KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT
 SISTEMATIKA

1 Pendahuluan

2 Standar Keselamatan Pasien

3 Laporan Insiden Keselamatan Pasien

 REGULASI

Pasal 5
(1)Setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh
akses atas sumber daya di bidang kesehatan.
(2)Setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau.
(3)Setiap orang berhak secara mandiri dan bertanggung jawab
menentukan sendiri pelayanan kesehatan yang diperlukan bagi
dirinya.
 IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY
DI RUMAH SAKIT
DASAR HUKUM
UU.N0.44 TH.2009
Tentang Rumah Sakit :
Pasal 43 :(1) Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.

PMK 11/2017
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN

STANDAR
KESELAMATAN PASIEN

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT

SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
 Rumah Sakit :

Jenis obat, Jenis pemeriksaan dan prosedur, Alat

medis/Non Medis, jumlah pasien, staf Rumah Sakit

Potensi “ Medical Error “

MEMBAHAYAKAN
KESELAMATAN PASIEN
 Keselamatan Pasien
PERMENKES NO 11 Thn 2017

Patien Safety adalah SISTEM dalam suatu Rumah Sakit yang

memberikan pelayanan pasien yang lebih aman
Asesmen
risiko Menerapkan solusi
untuk mengurangi

Identifikasi, dan
manajemen risiko Menindaklanjuti
Pelaporan dan insiden
analisis insiden
 Standar Keselamatan Pasien
wajib diterapkan rumah sakit
StandarKeselamatan Pasien
Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, edisi III 2015
1. Hak Pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan
pelayanan
PENILAIANNYA
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan dilakukan dengan
kinerja untuk melakukan evaluasi dan program menggunakan
peningkatan keselamatan pasien. instrumen akreditasi
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan rumah sakit
keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien.
 TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA,
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang
potensial bermasalah
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN,
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan
kpd KKP-RS.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP,
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian
itu timbul
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP,
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem
pelayanan
 Sasaran Keselamatan Pasien
1. Mengidentifikasi pasien dengan
benar
2. Meningkatkan komunikasi yang
efektif
3. Meningkatkan keamanan obat-
obatan yang harus diwaspadai
4. Memastikan lokasi pembedahan
yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien
yang benar
5. Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
6. Mengurangi risiko cedera pasien
akibat terjatuh
 INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN
(IKP)

Add a footer TREY

research
Definisi Insiden Keselamatan Pasien
(IKP)
(PMK 11 thn 2017)

Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya

disebut Insiden adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah
pada Pasien.
Laporan Insiden Keselamatan Pasien

• Pelaporan secara tertulis setiap kejadian

Sentinel, Kejadian nyaris cedera (KNC)

Internal atau kejadian tidak diharapkan (KTD)

atau kejadian tidak cedera (KTC) atau
Kondisi potensial cedera signifikan/serius
(KPC) yang menimpa pasien.

• Pelaporan secara anonim dan elektronik ke

KNKP, setiap Kejadian Sentinel, Kejadian
Eksternal Tidak diharapkan (KTD) yang terjadi pada
PASIEN dan telah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya
 Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris
cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian
tidak cedera (KTC) atau Kondisi potensial cedera signifikan /
serius (KPC) yang menimpa pasien.

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian
Sentinel, Kejadian Tidak diharapkan (KTD) yang terjadi pada
PASIEN dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan
solusinya
 Insiden

Pasien • Keluarga Pasien

• Pengunjung
Laporan Insiden (Internal) ke atasan (max 48 jam) • Karyawan
Jenis Insiden : Sentinel, KTD, KNC,KTC, KPC

Laporan Insiden
Grading Matriks Risiko ke Komite K3

Investigasi
(Sederhana / Komprehensif (RCA)
(Lembar kerja Investigasi)

Laporan Insiden Eksternal (e-report) ke KNKP

Jenis Insiden : Sentinel, KTD
 JENIS INSIDEN YANG HARUS DILAPORKAN

1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu Kejadian tidak diinginkan yang menyebabkan kematian
atau cedera
serius

2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)

Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera

4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Insiden yang belum terpapar kepada pasien

5. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)

Kondisi yang potensial signifikan menimbulkan cedera tapi belum terjadi
insiden
 JENIS INSIDEN

Pasien Near Miss

tidak terpapar (KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Tidak No Harm Event
Error cidera

-Kesalahan proses (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)

-Dpt dicegah - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pelaks Plan action - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
tdk komplit (mitigation)
-Pakai Plan action yg
Pasien
salah terpapar
-Krn berbuat : Pasien Adverse Event
commission cidera
-Krn tidak berbuat : (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
omission Dpt dicegah
 JENIS INSIDEN
significant
Tidak reportable
potential for harm cidera
situation circumstance

(KPC=Kondisi Potensi Cedera)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah

 Siapa yang bertanggung Jawab dalam
Incident Report ?

• Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau

supervisornya

• Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau

supervisornya
 RISK GRADING MATRIX

• Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas / Frekuensi dan Dampak /

Konsekuensi
• Sebaiknya digunakan bersama-sama oleh pihak klinisi dan manajemen
untuk menilai insiden / risiko

Risk Matrix efektif :

• Mudah digunakan dan dimengerti
• Mempunyai deskripsi detil dan definisi
• Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada tingkat yang bisa ditolerir

SKOR RISIKO:
PROBABILITAS (FREKUENSI / LIKELIHOOD) X DAMPAK (SEVERITY /
CONSEQUENCES)
 RISK MATRIX GRADING

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan

 DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES /
SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera,

2 Minor Cedera ringan, Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama,
3 Moderate  Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara semipermanent / reversibel / tidak berhubungan
dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major  Cedera luas
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual), permanen / irreversibel/ tidak berhubungan
dengan penyakit
5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit.
 Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major 4 Catastropic
Likelihood 1 2 3 5
Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn) 4

Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme

(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
1
Can be manage by Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
procedure Clinician should assess the treatment should be action required at Board
(Tindak lanjuti sesuai consequences againts cost of undertaken by senior level. Director must be
SPO) treating the risk (Manajer management informed
analisa dampak yg (Analisa detail & urget (RCA) (Analisa segera (RCA) di
akan timbul terkait cost) oleh Manajemen senior) BOD. Dirut di
informasikan
 ALUR INVESTIGASI INSIDEN

1 : Lengkapi laporan Kejadian

Reporting
2 : Ka Unit memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana
1 minggu 2 minggu Komite Mutu
Investigasi
4c
5 Komite Mutu & Analisa
Investigasi
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi Komprehensif / AAM
• Menganalisa Grading / Regrading (RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)

Lap Kuartal Feedback bulanan ke Unit terkait :

6 Membuat Materi Pembelajaran
Ke Ka (Insiden yg sdh diupdate untuk
untuk Pembelajaran
Fasyankes membuat Trend Analisis) (Improve)
Semua unit pelayanan
 DO & DON’T

• JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam

• JANGAN menunda incident report dengan alasan di
follow up atau ditanda tangani
• JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah
tercatat dalam incident report
• JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian
dari rekam medik pasien
• JANGAN membuat copy incident report untuk alasan
apapun
• CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
 LAPORAN INSIDEN INTERNAL

KTC
LAPORAN IKP EKSTERNAL

http://103.74.143.45/ubm
atau
http://mutufasyankes.kemkes.go.id
USERNAME : KODE RS
PW : 1234
ThankYou

TREY
research