ROOT CAUSE ANALYSIS

(RCA)

Ns. ELYANA SRI SULISTYOWATI, Skep, MARS

RSUP Dr KARIADI SEMARANG
2017
Apa yg harus dilaporkan ?
 Insiden Keselamatan Pasien
1.KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
2.Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius
3.KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya insiden yg
belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)
4.KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah terpapar ke
pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5.KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi / situasi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff

• KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)

• KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi (Preventable AE)
 FLOW OF QUALITY AND PATIEND SAFETY DATA REPORT

Units Units Patient Safety Team Board Of Board Of PERSI

Director Governance PUSAT

SENTINEL Incident Report

Before 24 Hours Report
INSIDEN
Incident Report Team
ADVERSE/N
investigation
EAR MISS Before 48 Hours

Grading Recomandation
Saverity
Take
Action Yellow
Blue / / Red
Green
Investigation
Report Report

Simple Investagation
Analisis /
Regrading Policy

Recomandation RCA

Report
Feed Back Recomandation
Recomandation
Take
Action
VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

SENTINEL RCA

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU

INVESTIGASI
21 MEI 2013 SEDERHANA
 RCA
• Metode evaluasi terstuktur untuk
identifikasi akar masalah dari KTD dan
tindakan adekuat untuk mencegah kejadian
yang sama berulang kembali.
• Metode proses analisis yang dapat
digunakan secara retrospektif untuk
mengidentifikasi faktor2 yang
menyebabkan KTD
• Proses RCA merupakan gambaran kritis dari sistem
manajemen safety dan quality
• karena dapat menjawab pertanyaan2 untuk hal2
yg berisiko tinggi, seperti:
• Apa yang terjadi (aktual)
• Apa yang harusnya terjadi (kebijakan)
• Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan
untuk mencegahnya agar tidak terjadi kembali
(tindakan/outcome)?
• Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa
tindakan kita dapat meningkatkan keselamatan
pasien? (ukuran)
CONTOH

RCA
 LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

I
1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi
N
V 2. Tentukan Tim Investigator
E
S
T
I 3. Kumpulkan data
G (Observasi, Dokumentasi, Interview)
A
S
I 4. Petakan kronologi Kejadian
(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

5. Identifikasi Masalah (CMP)

(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)
A
N
I
A 6. Analisis Informasi
L
M I (5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
P S
R A
O
V 7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement
E arjaty
 Langkah 1 -2
INSIDEN : Pasien Jatuh dari TT lalu meninggal

TIM :

Ketua : Ketua Tim KKPRS

Anggota :
1. Ka Yanmed (Dr)
2. Komite Keperawatan (unsur Keperawatan)
3. Ka RT / Housekeeping
4. Ka HRD
5. Ka Logistik / Pengadaan
6. Ka Bag Tehnik

Notulen : Sekretaris KKP

 Langkah 3
Observasi Langsung : Bel masih rusak

Dokumentasi :
1. Catatan perawat,
2. Jadwal dinas jaga perawat
3. Status RM,
4. SOP pasien high dependent
5. Laporan kerusakan,
6. kunjungan teknisi,
7. permintaan alat / bel
8. Surat permintaan tenaga perawat
9. SOP rekruitmen di HRD,
10. SOP pengadaan barang
- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. Perawat yang jaga saat itu

2. Petugas Transfusi darah yang tugas saat itu
3. Dokter yg merawat saat itu
 Langkah 4 Tabular Time Line

WAKTU/ 13 Agustus 13 14 Agustus 14 Agustus 14 Agustus 14 Agustus 14 Agustus 14 Agustus 15 Agustus

KEJADIAN Jam 19.00 Agustus Jam 06.00 Jam 07.00 Jam 08.00 Jam 09.00 Jam 11.00 Jam 11.05 Jam 10.00
Jam 23.00
KEJADIAN Tn B masuk Tn G Tn G Supervisor Perawat Ajun mengganti Petugas CS Petugas CS Tn B
RS Komplain menitipkan perawat ronde seprei membersihk kembali meninggal
D/Stroke Tn B ke lapor periksa an kmr ke kamar 306
perawat kebutuhan vitalsign & 306
tenaga pembagian
obat
INFORMASI Keadaan infus habis Tn G harus Banyak Tn B stabil Tn B minta Tn B Tn tidak Tn B
TAMBAHAN umum baik, masuk pasien high hanya dinaikkan meminta CS sadarkan diri perdarahan
sadar kerja, tdk ada dependence sedikit lelah tempat tdr dan memanggil otak
tubuh kiri kel turunkan perawat
lumpuh menunggu pembatas tmpt tdr untuk
mengembali
pasien di Bangsal
antar penuh kan
anaknya posisi tmpt
Tn G tdr.

GOOD masalah Kepala Petugas CS Petugas CS Direktur

PRACTICE bel sdh ruangan segera segera me menindalanju
dilaporkan menindak memanggil manggil ti
ke bgn lanjuti perawat perawat membentuk
Teknik & permintaan Perawat Tim RCA
sudah tenaga meminta
diproses yang bantuan
diajukan 1 kode biru
bulan yl
MASALAH Bel rusak perawat Kurang ~Ajun merubah Tidak ada Tn B jatuh
PELAYANA 1 minggu kurang tenaga posisi TT perawat di dari tempat
N perawat (Ajun melakukan nurse tidur
station
pekerjaan diluar
wewenangnya
(job desc)
~ Pasien & Ajun
tdk tahu bel rusak
 Langkah 5
CMP Tools

Bel rusak 1 mgg 5 Why v

Kurang tenaga perawat 5Analisa

Why v
Perubahan
+ 5 why
Ajun merubah posisi TT
(Ajun melakukan AnalisisPerubahan
Analisa Perubahan &
v5W
pekerjaan diluar + 5 why
wewenangnya

Pasien & Ajun tdk tahu

bel rusak (Komunikasi tdk
adekuat) 5W

Tn B jatuh dari tmpt Fish Bone v

tidur
 Langkah 6
5 Why
Bel Kamar Rusak :
• Ada komponen bel yang rusak (switch) yg hrs diganti
• Karena tidak ada stock dan harus diproses dan diajukan
dulu ke bagian pembelian
• Karena setiap pembelian barang harus diajukan dulu ke
direksi.
• Belum ada stok barang-barang operasional maupun
pendelegasian dari Direksi. Semuanya harus ke Direksi
sehingga Birokrasi menjadi lama
 Analisis Perubahan
Jumlah tenaga perawat kurang
APAKAH TERDAPAT BUKTI
SOP KEJADIAN SAAT INSIDEN PERUBAHAN DALAM
    PROSES
Pasien high Perawat hanya 3 orang Ya,  
dependence : 1    
pasien satu perawat    
(harus 5 perawat)    
 
 
 
5 Why :
Jumlah Tenaga Perawat Kurang :
• Karena ada 2 perawat yg tidak masuk (cuti & sakit,
sedgkn byk pasien yg high dependent)
• Masih menunggu proses di bgn HRD
• Karena petugas HRD belum membuat perencanaan
kebutuhan tenaga
• Petugas HRD belum mengerti penghitungan kebutuhan
tenaga keparawatan
5 WHY
Ajun merubah posisi TT pasien yg bkn
MASALAH
tugasnya / wewenangnya

Mengapa Ajun melakukan

Ajun tidak mengerti uraian tugasnya
pekerjaan diluar wewenangnya

Mengapa apakah belum pernah

dijelaskan uraian tugasnya Belum pernah dijelaskan (tugas, wewenang
(tugas, wewenang dan batasan dan batasan wewenang)
wewenang)?

   

   

   
5 why ?
Pasien dan Ajun tidak tahu bel rusak :
• Karena perawat tidak menginformasikan fasilitas
kamar pada pasien saat baru masuk
• Karena blm ada prosedur / SOP tentang fasilitas
kamar kepada pasien yg baru msk
 Langkah 7
Rekomendasi
TINGKAT
Akar masalah TINDAKAN REKOMENDASI PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
(Individu, Tim, JAWAB YG PENYELESAIAN
Direktorat, RS DIBUTUHKAN

Belum ada Buat Kebijakan Direktorat Direksi 3 hr - SK Dir

kebijakan stok pengadaan
barang oprsnl stok brg2
operasional
Direktorat Direksi 3 hr - SK Dir
Birokrasi terlalu Buat Kebijakan
panjang u/ pendelegasian
pengadaan wewenang
barang pembelian brg
operasional oprsnl Tim DIklat 2 hr Dana (Rp.......) Sertifikat / HRD sdh
Pelatihan ptgs membuat perencn
HRD ttg kebth tenaga
Petugas HRD perencanaan
blm mengerti kebthn tenaga Tim Ka Perawatan 1 hr -
perencanaan SOP informasi
kebthn tenaga Buat SOP fasilitas kamar
informasi
Blm ada SOP fasilitas kmr pd
penjelasan psn baru
fasilitas kmr pd
psn baru
 TINGKAT
Akar masalah TINDAKAN REKOMENDA PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
SI JAWAB YG PENYELESAIAN
(Individu, DIBUTUHKAN
Tim,
Direktorat,
RS
Ajun blm tahu Sosialisi Ka Bgn 3 hr - Notulen & absensi
uraian tgsnya uraian tgs Housekeeping bhw ajun sdh
seluruh ajun disosialisasi
(tgs,
wewenang &
btsn
wewenang
 FMEA RCA
•Proaktif •Reaktif
– Proses spesifik – Kejadian spesifik
•Diagram alur proses •Diagram kronologis
•“Apa yang telah terjadi?”
•“Apa yang bisa terjadi?”
•Fokus pada kegagalan sistem
•Fokus pada potensi kegagalan
proses suatu sistem
•Mencegah kegagalan muncul
•Mencegah kegagalan sebelum
kembali
terjadi

21 MEI 2013