 4: Tingkat kepatuhan kehadiran peserta inhouse training
STANDAR

QPS 3. Manajerial 4 : Manajemen sumberdaya
JUDUL
Tingkat
INDIKATOR
TIPE
training
Strukt
INDIKATOR
TUJUAN
ur
es
me
Outcome
Mengetahui tingkat kepatuhan kehadiran peserta inhouse
training
kepatuhan
Pros
kehadiran
Outco
peserta
inhouse
Proses &
DEFINISI
Kehadiran peserta inhouse training adalah ketepatan
OPERASIO
waktu sesuai jadwal dan tingkat kepatuhan terhadap
NAL
undangan pelatihan yang sudah diberikan oleh bagian

diklat. Tingkat kehadiran peserta pelatihan sangat
berkaitan
dengan
disiplin
kerja
karyawan
yang
ALASAN/
bersangkutan.
Tingkat kehadiran peserta inhouse training ini perlu
IMPLIKASI/
dipantau untuk menilai kinerja karyawan sehingga
RASIONALI
sumberdaya manusia yang bekerja dirumah sakit
SASI
memang sesuai dengan yang diharapkan dan bisa

mendukung mutu pelayanan dirumah sakit menjadi
FORMULA
semakin baik.
Jumlah seluruh peserta pelatihan : Jumlah seluruh peserta
yang tidak hadir x 100% = ___%
NUMERATO Jumlah seluruh peserta pelatihan

R
DENOMINA
Jumlah seluruh peserta yang tidak hadir
TOR
TARGET
10%
SAMPLING
Seluruh peserta pelatihan
KRITERIA
None
INKLUSI
KRITERIA
1. Karyawan sakit dan dirawat

2. Karyawan cuti
EKSKLUSI
PENCATAT
Setiap periode inhouse training
AN
ANALISA &
PELAPORA
diklat RS sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada

Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA
PIC
FORMAT
Diklat
Kasubag diklat
PENCATAT
AN
K
N
ET
O
1
2
3
4
5
D
st
Verifikasi :
e. Manajerial 5: Kepuasan Pelanggan

STANDAR
QPS 3. Manajerial 5 : Harapan dan kepuasan pasien

dan keluarga
JUDUL
INDIKATOR
TIPE
Pasien
Kepuasan Pelanggan
Struk
Prose
Outco
Proses &
INDIKATOR
tur
s
me
Outcome
TUJUAN
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
Rumah sakit berdasarkan elemen elemen tingkat
DEFINISI
kepuasan pelanggan yang ditetapkan.

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
OPERASIO
pelanggan terhadap pelayanan Rumah Sakit dengan
NAL
indeks kepuasan 3 berdasarkan elemen elemen

tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang
telah dirawat inap minimal tiga hari, tanpa diit khusus
ALASAN/
dan pulang hidup setiah hari Senin dan Kamis.

Kepuasan pelanggan menggambar kan
IMPLIKASI/
pelayanan yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari
RASIONALI
kebutuhan pelanggan dan berakhir pada presepsi
SASI
pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra
kualitas
kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang

atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkanberdasarkan
sudut pandang atau presepsi pelanggan. Persepsi
pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian
FORMULA
menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.

Jumlah pasien yang menyatakan puas
terhadap
pelayanan rumah sakit (indeks kepuasan 3) dalam satu

bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang disurvey
dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATO Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap
R
pelayanan rumah sakit (indeks kepuasan 3) dalam satu
bulan
DENOMINA
Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang
TOR
TARGET
sama
90%
SAMPLING
Pengumpulan data dilaksanakan dengan total sampling

sesuai kriteria inklusi, dilakukan oleh staf perawat rawat
KRITERIA
inap setiap hari Senin dan Kamis.

1. Pasien dewasa (umur 21 tahun)
INKLUSI
2. Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari

3. Pasien tanpa diit khusus
KRITERIA
1. Penunggu pasien
EKSKLUSI
2. Keluarga pasien
3. Pasien dengan gangguan jiwa
PENCATAT
4. Pasien pulang meninggal

Pencatatan dilaksanakan setiap ada pasien ada pasien
AN
pulang dilakukan oleh staf Customer Service setiap
ANALISA &
minggu.
PELAPORA
Ketua Tim Customer Service sebagai informasi awal

dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan
Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan
AREA
Manajemen Risiko
Seluruh area rawat inap
PIC
Ketua Tim Customer Service
FORMAT
Format kuesioner terlampir
PENCATAT
NILAI
AN
N
O
G
L
KODE
ARE
INDEKS
KETERAN
RESPON
KEPUA
GAN
SAN
(puas/tidak
DEN
puas)
1
2
3
4
D
st
Verifikasi :
f. Manajerial 6: Kepuasan Pegawai

STANDAR
QPS 3. Manajerial 6 : Harapan dan kepuasan staf
JUDUL
Kepuasan Pegawai (menggunakan Two Factor Teory Hygiene dan
INDIKATOR
Motivasi)
TIPE INDIKATOR
Struktur
Proses
Outcome
Proses &
TUJUAN
Outcome
Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen Kepemimpinan,
DEFINISI
motivasi dan kesejahteraan.

Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap
OPERASIONAL
kepemimpinan, motivasi dan kesejahteraan yang ditetapkan rumah sakit

dengan indeks kepuasan 80%. Pegawai yang dimaksud adalah pegawai
yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif
masih bekerja di RSI Ibnu Sina Padang
ALASAN/
Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan
IMPLIKASI/
mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang
RASIONALISASI
karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya peluang

promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang
menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat
FORMULA
dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck, 2001).

Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen elemen tingkat
kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan 80%)
dalam 1 tahun (orang) : Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam
NUMERATOR
periode yang sama (orang) x 100% = ___%

Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen elemen tingkat
kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun
DENOMINATOR
Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
TARGET
80%
SAMPLING
1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
KRITERIA
2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSI Ibnu Sina Padang
1. Pegawai yang sedang cuti
INKLUSI
2. Pegawai yang sedang tugas belajar
KRITERIA
3. Pegawai yang sedang sakit

Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai Bagian Personalia pada
EKSKLUSI
Bulan Januari tahun berikutnya. Jumlah sampel digunakan adalah dengan

proporsi minimal 15% dari keseluruhan populasi pegawai di RSI Ibnu
PENCATATAN
Sina Padang.
Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai Bagian Personalia pada
ANALISA &
Bulan Januari tahun berikutnya. Format kuesioner terlampir

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian
PELAPORAN
Personalia sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan

dilaksanakan Kepala Bagian Personalia, maksimal terselesaikan tanggal
30 bulan Januari tahun berikutnya sebagai laporan tahun sebelumnya,
kemudian dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan
kepada seluruh komponen rumah setiap triwulan pertama yang
AREA
Seluruh area RSI Ibnu Sina Padang.
PIC
Kepala Bagian Personalia
FORMAT
PENCATATAN
KET
NO
1
2 3
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
g. Manajerial 7: Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
STANDAR

QPS 3. Manajerial 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien
JUDUL
Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
INDIKATOR
TIPE
INDIKATOR
TUJUAN
Struktur
Proses
Outcome
Proses &
Outcome
Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan data demografi yang
bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak
lanjut
DEFINISI
10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit
OPERASIONAL
yang memiliki jumlah pasien paling banyak yang dirawat di RSI Ibnu Sina
Padang berdasarkan data demografi yang meliputi Umur, Jenis Kelamin,
ALASAN/
Pendidikan, Pekerjaan, Asal Kesatuan dan Agama.

Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi
IMPLIKASI/
kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk
RASIONALISAS
mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi.
I
FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf Bagian Administrasi Pasien.
ANALISA &
PELAPORAN
Rekam Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap

AREA
oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.

Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medik
PIC
Kepala Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis
h. Manajerial 8: Cash Ratio
STANDAR

QPS 3. Manajerial 8 : Manajemen Keuangan
JUDUL
Cash Ratio
INDIKATOR
TIPE
Struktur
Proses
Outcome
Proses &
INDIKATOR
TUJUAN
Mengetahui tingkat likuiditas rumah sakit
Outcome
DEFINISI
Perbandingan kas dan setara kas dengan kewajiban lancar
OPERASIONAL
ALASAN/
Kas, Bank dan Surat Berharga Jangka Pendek adalah posisi
IMPLIKASI/
masingmasing pada akhir tahun, dengan mengetahui cash ratio dapat
RASIONALISASI dilakukan pengembangan-pengembangan yang sejalan dengan likuiditas

FORMULA
RS.
Kas + Bank + Surat Berharga Jangka Pendek / Current Liabilities x 100%
NUMERATOR
Current Asset
DENOMINATOR
Current Liabilities
TARGET
35%
SAMPLING
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
Rekapitulasi dilaksanakan oleh bagian Keuangan setiap tiga bulan.
ANALISA &
Analisa sederhana dilaksanakan oleh bagian Keuangan sebagai informasi
PELAPORAN
awal untuk bagiannya, kemudian setiap tiga bulannya data akan

dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim
AREA
Mutu dan Manajemen Risiko

Keuangan
PIC
Kepala bagian keuangan
FORMAT
PENCATATAN
KET
NO
1
2 3
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
i. Manajerial 9: Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK
STANDAR

QPS 3. Manajerial 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang
JUDUL
membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
INDIKATOR
TIPE
ketentuan kalibrasi BPFK

Struktur
Proses
INDIKATOR
TUJUAN
Outcome
Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk keselamatan
DEFINISI
pasien
Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat
OPERASIONAL
ukur oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar
ALASAN/
waktu yang ditentukan.

Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis
IMPLIKASI/
memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien,
RASIONALISAS
guna menghindari hal-hal yang tidak diinginkan.
Outcome
Proses &
FORMULA
Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BKFK dalam 1 tahun (pcs) : Jumlah seluruh
NUMERATOR
peralatan ukur medis dalam 1 tahun (pcs) x 100% = ___%

Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
DENOMINATOR
ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun

Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
TARGET
SAMPLING
80%
mencatat seluruh Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
KRITERIA
sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK.

Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien
INKLUSI
KRITERIA
Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang afkir/perbaikan
EKSKLUSI
PENCATATAN
ANALISA &
Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Perencanaan dan
PELAPORAN
Pengadaan Alat Kesehatan ( Rendalada Alkes ) sebagai informasi awal

untuk unitnya, kemudian setiap tahun data akan dilaporkan kepada Tim
Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
AREA
tahun yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko

Seluruh RS
PIC
Kepala Bagian Rendalada Alkes
FORMAT
PENCATATAN
Sesuai instrument Bagian Rendalada Alkes
20. Indikator Mutu JCI Library of Measures

a. JCI Library of Measures 1: Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang
dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
INDIKATOR QPS JCI LIBRARY OF MEASURES
STANDAR
Related to JCIs Library Of Measures, I-PC-02 : Nulliparous women

with a term, singleton baby in a vertex position delivered by cesarean
JUDUL
section
Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
INDIKATOR
primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
TIPE

Struktur
Proses
INDIKATOR
TUJUAN
Outcome
Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia
DEFINISI
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin
OPERASIONAL
melalui sayatan pada dinding perut dan dinding rahim, tidak termasuk
Outcome
Proses &
pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau
kehamilan perut. Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan
bayi posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehamilan pertama
kali yang usia kehamilannya mencapai 37-42 minggu serta dengan
posisi bayi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan
ALASAN/
dengan spontan.
Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix
IMPLIKASI/
belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan
RASIONALISASI pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan
induksi dan angka admisi kelahiran prematur anak pertama dibanding
FORMULA
faktor karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.

tunggal hidup dalam satu bulan (tindakan) : Jumlah seluruh primigravida
NUMERATOR
dalam bulan yang sama (orang) x 100 %

DENOMINATOR
tunggal hidup dalam satu bulan

Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama
TARGET
10%
SAMPLING

melihat rekam medis seluruh pasien yang dilakukan Sectio Caesarea
KRITERIA

Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk tindakan Sectio Caesarea
INKLUSI
(SC) seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.06 pada primigravida
KRITERIA
usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.
Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap
EKSKLUSI
persalinan per vaginal
PENCATATAN
Kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan induksi

Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Instalasi Kamar Operasi setiap ada pasien Sectio Caesarea (SC). Data
ANALISA &
diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis

PELAPORAN
Ruangan Instalasi Kamar Operasi dan ruangan kebidanan sebagai

informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan
AREA

Instalasi Kamar Operasi, OK Paviliun Kartika
PIC
Kepala Departemen Obsgyn
FORMAT
Khusus tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
PENCATATAN
primigravida
NO
1
2 3
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
KET
4
a. JCI Library of Measures 2 : Pasien AMI mendapatkan aspirin 24 jam setelah

sampai di rumah sakit
STANDAR

Related to JCIs Library Of Measures, I-AMI-1 : Aspirin received
within 24 hours of arrival to the hospital for patients having an acute
JUDUL
myocardial infarction (AMI)

Pemberian aspirin 24 jam untuk pasien acute myocardial
INDIKATOR
TIPE
infarction
Struktur
INDIKATOR
TUJUAN
Outcome
Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien AMI yang dihubungkan
DEFINISI
dengan penanganan pasien AMI dengan pelayanan gawat darurat

AMI adalah sindrom klinis yang didefinisikan sebagai gejala khas
OPERASIONAL
iskemia miokard dengan gambaran elektrokardiografi ST elevasi
Proses
Outcome
Proses &
persisten dan diikuti pelepasan biomarker akibat nekrosis miokard. AMI

terbagi atas ST Elevasi Myocard Acute (STEMI) dan Non ST Elevasi
Myocard Acute (NSTEMI). Gejala khas adalah Nyeri dada substernal,
seperti terhimpit, disertai penjalaran, lebih dari 20 menit, tidak hilang
dengan istirahat dan nitroglycerin, disertai keringat dingin, mual atau
ALASAN/
muntah.
Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah suatu kematian jaringan
IMPLIKASI/
Miokard akibat oklusi akut pembuluh darah koroner. AMI terbagi atas ST
RASIONALISASI Elevasi Myocard Acute (STEMI) dan Non ST Elevasi Myocard Acute
(NSTEMI).
Laporan dalam kesehatan dunia (WHO), September 2009, Ami
merupakan penyebab kematian pertama sampai saat ini. Pada tahun 2004
di perkirakan 17,1 juta orang meninggal karena AMI, angka ini
merupakan 29 % dari penyebab kematian global. Berdasarkan data Riset
Kesehatan Dasar tahun 2007 akibat AMI sebesar 9,3 % dan akibat stroke
sebesar 26,9 % dan apabila keduanya digabung sabagai penyakit
kardiovaskular, maka tetap sebagai penyebab kematian utama di
FORMULA
indonesia sebesar 36,2 %

Jumlah pasien AMI yang mendapat aspirin: Jumlah pasien AMI dalam
NUMERATOR
bulan yang sama (orang) x 100%

Jumlah pasien AMI yang telah mendapat
DENOMINATOR
Aspirin 24 jam dalam satu bulan

Jumlah pasien AMI dalam bulan yang sama
TARGET
100%
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
KRITERIA
rekam medis pasien AMI setelah pasien keluar rumah sakit.

Pasien dengan AMI sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD
INKLUSI
KRITERIA
seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 8.1 atau 8.2

-
EKSKLUSI
PENCATATAN
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Koordinator ruang

gawat darurat. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam
ANALISA &
medis.
PELAPORAN
Ruangan gawat darurat sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,

kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi gawat darurat,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
AREA

Ruangan gawat darurat
PIC
Kepala Instalasi gawat darurat
FORMAT
PENCATATAN
KET
NO
1
2 3
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
c. JCI Library of Measures 3: Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir
dirawat di rumah sakit
STANDAR

Related to JCIs Library Of Measures, IPC05: Exclusive breast milk
JUDUL
feeding during the newborns entire hospitalization

Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di
INDIKATOR
TIPE
rumah sakit
Struktur
Proses
Outcome
Proses &
INDIKATOR
TUJUAN
Outcome
Memberikan ASI eksklusif kepada bayi
DEFINISI
Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah
OPERASIONAL
sakit yang dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit
maka bayi diharapkan harus benar-benar mengkonsumsi hanya ASI
tanpa adanya susu formula yang diberikan. KIE diberikan kepada ibu
ALASAN/
untuk selanjutnya memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama.

Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan bayi
IMPLIKASI/
merupakan tujuan utama WHO dan organisasi ibu dan anak lainnya.
RASIONALISASI Penelitian terkini menunjukkan manfaat kegiatan menyusui eksklusif

FORMULA
pada bayi baru lahir.

Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di
rumah sakit sejak dilahirkan (orang) : Jumlah Bayi baru lahir yang
NUMERATOR
pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1 bulan (orang) x 100%

Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di
DENOMINATOR
rumah sakit sejak dilahirkan

Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode
TARGET
1 bulan
100%
SAMPLING

melakukan observasi dan pencatatan seluruh pasien yang diberikan ASI
KRITERIA
Eksklusif.
1. Bayi sehat yang lahir hidup
INKLUSI
KRITERIA
2. Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI

1. Bayi yang dirawat di NICU
EKSKLUSI
2. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk galactosemia seperti

dijelaskan
pada Apendiks A, tabel 11.09
3. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk parenteral infusion seperti
dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.09
PENCATATAN
4. Dokumentasi Alasan Tidak Memberikan ASI Eksklusif.

Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi,
ANALISA &
dilaksanakan oleh koordinator ruangan Unit Peristi.

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian

data akan dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap. Data beberapa
Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala
instalasi rawat inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan
AREA
Manajemen Risiko
Ruangan perawatan ibu nifas / rawat gabung, Unit Peristi
PIC
Kepala instalasi rawat inap
FORMAT
Khusus bayi yang tidak diberikan ASI Eksklusif
PENCATATAN
KET
NO
1
2 3
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
a. JCI Library of Measures 4 : Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan

di rumah sakit
STANDAR

Related to JCIs Library Of Measures, I-NSC-2 : Patients that have
hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on
JUDUL
the day of the prevalence study

Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah
INDIKATOR
sakit
TIPE INDIKATOR
Struktur
Proses
Outcome
Proses &
TUJUAN
Outcome
Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
DEFINISI
pencegahan insiden dekubitus

Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada
OPERASIONAL
kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area
tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang
dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure
Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009). Insiden dekubitus akibat
perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah 24
ALASAN/
jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.

Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan
IMPLIKASI/
keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
RASIONALISASI
melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan.

Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2, 7 persen sampai dengan
FORMULA
29, 5 persen dalam berbagai studi klinis.

berusia 18 tahun dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh
NUMERATOR
pasien baru yang berusia 18 tahun dalam periode yang sama x 100%
DENOMINATOR
berusia 18 tahun dalam jangka waktu tertentu

Jumlah seluruh pasien baru yang berusia 18 tahun dalam periode yang
TARGET
sama
2.7%
SAMPLING

KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI

1. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi,
2. pasien berusia 18 tahun
3. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit
3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian
4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak
terkontrol)
5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa
komplikasi)
PENCATATAN
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Koordinator Ruangan

Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur
ANALISA &
dengan melihat secara langsung ke pasien.

PELAPORAN

kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bagian Keperawatan. Data
Kepala Bagian Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu
AREA

Instalasi Rawat Inap
PIC
Kepala Bagian Keperawatan
FORMAT
NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan
PENCATATAN
kriteria inklusi
1 2 3
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
KET
9
e. JCI Library of Measures 5: Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak

rawat inap penderita asma
STANDAR

Related to JCIs Library Of Measures, CAC-2 : Pediatric asthma
JUDUL
patients who received systemic corticosteroids durign hospitalization

Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap
INDIKATOR
TIPE
penderita asma
Struktur
INDIKATOR
TUJUAN
Outcome
Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan
Proses
Outcome
Proses &
merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan

pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling sering
untuk dirawat di rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam
penanganan asma diketahui sebagai kontributor utama terhadap angka
DEFINISI
kesakitan dan kematian pada anak-anak yang menderita asma.

Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien rawat inap anak
OPERASIONAL
penderita asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen
bahwa anak penderita asma yang dirawat di rumah sakit telah diberikan
ALASAN/
pengobatan systemic corticosteroids.

Pedoman
klinis
untuk manajemen
IMPLIKASI/
merekomendasikan
penggunaan
systemic
asma
bagi
anak-anak
corticosteroids
untuk
RASIONALISASI mengontrol bertambah buruknya kejadian asma akut serta mengurangi

kesakitan sesegera mungkin. Pemberian obat merupakan langkah
FORMULA
selanjutnya untuk mempertahankan kontrol.

Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
systemic corticosteroidsselama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan
(orang) : Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun)
yang pulang / keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1
NUMERATOR
bulan (orang) x 100%

Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
DENOMINATOR
systemic corticosteroids selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan

Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang
TARGET
pulang / keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan
90%
SAMPLING

KRITERIA

Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan:
INKLUSI
1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD
KRITERIA
2. Berusia 2 sampai 17 tahun

Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Systemic
EKSKLUSI
PENCATATAN
Corticosteroids.
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap. Data
Kepsls instalasi rawat inap, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
ANALISA &
dan Manajemen Risiko.

PELAPORAN
Ruangan Perawatan anak sebagai informasi awal untuk unit masingmasing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat
inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu
dan Manajemen Risiko dan Direktur RS. Secara umum data akan
AREA
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.
PIC
Kepala instalasi rawat inap
FORMAT
NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan
PENCATATAN
kriteria inklusi
NO
1
2 3
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
KET
4
21. Indikator Mutu IPSG

a. IPSG 1: Kepatuhan identifikasi pada pasien di ruangan rawat inap
JUDUL
Persentase pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas
sesuai nstandar
TIPE INDIKATOR
Struktur
TUJUAN
Proses
Outcome
Proses &
Outcome
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI
Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien
OPERASIONAL
untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas

pasien dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama, tanggal lahir
dan nomor RM.
Warna gelang identifikasi yaitu :
Biru: untuk pasien laki-laki.
Pink: untuk pasien perempuan.
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar,
apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka
dinyatakan insiden nyaris cedera.
Jumlah pemakaian gelang identitas pada setiap pasien rawat inap baru
berdasarkan jenis kelamin (warna biru untuk pasien laki-laki, warna pink
untuk pasien perempuan) yang berisikan Nama, tgl lahir dan no Rekam
Medis sesuai dengan standar dibandingkan dengan jumlah seluruh pasien
ALASAN/
yang rawat inap

Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di
IMPLIKASI/
dalam
RASIONALISASI
NOMERATOR
merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.

Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas sesuai
DENOMINATOR
standar
Jumlah pasien rawat inap baru
FORMULA
Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas sesuai
STANDAR
standar (orang) : Jumlah pasien rawat inap baru (orang) x 100% = ___%
100%
KRITERIA
Seluruh pasien rawat inap baru
INKLUSI
KRITERIA
Pasien pindahan ruangan lain
EKSKLUSI
PENCATATAN
Setiap hari
REKAPITULASI
Setiap bulan
UNIT
organisasi
kesehatan.
Kesalahan
mengidentifikasi
pasien
ANALISA &
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh koordinator
PELAPORAN
Ruangan Instalasi Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masingmasing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat
Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu
dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan
AREA
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.
PIC
Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN
KET
NO
1
2 3
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
b. IPSG 2: Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada

saat pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
STANDAR
INDIKATOR QPS IPSG

IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
JUDUL
Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode
INDIKATOR
SBAR dan READ BACK pada saat pelaporan pasien

dan penerimaan pasien secara verbal melalui
TIPE
telepon
Struktu
INDIKATOR
TUJUAN
r
s
e
Outcome
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan
Prose
pasien
dalam
Outcom
prosedur
Proses &
peningkatan
komunikasi efektif.
DEFINISI
Prosedur SBAR dan READ BACK adalah kegiatan
OPERASION
untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan
AL
dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan

membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi
bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang
dan / atau dengan ejaan huruf apabila instruksi dokter
tentang obat yang bersifat sound a like / ucapan mirip,
dilanjutkan dengan memberikan stempel READ BACK
pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus
segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat
dalam 1x 24 jam.
Kriteria READ BACK yang tepat dan lengkap jika
memenuhi :
Stempel READ BACK
Tanda tangan dokter dan pelapor
Tulisan instruksi dari dokter
ALASAN/
Tanggal dan jam pemberian instruksi

Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering
IMPLIKASI/
dilakukan dalam pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini
RASIONALI
memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan
SASI
instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat

membahayakan pasien. Prosedur READ BACK adalah
kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar
FORMULA
dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi.

Jumlah instruksi verbal yang dilakukan prinsip READ
BACK dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (kali) :
Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
NUMERATO
dalam 1 bulan (kali) x 100% = ___%

Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip SBAR dan
R
DENOMINA
READ BACK dengan tepat dan benar dalam 1 bulan

Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
TOR
dalam 1 bulan
TARGET
100%
SAMPLING
Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
KRITERIA
Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATA
Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.
N
ANALISA &
PELAPORA
Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal
untuk unit masing-masing, kemudian data akan

dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap.
Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi
dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap,
kemudian akan dilaporkan kepada Tim KP-RS. Data
Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim
KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada
Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS.
Secara
umum
data
akan
dievaluasi
serta

AREA
dan Manajemen Risiko.

Ruang Rawat Inap, IGD, ICU
PIC
Ketua Tim KP-RS
FORMAT
PENCATATA
N
K
N
ET
O
1 2 3
2
3
4
5
ds
t
Verifikasi :
c. IPSG 3 : Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi
STANDAR
INDIKATOR QPS IPSG

IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
JUDUL
diwaspadai
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR
Struktur
Proses
Outcome
Proses &
TUJUAN
Outcome
DEFINISI
dalam pemberian obat elektrolit pekat

Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat
OPERASIONAL
yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan

obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Konsentrasi pekat :
a. Heparin injeksi
b. Kontras radiologi
c. Insulin injeksi
d. KCL 7.64%
e. NaCl 3%
f. Natrium Bicarbonat
g. MGSO4 40%
2. Golongan narkotik :
a. Fentanil
b. Kodein HCL
c. Morfin Sulfat
d. Pethidin HCL
3. Thrombolitik ( streptokinase )
4. Insulin
5. Kemotherapi
6. Obat kontras
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak
menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high
ALASAN/
alert sesuai standar makan harus dilaporkan sebagai KNC.

Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika
IMPLIKASI/
tidak dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak
RASIONALISASI
dilaksanakan manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien jika

diberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Pemberian label adalah langkah
pertama mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan sesuai dengan
FORMULA
standar keamanan yang berlaku.

Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam 1 bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam
NUMERATOR
1 bulan (pcs) x 100 = ___%

Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
DENOMINATOR
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
TARGET
100%
SAMPLING

supervisi Instalasi Farmasi setiap menerima order Obat High Alert yang
dilaksanakan setiap hari.

KRITERIA
Seluruh pengiriman obat high alert dari Instalasi Farmasi di Ruangan
INKLUSI
KRITERIA
Rawat Inap
-
EKSKLUSI
PENCATATAN
Setiap bulan dilakukan oleh koordinator ruangan rawat inap dan farmasi
ANALISA &
PELAPORAN

kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data
Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim
KPRS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim
KPRS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
AREA
yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.

Ruangan Rawat Inap
PIC
Kepala Tim KP-RS
FORMAT
PENCATATAN
KET
NO
1
2 3
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
d. IPSG 4: Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan

operasi
STANDAR
INDIKATOR QPS IPSG

IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
JUDUL
pasien yang benar

Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking
INDIKATOR
TIPE
sebelum tindakan operasi

Struktu
Prose
INDIKATOR
TUJUAN
r
s
e
Outcome
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap
DEFINISI
keselamatan pasien tindakan operasi.

Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi,
OPERASION
adalah sesuatu yang mengkhawatirkan dan tidak jarang
AL
terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari
Outcom
Proses &
komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara

anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di
dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada
prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan
dilakukan atas satu pada tanda yang dapat dikenali.
Tanda itu harus digunakan secara konsisten di rumah
sakit dan harus dibuat oleh operator / orang yang akan
melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga
dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat
sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi
ditandai dilakukan pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi),
ALASAN/
atau multipel level (tulang belakang).

SITE MARKING yang tepat dan benar akan :
IMPLIKASI/
Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang
RASIONALI
benar;
SASI
Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging),

hasil pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label
dengan baik, dan dipampang;
Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan

khusus dan/atau implant -implant yang dibutuhkan.
FORMULA
Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE

MARKING lengkap : Jumlah seluruh tindakan operasi
dalam satu bulan (hitung per-jumlah tindakan) x 100%
NUMERATO
= ___%
Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE
R
DENOMINA
MARKING lengkap
Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan
TOR
TARGET
(hitung perjumlah tindakan).

100%
SAMPLING

yaitu dengan melihat dokumentasi seluruh check list
KRITERIA
keselamatan pasien operasi dalam satu bulan

Seluruh tindakan operasi
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATA
Setiap bulan dilakukan oleh koordinator ruangan bedah
N
ANALISA &
dan kamar operasi

PELAPORA
Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal
untuk
unit
masingmasing,
kemudian
data
akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data

beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian
akan dilaporkan kepada Tim KP-RS. Data Rumah sakit
akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS
setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim Mutu
dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.

AREA
Instalasi Kamar Operasi
PIC
Ketua Tim KP-RS
FORMAT
PENCATATA
N
K
N
ET
O
1 2 3
2
3
4
5
ds
t
Verifikasi :
e. IPSG 5: Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan

tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
STANDAR
INDIKATOR QPS IPSG

IPSG 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
JUDUL
Persentase
kepatuhan
petugas
kesehatan
dalam
melakukan
INDIKATOR
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
TIPE INDIKATOR
Struktur
Proses
Outcome
Proses &
TUJUAN
Outcome
khususnya dari infeksi nosokomial
DEFINISI
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur
OPERASIONAL
cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen.

Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
ALASAN/
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien

Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
IMPLIKASI/
mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan
RASIONALISASI
untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga
untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang
pertama yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan.
Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an
ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan
infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen
FORMULA
paling penting dalam pencegahan infeksi.

Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar
dalam suatu periode survey (momen) : Jumlah komulatif seluruh kegiatan
lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan
kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam
NUMERATOR
periode survey yang sama (momen) x 100% =___%

Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar
DENOMINATOR
dalam suatu periode survey (momen)

Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya
diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang
TARGET
tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen)

80%
SAMPLING
Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling

ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen.

KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
Survey ini dilakukan oleh tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan

sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sample
ANALISA &
tertentu, setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh setiap surveyor.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh tim PPI-RS,
PELAPORAN
kemudian data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada Tim KPRS.

Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KPRS setiap
bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA

Semua Area Klinis
PIC
Ketua Tim KP-RS
FORMAT
Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode
PENCATATAN
enam langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS

NO
1
2 3
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
KET
4
f. IPSG 6: Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
STANDAR
INDIKATOR QPS IPSG

IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
JUDUL
Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR
TUJUAN
Struktur
Proses
Outcome
Proses &
Outcome
Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam
DEFINISI
keselamatan banyak pasien.

Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-
OPERASIONAL
tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau
lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien
ALASAN/
mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.

Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko
IMPLIKASI/
jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko.
RASIONALISASI
Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki

pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan
mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien
jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsalbangsal tempat perawatan pasien.
FORMULA
Insiden: selalu terjadi insiden setiap bulan.

Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien
dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x
NUMERATOR
1000=___
Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
DENOMINATOR
Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang
TARGET
sama
0%
SAMPLING
Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan
dokumentasi pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format
pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
KRITERIA
Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit
ANALISA &
yang mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Patient Safety
PELAPORAN
Officer/ Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan kemudian akan
dikoordinasikan
kepada
Tim
KP-RS.
Data
Rumah
sakit
akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS setiap bulannya yang akan
dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
AREA

Ruang Rawat Inap
PIC
Ketua Tim KP-RS
FORMAT
Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN
KET
NO
1
2 3
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
Sumber : Pedoman JCIs Library Of Measures I-NSC-4 : All documented falls with or without
injury, experienced by patients in a calendar month
BAB VIII
PELAPORAN
Sistematika pelaporan hasil pengumpulan data pemantauan indikator mutu dan

pendokumentasiannya adalah sebagai berikut:
1. Unit/bagian mengambil data hasil pemantauan di unit/bagiannya masing-masing (sensus
harian).
2. Unit/bagian melaporkan data hasil pemantauan ke Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan
ke unit / bagian di atasnya (laporan bulanan).
3. Tim Mutu dan Manajemen Risiko mengkompilasi dan menganalisa data hasil pemantauan.
4. Tim Mutu dan Manajemen Risiko juga mengevaluasi performa setiap unit/bagian yang
memantau indikator yang sama untuk mengetahui unit/bagian mana yang telah melakukan
upaya perbaikan mutu paling baik.
5. Hasil analisa data tersebut kemudian diuji validasi oleh petugas validasi data
6. Data yang telah divalidasi diunggah di web rumah sakit agar dapat diakses oleh masyarakat
umum (laporan tahunan).
7. Tim Mutu dan Manajemen Risiko menyusun laporan hasil analisa data untuk periode 3
bulan dan 1 tahun serta hasil penghitungan performa unit/bagian yang terbaik dan
melaporkan ke Direktur RS rumah sakit.
8. Direktur RS memberikan rekomendasi tindak lanjut
9. Direktur RS melaporkan ke Dewan Pengawas
10. Data mutu yang telah dilaporkan dan mendapat rekomendasi dari Dewan Pengawas
dimasukkan dalam situs resmi RS.
BAB IX
PENUTUP
Tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan prima atau pelayanan yang
bermutu tinggi menjadi prioritas dalam pelayanan kesehatan. Mutu pelayanan dan keselamatan
pasien merupakan bagian dari pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sehingga mutu pelayanan
kesehatan di rumah sakit di pengaruhi oleh mutu pelayanan keperawatan. Pelayanan keperawatan
di katakan bermutu apabila pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan standar yang
ditetapkan dan untuk mengukur seberapa baik mutu pelayanan rumah sakit yang diberikan
diperlukan suatu indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Keberadaan indikator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit
bermanfaat untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit. Oleh karena itu, keberhasilan dalam
mempertahankan mutu diperlukan upaya yang terpadu dari semua tenaga kesehatan.
Bila indikator pelayanan dan keselamatan pasien tersebut dinilai sangat berbahaya atau
berdampak luas, walaupun frekuensinya rendah, maka diperlukan pengawasan atau monitoring
yang lebih intens untuk perbaikan yang lebih cepat. Dalam hal ini diperlukan komitmen
pimpinan rumah sakit dan seluruh perawat serta karyawan untuk memperbaiki atau
meningkatkan mutu layanan.
Ditetapkan di: Padang
Pada Tanggal:
Direktur RSI. Ibnu Sina Padang
dr. Erlinengsih, MARS

Kamus Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS INDIKATOR MUTU

RSI IBNU SINA PADANG YARSI SUMBAR

dalam waktu 24 jam

Proses & Outcome

Tergambarnya tanggung jawab staf medis dan keperawatan dalam

berdasarkan surat masuk perawatan dari Admission.

staf medis dan keperawatan yang meliputi : identitas pasien, triage,

lengkap oleh Koordinator Mutu Instalasi Rawat Inap ).

dan dalam rangka membantu proses penyembuhan penyakit

dan dipatuhi untuk dilaksanakan.

Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar sampel

Setiap bulan, oleh Koordinator Ruang Rawat Inap

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi

rawat inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap

dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan

yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko

Kepala unit Rawat Inap

b. Klinik 2: Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik

Klinik 2 : Layanan laboratorium

waktu untuk pemeriksaan rutin 6 Jam dan pemeriksaan Cyto 2 Jam.

gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium.

Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang

tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.

(orang) = Rata-rata menit/orang

Pemeriksaan rutin 6 jam ( 360 menit ) dan pemeriksaan cyto 2 jam

(120 menit) tercapai 100%.

dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD

Pasien yang diperiksakan laboratorium selain rutin dan cyto.

Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas laboratorium

Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk unitnya,

yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko

Kepala unit Laboratorium Patologi Klinik

QPS 3. Klinik 3 : Layanan radiologi dan pencitraan diagnostic

gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit radiologi.

Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa

yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.

dilakukan thorax foto setiap bulan (orang) x 100 % = ____%

waktu 120 menit

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan

sakit. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi selain thorax foto

Instalasi Radionuklir sebagai informasi awal untuk unitnya,

Kepala unit radiologi

belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan

pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan

Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada

kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada

tunggal hidup dalam satu bulan

posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan

(SC). Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

(SC) seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.06 pada primigravida

persalinan per vaginal kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan

Ruangan Instalasi Kamar Operasi dan ruangan rawat inap kebidanan

sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan

yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.

Kepala unit rawat inap

Khusus tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada

primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal

e. Klinik 5: Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter

QPS 3. Klinik 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya

Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter