Laporan Prioritas TW III Starkes

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr FAUZIAH BIREUEN
Jalan Mayjen T. Hamzah Bendahara No. 13 Bireuen KodePos 24211

Telpon ( 0644) 21228 Faximillie ( 0644 ) 21228 E-mail :
rsd_dr_fauziah@yahoo.co.id
No : Tanggal 24 Rabi’ul Awal1444H

Lampiran : 1 bendel 20 Oktober 2022
Perihal : Rekomendasi
Laporan PMKP
TW III Tahun 2022
YTH. Direktur
RSUD dr. Fauziah Bireuen
Di tempat
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Dengan kami sampaikan bahwa berdasarkan Laporan Peningkatan Mutu dan

Keselamatan pasien Rumah Sakit Umum dr. Fauziah Bireuen Triwulan III Tahun
2022 memberikan catatan / tanggapan dan rekomendasi atas laporan sebagai
berikut :
1. Dari hasil capaian Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien ada
beberapa indikator yaitu Indikator mutu prioritas rumah sakit ( IMP-RS) dan
Indikator mutu unit ( IMP-Unit) serta Indikator Mutu Nasional (INM) ada yang
sudah mencapai standar dan ada juga yang belum mencapai standar
2. Jumlah Kejadian IKP triwulan III sebanyak 3 KTD dan 1 KTC kasus. tapi tidak
berdampak sgnifikan pada pasien
1
3. Evaluasi PPK-CP yang dilakukan dari bulan Januari sampai dengan September
tahun 2022 secara umum belum menunjukan perubahan yang baik karena angka
untuk LOS ( hari rawat ) masih lebih dari standar yang ditetapkan
4. Berdasarkan evaluasi kerjasama yang dilakukan pada tahun 2022 ada 53
instansi yang bekerjasama sebanyak 100% direkomendasikan untuk
perpanjangan kerjasama
5. Hasil monitoring PPI menunjukkan hasil yang perlu ditindaklanjuti terkait
Kepatuhan cuci tangan,kepatuhan penggunaan APD,Angka insiden kejadian
infeksi dan Sterilisasi alat
6. Hasil monitoring komite PPRA yang perlu ditindaklanjuti terutama terkait
penggunaan antibiotika
Rekomendasi :
1. Lakukan analisis lebih lanjut untuk indikator mutu prioritas terutama untuk
kepatuhan pengunaan CP yang berdampak terhadap kendali biaya mutu
2. Laksanakan program kerja dan sosialisasikan secara berkala terhadap program
PPI dasar dan lanjutan
3. Untuk Laporan IKP, terus galakkan budaya keselamatan pasien terutama berani
lapor untuk mendapatkan data yang akurat dan riil untuk dapat dilakukan tindak
lanjut
4. Kerjasama yang dilakukan pada tahun 2022 jika berdampak terhadap
peningkatan mutu maka bisa dilanjutkan
5. Lakukan edukasi, sosialisasi dan monitoring PPI terutama untuk kepatuhan cusi
tangan dan penggunaan APD
6. Lakukan monitoring terhadap penggunaan Antibiotik oleh Komite PPRA
7. Lakukan Re evaluasi pada semua indikator mutu yang capaiannya belum sesuai
standar dengan melakukan ujicoba (PDSA) untuk mencari solusi baru yang bisa
meningkatkan capaian mutu
2
Demikian saran dan rekomendasi yang dapat kami sampaikan dan selanjutnya
mohon untuk ditindaklanjut
Ketua Komite Mutu
dr. Rizal, Sp.KJ

Nip. 19790407 201406 1 001
3
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Kuasa, karena berkat
rahmat-Nya penyusunan Laporan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien Triwulan
III tahun 2022 ini dapat disusun dan diselesaikan tepat waktu sehingga dapat
dilaporkan kepada pemilik
Pimpinan rumah sakit memiliki peranan kunci untuk memastikan rencana

mutu dan keselamatan pasien membentuk budaya organisasi rumah sakit dan
memberi dampak pada setiap aspek kegiatan berupa Standar Pelayanan Minimal
dan pencapaiannya sesuai indikator yang dipergunakan di setiap unit pelayanan di
Rumah Sakit
Dengan tersusunnya Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini,

kami mengucapkan terima kasih kepada tim yang telah membantu terselesaikannya
laporan ini sehingga dapat dipergunakan untuk pendekatan sistemik dalam hal
aplikasi proses dan pengetahuan yang seragam dalam melaksanakan semua
kegiatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
4
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Berdasarkan Visi RSUD dr. Fauziah Bireuen adalah “Menjadi Rumah Sakit
Rujukan Wilayah Utara Provinsi Aceh yang Berkualitas dengan Pelayanan
Prima, Profesionalisme dan Mandiri” dan Misi Rumah Sakit Yaitu memberikan
pelayanan kesehatan bermutu, berorientasi pada kecepatan, ketepatan dan
keselamatan berdasarkan etika dan profesionalisme,menyediakan
peralatan/fasilitas, sarana dan prasarana pendukung yang mutakhir dan
menyediakan sumber daya manusia yang mempunyai kompetensi di
bidangnya . Untuk itu RSUD dr. Fauziah Bireuen melakukan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan Standar
Akreditasi.Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait untuk
mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk
mendukung pengambilan keputusan.
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk
hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal.Pelayanan Rumah Sakit ikut bertanggung jawab dalam
mewujudkan derajat kesehatan masyarakat dengan meningkatkan mutu
pelayanan yang menjadi prioritas utama di pelayanan Rumah Sakit.
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan
ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit
sebagai suatu sistem.Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan
outcome.Struktur adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya
keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan.Baik
tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu
komponen-komponen struktur itu.Prosesadalah apa yang dilakukan dokter dan
tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling,
pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya
5
proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya, dan mutu proses
itu sendiri.Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu
asuhan.Outcomeadalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga
profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan
kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar
tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome
yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yangburuk
Perkembangan IPTEK Kedokteran yang semakin pesat dimana pelayanan

spesialistik dan subspesialistik cenderung semakin berkembang, selain itu dengan
semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka
sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai
cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah, dan lebih bermutu
termasuk pelayanan kesehatan. Maka Rumah Sakit secara bertahap perlu terus
meningkatkan mutu agar dapat memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga
maupun masyarakat.
Upaya – upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan RSUD dr. Fauziah

Bireuen sebenarnya sudah dilaksanakan namun dalam pelaksanaannya masih
ditemukan kendala, sehingga dibutuhkan evaluasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang telah dilakukan.
Program peningkatan mutu melibatkan seluruh unit di RSUD dr Fauziah

Bireuen dengan berbagai pelayanan yang diberikan dan tenaga yang bervariasi.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien bermanfaat jika dapat
berpengaruh terhadap keselamatan pasien, keluarga dan karyawan. Evaluasi
program dilakukan agar dapat diketahui adanya kendala – kendala dalam
pelaksanaannya agar dapat diambil langkah – langkah tindak lanjutnya dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan.
6
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan dan keselamatan pasien khususnya
pelayanan klinis di RSUD dr. Fauziah Bireuen
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui
indikator mutu nasioanal, indikator mutu prioritas dan indikator mutu
unitmutu unit
b. Untuk mengetahui kendala – kendala yang terjadi dalam pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
c. Sebagai evaluasi kesesuaian jadwal pelaksanaan program
d. Sebagai masukan dalam merencanakan program selanjutnya
e. Sebagai informasi kepada pimpinan tentang pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
7
BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PMKP

TRIWULAN III TAHUN 2022
A. Kegiatan Pokok
Untuk kegiatan pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Umum dr. Fauziah Bireuen mengutamakan pada pelayanan
prioritas
Berikut adalah klasifikasi indikator mutu rumah sakit yang terbagi
menjadi tiga area adalah :
1. Indikator Mutu Nasional
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
b. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri
c. Kepatuhan identifikasi pasien
d. Waktu tunggu rawat jalan
e. Waktu tanggap seksio sesarea emergensi
f. Penundaan operasi elektif
g. Kepatuhan waktu visite dokter
h. Pelaporan hasil kritis laboratorium
i. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional/Formularium RS
j. Kepatuhan terhadap clinical pathway
k. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
l. Kecepatan waktu tanggap terhadap Komplain
m. Kepuasan pasien
2. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit ( IMP- RS)

a. Kelengkapan pengisian assessment prabedah
b. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway pelayanan bedah
c. Pengkajian Pre Anasthesi dilaksanakan untuk pasien Pra Operasi
Elektif dengan anasthesi umum
8
d. Kepatuhan dokter operator dalam melakukan penandaan lokasi
operasi (Site Marking)
e. Angka Kejadian IDO/ILO
f. Kepuasan pasien bedah post operasi di rawat jalan
g. Kepuasan staf
h. Ketepatan waktu pemeliharaan alat elektromedis
i. Kejadian kesalahan penempelan identitas pasien pada sampel PA
j. Kejadian ketidak sesuaian antara instruksi post operasi dengan lembar
transfer internal
k. Kepatuhan pelebelan obat Hight Alert
l. Kepatuhan pelaksanaan prosedur Surgical Safety ceklist/Time Out
Operasi
m. Kepatuhan cuci tangan petugas kamar operasi dan ruang bedah
n. Kepatuhan perawat melakukan Re Asesment resiko jatuh pada pasien
post operasi
3. Indikator Mutu Prioritas Unit ( IMP- UNIT)
B. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan pemantauan indikator mutu prioritas dan mutu wajin nasional (INM)
dialukan pada bulan Juli – September 2022 dan pengolahan data dilakukan
pada bulan Oktober tahun 2022 dan kegiatan ini dilakukan dengan
berkoordinasi dengan unit kerja terkait
C. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data unit
kemudian dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh penanggung jawab data
unit. Hasil analisa tersebut kemudian di laporkan ke komite mutu rumah sakit
Data hasil pemantauan ditulis pada formulir pemantauan indikator
mutu terintegrasi dan terkumpul di Komite Mutu Rumah Sakit dengan
dilengkapi dengan analisa dan laporan tindak lanjut program dengan tehnik
PDSA untuk indikator yang belum mencapai standar yang ditetapkan, setiap
9
permasalahan yang ditemukan dan ditembuskan ke Komite Mutu setiap bulan
selambat-lambatnya minggu kedua beriktnya
Hasil pengolahan dan analisa data dibuat dalam laporan tertulis
kemudian akan dilaporkan kepada Direktur setiap tiga bulan sekali dalam
laporan evaluasi triwulan
10
BAB III
HASIL KEGIATAN PEMANTAUAN PENINGKATAN MUTU

A. Pengukuran Indikator Nasional Mutu (INM)
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
Standar Juli Agustus September
Analisa : Berdasarkan hasil capaian dapat kita lihat bahwa capaian kepatuhan
dalam melaksanakan Hand Hygiene petugas rumah sakit belum mencapai standar
yang ditentukan yaitu 100%.
Faktor yang mungkin menjadi penyebab diantaranya :
a. Terbatasnya sarana atas fasilitas kebersihan tangan - Cairan antiseptik handrub

belum tersedia ditiap bed tempat tidur, atau jangkauannya agak jauh, hanya baru
tersedia di meja nursestation dan troli tindakan - air kran di wastafel sering tidak
lancar - tissu paper towel masih dalam keadaan kosong
b. faktor dari prilaku kebiasaan atau mengabaikan dan juga kurangnya
kesadaran/kepatuhan petugas dalam melaksanakan HH
c. kurangnya poster poster pengingat kebersihan tangan
11
d. Kurangnya pengetahuan petugas terhadap pentingnya kepatuhan HH untuk
memutuskan mata rantai penularan kuman
e. Petugas masih menganut paham aman diri sehingga lebih mengedepankan
safety pribadi daripada memutus rantai penularan penyakit terhadap pasien dan
lingkungan pasien
Tindak Lanjut :
a. Melakukan koordinasi dengan bidang penyediaan sarana dan prasarana

kebutuhan dan ketersediaan fasilitas kebersihan tangan
b. Mengupayakan ketersediaan sarana kebersihan tangan seperti handrub ditiap
bed tempat tidur pasien,air lancar ,tersedianya tissu paper towel dan sabun.
c. Membuat jadwal edukasi rutin setiap bulannya ke ruangan.
d. Meningkatkan kembali jumlah kunjungan dari IPCN ke ruangan.
e. Melibatkan kepala ruangan untuk sering memonev kepatuhan HH terhadap
petugas.
f. Diharapkan kepada IPCN untuk mensosialisasikan dan mengedukasi kembali
kepada petugas akan pentingnya kesadaran cuci tangan pada setiap moment
yang telah ditetapkan sesuai dengan pedoman yang guna memutus mata rantai
penyebaran penyakit.
g. Lakukan feedback yang tepat setiap ada kendala saat handrub habis .
h. Melibatkan manajemen untuk memberikan perhatian dalam bentuk fanisman dan
reward terhadap petugas yang patuh dan tidak.
12
2. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (100%)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Analisa : Kepatuhan penggunaan APD belum sesuai dengan standar yang
ditetapkan 100%.
Tindak lanjut : Untuk pihak terkait agar mensosialisasikan kembali

pemakaian APD kepada petugas secara tepat dan benar untuk meningkatkan
kepatuhan penggunaan APD
3. Kepatuhan identifikasi pasien (100%)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Analisa : Sudah mencapai standar yang ditetapkan
13
Tindak Lanjut : Menekankan kembali pada petugas yang memberikan
pelayanan agar melakukan identifikasi secara benar walau capaian sudah
sesuai standar
4. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit ( 80%)
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Analisa : Berdasarkan capain dapat di lihat bahwa waktu tunggu rawat jalan
belum sesuai standar yang di tentukan, ini di karenakan oleh kurang
optimalnya jadwal dokter bertugas dan juga harus menunggu rekam medis
pasien di antar oleh petugas kartu yang tidak segera diantar setelah pasien
daftar. tapi untuk bulan ini hasilnya lebih meningkat dibandingkan dengan
bulan lalu
Tindak Lanjut : agar dokter memberikan pelayanan sesuai dengan SPM

yang berlaku di Rumah Sakit yaitu dari jam 08.00 s/d 13.00 WIB dan dan
petugas kartu jangan tunggu banyak dulu baru diantar kepoliklinik.
14
5. Waktu tanggap seksio sesarea emergensi (>80%)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Analisa : September tidak ada tindakan SC dan pada bulan Juli dan
Agustus sudah mencapai standar yang ditetapkan.
Tindak Lanjut : Mempertahankan apa yang dicapai agar pelayanan pada

pasien dengan operasi Seksio Sesaria bisa tetap terlayani kurang dari
30menit
6. Penundaan operasi elektif (<5%)
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Analisa : sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan yaitu kurang dari 5%
15
Tindak Lanjut : Mempertahankan standar yang telah dicapai
7. Kepatuhan waktu visite dokter (>=80%)
92%
90%
88%
86%
84%
82%
80%
78%
76%
74%
Analisa : Sudah mencapai standar yang ditetapkan yaitu lebih dari 85%
Tindak Lanjut : Mempertahankan standar yang telah dicapai
8. Pelaporan hasil kritis laboratorium (100%)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Analisa : belum mencapai standar yang telah ditentukan.Standar : harus

diterima doleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 menit baik
secara lisan maupun tulisan.Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil
16
pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan Rumah Sakit.
Tindak Lanjut : Pendisiplinan penulisan keterangan klinis pada formulir

pengantar laboratorium agar standar yang ditetapkan dapat dicapai.
9. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional/Formularium RS (>=

80%)
83%
82%
81%
80%
79%
78%
77%
76%
Analisa : Ada resep yang diluar fornas rumah sakit akan tetapi obat diluar
fornas yang diresepkan oleh dokter tersebut diizinkan karena itu dibutuhkan
oleh pasien dan ada SPO yang telah ditetapkan oleh rs dan penyebab lainnya
yaitu karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog kosong
Tindak Lanjut : diharapkan untuk pengadaan stok obat fornas ada sesuai
dengan fornas yang telah ditetapkan
17
10. Kepatuhan terhadap clinical pathway (>=80%)
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Analisa : Belum mencapai standar yang ditentukan dimana rata-rata angka

losnya tinggi
Tindak Lanjut : Jika tidak ada indikasi lainnya maka diharapkan lamanya hari
rawatan pasien agar sesuai dengan standar yaitu 4 hari
11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh (100%)
100%
99%
98%
97%
96%
95%
94%
93%
92%
91%
90%
18
Analisa :Sudah mencapai standar yaitu 100% tapi dari bulan ke bulan
tingkat upaya kepatuhan resiko jatuh mengalami perubahan yang tinggi.
Tindak Lanjut: Mempertahankan standar yag telah di capai dengan upaya

stok stiker disediakan sesuai kebutuhan diruangan , kepada bidang pasien
safety agar mensosialisasikan kembali upaya- upaya resiko jatuh serta patuh
terhadap upaya
12. Kecepatan waktu tanggap terhadap Komplain (>=80%)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Analisa : komplain bisa ditanggapi
Tindak Lanjut : mempertahankan capaian
13. Kepuasan pasien

Tidak ada survey kepuasan pada priode januari sampai dengan bulan
september tahun 2022
19
B. PENGUKURAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS)
I. Indikator Sesuai Klinis Prioritas Rumah Sakit
1. Kelengkapan pengisian assessment prabedah
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Analisa : Sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan
Tindak lanjut : mempertahankan capaian
2. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway pelayanan bedah

Apendisitis Acut
Grafik : Kepatuhan clinical pathway Apendisitis Akut
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Juli Agustus September
20
Berdasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa pada kasus Apendisitis Akut
pada bulan Juli dan agustus lama rawatan (LOS) masih dibawah
standar,sedangkan pemberian terapi dan penunjang sudah sesuai.pada bulan
September tidak ada kasus Apendisitis Akut.
Plan Do Study ACT

Merencanakan Melakukan 1.Struktur : 1.Melakukan
edukasi kepada edukasi kepada a. SK Clinical Pathway edukasi
pemberi asuhan pemberi asuhan b. Panduan CP ada kepada
pasien dan keluarga pasien dan c. SDM ada( semua pemberi
tentang hari rawat keluarga tentang pemberi pelayanan asuhan
dan profilaksis hari rawat ( los ) ada) pasien dan
antibiotik dan profilaksis d. Fasilitas ada keluarga
antibiotik 2. Proses : tentang hari
a. Edukasi pemberi rawat
asuhan belum fokus 2.Melakukan
pada hari rawat dan revisi
profilaksis antibiotik penggunaan
untuk tindakan terapi yang
bedah ada di PPK
b. Adanya penyakit
penyerta sehingga
terapi bertambah
3. Outcome :
a. Asesmen awal DPJP
b. Pemeriksaan
Laboratorium
c. Pemeriksaan
radiologi
d. Kesesuaian terapi
dengan PPK
e. Edukasi terintegrasi
21
f. Outcome
g. LOS/hari rawat
Hernia Inguinalis tidak ada kasus pada Triwulan III
3. Pengkajian Pre Anasthesi dilaksanakan untuk pasien Pra Operasi Elektif

dengan anasthesi umum
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Plan DO STUDY ACTION

Meningkatkan 1. Mengingatkan Pencapaian 1. Ingatkan
pengkajian pre Dokter Anastesi untuk triwulan pelaksanaan
anastesi yang sudah yang III belum oleh kepala
terisi lengkap dilakukan oleh mencapai ruangan dan
oleh Dokter PIC IBS standar yang IBS
Anastesi 2. Koordinasi ditentukan . 2. Motivasi
dengan SMF hal ini dokter oleh
sudah dilakukan disebabkan direksi rumah
3. Monitoring pengkajian pre sakit
pelaksanaan anastesi baru 3. Monitoring
sudah dilakukan dilakukan di pelaksanaan
IBS dan ditulis oleh kepala
dilembar IBS
konsultasi
22
4. Kepatuhan dokter operator dalam melakukan penandaan lokasi operasi (Site
Marking)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
PLAN DO STUDY ACTION

Mempertaka 1. Mengingatkan Pencapaia 1. Dokter
n kepatuhan operator untuk n untuk operator
penandaan melaksanakan Triwulan III agar
sisi dan SPO sudah belum melakukan
lokasi dilakukan mencapai penandaan
operasi 2. Monitoring dan sasaran sesuai
diruang evaluasi dengan
rawat inap pelaksanaan SPO
penandaan 2. Supervisi
sebelum operasi pencacatan
3. Alat untuk SITE dan
MARKING pelaporan
( spidol oleh kepala
penandaan) IBS
selalu tersedia 3. Monitor
pelaksanaa
n oleh
kepala
23
ruangan
5. Angka kejadian ILO/IDO
a. Data Insiden IDO
TABEL 1: Data insiden IDO
N Juli2022 Agustus2022 September2022 Total

Operasi
o
N D % N D % N D % N D %
0,0 0,0 18 0,0

1 APP 0 3 0 15 0 0 0,0 % 0
% % %
0,0 0,0 0,0

2 FAM 0 0 0 0 0 0 0,0 % 0 0
% % %
0,0 0,0 0,0

3 Hernia 0 3 0 3 0 1 0,0 % 0 7
% % %
0,0 0,0 0,0

4 STT 0 0 0 0 0 0 0,0 % 0 0
% % %
0,0 0,0 0,0

5 Nefrotomi 0 0 0 4 0 1 0,0 % 0 5
% % %
0,0 0,0 0,0

6 Vesicolithiasis 0 0 0 0 0 0 0,0 % 0 0
% % %
0,0 0,0 0,0

7 Sc 0 2 0 6 0 1 0,0 % 0 9
% % %
0,0 0,0 0,0

8 Laparatomi 0 12 0 5 0 4 0,0 % 0 21
% % %
0,0 0,0 0,0

9 Fraktur 0 10 0 5 0 5 0,0 % 0 20
% % %
0,0 0,0 0,0

10 Post Orif 0 7 0 17 0 10 0,0 % 0 34
% % %
0,0 0,0 0,0

11 Hysterectomy 0 0 0 1 0 1 0,0% 0 2
% % %
12 Cholesistektomy 0 0 0,0 0 1 0,0 0 0 0,0 % 0 1 0,0

% % %
24
TKR ( Total
0,0 0,0 0,0
13 Knee 0 1 0 0 0 0 0,0 % 0 1
% % %
Replacement )
0, 0,
11 0,0
Total 0 38 0 0 57 0 0 23 0,0 % 0
8 %
% %
GRAFIK 1:
ANGKA INSIDEN RATE IDO TRIWULAN III

TAHUN 2022
2.5
2.0
Axis Title
1.5
1.0
0.5
0.0
JULI AGUSTUS SEPTEMBER Total
Interpretasi Data :
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwasanya Capaian Angka insiden

rate (IR) IDO pada Periode Juli – September 2022 adalah 0,0%, tidak ditemukan
adanya kasus dengan jumlah tindakan 118 tindakan operasi di RSUD dr. Fauziah
Bireuen.Akan tetapi Jika dibandingkan dengan periode 2021 angka kejadian
mengalamipeningkatan yaitu dari angka insiden 0,95% (2021) hingga menjadi 0,0 %
(2022) dalam periode yang sama, walaupun target yang ditetapkan masih sama
yaitu0 %. Dan masih ada beberapa jenis operasi bersih yang tidak ditemukan
insiden infeksi, namun tetap perlu dilakukan surveilans secara terus menerus untuk
mencegah timbulnya angka insideninfeksi IDO.
25
Analisa Data / Faktor-faktor yang mungkin berpengaruh :
Manajemen :
1. Regulasi yang sudah ada perlu di sosialisasi kembali kepada seluruh staf
( SPO Bundle pencegahan IDO )
Petugas :
1. Pencukuran masih dilakukan dengan menggunakan pisau cukur biasa dan

masih dilakukan di ruangan rawatan bukan dikamar operasi dan juga
pencukuran yang dilakukan tidak semua 1 jam sebelum operasi
2. Penggunaan anti biotik sebagai profilaksis masih belum semua pasien
mendapatkan
3. Belum terbentuknya Komite PPRA.
Fasilitas :
1. Belum adanya uji kultur darah sebelum pasien dilakukan Operasi

2. pencukuran belum menggunakan elektrik kliper
3. pencukuran masih dilakukan di ruang rawatan
4. Ruangan OK suhu ruang tidak bisa terukur
5. proses dekontaminasi masih dilakukan di kamar operasi
6. perawatan luka kurang memperhatikan tehnik septik
Lingkungan :
1. sumber air masih dua sumber air sumur dan air PDAM
2. Masih ada brangkar dari luar yang masuk ke kamar operasi
3. Ruang spoolhok atap terbuka
Rekomendasi / RTL :
1. Melaporkan kembali hasil audit dan monitoring ke direktur
26
2. Duduk bersama dengan KPPI, Direktur dan KMKP membicarakan regulasi
/ kebijakan tentang penggunaan elektrik cliper, dan penggunaan antibiotik
profilaksis .
3. Sosialisasi kembali spo cuci tangan bedah dan spo bundles pencegahan
IDO secara berkala
4. Pengadaan elektrik cliper untuk pencukuran
5. Kebijakan pencukuran yang masih dilakukan di ruang rawatan
6. proses dekontaminasi tidak lagi dilakukan di kamar operasi
7. perawatan luka harus memperhatikan tehnik septik dan steril.
8. Melibatkatkan kepala ruangan untuk memonitoring kepatuhan petugas
dalam melakukan tindakan
9. Penatalaksanaan peralatan sebaiknya dilakukan tersentralisasi ke CSSD,
dari proses dekontaminasi sampai dengan sterilisasi
10. Melakukan audit dan monitoring Penerapan bundle IDO
11. Melakukan edukasi pada pasien dan keluarga tentang pentingnya
perawatan luka setelah pasien pulang / ada kontak person pasien post op
setelah pulang
12. Presentasi sama direktur bersama komite PPI.
II. Indikator Sesuai Renstra RS

1. Kepuasan pasien bedah post operasi
Tidak ada dilakukan survey pada Triwulan ini
2. Kepuasan staf rumah sakit

Sudah dilakukan pada Triwulan II sebelumnya
27
III. Indikator Terkait Manajemen Resiko
1. Ketepatan waktu( respon time) pemeliharaan alat elektromedis
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Plan Do Study Action
Mengupayak 1. Meningkatkan Sudah sesuai 1. Meningkatkan kualitas

an capaian kualitas dengan standar supervisi oleh kepala
target supervisi oleh yang ditetapkan instalasi
>80% kepala instalasi
2. Meningkatkan
2. Meningkatkan Koordinasi antar
Koordinasi antar petugas IPSRS
petugas IPSRS di lapangan
di lapangan
3. Menginventarisir
3. Meningkatka nomor contact teknisi
n supplier
kemampuan
teknis 4. Meningkatkan
petugas kemampuan teknis
petugas
5. Mempertahankan
capaian untuk waktu
tanggap pemeliharaan
alat
28
IV. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ada 6 Indikator
1. Kejadian kesalahan penempelan identitas pasien pada sampel PA ( Patalogi
Anatomi)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat capaian untuk Triwulan III tahun 2022
sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan.
2. Kejadian ketidaksesuaian antara intruksi post operasi dengan lembar transfer

internal
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat capaian untuk tahun triwulan III 2022
sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan bahwa tidak ada kejadian
ketidaksesuaian antara intruksi post operasi dengan lembar transfer internal.
29
3. Kepatuhan Pelabelan obat high alert medication di kamar operasi
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Mempertahankan 1. Sosialisasi Capaian untuk b. Pengaturan
kepatuhan pada petugas Triwulan III sudah distribusi
pelabelan obat farmasi sudah sesuai standar tenaga Farmasi
high alert di IBS dialkukan c. Supervisi
2. Penyiapan pelaksanaan
label sudah oleh kepala
dilakukan instalasi
3. Supervisi farmasi
pelaksanaan d. Monitoring
sudah pelaksanaan
dilakukan oleh kepala
4. Monitoring IBS
pelaksanaan
sudah
dilakukan
30
4. Kepatuhan pelaksanaan prosedur surgical safety ceklist/time out operasi
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
5. Kepatuhan cuci tangan petugas kamar operasi
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
31
Mengu 1. Sosialisasi cuci Secara garis besar 1. Meningkatkan

payaka tangan capaian target pada capaian standar
n berkelanjutan mulai triwulan III rata – rata hingga mencapai
capaia dari apel pagi, dibawah 85% standar
n breafing diunit, hand
target over communication 2. Mengintensifkan
100% ( over an) sosialisasi dan
supervisi oleh
2. Supervisi cuci kepala unit
tangan oleh Kepala
Unit 3. Monitoring dan
evaluasi cuci
3. Monitoring tangan dari
dan evaluasi cuci masing-masing Ka
tangan dari masing- Unit kepada
masing Ka Unit stafnya
kepada stafnya
4. Pemantauan dan
Penilaian cuci
tangan oleh IPCLN
dan IPCN
6. Kepatuhan perawat melakukan re assessment resiko jatuh pada pasien post

operasi
32
100%
95%
90%
85%
80%
75%

Meningkatkan 1. Pelaksanaan Pencapaian 1. Tingkat
kepatuhan upaya sosialisasi lembar selama Triwulan III supervisi oleh
pencegahan monitoring risiko belum mencapai Kepala
resiko jatuh jatuh sasaran. Hal ini Ruang/Unit dan
pasien di ruang 2. Penyediaan karena belum PIC Mutu
rawat inap. penanda risiko optimalnya 2. Monitoring
jatuh. supervisi yang pelaksanaan oleh
3. Supervisi dilakukan oleh Komite Mutu
pelaksanaan sudah Kepala Ruang.
dilakukan tapi
belum optimal
4. Monitoring
pelaksanaan sudah
dilakukan.
C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT ( IMP-UNIT)
1. Indikator Unit Pelayanan
N Indikator Standar Capaian Rata- Ket

o rata
Juli Agust Sept
33
Instalasi Gawat darurat ( IGD )
1 Emergensi 100% 100% 99,40% 97,75 99,05 Tercapai
respon time % %
( waktu
tanggap
pelayanan
≤5 menit
Rawat Jalan
1 Waktu ≥ 80% 46% 48% 33% 42,3 Belum
tunggu % tercapai
rawat jalan
Rawat Inap
1 Kepatuhan 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
identifikasi
pasien
PONEK
1 Waktu 80% 100% 100% 0% 100% Tercapai
tanggap dan bulan
seksio sept tidak
sesaria SC
emergenci
Hemodialisa
1 Kejadian 0% 0% 1,40% 0% 0,4 Tercapai
reaksi
tranfusi
2 Kejadian 0% 0% 2,81% 2,77% 1,86 Tidak
insiden tercapai
clooting
durante
ICU
identifikasi
pasien
DPJP untuk
tandatanga
n stempel
read back
resiko jatuh
Instalasi Bedah Sentral
1 Kejadian ≤ 1% 0% 0% 0% 0% Tercapai
kematian di
meja
operasi
34
2. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT PENUNJANG
35
N Indikator Standar Capaian Rata- KET
o Juli Agust Sept rata
FARMASI
1 Kepatuhan ≥ 80% 78,45 82,17% 81,43 80,68 Tercapai
pengguna % % %
an obat
sesuai
FORNAS
2 Waktu tunggu pelayanan obat rawat jalan
a. Non 80% 100% 100% 100% 100% Tercapai
racik mak
30 menit
b.Racik 80% 100% 100% 100% 100% Tercapai
60menit
RADIOLOGI
1. Waktu 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
tunggu
poto
thorax ≤
3jam
2 Kejadian 1,50% 0,04% 0,44% 0,08% 0,18 Tercapai
kegagalan %
pelayanan
poto
rontgen
REKAM MEDIS
1 Ketepatan 100% 88,79 90,34% 95,39 91,50 Belum
dan % % tercapai
kelengkap
an rekam
medis
1x24jam
GIZI
1. Karyawan 70% 0% 0% 0% 0% Belum
Gizi tercapai
mengikuti
pelatihan
20jam
pertahun
CSSD
1 Kejadian 0% 1,08% 0,28% 0,89% 0,75 Tercapai
kadaluarsa %
instrumen
yang
sudah
distrerilkan
LOUNDRY
1 Tidak 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
36
ditemukan
ada
kejadian
linen
INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT BAGIAN UMUM
N Indikator Standa Capaian Rata- KET

o r Juli Agustu Sept rata
s
SDM
1 Ketertiban 100% Belu Belum 75,50 75,50 Belum
absensi m Ukur % % tercapa
kehadiran Ukur i
kerja
karyawan
DIKLAT
1 Karyawan ≥ 60% 13,0 5,4% 20,2% 44,9% Belum
37
mendapat % tercapa
pelatihan i
minmal
20jam/tahu
n
3. INDIKATOR MUTU KOMITE DAN TIM
No. Indikator Standar CAPAIAN Rata- KET

JUli Agust Sept rata
K3RS
1 Angka 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
kejadian
insiden
kecelakaan
kerja
karyawan
PPI
1 Survailans ≤1%˳ 25,80 15,24 16,26 19,1 Belum
HAIS tercapai
plebitis
BAB V
INDIKATOR MUTU UNIT RAWAT INAP, RAWAT JALAN DAN INSTALASI

RUMAH SAKIT UMUM DR. FAUZIAH BIREUEN
TAHUN 2022
I. IGD
Emergency Respon Time ( waktu tanggap pelayanan ≤ 5 menit)
38
Dari grafik terlihat bahwa hasil capaian indikator respontime/ waktu tunggu
pelayanan gawat darurat di RSUD dr. Fauziah Bireuen pada Triwulan III sudah
mencapai standar yang telah di tentukan. Sosialisasi yang terus menerus tentu
sangat berpengaruh terhadap pengisian check list pemantauan waktu tunggu
pelayanan gawat darurat. Tentunya upaya upaya perbaikan dilakukan secara
terus menerus untuk mempertahankan capaian yang teLah diperoleh.
II. Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤60 menit
Septembe
Juli Agustus
No Poliklinik r Keterangan
(%) (%)
(%)
1 Poliklinik Bedah 48,75 58,16 49,56 Belum Tercapai
2 Poliklinik THT 52,54 62,50 46,32 Belum Tercapai
39
3 Poliklinik Anak 49,32 56,12 45,74 Belum Tercapai
4 Polilklinik Gigi 44,90 66,67 54,55 Belum Tercapai
5 Poliklinik Obgyn 55,17 55,00 53,66 Belum Tercapai
6 Poliklinik Geriatri 44,53 46,78 51,14 Belum Tercapai
7 Poliklinik Dalam 50,16 50,51 51,98 Belum Tercapai
8 Poliklinik Mata 77,09 48,81 53,21 Belum Tercapai
9 Poliklinik Paru 49,38 52,72 50,37 Belum Tercapai
Poliklinik
10 48,75 54,32 52,72 Belum Tercapai
Orthopedi
11 Poliklinik Urologi 40,75 51,57 51,12 Belum Tercapai
12 Poliklinik Jantung 49,53 50,41 52,71 Belum Tercapai
13 Poliklinik Saraf 49,60 51,24 51,26 Belum Tercapai
14 Poliklinik Jiwa 78,56 47,24 50,63 Belum Tercapai
15 Poliklinik Kulit 43,70 54,21 50,72 Belum Tercapai
40
41
Berdasarkan grafik di atas secara umum untuk semua poliklinik dapat di
lihat bahwa waktu tunggu rawat jalan belum sesuai standar yang di tentukan, ini
di karenakan oleh kurang optimalnya jadwal dokter bertugas dan sistem belum
mendukung yaitu SIM RS belum beroperasi dipoliklinik dan juga harus
menunggu rekam medis pasien di antar oleh petugas kartu yang tidak segera
diantar setelah pasien daftar. Rekomendasi di harapkan agar dokter
memberikan pelayanan sesuai dengan SPM yang berlaku di Rumah Sakit yaitu
dari jam 08.00 s/d 13.00 WIB dan SIM RS agar segera diaktifkan dan petugas
kartu jangan tunggu banyak dulu baru diantar kepoliklinik.
III. Rawat Inap
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
42
43
Berdasarkan gradik diatas dapat dilihat bahwa hasil capaian
kepatuhan petugas dalam Kepatuhan Identifikasi Pasien mengalami
peningkatan dari bulan Juli 2022 dan pada bulan September capaian
indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien sudah sesuai dengan standar yang
ditetapkan.
Diharapkan kepada bidang terkait untuk menekankan kembali pada petugas
yang memberikan pelayanan agar melakukan identifikasi secara benar
untuk mempertahankan capaian yang sudah sesuai standar yang
ditetapkan.
2. Kepatuhan Waktu Visit Dokter Spesialis
44
45
Berdasarkan grafik di atas, dapat dilihat bahwa secara umum angka
pencapaian indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter Spesialis mengalami
peningkatan yang tajam dari bulan Juli sampai dengan September 2022.
Untuk ruangan yang pencapainnya 0% disebabkan karena ruangan tidak
membuat laporan Kepatuhan Waktu Visite Dokter Spesialis. Pada bulan
September 2022 sudah sesuai dengan standar yang di tetapkan yaitu ≥ 80%
dan diharapkan untuk dapat Mempertahankan standar yang telah dicapai.
3. Kepatuhan Upaya Resiko Cidera Akibat Pasien Jatuh
46
47
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa capaianKepatuhan
Upaya Resiko Cidera Akibat Pasien Jatuh mengalami peningkatan dari bulan
ke bulan. Pada bula September capaian sudah sesuai dengan standar yang
ditetapkan, diharapkan untuk dapat mempertahankan capaian yang telah
diperoleh.
4. Kepatuhan DPJP Untuk Menandatangi Stempel Konfirmasi Read Back
48
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa Capaian Kepatuhan Dpjp
Untuk Menandatangi Stempel Konfirmasi Read Backsudah sesuai dengan
standar yang ditetapkan yaitu 100%.
5. PENGKAJIAN PRE ANASTESI
49
Berdasarkan tabel diatas dapat dilihat untuk pengkajian
preanastesi triwulan III belum mencapai standar yang ditetapkan karena
sebagian dokter ada yang tidak melakukan pengkajian preanastesi sesuai
dengan standar. Diharapkan kepada bidang pelayanan medis dan komite
medik untuk bisa mensosilalisasikan kembali tentang prosedur pengkajian
preanastesi dimana seharusnya pasien yang akan dijadwalkan menjalani
tindakan pembedahan harus dilakukan persiapan dan pengelolaan
preanastesi secara optimal oleh dokter anastesi dan kunjungan preanastesi
pada tindakan bedah efektif dilakukan satu hari sebelum operasi dan pada
operasi darurat dilakukan pada saat pra induksi diruang penerimaan pasien.
IV. UBS (UNIT BEDAH SENTRAL)
50
Untuk laporan di semester ini tidak ada kejadian operasi salah sisi
sehingga standar yang telah di tentukan tercapai yaitu 0 kejadian.
V. PONEK
1. Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan≤ 5 Menit)
2. Respon Time Pasien Cyto≤ 30 Menit
51
3. Respon Time Pemeriksaan Laboratorium≤ 30 Menit (Cyto)
Berdasarkan grafik diatas terlihat bahwa capaian untuk respon
kesiapan hasil laboratorium ≤ 30 menit belum mencapai standar,
seharusnya sebelum pasien dipindahkan ke ruang bersalin hasil
laboratorium sudah selesai,di harapkan pada instalasi laboratorium agar
hasil laboratorium bisa diselesaikan sesuai dengan standar yang berlaku.
VI. RADIOLOGI
52
1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto ≤ 3 Jam
2. KEJADIAN KEGAGALAN PELAYANAN FOTO RONTGEN
Berdasarkan grafik diatas dapat kita lihat bahwa angka kejadian kegagalan
foto ronthen triwulan III capaiannya sudah sesuai dengan standar yang
ditetapkan.
VII. LABORATORIUM
53
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
VIII. REHABILITASI MEDIK
1. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Medik
Yang Di Rencanakan
54
2. Tidak Adanya Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik
IX. FARMASI
1. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Rawat Jalan
a. Non Racik Max 30 Menit
55
b. Racik Max 60 Menit
2. Kepatuhan Penggunaan Obat Sesuai Formularium
56
Berdasarkan grafik diatas dapt kita lihat bahwa kepatuhan terhadap
penggunan FORNAS sudah sesuai standar yang ditetapkan.
X. INSTALASI GIZI
1. Karyawan/Staf Gizi Mengikuti Pelatihan 20 Jam/Tahun
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa tidak ada karyawan
gizi yang mendapatkan pelatihan, salah satu yang menjadi kendala karena
terbatasnya anggaran sehingga usulan pelatihan oleh instalasi gizi tidak ada
yang dipenuhi/terealisasi.
57
2. Kepatuhan Visit Oleh Dietisien
Berdasarkan grafik diatas capaian untuk kepatuhan visit oleh
dietisien tidak sesuai dengan standar yang telah ditetapkan yaitu ≥ 80% di
mana tujuan dari indikator ini adalah tercapainya cakupan asessmen gizi
kepada pasien rawat inap di rumah sakit. Untuk saat ini asessmen di
lakukan oleh dietisien jika ada permintaan dari ruangan seharusnya
asessmen ini di lakukan untuk semua pasien diruangan tanpa menunggu
permintaan dari dokter atau perawat ruangan dan untuk pengisian CPPT
yang di sediakan di rekam medis pasien juga tidak diisi.
3. Audit Dan Monitoring PPI Gizi
Tabel Audit Dan Monitoring PPI Gizi
NO INDIKATOR JULI AGUSTU SEPTEMBE TOTAL
58
S R
1 Lingkungan 55% 64% 64% 61%
2 Staff 72% 43% 72% 62%
3 Penyiapan Makanan 83% 83% 100% 89%
4 Fasilitas Kitchen 70% 80% 70% 73%
5 Kitchen Storage 50% 100% 100% 83%
6 Lain-lain 60% 60% 80% 67%
Total 65% 81% 73%

72%
Grafik Audit Dan Monitoring PPI Gizi
Berdasarkan Hasil audit dan monitoring yang didapat pada Instalasi
Gizi pada triwulan III 2022. Angka yang paling tinggi dijumpai pada pada
Penyiapan makanan sebesar 89% dan angka yang paling rendah dijumpai
pada Lingkungan yaitu 61%. secara keseluruhan kepatuhan yang dijumpai
59
mulai meningkat di Triwulan III tahun 2022 sebesar 73%. Adapun juga ada
yang dijumpai pada area tertentu yang pencapaiannya sudah mencapai
100%. Seperti petugas pd area Penyiapan makanan, Fasilitas Kitchen dan di
area Kitchen Storage yang sudah membaik.
GrafikAudit Dan Monitoring PPI Gizi Berdasarkan Periode
Januari-September 2022
Interpretasi Data:
Berdasarkan dari hasil audit dan monitoring yang didapat pada
Instalasi Gizi pada Triwulan III 2022 ini, dari bulan Januari-September Tahun
2022. Angka yang di dapat masih fluktuatif belum stabil, namun kembali
60
naik pelan-pelan di Triwulan III, dimana angka yang paling tinggi dijumpai
pada bulan September yaitu sebesar 81% dan angka yang paling rendah
dijumpai pada bulan Juni yaitu sebesar 59%. Secara keseluruhan angka
yang didapat yaitu sebesar 70%, masih harus dilakukan pengawasan lebih
sering lagi oleh ka.instalasinya dan IPCN dan menyusun strategi sehingga di
triwulan berikutnya lebih meningkat lagi.
Temuan Lainnya:
1. Terbatasnya fasilitas pencucian peralatan makan dan minuman, masih
tercampur di dalam satu area (yaitu pencucian piring dan ikan masih di
area yang sama,resiko terjadinya croos infection) pencucian alat makan
masih manual dengan menggunakan air panas, akan tetapi suhunya
tidak lagi dapat terukur (belum dapat dilakukan secara terpisah
dikarenakan fasilitas terbatas)
2. Petugas tidak menggunakan baju kerja pada saat memasak atau
mengolah makanan.
3. Masker dan sarung tangan plastik tidak selalu digunakan oleh petugas
pemorsian makanan
4. Pintu ruang pemorsian sering terbuka
Analisa Data / Faktor yang dianggap berpengaruh:
1. Cara pengolahan makanan
a. Saluran pembuangan kadang2 masih tersumbat
61
b. petugas masih ada yang menggunakan cincin
c. Peralatan pisau belum sesuai jenis, penandaan dengan warna
2. Penyimpanan dingin
a. Pemantauan suhu belum dilakukan
b. Alat pengukur suhu sudah rusak
3. Staff
a. Kurang kepedulian akan pentingnya APD
b. Masih ada staf yang menggunakan cincin
c. Petugas tidak menggunakan baju kerja khusus pada saat memasak
atau mengolah makanan ( belum tersedia )
d. Sepatu boot yang tersedia sangat terbatas, hanya 3 pasang.
Sebagian petugasnya menggunakan sandal jepit( boleh dengan
sepatu bahan karet yang bertutup depan )
e. Pemeriksaan kesehatan karyawan belum dilakukan setiap tahunnya
(anal swab)
4. Penyiapan makanan
Petugas tidak selalu menggunakan sarung tangan pada saat melalukan
pemorsian
5. Fasilitas Kitchen
62
a. Tempat sampah tampak kotor dan berminyak
b. Jadwal kebersihan atau gotong royong belum terjadwal
6. Lain lain
Alur masih tercampur
Rekomendasi /RTL:
1. Monitoring PPI lebih ditingkatkan lagi
2. Pengawasan ka instalasi lebih ketat atau sering lagi
3. Dilakukan sosialisasi kembali tentang PPI gizi oleh IPCN
4. Wajib cucit tangan 6 langkah sebelum dan sesudah menjamah makanan
5. Membagi jadwal secara terpisah sehingga proses pencucian tidak
dilakukan secara bersamaan guna untuk mencegah terjadinya cross
infection Yang dilakukan oleh penanggung jawab instalasi atau Ka
instalasi Gizi.
6. Kebersihan ruangan bebas dari vector lalat, pastikan setiap keluar
masuk pintu selalu tertutup, dan batasi tingkat intensitas keluar masuk
ke area tersebut. Tirai anti lalat pastikan selalu dalam keadaan tertutup.
7. Kebersihan lantai perlu ditingkatkan lagi dengan melibatkan cs
setempat.
63
8. Untuk menjaga kualitas dari bahan makanan baik makanan kering
maupun mentah harus memiliki AC dan memiliki Suhu untuk setiap
lemari penyimpanan.
9. Berkoordinasi dengan bagian terkait untuk ketersediaan APD secara
berkesinambuangan dengan membuat amprahan ulang setiap bulannya.
4. Audit Kepatuhan APD
Tabel Kepatuhan penggunaan APD pada Instalasi Gizi
No PETUGAS GIZI JULI AGUSTUS SEPTEMBER TOTAL
1 Persiapanbahanmakanan 50% 50% 75% 58%

2 Pencucianikan 50% 75% 75% 67%
3 Pencuciansayur 50% 50% 50% 50%
Pencuciab peralatan
4 100% 100% 100% 100%
makanan
Jurumasak/
5 75% 75% 75% 75%
pengolahanmakanan
6 Penyajian / pemorsian 40% 60% 40% 47%
7 Pendistribusian 100% 100% 100% 100%
Total 66% 73% 74% 71%
Grafik Kepatuhan Penggunaan APD
64
Berdasarkan grafik diatas kepatuhan penggunaan APD di unit gizi
yang didapat pada triwulan III tahun 2022, Angka kepatuhan yang paling
tinggi di jumpai pada bulan September sebesar 74%. Dan angka yang masih
rendah di jumpai pada bulan Juli sebesar 66%. Dan tetap terus di lakukan
perbaikan-perbaikan agar mencapai target yang di harapkan yaitu 100%.
Grafik Kepatuhan penggunaan APD Berdasarkan Periode
Interpretasi Data:
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwasanya kepatuhan
penggunaan APD di unit gizi yang didapat pada periode Januari-September
tahun 2022 yaitu sebesar 68%. Angka kepatuhan yang paling tinggi di jumpai
yaitu sebesar 74% didapat di bulan September, dan angka yang paling
rendah dijumpai sebesar 59% di dapat di bulan Februari. Angka yang didapat
65
masih dibawah target capaian yaitu 100%, namun tetap terus di lakukan
perbaikan-perbaikan agar mencapai target yang di harapkan.
Analisa Data / Faktor yang dianggap berpengaruh:
Dari beberapa staf yang di audit ada petugas yang belum patuh dan
ada petugas yang sudah patuh, disebabkan oleh beberapa hal:
1. Terbatasnya ketersediaan APD untuk petugas
2. Kurangnya pengetahuan akan pentingnya penggunaan APD secara tepat
3. Kurangnya monitoring kepatuhan penggunaan APD pada petugas
4. Ada rekrut staf baru yang belum teredukasi pada saat awal masuk kerja.
5. Tidak menguasai SPO
6. Sosialisasikan kembali panduan dan SPO yang sudah ada
Rekomendasi / RTL:
1. Monitoring PPI lebih ditingkatkan lagi
2. Pengawasan kainstalasi lebih ketat atau seringlagi
3. Dilakukan sosialisasi kembali tentang PPI gizi oleh IPCN
4. Pentingnya pemakaian APD , Sepatu pelindung, utk mencegah kelakaan
kerjadan masker untuk mencegah makanan terkontaminasi oleh percikan
ludah jika bersin atau batuk. Dan apron dansarung tangan plastic untuk
menjaga kontaminas imakanan.
66
5. Petugas tidak menggunakan baju kerja pada saat memasak atau
mengolah makanan.
XI. UTD ( Unit Transfusi Darah)
1. Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Tranfusi
Berdasarkan grafik diatas tergambar bahwa capaian belum sesuai
standar yang ditentukan yaitu 100% karena kurangnya stok darah di UTD
sehingga untuk menutupi kekurangan tersebut anggota keluarga dari
pasien jadi pendonor (DP).
2. Kejadian Reaksi Tranfusi
67
Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa terdapat satu kasus reaksi
tranfusi di bulan Agustus 2022.
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
4. Kepatuhan Petugas UTD Dalam Melaksanakan Hand Hygiene
68
Berdasarkan grafik diatas dapat kita lihat bahwa capaian kepatuhan
dalam melaksanakan Hand Hygiene petugas UTD masih sangat jauh dari
standar yang di tentukan yaitu 100%
5. WAKTU TUNGGU PELAYANAN CROSS MATCHING
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa capaiannya sudah
sesuai standar yang ditetapkan yaitu ≤ 45 menit.
XII. Audit Dan Monitoring Kebersihan Tangan berdasarkan ruangan (Hand

Hygiene)
Tabel Audit Kepatuhan Hand Hygiene
RUANGAN /
NO JULI AGUSTUS SEPTEMBER TOTAL
INSTALASI
1 R. Delima 38% 42% 41% 40%
69
43% 44% 39% 42%
2 R.Giri
28% 33% 31% 31%
3 R. Perinatologi
58% 65% 66% 63%
4 R. Jambee
44% 45% 50% 46%
5 R. Kupula
62% 66% 65% 64%
6 R. Pineung
62% 64% 61% 62%
7 R. Padee
63% 61% 60% 61%
8 R. Ranub
35% 25% 43% 34%
9 R. ICU
61% 58% 65% 61%
10 R. Mata
43% 42% 36% 40%
11 R. Hemodialisa
33% 30% 25% 29%
12 R. Upip
36% 25% 33% 31%
13 R. Zaitun
44% 35% 44% 41%
14 R. VK
R. Pinere (R. 49% 44% 44% 46%
15
Seulanga)
63% 62% 64% 63%
16 R. Kelas Utama
63% 64% 66% 64%
17 R. Penyakit Dalam
28% 25% 45% 33%
18 IGD
45% 44% 40% 43%
19 Laboratorium
60% 58% 61% 60%
20 Radiologi
65% 62% 65% 64%
21 Instalasi UTD
29% 33% 40% 34%
22 Ponek
44% 44% 41% 43%
23 R. Pavilium
48% 47% 49% 48%
Total
70
GrafikAudit Kepatuhan Hand Hygiene Berdasarkan Ruangan/Instalasi
Berdasarkan hasil monitoring kepatuhan Hand Hygiene di
Ruangan/Instalasi RSUD dr. Fauziah Bireuen pada Triwulan III Periode Juli
- September Tahun 2022 yaitu sebesar 48 %, angka kepatuhan yang
paling tinggi yaitu sebesar 64 % yang dijumpai pada Ruang Pineung,
Ruang Penyakit Dalam dan Instalasi UTD, dan angka kepatuhan paling
rendah yaitu sebesar 31% yang dijumpai pada Ruang Perinatologi dan
Ruang Zaitun. Kepatuhan yang didapat masih belum mencapai target yang
diharapkan yaitu 85 %.
Grafik Audit Kepatuhan Hand Hygiene Berdasarkan Periode

Triwulan III Tahun2022
71
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwasanya angka
kepatuhan Hand Hygiene Triwulan III Periode Juli - September Tahun 2022
yaitu sebesar 48%, angka kepatuhan paling tinggi terdapat pada bulan
September yaitu sebesar 49%, dan angka yang rendah di jumpai pada
bulan Agustus yaitu sebesar 47%, Pencapaian kepatuhan HH masih belum
mencapai target yaitu 85%, akan tetapi untuk melakukan perbaikan, akan
di prioritaskan lebih dahulu pada pencapaian ruangan yang paling rendah.
XIII. REKAM MEDIS

Ketepatan Dan Kelengkapan Rekam Medis 1X24jam
72
73
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa semua ruangan belum
mancapai standar yang ditentukan dalam ketepatan dan kelengkapan Rekam
Medis 1x24 jam
XIV. PENGELOLAAN LIMBAH
1. Limbah Padat Infeksius dan Non Infeksius
RUANGAN /
NO JULI AGUSTUS SEPTEMBER TOTAL
INSTALASI
63% 75% 63% 67%
1 R. Delima
75% 63% 75% 71%
2 R.Giri
63% 63% 75% 67%
3 R. VK
75% 75% 88% 79%
4 R. Pavilium
76% 77% 77% 77%
5 R. Jambee
68% 68% 68% 68%
6 R. Kupula
75% 76% 77% 76%
7 R. Pineung
89% 56% 67% 71%
8 R. Padee
89% 56% 78% 74%
9 R. Ranub
63% 68% 68% 66%
10 R. ICU
77% 76% 78% 77%
11 R. Mata
68% 68% 68% 68%
12 R. Perinatologi
63% 75% 75% 71%
13 R. Hemodialisa
68% 68% 68% 68%
14 R. Upip
75% 63% 68% 69%
15 R. Zaitun
74
75% 75% 75% 75%
16 R. Pinere (Seulanga)
67% 67% 78% 71%
17 R. Kelas Utama
75% 82% 80% 79%
18 R. Penyakit Dalam
68% 68% 70% 69%
19 IGD
75% 63% 63% 67%
20 Laboratorium
67% 67% 67% 67%
21 Radiologi
74% 76% 78% 76%
22 Instalasi UTD
70% 70% 72% 71%
23 Ponek
Total 72% 69% 73% 71%
Grafik Kepatuhan Pembuangan Limbah Padat Infeksius Dan Non Infeksius

Berdasarkan Ruangan
75
Berdasarkan hasil monitoring kepatuhan pembuangan limbah
Infeksius dan non infeksius berdasarkan Ruangan/Instalasi di RSUD dr.
Fauziah Bireuen pada Triwulan III Periode Juli - September Tahun 2022
yaitu sebesar 71%, angka yang paling tinggi yaitu sebesar 73% yang di
jumpai pada bulan September. Angka yang paling rendah yaitu sebesar
69% yang dijumpai pada bulan Agustus, Dimana Kepatuhan yang terjadi
pada Triwulan III ini masih fluktuatif / naik turun belum stabil, dan
kepatuhan yang didapat belum mencapai standar yang diharapkan.
Grafik Kepatuhan pembuangan Limbah Padat Infeksius dan Non Infeksius

Berdasarkan Periode Juli - September 2022
76
Infeksius dan non infeksius di RSUD dr. Fauziah Bireuen Triwulan III
Periode Juli - September Tahun 2022 yaitu sebesar 71%, angka yang
paling tinggi di jumpai pada bulan September yaitu sebesar 73% dan
angka yang paling rendah dijumpai pada bulan Agustus yaitu sebesar 69%.
Dimana Kepatuhan yang terjadi pada triwulan III ini masih fluktuatif / naik
turun belum stabil, dan kepatuhan yang didapat belum mencapai standar
yang diharapkan.
Tabel Rekapan Hasil Audit Kepatuhan Pembuangan Limbah Infeksius dan

Non Infeksius Periode Januari-September Tahun 2022
NO BULAN CAPAIAN
1 Januari 69%
2 Februari 73%
3 Maret 75%
4 April 68%
5 Mei 70%
6 Juni 73%
77
7 Juli 72%
8 Agustus 69%
9 September 73%
Total 71%
Grafik Hasil Audit Kepatuhan Pembuangan Limbah Infeksius dan
Non InfeksiusPeriode Januari-September Tahun 2022
Infeksius dan non infeksius di RSUD dr. Fauziah Bireuen Periode Januari-
September Tahun 2022 yaitu sebesar 71%. Angka kepatuhan yang paling
tinggi di jumpai pada bulan Maret yaitu sebesar 75 %, dan angka yang
rendah di jumpai pada bulan April yaitu sebesar 68%. Kepatuhan yang di
dapat pada triwulan II ini masih fluktuatif / naik turun belum stabil, dan
kepatuhan yang didapat belum mencapai standar yang diharapkan
(100%).
Analisa Data / Faktor-faktor yang dianggap berpengaruh:
78
1. Pembersihan tong sampah tidak selalu menggunakan desinfektan
setiap hari
2. Pembersihan tempat pembuangan limbah sementara juga tidak
menggunakan cairan desinfektan, dikarenakan tempat pembuangan
sampah sementara yang dimiliki RSUD dr Fauziah Bireuen belum
memenuhi syarat atau standar
3. Masih ada juga limbah yang ¾ penuh belum segera di buang
4. Kadang – kadang masih ada dijumpai limbah yang tercampur
5. Ukuran dari tong sampah yang tersedia diruangan kurang besar, jadi
cepat penuhnya jumlah sampah yang ada diruangan.
Rekomendasi / RTL:
1. Melakukan koordinasi dengan IPLS, untuk meninjau kembali regulasi
yang sudah ada, apakah perlu redisain / perubahan kembali SPO
yang sudah ada, sehingga pembersihan boleh dilakukan tiga hari
sekali atau seminggu sekali
2. Sosialisasi kembali kepada petugas CS
3. Limbah ¾ harus segera di buang (di ikat sebelum dibuang )
79
4. Bila sampah sudah penuh di simpan sementara diruang utility dan
selanjutnya dibuang ke TPS yang telah disediakan Setiap Shif oleh
CS.
5. Khusus limbah cairan darah infeksius seharusnya limbah cairan harus
dibuang di spoelhoek, jika diruangan tidak memiliki spoelhoek
dianjurkan buang ke dalam Closet
2. Limbah Benda Tajam
TabeL Rekapan Hasil Audit Kepatuhan Pembuangan Limbah Benda

Tajam
RUANGAN /
No JULI AGUSTUS SEPTEMBER TOTAL
INSTALASI
1 R. Delima 78% 67% 78% 74%
2 R.Giri 67% 78% 78% 74%
3 R. VK 67% 67% 78% 71%
4 R. Jambee 81% 83% 80% 81%
5 R. Kupula 78% 85% 82% 82%
6 R. Pineung 78% 76% 77% 77%
7 R. Padee 67% 78% 67% 71%
8 R. Ranub 67% 67% 67% 67%
9 R. ICU 67% 82% 82% 77%
10 R. Mata 79% 81% 80% 80%
11 R. Perinatologi 67% 78% 82% 76%
12 R. Hemodialisa 89% 89% 89% 89%
13 R. Upip 78% 82% 82% 81%
80
14 R. Zaitun 78% 78% 78% 78%
R. Pinere 67% 78% 78% 74%

15
(Seulanga)
16 R. Kelas Utama 56% 67% 78% 67%
17 R. Penyakit Dalam 80% 83% 81% 81%
18 IGD 78% 78% 82% 79%
19 Laboratorium 67% 67% 67% 67%
20 Radiologi 67% 67% 78% 71%
21 Instalasi UTD 74% 77% 76% 76%
22 Ponek 82% 82% 82% 82%
23 R. Pavilium 78% 67% 78% 74%
Total 73% 76% 78% 76%
Grafik Kepatuhan Pembuangan Limbah Benda Tajam Berdasarkan
Ruangan
81
Benda Tajam berdasarkan Ruangan/Instalasi di RSUD dr. Fauziah
Bireuen pada Triwulan III Periode Juli - September Tahun 2022 yaitu
sebesar 76 %, angka kepatuhan yang paling tinggi yaitu sebesar 89 %
yang dijumpai pada Ruang Instalasi Hemodialisa dan angka kepatuhan
paling rendah yaitu sebesar 67 % yang dijumpai pada Ruang Ranub,
Ruang Kelas Utama dan Instalasi Laboratorium. Kepatuhan yang didapat
masih belum mencapai target yang diharapkan yaitu 100%
Grafik Kepatuhan Pembuangan Limbah Benda Tajam Berdasarkan
Periode Juli -September 2022
82
Hasil audit dan monitoring pembuangan Limbah benda tajam, yang
didapatkan pada triwulan III periode Juli - September Tahun 2022 yaitu
sebesar 76%, angka kepatuhan tertinggi dijumpai pada bulan September
yaitu sebesar 78%, dan kepatuhan yang paling rendah dijumpai pada bulan
Juli yaitu sebesar 73%, kepatuhan yang didapat masih belum mencapai
target yang diharapkan yaitu 100%
Tabel Rekapan Hasil Audit Kepatuhan Pembuangan Limbah Benda Tajam
Periode Januari - September Tahun 2022
NO Bulan Capaian
1 Januari 68%
2 Februari 70%
3 Maret 73%
4 April 72%
5 Mei 72%
6 Juni 75%
7 Juli 73%
8 Agustus 76%
9 September 78%
Total 73%
GrafikHasil Audit Kepatuhan Pembuangan Limbah benda tajam
periode Januari-September Tahun 2022
83
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwasanya Hasil audit dan
monitoring pembuangan Limbah benda tajam, yang didapatkan pada
periode Januari-September Tahun 2022 yaitu sebesar 73%, angka
kepatuhan tertinggi dijumpai di bulan September yaitu sebesar 78%, dan
kepatuhan yang paling rendah dijumpai pada bulan Januari yaitu sebesar
68%, kepatuhan yang didapat masih belum mencapai target yang
diharapkan yaitu 100%.
3. Audit Fasilitas Pembuangan Limbah Rumah Sakit
Tabel Audit Fasilitas Pembuangan Limbah Rumah Sakit
NO Bulan % Target
1 Januari 67% 100%

2 Februari 67% 100%
3 Maret 67% 100%
4 April 67% 100%
5 Mei 67% 100%
84
6 Juni 67% 100%
7 Juli 67% 100%
8 Agustus 67% 100%
9 September 67% 100%
TOTAL 67% 100%
Grafik Audit Fasilitas Pembuangan Limbah Rumah Sakit Berdasarkan

Periode Januari – September 2022
Berdasarkan hasil audit fasilitas Pembuangan Limbah Rumah Sakit
pada Periode Januari - September Tahun 2022 ini yaitu sebesar 67%.
Masih sama capaiannya yang dijumpai pada setiap bulannya, belum ada
perubahan yang terjadi yaitu sebesar 67%.
Analisa Data / Faktor-faktor yang dianggap berpengaruh:
1. Tempat Penampungan sementara (TPS) limbah infeksius masih belum
standar, masih diletakkan langsung dilantai, diruang tertutup (pengap)
dan sebagian juga ada didapat terletak diluar ruangan. Untuk jumlah
titik penempatan juga yang masih kurang (hanya terdapat 1 titik
penampungan)
85
2. TPS untuk limbah umum atau limbah non infeksius belum tersedia
3. Pengangkutan untuk limbah infeksius masih sangat minim, Tdk
memenuhi kapsitas yang dibutuhkan
Rekomendasi/RTL :
Mengusulkan ke Direktur atau bidang terkait untuk pengadaan
tempat sampah yang memadai dan layak, dan jumlah titik penempatan
TPS juga perlu ditambahkan agar tidak terjadi penumpukan limbah
melebihi kapasitas. Baik untuk limbah Infeksius maupun untuk limbah non
infeksius.
XV. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
Kepuasan staf/ karyawan Rumah Sakit untuk triwulan ini tidak dilakukan,
sudah dilaksanakan pada triwulan sebelumnya.
XVI. PEMULASARAN JENAZAH
Audit dan Monitoring PPI di Unit Instalasi Pemulasaran Jenazah
Tabel Audit dan Monitoring PPI di Unit Instalasi Pemulasaran Jenazah
NO INDIKATOR JULI AGUSTUS SEPTEMBER TOTAL
86
Kebersihan ruangan
1 80% 75% 75% 77%
dan peralatan
Fasilitas dan sarana
2 45% 45% 45% 45%
memandikan jenazah
Petugas yang
3 50% 50% 50% 50%
memandikan jenazah
4 Pengelolaan jenazah 67% 67% 60% 65%
TOTAL 61% 59% 58% 59%
Grafik Audit dan Monitoring PPI di Instalasi Unit Instalasi Pemulasaran
Jenazah
Berdasarkan hasil dari audit dan monitoring yang didapat pada
Instalasi Unit Instalasi Pemulasaran Jenazah pada triwulan III Tahun 2022 ini,
Secara keseluruhan kepatuhan yang dijumpai di triwulan III tahun 2022 yaitu
sebesar 59%. Masih harus dilakukan pengawasan lebih sering lagi oleh
Ka.Instalasinya dan IPCN dan menyusun strategi sehingga di triwulan
berikutnya lebih meningkat lagi.
Analisa Data/Faktor Yang Dianggap Berpengaruh:
1. Kebersihan ruangan dan peralatan
87
Secara umum kebersihan ruangan bersih tidak licin, tidak ada lawa-
lawa,wastafel bersih keranda bersih dan tidak karatan. Penutup keranda
belum ada, mobil jenazah kadang tidak di bersihkan, setelah jenazah di
turunkan desinfeksi belu, selesai dengan PPI, pembersihan tidak
menggunakan cairan desinfektan. Pembersihan hanya mengandalkan ke
doorsmer sesekali.
2. Fasilitas dan sarana memandikan Jenazah
Sudah tersedia APD lengkap di instalasi pemulasaran jenazah, akan
tetapi sarung tangan karet panjang sering tidak ada. Fasilitas Hand
Hygiene sudah ada seperti sabun, wastafel dengan air mengalir, sabun
antiseptik,hand rub. Akan tetapi tissue paper towel sudah lama tidak
ada.Peralatan spilkit sudah tidak ada, tempat sampah infeksius dengan
pijakan dan non infeksius dengan masing-masing penandaan sudah ada.
Belum ada handrub di mobil jenazah, begitu juga dengan tong
lineninfeksius belum tersedia, linen di masukkan dalam plastikkuning saja.
APD seperti sepatu bots/ yang harus di pakai berulang kadang ada di
bersihkan setelah di pakai. Untuk penerangan lampu sudah cukup terang
dan sirkulasi udara masih kurang nyaman/ panas.
Setelah jenazah di mandikan di lakukan pembersihan sarana pemandian
jenazah dan lantai. Saluran pembuangan air tidak lancar, air masih
tergenang bahkan mengalir ke luar ruang tunggu, di karenakan lantai
lebih landai di ruang tunggu.
88
3. Petugas yang memandikan jenazah
Saat menangani jenazah petugas sudah memakai APD lengkap, petugas
belum menjelaskan kepada keluarga tentang penanganan jenazahyang
meninggal karena penyakit menular, di karenakan keterbatasan ilmu
petugas pemulasaran jenazah, petugas belum sepenuhnya melakukan
HH 6 langkah menurut WHO. Petugas juga belum pernah mendapatkan
pelatihan PPI dasar
4. Kondisi Jenazah
Jenazah dengan penyakit menular tidak di pindahkan segera ke instalasi
pemulasaran jenazah. Akan tetapi langsung di bawa pulang oleh
keluarga. Bila keluarga bersedia di lakukan pemandian jenazah di Rumah
Sakit,jenazah dengan penyakit menular tidak di masukkan dalam kantong
jenazah. Semua perlengkapan jenazah dengan penyakit menular di
masukan dalam plastik dan di bawa pulang oleh keluarga. Saat melihat
jenazah keluarga di perbolehkan dengan memakai APD masker bila ada
jenazah dengan penyakit menular, jenazah ditempatkan tidak lebih dari 4
jam di instalasi pemulasaran jenazah sudah ada pencatatan investaris
kamar jenazah.
Rekomendasi/RTL :
1. Tingkatkan monitoring dan evaluasi terhadap proses pembersihan alat di
Unit Instalasi Pemulasaran Jenazah
2. Koordinasi dengan bidang terkait
89
3. Edukasi terhadap petugas Unit Instalasi Pemulasaran Jenazah tentang
proses pemberian yang sesuai standar bersama penanggung jawab Unit
Instalasi Pemulasaran Jenazah.
XVII. INSTALASI LAUNDRY
1. Audit dan Monitoring Pengelolaan Linen Laundry
Tabel Rekapan hasil monitoring Pengelolaan Linen
N
INDIKATOR JULI AGUST SEPT TOTAL
O
1 Tahap Pengumpulan Linen 80% 82% 81% 81%

TahapPengangkutan
2 81% 84% 80% 82%
Pengelolaan Linen
Tahap penerimaan Sanitasi
3 81% 84% 80% 82%
Pengelolaan linen
Tahap penimbangan
4 80% 81% 79% 80%
pengelolaan linen
Tahap Pencucian
5 80% 81% 80% 80%
Pengelolaan Linen
Tahap pengeringan
6 87% 85% 81% 84%
pengelolaan linen
Tahap Penyetrikaan sanitasi
7 81% 84% 83% 83%
pengelolaan linen
Tahap penyimpanan sanitasi
8 81% 84% 82% 82%
pengelolaan linen
Tahap Pendistribusian
9 85% 84% 84% 84%
pengelolaan linen
TOTAL 82% 83% 81% 82%
Grafik Rekapan hasil monitoring Pengelolaan Linen
90
Berdasarkan Hasil Audit PPI di Instalasi Laundry, hasil yang
didapat pada Triwulan III Tahun 2022 yaitu angka yang paling tinggi
dijumpai pada bulan Agustus yaitu sebesar 83%, dan angka yang paling
rendah dijumpai pada bulan September yaitu sebesar 81%. Secara
keseluruhan selama triwulan III Tahun 2022 ini kepatuhan Pemakaian
APD yang didapat yaitu sebesar 82%, angka kepatuhan sedikit menurun
dari bulan sebelumnya akan tetapi masih tetap perlu perbaikan lagi.
Grafik Rekapan Hasil Monitoring Pengelolaan Linen Berdasarkan Periode
91
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwasanya hasil yang
didapat pada periode Januari - September yaitu sebesar 83%, angka
yang paling tinggi dijumpai pada bulan Maret yaitu sebesar 86% dan
angka yang paling rendah dijumpai pada bulan September yaitu sebesar
81%. Hasil yang didapat masih belum mencapai target capaian yaitu
100%, namun tetap terus di lakukan perbaikan-perbaikan agar mencapai
target yang di harapkan.
Analisa Data / Faktor-faktor yang dianggap berpengaruh :
1. Masih ditemukannya linen yang diletakkan dilantai
2. Linen yang dikumpulkan tidak dicatat sama petugas diruangan
3. Masih ada petugas pengelolaan linen yang tidak cuci tangan 6
langkah
4. Masih ada ruangan yang belum menjalankan pengambilan linen
dengan sistem FIFO
Rekomendasi / RTL :
1. Redising kembali regulasi yang sudah ada (update kembali)
2. Edukasi dan sosialisasi kembali tentang PPI laundry oleh IPCN dan
penerapan SPO yang sudah ada
3. Perlunya pengawasan oleh Ka Instalansi laundry untuk meningkatkan
kepatuhan terhadap petugas laundry
4. Perlunya melibatkan Kepala Ruangan dalam memotivasi dan
observasi kepada perawat/petugas yang mengumpulkan linen kotor di
ruangan
92
5. Seprei pasien, setelah pasien pulang atau rujuk segera oleh perawat
pelaksana mengambil dan memasukkan ke trolley linen yang
tersedia, dan jangan sampai keluarga pasien yang mengambil dan
menyimpannya serta perlu lagi diberikan edukasi kepada keluarga
pasien
6. Dalam hal pengambilan linen diruangan juga diberlakukan sistem
FIFO
7. Tingkatkan kepatuhan petugas terhadap kebersihan tangan 6 langkah
2. Audit Kepatuhan APD Di Instalasi laundry
Tabel Audit Kepatuhan APD
AGUSTU
NO INDIKATOR JULI SEPTEMBER TOTAL
S
1 Tahap Pengumpulan 80% 82% 83% 82%

2 Tahap Pengangkutan 81% 84% 85% 83%
3 Tahap Penerimaan 81% 84% 83% 83%
4 Tahap Penimbangan 80% 81% 85% 82%
5 Tahap Pencucian 80% 81% 82% 81%
93
6 Tahap Pengeringan 87% 85% 86% 86%
7 Tahap Penyetrikaan 81% 84% 85% 83%
8 Tahap Penyimpanan 81% 84% 83% 83%
9 Tahap Pendistribusian 85% 84% 83% 84%
TOTAL 82% 83% 84% 83%
Grafik Audit Kepatuhan APD
Berdasarkan Hasil Audit Kepatuhan Penggunaan APD di Instalasi
Laundry, hasil yang didapat pada Triwulan III Tahun 2022 yaitu angka
yang paling tinggi dijumpai pada Bulan September yaitu sebesar 84% dan
angka paling rendah dijumpai pada bulan Juli yaitu sebesar 82%. Secara
keseluruhan selama Triwulan III Tahun 2022 ini kepatuhan Pemakaian
APD yang didapat yaitu sebesar 83%, angka kepatuhan masih fluktuatif
atau tidak stabil, dan perlu perbaikan lagi.
Grafik Audit Kepatuhan APD Instalasi Laundry berdasarkan

Periode Januari - September 2022
94
Berdasarkan Hasil Audit PPI di Instalasi Laundry, hasil yang
didapat berdasarkan periode Januari - September Tahun 2022 yaitu
sebesar 84%, angka yang paling tinggi dijumpai pada Bulan Maret dan
April yaitu sebesar 86% dan angka paling rendah dijumpai pada bulan Juli
yaitu sebesar 82%. Angka kepatuhan masih fluktuatif atau tidak stabil,
dan perlu perbaikan lagi.
Analisa Data / Faktor-faktor yang dianggap berpengaruh :
1. Masih kurangnya pengawasan secara berkala terhadap
prilaku/kepatuhan petugas dalam menjalankan tugas sehari-hari
2. Kurangnya kesadaran dari masing-masing petugas bahwa penerapan
pemakaian APD sesuai SPO adalah untuk mencegah paparan
terhadap diri sendiri/keluarga dan orang sekitar kita
3. Kurangnya pengetahuan petugas terhadap pentingnya menjalankan
tugas sesuai SPO
Rekomendasi (RTL) :
1. Edukasi dan sosialisasi kembali tentang Pemakaian APD di Instalasi
laundry oleh IPCN dan penerapan SPO yang sudah ada
95
2. Perlunya pengawasan oleh Ka Instalansi laundry untuk meningkatkan
kepatuhan terhadap petugas laundry
3. Perlunya melibatkan Kepala Ruangan dalam memotivasi dan
observasi kepada perawat/petugas yang mengumpulkan linen kotor di
ruangan
4. Tingkatkan kepatuhan petugas terhadap kebersihan tangan 6 langkah
XVIII. DIKLAT
Laporan Hasil Kegiatan Pelatihan Instalasi Diklat Triwulan
NUMERATOR/DENOMINATOR Juli Agust Sep Okt TOTAL
Jumlah pegawai
yang mendapat
NUMERATOR 166 69 259 80 574
pelatihan minimal
20 jam pertahun
Jumlah seluruh
DENOMIRATOR pegawai Rumah 1279 1280 1280 1280 1280
Sakit
TARGET ≥ 60%
CAPAIAN 13.0 5.4 20.2 6.3 44.9 %
PERSENTASE CAPAIAN PELATIHAN
96
PENDEKATAN
ANALISIS REKOMENDASI
SISTEM
Setiap awal tahun semua unit

Usulan dari unit kerja masih
kerja menyampaikan usulan
bersifat insidental
pelatihan ke instalasi diklat
Kebanyakan pelatihan Pelatihan untuk tenaga

dilaksanakan untuk profesi profesi kesehatan dan non
kesehatan profesi kesehatan
Keikutsertakan pegawai
Penyusunan program diklat
STRUKTUR dalam pelatihan bersifat
bagi seluruh profesi
insidential dan tidak
terprogram
Belum adanya kebijakan Membuat kebijakan

yang mengatur pembagian pembagian porsi pelatihan
porsi pelatihan untuk unit kerja
Training Need
Penyusunan TNA
assesment(TNA) belum ada
Diharapkan dapat
Tidak semua pengajuan
direalisasikan minimal 70%
pelatihan dapat
dari semua pengajuan
direalisasikan
pelatihan pertahun
Tidak semua pegawai yang Adanya kerjasama dalam
mengikuti pelatihan dengan pelaporan data pegawai yang
PROSES biaya sendiri melapor telah mengikuti pelatihan
kediklat walopundengan biaya sendiri
Mengadakan kerjasama
Sertifikat pelatihan secara In dengan Persatuan
House Training tidak bernilai Profesi/penyelenggara
bagi akreditasi pelatihan yang memiliki
lisensi
97
Jumlah pegawai sampai
dengan maret2020
sebanyak 1141 orang (PNS
Diprogramkan setiap
543dan tenaga kontrak
tahunnya diadakan pelatihan
603), dari jumlah tersebut
untuk masing-masing unit
OUTCOME pada Triwulan I sebanyak
kerja dan berbagai profesi
100 orang telah mengkuti
baiksecara In House Training
pelatihandi atas 20 jam, dan
maupun Ex House Training.
sebanyak 1046 orang belum
terpapar pelatihan melalui
diklat rs
TINDAK LANJUT
1. Pembuatan dan pendistribusian surat edaran tentang permohonan

pengajuan pelatihan kepada unit kerja an pendistribusian surat
2. Pelaksanaan pelatihan yang tertunda akibat adanya wabah covid
3. Pembebtukan program kerja diklat untuk tahun2021
4. In House Training bagi tenaga Non Profesi Kesehatan,
5. Penyusunan Training Need Assesment (TNA).
XIX. AMBULANCE
1. Pemberi Pelayanan Keperawatan Di Ambulance Minimal D III
Keperawatan
Pemberi pelayanan di ambulance/ perawat yang mendampingi saat
merujuk pasien pendidikan minimal nya sudah DIII keperawatan bahkan
sudah banyak yang SI keperawatan
98
Rekomendasi:
Ini merupakan pencapaian yang sudah bagus di unit ambulance,
pencapaian ini harus di pertahankan supaya mutu pelayanan di
ambulance tercapai.
2. Kelengkapan Alat / Obat Dalam Kit Emergency Di Ambulance Dan
Siap Pakai
Belum semua unit/ mobil ambulance lengkap alat/obat dalam kit
emergency siap pakai di ambulance sehingga waktu merujuk pasien
membutuhkan waktu lebih lama lebih dari yang telah di tentukan yaitu
maksimal 15 menit.
Rekomendasi :
Agar semua unit ambulance melengkapi alat/obat dalam Kit Emergency.
3. Respontime Pelayanan Ambulance Max 15 Menit
Masih terkendala atau belum bisa di capai maksimal 15 menit karena di
saat ambulance mau di pakai merujuk pasien ada kendala di Oksigen
(kosong) dan dan perawatnya tidak siap pergi dalam waktu 15 menit
tersebut sehingga terkadang bisa memakan waktu hingga 1 jam, ini
sangat jauh dari standar yang telah di tetapkan yaitu 100% bisa terlaksana
dalam waktu maksimal 15 menit.
4. Realisasi Pengecekan Kondisi Kendaraan Tiap Hari
99
Pengecekan kondisi ambulance belum sepenuhnya di lakukan sesuai
standar yaitu 100%
XX. SATPAM
1. Pelaksanaan perondaan/pengontrolan keliling satpam berdasarkan SPO
yang berlaku yaitu dilakukan secara bergantian setiap 1(satu) jam sekali
2. Pelaksanaan kontrol keliling satpam sudah dilakukan tapi belum sesuai
dengan aturan yang ditetapkan
3. Kejadian kehilangan diarea rumah sakit
Tidak ada kejadian pada triwulan ini
XXI. HEMODIALISIS
1. Insiden Reaksi Transfusi
100
2. Insiden Clooting Durante HD
KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY ( KOMITE MEDIS)

1. Stroke Iskemik
Grafik 1. Kepatuhan clinical pathway Stroke Iskemik
101
120.0%
100.0%
80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%
Berdasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa pada kasus Stroke Iskemik

lama rawatan (LOS) tidak sesuai standar, pada pemberian terapi dan penunjang
sudah sesuai standar.
2. Apendisitis Akut
Grafik 2. Kepatuhan clinical pathway Apendisitis Akut
102
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%

pada bulan Juli dan agustus lama rawatan (LOS) masih dibawah
standar,sedangkan pemberian terapi dan penunjang sudah sesuai.pada bulan
September tidak ada kasus Apendisitis Akut.
3. Hernia Inguinalis
Grafik 3. Kepatuhan clinical pathway Hernia Inguinalis
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Berdasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa pada triwulan III tidak ada
kasus Hernia Inguinalis.
103
4. Demam Thypoid Anak
Grafik 4. Kepatuhan clinical pathway Demam Thypoid Anak
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Berdasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa pada kasus Demam Thypoid

Anak pada bulan juli dan agustus lama rawatannya (LOS) dibawah standar,hanya
bulan September yang sesuai,sedangkan pemberian terapi dan penunjang sudah
sesuai.
5. TB Paru
Grafik 1. Kepatuhan clinical pathway TB Paru
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
104
Berdasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa pada kasus TB Paru pada
bulan Juli dan Agustus tidak ada kasus. Pada bulan September lama rawatan (LOS)
sebesar 100%, pemberian terapi dan penunjang sudah sesuai.
BAB IV
LAPORAN DAN ANALISA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Pada Triwulan III (Juli-September) tahun 2022 ini kami menerima laporan
sebanyak 14 Insiden Keselamatan Pasien/IKP dari seluruh unit kerja
A. Insiden Keselamatan Pasien/IKP
Berikut Insiden Keselamatan Pasien selama Triwulan III (Juli-
September) tahun 2022 sebagai berikut :
Dari Laporan Insiden Keselamatan Pasien yang masuk berdasarkan
tipe insiden dapat dilihat pada grafik dan table berikut ini :
105
Tabel 6.1 : Laporan IKP Triwulan III berdasarkan jenis insiden
N Jenis Insiden Juli Agustus September Jumlah
o
1 KPC 0 0 0 0
2 KNC 0 0 0 0
3 KTC 0 0 1 1
4 KTD 0 1 1 2
5 Sentinel 0 0 0 0
Jumlah 0 1 2 3
Analisa PDSA
Plan :
Menurunkan dan mempertahankan capaian Insiden KeselamatanPasien
Sesuai Standar
Do :
1. Sosiolisasi Tentang Keselamatan Pasien sudah dilakukan
2. PIC Mutu dan keselamatan pasien sudah ada
3. SupervisI pelaksanaan sudah dilakukan
4. Monitoring pelaksanaan sudah dilakukan
Study :
Selama Triwulan III tidak ada kejadian sentinel, kejadian nyaris cedera dan
kejadian potensial cedera, terbanyak kejadian KTD.
Action :
1. Sosialisasi ulang di unit kerja
2. Supervisi pelaksanaan oleh Kepala Unit/ Instalasi dan Komite PMKP
3. Ingatkan dalam rapat bahwa pentingnya keselamatan Pasien
4. Monitoring pelaksanaan oleh Komite PMKP
106
BAB V
HASIL MONITORING PROGRAM PPI
Monitoring Program PPI dilakukan secara berkala. Untuk laporan Triwulan

III (Juli-September) Tahun 2022 pencapaiannya adalah sebagai berikut :
Waktu
N Tindak
Kegiatan Evalua Hasil Evaluasi Rekomendasi
o Lanjut
si
1 Pendidikan dan Oktober Diklat eksternal Diklat sesuai Lanjutkan
Pelatihan 2022  Pelatihan PPI dengan
Lanjutan kebutuhan
107
 Inhouse Training lapanga
PPI kepada
karyawan baru
Diklat Internal
 Sosialisasi PPI
Dasar
2 Manjemen a. ICRA HAI’s Lanjutkan Lanjutkan
Resiko b. ICRA Covid
c. ICRA Bangunan
3 Monitoring Prosentase Melanjutkan Sosialisasi

Pelaksanaan kepatuhan audit Unit terkait
hand hygiene karyawan terhadap kepatuhan HH
HH relatif stagnan
jika dibandingkan
dengan Triwulan II
4 Monitoring Prosentas Meningkatkan Sosialisasi
pelaksanaan kepatuhan Unit terkait
sterilisasi sterilisasi sesuai
prosedur 68%
5 Monitoring Pengelolaan linen Lanjutkan Laksanaka
pengelolaan kotor dari unit kerja n
linen 82%
6 Monitoring Hasil tes air limbah Laksanaka
pengelolaan cair n
limbah
7 Monitoring Kepatuhan Melanjutkan Sosialisasi
pelaksanaan penggunaan APD pengawasan Unit terkait
pemakaian APD sebesar 78% penggunaan
APD
8 Monitoring Aktifitas Koordinasi Sosialisasi
pelaksanaan pembangunan dengan Unit terkait
kebersihan yang ada membuat pengembang
lingkungan resiko tinggi infeksi IPSRS dan CS
9 Monitoring Kesesuaian Sosialisasi
pelaksanaan penempatan Unit terkait
isolasi pasien pasien isolasi
10 Monitoring
penggunaan
108
antibiotik
BAB VI
HASIL PENGUKURAN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
A. Respond dan Demografi

Populasi pada penelitian ini adalah seluruh karyawan yang bekerja di RSUD
dr. Fauziah Bireuen dengan jumlah 1.280 orang karyawan. Tehnik sampel
yang digunakan adalah random sampling dengan jumlah sampel 380 orang,
Kuesioner yang kembali pada Tim K3RS berjumlah 380 kuesioner atau
sebesar 100% sehingga data analisa yang digunakan 380 responden.
109
B. Hasil Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien RSUD dr. Fauziah
Bireuen
Hasil Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien di RSUD dr. Fauziah Bireuen
adalah sebagai berikut :
1. Aspek Unit Kerja 79,98%
2. Aspek Manajer/ Supervisor 46,51%
3. Aspek Komunikasi 58,32%
4. Aspek Frekwensi Pelaporan 33,48%
5. Aspek Tingkat Keselamatan Pasien 60,85%
6. Aspek Rumah Sakit Anda 68,98%
7. Aspek Jumlah Kejadian 40,25%
8. Aspek Latar Belakang 55,62%
Berdasarkan hasil diatas, analisa menunjukkan budaya keselamatan
pasien tahun 2022 di RSUD dr. Fauziah Bireuen budaya yang kuat dan
penting untuk dipertahankan adalah Aspek Unit Kerja 79,98%, Aspek Rumah
Sakit sebesar 68,98%.
Area yang membutuhkan pengembangan dan peningkatan adalah
Aspek Komunikasi 58,32% dan Aspek Latar Belakang 55,62%
BAB VII
HASIL EVALUASI INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS (IMP-RS) DAN INDIKATOR
NASIONAL MUTU DENGAN LANGKAH PDSA TRIWULAN III
TAHUN 2022
Dari indikator mutu prioritas rumah sakit dan indikator nasional mutu yang
dilakukan pengukuran mutu pada Triwulan III tahun 2022, ada beberapa indikator
yang belum mencapai standard, terpilih dan direkomendasikan oleh pemilik/
representasi pemilik untuk dilakukan proses perbaikan berdasarkan alur PDSA
1. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway pelayanan bedah
110
a. Apendisitis Acut Triwulan III
Grafik 8.1 Kepatuhan clinical pathway Apendisitis Akut
 Analisa:
pada bulan Juli dan Agustus, lama rawatan (LOS) masih dibawah
standar,sedangkan pemberian terapi dan penunjang sudah sesuai. Untuk
bulan September tidak ada kasus Apendisitis Akut
 Rencana kerja perbaikan lanjutan

Penanggung Bulan
No Aktifitas
Jawab Okt Nov Des
1 Re Sosialisasi . Komite Medik √ √ √
2 Monitoring dan Supervisi Komite Medik √ √ √
3 Evaluasi Komite Medik √ √ √
 PDSA
Plan Do Study ACT
Merencanakan Melakukan 1. Struktur : 1. Melakukan

edukasi kepada edukasi kepada a. SK Clinical edukasi
pemberi asuhan pemberi asuhan Pathway kepada
pasien dan pasien dan b. Panduan CP pemberi
111
keluarga tentang keluarga ada asuhan
hari rawat dan tentang hari c. SDM pasien dan
profilaksis rawat ( los ) dan ada( semua keluarga
antibiotik profilaksis pemberi tentang hari
antibiotik pelayanan ada) rawat
d. Fasilitas ada
2. Melakukan
2. Proses :
revisi
a. Edukasi
penggunaa
pemberi
n terapi
asuhan belum
yang ada di
fokus pada hari
PPK
rawat dan
profilaksis
antibiotik untuk
tindakan bedah
b. Adanya
penyakit
penyerta
sehingga terapi
bertambah
3. Output :
a. Asesmen awal
DPJP
b. Pemeriksaan
Laboratorium
c. Pemeriksaan
radiologi
d. Kesesuaian
terapi dengan
PPK
e. Edukasi
terintegrasi
4. Outcome
a. LOS/hari rawat
b. Hernia Inguinalis tidak ada kasus pada Triwulan III
2. Pengkajian Pre Anasthesi dilaksanakan untuk pasien Pra Operasi Elektif

dengan anasthesi umum
112
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
 Analisa
Berdasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa Pengkajian Pre Anasthesi
dilaksanakan untuk pasien Pra Operasi Elektif dengan anasthesi umum
menunjukkan masih dibawa standar. Pada bulan Juli angka kepatuhan
menunjukkan 35 %, bulan Agustus 25 % dan bulan 23 %.

Penanggung Bulan
No Aktifitas
Jawab Okt Nov Des
1 Re Sosialisasi . Ka. IBS √ √ √
2 Monitoring dan Supervisi Ka. IBS √ √ √
3 Evaluasi Ka. IBS √ √ √
 PDSA
Meningkatkan 1. Mengingatkan Pencapaian untuk 1. Ingatkan

pengkajian pre Dokter triwulan III belum pelaksanaa
anastesi yang Anastesi mencapai standar n oleh
terisi lengkap sudah yang yang ditentukan . hal kepala
oleh Dokter dilakukan oleh ini disebabkan ruangan
Anastesi PIC IBS pengkajian pre dan IBS
2. Koordinasi anastesi baru 2. Motivasi
113
dengan SMF dilakukan di IBS dan dokter oleh
sudah ditulis dilembar direksi
dilakukan konsultasi rumah sakit
3. Monitoring 3. Monitoring
pelaksanaan pelaksanaa
sudah n oleh
dilakukan kepala IBS
3. Kepatuhan dokter operator dalam melakukan penandaan lokasi operasi

(Site Marking)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
 Analisa
Berdasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa Kepatuhan dokter
operator dalam melakukan penandaan lokasi operasi (Site Marking)
menunjukkan masih dibawa standar. Pada bulan Juli angka kepatuhan
menunjukkan 69 %, bulan Agustus 78 % dan bulan 81 %.

Penanggung Bulan
No Aktifitas
Jawab Okt Nov Des
1 Re Sosialisasi . Ka. IBS √ √ √
114
 PDSA
Mempertahankan 4. Mengingatkan Pencapaian untuk 4. Dokter
kepatuhan operator untuk Triwulan III belum operator
penandaan sisi melaksanakan mencapai sasaran agar
dan lokasi SPO sudah melakukan
operasi diruang dilakukan penandaa
rawat inap 5. Monitoring dan n sesuai
evaluasi dengan
pelaksanaan SPO
penandaan 5. Supervisi
sebelum operasi pencacata
6. Alat untuk SITE n dan
MARKING pelaporan
( spidol oleh
penandaan) kepala IBS
selalu tersedia 6. Monitor
pelaksana
an oleh
kepala
ruangan
4. Kepuasan pasien bedah post operasi

Tidak ada dilakukan survey pada Triwulan ini
5. Kepuasan staf rumah sakit
Sudah dilakukan pada Triwulan II sebelumnya
6. Ketepatan waktu ( respon time) pemeliharaan alat elektromedis
115
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
 Analisa
Berdasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa ketepatan waktu

(respon time) pemeliharaan alat elektromedis sudah mencapai standar
dibawah ≤80%. Pada bulan Juli angka menunjukkan 0 %, bulan
Agustus 58 % dan bulan 62 %.
Penanggung Bulan
No Aktifitas
Jawab Okt Nov Des
 PDSA
Mengupayakan 1.Meningkatkan Sudah sesuai 1. Meningkatkan
capaian target kualitas dengan kualitas supervisi
>80% supervisi oleh standar yang oleh kepala
kepala ditetapkan instalasi
instalasi 2. Meningkatkan
Koordinasi
2.Meningkatka antar petugas
116
n koordinasi IPSRS di
antar petugas lapangan
IPSRS di 3. Menginventarisir
lapangan nomor contact
teknisi supplier
3.Meningkatkan 4. Meningkatkan
kemampuan kemampuan
teknis petugas teknis petugas
5. Mempertahankan
capaian untuk
waktu tanggap
pemeliharaan
alat
BAB VIII
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
A. Kesimpulan
Dari hasil laporan PMKP Triwulan III (Juli-September) tahun 2022
seperti tersebut diatas maka dapat disimpulkan bahwa :
1. Dari data yang terkumpul ada beberapa Indikator Mutu Prioritas Rumah
Sakit (IMP-RS) dan Indikator Prioritas Unit (IMP-Unit) serta Indikator
Nasional Mutu (INM) yang sudah mencapai standar, akan tetapi ada
beberapa yang masih belum sesuai standar akan tetapi sudah mendekati
standar
117
2. Jumlah IKP Triwulan III tahun 2022 sebanyak 3 KTD dan 1 KNC, akan
tetapi tidak berdampak signifikan terhadap pasien
3. Evaluasi PPK-CP yang dilakukan dari bulan Januari sampai bulan
September 2022 secara umum belum menunjukkan perubahan yang baik
karena angka LOS masih lebih dari standard yang telah ditetapkan.
4. Berdasarkan evaluasi kerjasama yang dilakukan pada pada tahun 2022
ada 10 instansi yang bekerjasama 100% direkomendasikan untuk
perpanjangan kerjasama.
5. Hasil monitoring PPI menunjukkan hasil-hasil yang perlu untuk
ditindaklanjuti utamanya terkait dengan kepatuhan cuci tangan,
kepatuhan penggunaan APD, Angka insiden kejadian infeksi dan
sterilisasi alat.
6. Hasil monitoring Komite PPRA yang perlu ditindaklanjuti terutama terkait
dengan penggunaaan Antibiotika
B. Rekomendasi
Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu antara lain :
1. Perlu dilakukan analisis lebih lanjut untuk Indikator Mutu Prioritas PPK
dan CP serta kesesuaian biaya dengan CP. Hal ini saling terkait dan
memiliki efek yang sangat signifikan, namun pelaksanaan belum optimal.
2. Sosialisasi program PPI akan terus dilaksanakan secara massif utamanya
program PPI dasar dan PPI lanjutan dengan fokus kepada angka
phlebitis, kepatuhan pemakaian APD yang mulai menurun setelah
pandemi
3. Jumlah laporan IKP yang masih naik turun terutama pada Triwulan III,
mendorong Komite Mutu untuk terus menggalakkan budaya keselamatan
pasien dan “berani” lapor terkait IKP. Selain itu diperlukan resosialisasi
dan refreshing secara berkala agar bias mendapatkan data IKP yang riil
dan mengupayakan tatalaksana lebih lanjut. Supervisi dan monitoring dari
kepala ruang/ kepala bidang/ kepala bagian menjadi sangat diperlukan
untuk meningkatkan keselamatan pasien dengan tetap didasari prinsip no
name, no blame, no shame.
118
4. Perlu dilakukan tindak lanjut terkait kepatuhan pelaksanaan PPK-CP
dengan melakukan sosialisasi dan komunikasi secara intens dengan
DPJP.
5. Evaluasi dan monitoring berkala tetap diperlukan agar kerjasama dengan
pihak ketiga terkontrol mutunya.
6. Perlu dilakukan re-evaluasi dan tindak lanjut pada indikator mutu yang
capaiannya masih belum memenuhi standard dengan mengulang siklus
PDSA yang telah dilakukan dengan mencari solusi-solusi baru yang dapat
meningkatkan capaian mutu.
119

Laporan Prioritas TW III Starkes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Prioritas TW III Starkes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr FAUZIAH BIREUEN

Jalan Mayjen T. Hamzah Bendahara No. 13 Bireuen KodePos 24211

No : Tanggal 24 Rabi’ul Awal1444H

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan kami sampaikan bahwa berdasarkan Laporan Peningkatan Mutu dan

Ketua Komite Mutu

dr. Rizal, Sp.KJ

Pimpinan rumah sakit memiliki peranan kunci untuk memastikan rencana

Dengan tersusunnya Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini,

Perkembangan IPTEK Kedokteran yang semakin pesat dimana pelayanan

Upaya – upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan RSUD dr. Fauziah

Program peningkatan mutu melibatkan seluruh unit di RSUD dr Fauziah

KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PMKP

2. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit ( IMP- RS)

C. Pencatatan dan Pelaporan

HASIL KEGIATAN PEMANTAUAN PENINGKATAN MUTU

A. Pengukuran Indikator Nasional Mutu (INM)

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Faktor yang mungkin menjadi penyebab diantaranya :

a. Terbatasnya sarana atas fasilitas kebersihan tangan - Cairan antiseptik handrub

a. Melakukan koordinasi dengan bidang penyediaan sarana dan prasarana

Analisa : Kepatuhan penggunaan APD belum sesuai dengan standar yang

Tindak lanjut : Untuk pihak terkait agar mensosialisasikan kembali

3. Kepatuhan identifikasi pasien (100%)

Analisa : Sudah mencapai standar yang ditetapkan

4. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit ( 80%)

Tindak Lanjut : agar dokter memberikan pelayanan sesuai dengan SPM

Tindak Lanjut : Mempertahankan apa yang dicapai agar pelayanan pada

6. Penundaan operasi elektif (<5%)

7. Kepatuhan waktu visite dokter (>=80%)

Tindak Lanjut : Mempertahankan standar yang telah dicapai

8. Pelaporan hasil kritis laboratorium (100%)

Analisa : belum mencapai standar yang telah ditentukan.Standar : harus

Tindak Lanjut : Pendisiplinan penulisan keterangan klinis pada formulir

9. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional/Formularium RS (>=

Analisa : Belum mencapai standar yang ditentukan dimana rata-rata angka

11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh (100%)

Tindak Lanjut: Mempertahankan standar yag telah di capai dengan upaya

12. Kecepatan waktu tanggap terhadap Komplain (>=80%)

Analisa : komplain bisa ditanggapi

Tindak Lanjut : mempertahankan capaian

13. Kepuasan pasien

I. Indikator Sesuai Klinis Prioritas Rumah Sakit

1. Kelengkapan pengisian assessment prabedah

Analisa : Sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan

Tindak lanjut : mempertahankan capaian

2. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway pelayanan bedah

Plan Do Study ACT

3. Pengkajian Pre Anasthesi dilaksanakan untuk pasien Pra Operasi Elektif

Plan DO STUDY ACTION

PLAN DO STUDY ACTION

N Juli2022 Agustus2022 September2022 Total

0,0 0,0 18 0,0

0,0 0,0 0,0

0,0 0,0 0,0

0,0 0,0 0,0

0,0 0,0 0,0

0,0 0,0 0,0

0,0 0,0 0,0

0,0 0,0 0,0

0,0 0,0 0,0

0,0 0,0 0,0