Pedoman Pelaporan Insiden

Keselamatan Pasien (IKP)

(Patient Safety Incident Report)
 Yang dimaksud dengan keselamatan pasien
(patient safety) adalah system/proses dalam
suatu Rumah Sakit yang memberikan
pelayanan pasien yang lebih aman.
 Sistem tersebut meliputi asesmen risiko,

identifikasi, dan manajemen risiko terhadap

pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan untuk belajar dan
menindaklanjuti insiden, dan menerapkan
solusi untuk mengurangi serta meminimalisir
timbulnya risiko. (Penjelasan UU 44/2009 ttg
RS pasal 43)
 Tujuan
a. Tujuan Umum :
1) Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan KPC)
2) Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
b. Tujuan Khusus :
1) Rumah Sakit (Internal)
a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien
di rumah sakit .
b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar
dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
2) KKPRS (Eksternal)
d) Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD,
KNC, KTC)
e) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.c) Ditetapkannya langkah-
langkah pra
 6 Sasaran Keselamatan Pasien
1. Mengidentifikasi pasien dgn benar
2. Meningkatkan kounikasi yg efektif
3. Meningkatkan keamanan obat – obatab yg hrs
diwaspadai
4. Memastikan lokasi pembedahan yg benar, prosedur
yg benar, pembedahan pada pasien yg benar
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesesehatan
6. Mengurangi risiko cidera pasien akibat terjatuh
Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacat, kematian, dan
lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi.

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),

Kejadian Nyaris cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kondisi Potensial Cedera (KPC), serta
Kejadian Sentinel (sampai menyebabkan pasien
meninggal dunia)
Kejadian tidak Diharapkan (KTD)
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan
oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan
medis karena tidak dapat dicegah.
Kejadian Nyaris cedera (KNC)/
Near Miss
Terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar/ tidak mengenai ke pasien. Contoh:
unit transfusi darah sudah siap dipasang pada
pasien yang salah, tetapi kesalahan diketahui
namun kesalahan tersebut diketahui sebelum
transfusi dimulai.
Farmasi
 Kekosongan persediaan obat / Obat expired
 Penyimpanan / penempatan obat
 Kesalahan dalam penginputan (nama obat,

bentuk/sediaan, kode obat, nama pasien) /

kesalahan penulisan copy resep/salah
membaca/interpretasi resep
 Kesalahan meracik resep / pengemasan obat

(puyer tidak merata dan ada yang kosong)/

salah dalam jumlah obat
Laboratorium
 Kesalahan pengambilan sampel (salah orang) /

Kesalahan cara pengambilan sampel

 Kesalahan pengelolaan sampel ( sampel

hilang / tertukar / salah penyimpanan)

 Kesalahan Administrasi ( salah pencatatan

nama / hasil lab/ salah penyerahan hasil /

salah penempelan hasil / pemeriksaan tidak
sesuai form permintaan / prosedur permintaan
darah)
 Kesalahan tahap analitik ( kesalahan dalam

interpretasi / pembacaan hasil / tehnik

pemeriksaan)
Radiologi
 Persiapan pasien tidak adekuat, Kesalahan

cara / teknik pengambilan foto / salah lokasi

pengambilan foto
 Kesalahan proses administrasi ( Salah
pencatatan /salah penempelan/ salah
penyerahan hasil / foto hilang / tertukar /
Tidak melakukan pemeriksaan sesuai form
permintaan)
 Kualitas film/fixer tidak baik / expired
 Kesalahan dalam interpretasi / pembacaan

hasil
Rekam Medis
 Berkas Rekam Medis hilang / salah dalam

penyimpanan kembali BRM

 Salah dalam penginputan data pasien /

pemberian No. Rekam medis

 Salah memberikan catatan medis
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi
karena "keberuntungan" (misal; pasien terima
suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul
reaksi obat), atau "peringanan" (suatu obat
dengan reaksi alergi diberikan diketahui secara
dini lalu diberi antidotumnya)
Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Kondsi di rumah sakit yang berpotensi
menimbulkan cedera pada pasien, karyawan
atau lingkungan. Misalnya: ICU yang selalu
sibuk tetapi jumlah staf kurang, kabel yang
melintang di ruang operasi dapat
mengakibatkan pasien/karyawan tersandung
dan jatuh.
Kejadian Sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima
seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait
dengan keseriusan cedera yang terjadi (contoh : Amputasi pada kaki yang
salah, dsb) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.

 Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnta (contoh : Bunuh diri)
 Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya .
 Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien operasi
Pelaporan Insiden
 Mengapa pelaporan insiden penting?
 Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

 Bagaimana memulainya ?
 Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi: kebijakan,
alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur, pelaporan yang harus
disosialisasikan pada seluruh karyawan.

 Apa yang harus dilaporkan ?

 Insiden yang diraporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial
terjadi ataupun yang nyaris terjadi.

 Siapa yang melaporkan insiden

 Orang yang melakukan kesalahan/error atau orang yang pertama kali
melihat adanya kesalahan /error
ALUR LAPORAN INSIDEN KE TIM KEELAMATAN PASIEN DI RUMAH
SAKIT (INTERNAL)
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang
tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan kronologis insidennya dan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung.
(Paling lambat 2x24 jam ) jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung
(kepala ruangan)
4. Atasan langsung pelapor. (Atasan langsung Atasan langsung akan memeriksa
laporan dan melakukan grading isiko terhadap insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut :
 Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1
minggu.
 Grade hijau: Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal2minggu
 Grade kuning: Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim
KP di RS, waktu maksimal 45 hari
 Grade merah: Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim
KP di RS, waktu maksimal45 hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke tim Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit
7. Tim Keselamatan Pasien di RS akan menganalisa kembali hasil
investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu
dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regranding
8. Untuk grade Kuning / Merah. Tim keselamatan pasien di Rumah
sakit akan melakukan Analisis akar masalah /Root Cause Analisis
(RCA)
9. Setelah melakukan RCA, tim keselamatan pasien akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran
berupa: petunjuk/”Safety alert” untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporan kepada
direktur
11. rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan
balik kepada unit kerja serta sosialisasi kepada seluruh unit di
rumah sakit
12. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di unit kerjanya
masing-masing
13. Monitor dan evaluasi perbaikan oleh Komite Keselamtan pasien di
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
Tabel 1. DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI/SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignifikan Tidak ada cedera

2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

3 Moderate Cedera sedang

Berkurangnya fungsi motoric/sensork/psikologis

atau intelektual secara reversible dan tidak

berhubungan dengan penyakit yang

mendasarinya

Setiap Kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major Cedera luas/ Berat

Kehilangan fungsi utama permanen (motoric,

sensorik, psikologis, itelektual) / irreversible,

tidak berhubungan dengan penyakit yang

Tabel 2. PROBILITAS/FREKUENSI/LIKELIHOOD

LEVEL FREKUENSI KEJADIAN AKTUAL

1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalm 2 – 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi 1 -2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sangat Sering Dapat terjadi dalam minggu / bulan

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, Grading Risiko untuk menghitung skor
risiko dan mencari warna Bands risiko

SKOR RISIKO = Dampak x Probability

 
A.SKOR RISIKO  
Cara menghitung skor risiko :
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :
◦ Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
◦ Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
◦ Tetapkan warna bands, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

B.BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau,
Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan :
 Bands BIRU dan HIIAU : Investigasi sederhana .
 Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA
 
Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan
meninggal, kejadian seperti ini di RS X terjadi
pada 2 tahun yang lalu
 Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien

meninggal
 Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi)

karena pemah terjadi 2 thn lalu

 Nilai Skor:5x3=15 : Merah (ekstrim)
Tabel 3. Risk Grading Matrix

Frekuensi Potensial Conceguences

/Likelihood Insignifika Minor Moderate Major Catastropic
n 2 3 4 5
1
Sangat sering terjadi Moderate Moderate High Extrame Extrame
(Tiap mgg/bln) 5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extrame Extrame
(beberapa X / tahun)
4
Mungkin terjadi ( 1-2 Low Moderate High Extrame Extrame
tahun/x)
3
Jarng terjadi ( 2-5 Low Low Moderate High Extrame
tahun/x)
2
Sangat jarang terjadi Low Low Moderate High Extrame
(> 5 tahun/x)
5
TERIMA KASIH....